Schémas d’étude

Études expérimentales

Procédure expérimentaleIntervention

délibérément choisieappliquée à des sujets choisisselon procédure contrôlée par l’expérimentateurdonc toujours prospective

Procédure de choix en Recherche Clinique (recherche chez le sujet malade)

ex: évaluation d’effet d’un nouveau traitement Comparative

constitution de 2 groupes identiques en tout sauf en ce qui concerne l’intervention à évaluer

de préférence par tirage au sort ou randomisationBut: imputation causale directe

une entre les deux groupes à l’issue de l’étude pourra être imputée à la d’intervention

Etude contrôlée randomisée (a)

Synonymeessai clinique contrôlé randomisé si sujets = patients

Principe: Etude expérimentale: les investigateurs décident du type et du déclenchement de l'intervention

Contrôlée: existe un groupe contrôle recevant soit une autre intervention (souvent intervention de référence) soit aucune intervention (ou un placebo)

Randomisée: affectation de l'intervention / intervention de comparaison au sujet par tirage au sort

Etude contrôlée randomisée

suivi

temps

analyse

inclusion

screening

randomisation

date de point

affectation intervention ou contrôle

recueil du critère de jugement

AvantagesGroupes (intervention et contrôle) sont créés par randomisation

donc comparables en tout sauf l'interventiondonc, seule étude qui, si bien conduite, évite tout biais de sélection et tout biais de confusion, connu ou inconnu.

Absence de biais de classement si les critères de jugement sont précis, objectifs, fiables et valides, et recueillis de façon uniforme dans les 2 groupes, intervention et contrôle. Ce qui est fait par la procédure d'aveugle (ou insu) (sujet, investigateur, évaluateur).

Efficience statistique car nombre de sujets nécessaire, différence minimale sur le critère de jugement, risques de 1ère et de 2ème espèce décidés au départ.

InconvénientsNon possible dans certains cas (exposition à des toxiques, interventions nuisibles …)

Si sorties d'étude / perdus de vue en nombre trop important: possibilités de "détruire la randomisation" et de manque de puissance

Etude contrôlée randomisée (b)

Nota:Parfois plus d'un groupe contrôlePeut être multicentrique (plusieurs centres de recrutement)

Risque alors de biais - de sélection / confusion si différences de procédure de screening et d'inclusion selon les centres

Le contrôle du biais peut être fait par randomisation stratifiée sur les centres puis, lors de l'analyse, ajustement sur les centres.

Si des traitements concomitants sont donnés aux sujets, ces traitements doivent être identiques dans les deux groupes (sinon biais de confusion).

Particularités d’analyseLes 2 groupes étant comparables sur tout sauf l'affectation de l'intervention, le résultat à considérer est le résultat brut (non ajusté) sur le critère de jugement.

Etude contrôlée randomisée (c)

Plans d'expérience

groupe "intervention'

groupe "contrôle' Intervention de référence, placebo …

Population source

évaluation

randomisation

Bras parallèles

évaluation Croisé

intervention

I. contrôle groupe A

Population source

randomisation

intervention

I. contrôle groupe B

Etude contrôlée randomisée (d)

Synonymesessai clinique contrôlé non randomisé quand les sujets sont des patients

Principe: Etude expérimentale: les investigateurs décident du type et du déclenchement de l'intervention

Contrôlée: existe un groupe contrôle recevant soit une autre intervