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SEMIOLOGIE GENERALE – De l'utilité de la sémiologie clinique : résolution de problèmes

02/12/14ACHILLE Flora L2 (relecteur : Hamza Berguigua)Sémiologie généraleN. Schleinitz22 pages

De l'utilité de la sémiologie clinique : résolution de problèmes

A. Introduction-rappels

I. Démarche diagnostique

1- interrogatoire (signes fonctionnels)2- Examen physique (signes physiques)

3- Hypothèses diagnostiques (synthèse des données de l'interrogatoire et de l'examen physique qui doivent donc impérativement être réalisés auparavant)

4- Examens complémentaires….Diagnostic

5- Pronostic6- Indications thérapeutiques

Le prof est passé très rapidement sur cette partie que nous sommes sensés bien connaître. Il a cependant insisté sur le fait que toutes les étapes doivent être remplies, et qu'on ne peut surtout pas sauter les premières

II. Les signes fonctionnels généraux

Ces signes sont témoins de l'état général– Asthénie, fatigue– Température centrale– Poids et taille (Amaigrissement)– Appétit

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Plan

A. Introduction-rappels I. Démarche diagnostique II. Les signes fonctionnels généraux

B. Cas clinique 1 C. Cas clinique 2 D. Cas clinique 3 E. Exemples et illustrations

I. Lésions nécrotiques de purpura II. Les extrémités III. Le morphotype général IV. Purpura ou Livedo ? V. Erythème noueux

F. Conclusion


– Humeur

On utilise le terme « altération de l'état général » (AEG) qui fait référence aux signes généraux. Il n'existe qu'en France et est imprécis. On retiendra ce qu'on appelle les 3 A : Asthénie, Amaigrissement, et Appétit (avec l'Anorexie), même si d'autres éléments rentrent en compte.

Les signes généraux sont un baromètre pour l'évaluation initiale et pour le suivi des patients.

a) Asthénie ou fatigue ?

Définition de la fatigue : « sentiment de ne plus avoir les moyens de sa volonté, sans en percevoir clairement sa raison ». Définition de l'asthénie : état de faiblesse générale durable qui persiste en marge de tout effort, insensible ou peu sensible au repos.

Deux diagnostics différentiels :

1- FatigueC'est un phénomène physiologique avec un baisse des performances (musculaires, sensorielles ou cognitives) induite par l'effort. Réversible par le repos.

2- FatigabilitéApparition anormalement précoce de la sensation de fatigue au cours de l'effort (pathologie musculaire ou neurologique ?). Un cas fréquent de fatigabilité est lorsque le patient souffre de pathologies musculaires, comme les myopathies. Ce n'est plus une fatigue respiratoire mais musculaire.

Un symptôme fréquent de diagnostic différentiel de la fatigabilité, de l'asthénie ou de la fatigue est la dyspnée d'effort, que l'on rencontre chez des patients ayant une maladie pulmonaire et donc une insuffisance respiratoire, ou une insuffisance cardiaque.

Ces éléments sont un motif de consultation très fréquent

On retrouve trois groupes de pathologies liées à l'asthénie:– Pathologies somatiques, ce sont les plus graves, on a toujours peur de passer à côté et qu'elles

s'aggravent. Elles représentent environ un tiers des cas– Pathologies psychiatriques : (dépression), aussi graves par le retentissement mais elles n'engagent

généralement pas le pronostic vital– Facteurs d'environnement : asthénie réactionnelle.

Elles sont souvent intriquées, ce qui peut poser un problème, par exemple lorsque l'on a une fatigue liée à une pathologie somatique, on aura souvent une asthénie réactionnelle qui s'associe. Il faut donc analyser tout cela finement au niveau de l'interrogatoire.

L'asthénie est donc un état de faiblesse générale durable qui persiste en marge de tout effort, insensible ou peu sensible au reposC'est un signe très fréquent à la fois en consultation et dans la population générale : 1 à 20 % lors d'enquêtes orientées en population générale,1,5 à 7,6% des consultations de médecine générale.Ces chiffres ne sont pas à retenir, il faut seulement savoir que c'est un paramètre très fréquent.

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b) Amaigrissement

Définition : perte de poids supérieure à 5 kg du poids corporel. Ou souvent on évalue une perte de poids importante si elle est égale ou supérieure à 10% du poids total.Ce deuxième paramètre est plus intéressant car une perte de 5kg pour 50kg ce n'est évidemment pas pareil qu'une perte de 5kg pour 150kg...Ce sont des limites définissant cet amaigrissement qui, s'il est isolé sans autre signe, va justifier une enquête médicale

La perte de poids peut être due – à une perte d'eau (déshydratation).

A ne pas confondre avec une perte de poids par fonte d’œdème (excès d'eau). Ceci est très fréquent chez les patients qui ont fait un séjour en réanimation suite à un choc septique : ils ont été fortement perfusé avec des solutés hydroélectriques pour maintenir leur tension artérielle, et peuvent ainsi prendre 5 à 10kg par mois, puis à la sortie de la réanimation ils vont perdre cet excès d'eau ce qui amène à une perte pondérale importante. Ce phénomène peut aussi s'observer chez un patient en insuffisance cardiaque. On n'est donc pas sur de la masse maigre ou de la masse grasse, et cela n'entre donc pas dans les signes généraux.

– à une perte de masse maigre ou grasse.– Par insuffisance d'apport alimentaire– Par défaut d'absorption des aliments– Par excès de consommation métabolique (maladies inflammatoires, néoplasies)

Les signes fonctionnels généraux ne donnent bien souvent pas la clé du diagnostic.Il faut rechercher des signes fonctionnels ou physiques supplémentaires pour orienter le diagnostic.Les signes généraux permettent d'évaluer le retentissement d'une maladie sur l'individu (pronostic) avec ou sans score

Il existe des échelles d'évaluation de l'état général (il n'y a pas de cotation de l'amaigrissement, de l'asthénie, de l'appétit...)

Il existe une échelle ancienne très connue, fréquemment utilisée en oncologie, c'est le Score (ou indice) de Karnofsky : Entre 0% (décès) et 100% les scores varient en fonction de l'autonomie et de signes très généraux.Les cadres à gauche montrent le retentissement de l'altération de l'état général sur la prise en charge du patient, son autonomie, sa capacité à mener une activité professionnelle

Il existe de nombreuses autres échelles, du fait que les signes généraux soient assez difficiles à évaluer quantitativement car il y a une part de subjectivité de la part du patient et du médecin. Dans ces échelles, l'état général du patient est évalué grâce à des questionnaires de qualité de vie, qui sont très compliqués et que le patient remplit lui-même. Les échelles telles que celle de Karnofsky permettent d'évaluer quantitativement le retentissement de l'état général sur la vie du patient.

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B. Cas clinique n°1

Une femme de 53 ans vous consulte pour une grande fatigue qui dure depuis 3 mois. Elle travaille comme secrétaire dans une administration. Elle pèse 107 kg, avec une prise de poids de 12 kg dans la dernière année. Elle fume un paquet de cigarettes par jour. La patiente a par ailleurs un diabète non insulino-dépendant et une hypertension artérielle.

Rappel :

– Diabète insulino-dépendant = type 1

– Diabète non insulino-dépendant = type 2 chez les patients en surpoids : ils fabriquent de l'insuline mais sont insulino-résistants.

1- Quels sont les signes généraux qu'elle présente ?

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– Fatigue, asthénie, fatigabilité ? qui s'inscrit dans le temps, mais on ne peut pas savoir laquelle. Une fatigue qui peut être améliorée par le repos peut être chronique, et cela n'est pas forcément de l'asthénie

– Variation du poids. Ici ce n'est pas l'amaigrissement mais une prise pondérale

2- Par l'interrogatoire et l'examen clinique, quels signes vous permettent de détecter une maladie cardiaque ?

Les signes fonctionnels cardiaques :- D y s p n é e ( essoufflement, le plus souvent à l'effort et parfois même au repos dans des cas extrêmes) (dont une des échelles de classification est la NYHA = New York Heart Association ; stades I à IV qui fonctionne à la fois pour les pathologies cardio vasculaires et respiratoires)

- Douleurs thoraciques, en particulier à l'effort : angore d'effort

- Palpitations / Troubles du rythme/ Tachycardie

- Œdèmes prenant le godet (lorsqu'on appuie, on chasse le liquide de l'espace intercellulaire, et on créée une dépression qui reste en certain temps, puis la peau re-gonfle, c'est le signe du godet), car il y a une rétention hydrosodée

- Insuffisance cardiaque chronique :

- Fatigabilité très marquée

– Dyspnée à l'effort

– Œ d è m e s périphériques– Diurèse nocturne (mais bien sur pas pathognomonique)

Ces signes sont en faveur d'une insuffisance cardiaque globale. Il existe d'autres signes permettant de suspecter une insuffisance cardiaque droite, comme la turgescence des jugulaires : quand le cœur droit ne fonctionne pas on a une hyper-pression veineuse en amont, les jugulaires peuvent être dilatées et on a parfois un reflux hépato-jugulaire et des œdèmes associés

L'hypertension artérielle est plutôt une cause d'insuffisance cardiaque : lorsqu'elle évolue et qu'on ne la traite pas, elle donne une hypertrophie ventriculaire gauche concentrique, qui peut donner une insuffisance cardiaque. C'est un facteur de risque cardiovasculaire.

Palpitations et troubles du rythme Lorsqu'un patient se plaint de palpitations, il faut prendre son pouls : rapide/ lent ? ; régularité ? (troubles du rythmes dont le plus courant est la fibrillation auriculaire).

Le pouls donne ensuite des informations sur la nécessité de réaliser un électrocardiogramme

Différents profils évolutifs de l'augmentation du rythme cardiaque:

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Tachycardie de Bouveret : le pouls atteint presque 200 de fréquence cardiaque en une seconde, puis s'arrête en une seconde. Cette tachycardie très importante est régulée (on a du mal à s'en rendre compte).

Tachycardie paroxystique : pouls irrégulier, souvent ce sont des fibrillations auriculaires

Tachycardie sinusale bénigne : tout à fait banale, elle survient à l'effort, par exemple lorsqu'on court parce qu'on est en retard. Le pouls s'accélère mais on récupère rapidement

Lorsque le patient se plaint de palpitations, il faut être curieux : demander au patient si il a pris sont pouls, ou le prendre soi-même si l'épisode se passe devant soi, et essayer d'évaluer la fréquence, la régularité, et l'évolution de ces palpitations dans le temps.

3- Cette malade se plaint aussi d'une douleur du mollet droit depuis 2 jours. Quels signes vous permettent de suspecter une phlébite ?

Épisode thrombotique veineux assez fréquent, en particulier chez des patients alités, cancéreux, obèses, c'est un caillot qui s'installe dans une veine. Il peut migrer, remonter dans la veine cave, puis il arrive dans le cœur droit puis dans le poumon par les artères pulmonaires, dans les ramifications desquelles il peut causer une embolie pulmonaire. L'embolie pulmonaire se fait parfois à bas bruit : les patients sont fatigués, ils font de petits malaises et présentent une dyspnée d'effort.

On a une fatigue générale et un petit élément d'orientation, qui est cette douleur au mollet, on va donc suspecter une phlébite

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Signes cliniques d'une phlébite :

– Douleur, au repos et à l'effort

– Augmentation de la chaleur locale, liée à un œdème local (qui n'est pas un œdème inflammatoire)

– Œdème, parfois rougeur

– Douleurs à la dorsiflexion du pied (mise en tension des muscles de la partie postérieure du pied : le sujet a la jambe tendue et il tire ses orteils vers lui afin d'effectuer une flexion du pied) : signe de Homans. A faire de façon comparative de chaque côté.

Il faut rechercher des circonstances favorisantes....

Si on a tous ces signes, on peut être assez confiant dans le diagnostic et on va effectuer un écho-doppler veineux, qui permet de faire le diagnostic de phlébite avec certitude.

La patiente n'avait pas de phlébite, on a qualifié sa douleur de « banale ». Elle se plaint ensuite d'une douleur dorsale. Elle prend un antalgique, du paracétamol (palier 1), à la dose de 500 mg trois fois par jour.

On a de la marge par rapport à la prise de paracétamol, on peut aller jusqu'à 3-4g par jour.

4) Expliquez de quelle façon vous appréciez l'intensité de la douleur ressentie par cette patiente.Il est très important d'évaluer la douleur afin de trouver un traitement adapté, et de suivre son évolution

Douleurs lombaires (lombalgies) : symptôme très fréquent. La plupart du temps elles sont liées à des lombalgies mécaniques (lumbago), parfois associées à des douleurs de type sciatique qui sont des problèmes statiques, d’arthrose, mais qui ne justifient pas d'enquête étiologiques compliquées (car très fréquentes et peu graves).

Ici encore il faut s'intéresser à l'ensemble des symptômes associés, en particulier aux symptômes généraux.

Caractéristiques de la douleur :

✔ Facteurs Promoteurs déclenchant

✔ Qualité de la douleur

✔ Région (sa localisation)

✔ Sévérité

✔ Caractéristiques Temporelles( PQRST)

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Ex : les lombalgies sont des douleurs déclenchées à l'effort, jamais la nuit, il n'y a pas de verrouillage matinal, et elles sont souvent modérées.

Echelle visuelle analogique (E V A)

Il y a une évaluation subjective mais qu'on accepte et qui va permettre de suivre l'évolution de la douleur.

5) Expliquez quelles sont les différentes classes d'antalgiques avec un exemple de molécule pour chaque classe.

6) Quelles caractéristiques cliniques de cette douleur font évoquer une inflammation locale ?

– Horaire de la douleur

– Douleur nocturne ou de repos

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– Améliorée le plus souvent par les mouvements (ex : rhumatismes, il faut « dérouiller » les articulations)

– Calmée par des traitements anti-inflammatoires (mais pas que, les douleurs arthrosiques le sont aussi)

– Associée à des signes généraux (fièvre, amaigrissement, asthénie)

Vous apprenez qu'elle a tous les soirs de la fièvre : 39°C, suivie de sueurs en début de nuit. Vous suspectez une infection touchant le disque intervertébral D7-D8 (= L7-L8) que l'on appelle spondylo-discite.

Spondylo-discite : Infection d'un disque et des corps vertébraux adjacents.

7) Quels examens biologiques vont vous aider à poser ce diagnostic de fièvre infectieuse ?

– Diagnostic infectieux (« isoler » l'agent infectieux)

– hémocultures, pour « attraper » la bactérie dans le sang

– ponction de disque vertébral pour culture : on aspire du liquide

– intra-dermoréaction à la tuberculine, car une spondylo-discite dorsale peut être due à la tuberculose. Il est actuellement très difficile d'isoler l'agent, on effectue préférentiellement une ponction, ou une IDR (intra-dermoréaction) à la tuberculine, qui va évaluer la réponse du système immunitaire à la toxine et évaluer le contact qu'il a pu y avoir avec la tuberculose dans le passé.

– sérologies bactériennes : recherche d'anticorps contre la bactérie, c'est donc une recherche indirecte.

– En faveur d'une étiologie infectieuse :

– syndrome inflammatoire biologique (PCR)

– hyperleucocytose (augmentation des GB), en particulier des PNN

– Recherche d'un syndrome inflammatoire biologique :

– Dosage du fibrinogène

– Dosage de la Protéine C Réactive : très bon marqueur

– La vitesse de sédimentation est un mauvais marqueur, car elle augmente et diminue

– La procalcitonine est utilisée pour différencier une inflammation bactérienne d'une autre inflammation. Elle augmente fortement lors d'une infection bactérienne et est plus sensible que la PCR. Elle est couramment utilisée, notamment en pédiatrie et en réanimation

Ces protéines (PCR et procalcitonine) sont dépendantes des cytokines inflammatoires, qui sont elles très difficiles à doser car présentes en petites quantités et avec de petites variations. On dose donc leurs conséquences.

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L'IRM montre un hypersignal (blanc) sur les vertèbres D7-D8 avec une érosion des plateaux inférieur de D7 supérieur de D8, avec un disque « ratatiné » voire absent sur une partie.

Ceci est une image typique de spondylo-discite, elle est en général associée à de la fièvre, une inflammation, une hyperleucocytose à PNN.

8) Quel est le mécanisme de la fièvre au cours d'une maladie infectieuse ?

L'IL 6 a un rôle double, elle participe aux signes généraux de l'inflammation, mais elle stimule aussi la production de protéines de la phase aiguë de l'inflammation, comme la PCR par le foie. Ces protéines ont pour rôle de « tamponner » l'inflammation (la diminuer)

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C. Cas clinique n°2

Vous êtes appelé à examiner une jeune femme de 23 ans, mesurant 169 cm et pesant 38 kg. É t u d i a n t e en psychologie, elle se plaint d'une fatigue intense.

1) Pour mieux cerner son état général, quelles questions allez-vous lui poser, et sur lesquelles allez-vous insister ?

… Rappelez-vous des signes généraux !

– Asthénie, fatiguephysique (cause somatique en général, en relation avec la fatigabilité)

psychique (le matin au réveil)

sexuelle

– Température centrale

– Poids et taille (IMC = kg/m²) ici 13 ! (grave en dessous de 18)

appétit : inappétence, anorexie, hyperphagie, boulimie...

– Appétit/conduite alimentaire

Vous apprenez ainsi qu'elle a perdu 7 kg en un an.

2) Citez 2 causes d'amaigrissement possible chez cette jeune femme avec les signes qui pourraient y faire penser.

– Anorexie mentale, il faut passer du temps à demander aux patients ce qu'ils mangent, comment ils mangent...

– Malabsorption : le patient mange correctement mais malgré une alimentation correcte, ils perdent du poids. On retrouve souvent les symptômes d'une maladie digestive : diarrhées, mal au ventre

– Cancer : Le diagnostic des cancers s'il n'est pas fait au dépistage est souvent fait sur des signes généraux, et l'amaigrissement en fait partie. Si on prend la variation de poids de plus de 10% chez des adultes, on trouve un cancer dans entre ¼ et 1/3 des cas : c'est une cause très fréquente d'amaigrissement

– Hyperthyroïdie (fonctionnement anormal de la thyroïde avec sécrétion trop importante d'hormone thyroïdienne. La thyroïde est une glande qui fixe le ralenti de l'organisme. Sil il y a trop de sécrétion, on fonctionne en hypercatabolisme, sil il n'y en a pas assez, on fonctionne au ralenti. Lors d'une hyperthyroïdie, le patient mange mais il maigrit. Les bilans thyroïdiens sont faits assez systématiquement devant des signes généraux.

3) Votre bilan biologique complémentaire montre les résultats suivants. Quels sont les signes cliniques évocateurs d'une anémie ?

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L'hémoglobine est faible, on a une anémie (9,3dg/L, alors qu'il faut être >11-12)

Le VGM est à 77fl, c'est une anémie microcytaireLes plaquettes sont élevées

Cela ressemble à deux types d'anémies :

– par carence martiale : doser la ferritine

– inflammatoire : recherche d'un syndrome inflammatoire biologiqueChez une jeune femme dans ce cas là, on suspecte plutôt une anémie par carence martiale, bien qu'on pourrait avoir un cancer associé à une anémie inflammatoire.

Signes fonctionnels non pathognomoniques, variables d'un patient à l'autre, mais souvent révélateurs d'une anémie :

– Asthénie ou fatigabilité

– Dyspnée d'effort puis de repos (il faut faire circuler plus vite les globules rouges car ils sont moins nombreux)

– Vertiges (souvent à l'effort) non spécifique

– Céphalées (non spécifiques dans leur localisation)

– Tachycardie : le débit cardiaque augmente pour faire circuler plus vite les GR pour oxygéner les tissus correctement.

– Souffle cardiaque anorganique (lié à l'augmentation du débit )

– Décompensation ou aggravation d'une pathologie pré-existante : angor, claudication intermittente, insuffisance cardiaque... car diminution de l'oxygénation des tissus qui est déjà mauvaise.

– Urines foncés en cas d'hémolyse

Anémie par carence en fer :

– Hémoglobine diminuée

– Volume Globulaire Moyen diminué : anémie

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– Non dégénérative (réticulocytes bas) (comme il n'y a pas de fer, la moelle, qui n'est pas malade, ne peut pas fabriquer de GR)

– Ferritine diminuée

– Élévation des plaquettes

Causes :1. Saignements/pertes réguliers (sauf si saignement aigu)

2. Carence d'apport ?3. Troubles de l'absorption du fer Ex : maladie cœliaque

D. Cas clinique 3

Un homme de 37 ans vous consulte pour une dyspnée d'effort à la montée d'un étage.

1) Décrivez les signes et les stades de la dyspnéeLe type de dyspnée d'effort se classe en 4 stades selon la New York Heart AssociationA. Stade 1

Pas de limitation de l’activité physique.Le patient ressent une sensation de gène respiratoire qui apparaît à l’effort. Mais elle ne l’empêche pas de faire des efforts physiques. B. Stade 2 Légère diminution de l’activité physique.Les signes fonctionnels (dyspnée, asthénie) n’apparaissent que pour les efforts les plus violents de la vie quotidienne. C. Stade 3Limitation plus importante car l’activité physique courante est limitée.Absence de gène au repos mais essoufflement pour les gestes de la vie courante (déplacer une chaise ou se brosser les dents) D. Stade 4 Signe fonctionnel présent au repos et aggravation de l’essoufflement à l’effort.Ce stade se trouve à la limite de l’OAP.

Notre patient se trouve au stade 3, l'activité physique courante est diminuée

2) Quelles pathologies pouvez-vous évoquer ?

Qu'est ce qui peut donner une dyspnée :

Soit une pathologie cardiaque, soit une pathologie pulmonaire, soit un trouble du transport du transport de l'oxygène :

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– Anémie/ taux d'hémoglobine

– Insuffisance pulmonaire

signes fonctionnels pulmonaires

gazométrie artérielle (on prélève du sang dans une artère et mesure de la pression partielle en O2 et en Co2 afin d'évaluer la fonction des échanges gazeux.)

– Insuffisance cardiaque

Dosage du BNP : Brain Natriuretic Peptide, qui permet aussi de différencier une pathologie cardiaque d'une pathologie respiratoire en présence d'une dyspnée : il démontre une cause cardiaque

E. Cas clinique 4

Mr V. vient vous consulter parce qu'il est fatigué et a de plus en plus mal à la tête. Il n'a aucun autre symptôme et n'a jamais été examiné par un médecin en dehors du médecin du travail, il y a 4 ans. Il pèse 98 kg et mesure 1m78. Vous trouvez 176 mmHg (systolique) 104 mmHg (diastolique) de Pression Artérielle. Le reste de l'examen est négatif.

Son mal de tête peut s'expliquer par une hypertension artérielle, qui peut aussi donner des acouphènes et des saignements de nez

1) Quelle est la valeur de la pression artérielle normale ?

Pression sanguine normale :

– systolique = 130 mmHg

– diastolique = 85 mmHg.

Élévation de la pression sanguine ou hypertension artérielle:

– systolique >140 mmHg

– diastolique > 90 mmHg.

Cela ne veut pas dire qu'il faut forcément traiter des patients qui ont plus de 140mmHg, il y a des objectifs internationaux qui ont été redéfinis, qui dépendent de l'âge et d'autres facteurs de risque.

Nuances : Chez l'enfant, la tension artérielle se situe autour de 90/55.

Avec l'âge, les chiffres s'élèvent, mais jusqu'à l'extrémité de la vie, la pression sanguine ne doit pas dépasser les normes définies ci-dessus.

La tension doit être prise au repos et régulièrement pour pouvoir constater une hypertension artérielle. De plus il existe un réel « effet blouse blanche » que l'on peut outrepasser en demandant au patient de se prendre la tension lui-même, avec un brassard par exemple, au domicile et au repos.

Chez ce patient il y a clairement une hypertension artérielle.

2) Quels facteurs de risque vasculaire identifiez-vous chez ce patient ?

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Facteurs de risque cardiovasculaires :

– Age (les artères vieillissent et se fatiguent)

– Antécédents cardiovasculaires familiaux précoces (si apparentés de moins de 50ans : caractère génétique de l'hypertension artérielle)

– Tabac

– Hypercholestérolémies

– Diabète qu'il soit de type I ou de type 2

– Surpoids (IMC) → Ici IMC de 30,9, très élevé

– Sédentarité: nécessité de faire du sport

Classification de l'état nutritionnel chez l'adulte en fonction del'indice de masse corporelle (IMC)

selon l'OMS et l'International Obesity Task Force (1998)

Classification IMC (kg/m²) Risque

Dénutrition grade V < 10

Dénutrition grade IV 10 - 12.9

Dénutrition grade III 13 - 15.9

Dénutrition grade II 16 -16.9

Dénutrition grade I 17 - 18.4

Maigreur (dénutrition) < 18,5

Normal 18,5 - 24.9

Surpoids 25 - 29,9 Modérément augmenté

Obésité > 30 Nettement augmenté

- Obésité grade I 30 - 34,9 Obésité modérée ou commune

- Obésité grade II 35 - 39,9 Obésité sévère

- Obésité grade III > 40 Obésité massive ou morbide

La HAS considère qu'une observation médicale qui ne comporte pas l'IMC est une observation médicale de mauvaise qualité

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Ici on a une obésité modérée, c'est un facteur de risque vasculaire

Quand les signes généraux sont présents ce sont les signes fonctionnels et les signes physiques qui doivent orienter le diagnostic avant la réalisation d'examens complémentaires paracliniques

1- interrogatoire (signes fonctionnels)2- examen physique (signes physiques)3- hypothèses diagnostiques4- examens complémentaires… Diagnostics

5- pronostic6- indications thérapeutiques

Soyez curieux !

G. Exemples et illustrations

I. Lésions de purpura nécrotique

Les lésions de purpura ressemblent à un hématome sous cutané, qui ne s'efface pas lorsqu'on appuie dessus. Il y a de nombreuses causes :

– Infections : comme ici sur la photo de droite avec une nécrose importante qui va nécessiter une imputation. On peut citer l'exemple du purpura fulminans qui survient chez l'enfant lors d'infections à méningocoque. Il y a une urgence à débuter un traitement antibiotique

– Troubles de la coagulation : hémostase ; ou baisse des plaquettes– Signes de choc ? TA, pouls– Signes d'obstruction artérielle ? (pouls périphériques)

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II. Les extrémités

a) Les verrues

Les verrues sont courantes et en général peu graves, mais lorsqu'elles sont très nombreuses et fréquentes chez un même patient, elles peuvent orienter vers le diagnostic d'un déficit immunitaire génétique.Il est important de bien prendre en compte les extrémités lors de l'examen clinique

b) Maladie des ongles jaunes

C'est une maladie probablement héréditaire qui touche les lymphatiques et qui provoque des troubles de la coloration des phanères. (l'ongle à droite est en fait jaune)Le pouce atteint est de plus plus volumineux que l'autre.

c) Les doigts en baguette de tambour ou hypocratisme digital

Les ongles sont arrondis et incurvés dans l'axe des doigts. De plus la dernière phalange est plus gonflée.Un patient qui présente ce signe a soit une anomalie cardiaque, soit une insuffisance respiratoire chronique, soit une pathologie inflammatoire (ex : maladie de Crohn)

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d) nécrose digitale

C'est un signe de pathologies vasculaires inflammatoires comme les vascularites, ou de certaines pathologies des globules rouges. Lorsque la nécrose est trop importante comme ici, on va devoir amputer.

e) syndrome (ou maladie) de Raynaud

C'est un syndrome assez fréquent. Dans les photos à droite et en bas à gauche, il y a une modification brutale de la coloration des doigts qui sont normalement roses. On peut voir que trois doigts en bas et quatre doigts à droite deviennent blancs car le sang s'y est arrêté de circuler. Puis si on ne fait rien les doigts deviennent violets et enfin le sang recircule, ce qui entraîne une re-coloration rouge et qui fait mal.Cela correspond à une hypersensibilité au froid de certains vaisseaux qui vont se contracter, ou sous l'effet de l'émotion (moins souvent).C'est une maladie qu'on ne traite pas et qui est fréquente chez les jeunes femmes.Ce signe peut également être associé à des maladies inflammatoires, comme en haut à gauche où on voit des petits vaisseaux sous l'ongle, c'est une hémorragie en flammèche, qui est le signe d'une inflammation des vaisseaux que l'on voit souvent au cours de maladies auto-immunes.

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On peut aussi avoir un syndrome de Raynaud secondaires à des maladies auto-immunes.

f) déformation des doigts

On la retrouve dans la polyarthrite rhumatoïde qui est une maladie inflammatoire. Elle touche et détruit les articulations, ce qui produit des déformations.Si on interroge ces patients, ils ont mal de façon symétrique (ce sont les mêmes articulations qui sont touchées) ; et ce sont des articulations périphériques : main, cheville, pied..., d'horaire inflammatoire.

g) Les œdèmes

En présence d'un œdème, que ce soit de la main ou du pied, il faut rechercher le signe du godet, qui va orienter

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vers un certain nombre de pathologies. Lorsqu'on ne l'a pas, c'est un lymphœdème : photos du bas. Dans ce cas il est inutile de rechercher des causes cardiaques, vasculaires etc... l'examen clinique oriente sur le diagnostic : un lymphœdème ne prend jamais le godet. Il prend à la fois le dos du pied et le dos des mains en général : photo en bas à gauche, et main droite de la photo en bas à droite. Ce sont des œdèmes d'installation très chronique.Dans la photo en haut à droite, on voit bien le signe du godet. Bien que l’œdème soit au niveau du dos de la main, ce n'est pas un lymphœdème car le signe du godet est positif.

III. Le morphotype général

Ces patients sont atteints d'un type de déficit immunitaire monogénique.Ce n'est pas à savoir, l'important est de comprendre qu'il faut s'attarder sur le morphotype général qui peut orienter sur un diagnostic

IV. Purpura ou livedo ?

A droite, on a du purpura, si on appuie ces taches ne s'effaceront pas.

A gauche on a un livedo, c'est un aspect marbré de la peau qui est physiologique chez les bébés. On peut aussi en trouver chez des femmes, ça varie en fonction de l'orthostatisme.

Parfois le livedo est le signe d'une maladie : il peut être associé à des pathologies auto-immunes

Ci-dessous, c'est du purpura, et lorsqu'il est aussi important il peut être grave car s'il est dû à un manque de plaquettes, il peut y avoir des hémorragies, en particuliers dans la tête. Pour évaluer le risque hémorragique, on regarde s'il y a un purpura au niveaux muqueux (ici sur la langue, ce patient est très à risque)

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V. Erythème noueux

Ce n'est pas du purpura, les taches sont volumineuses et douloureuses. On peut en voir au cours d'une maladie inflammatoire ou lors de la prise de médicaments

H. Conclusion

Ce que l’on vous demande:

Distinguer signes fonctionnels et générauxConnaitre les signes générauxConnaitre l’évaluation de la douleurLa fièvreLes anémies et leur séméiologie….Et en pratique à l’hôpital soyez curieux !

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semiologie generale – de l'utilité de la sémiologie ... · de l'utilité de la...

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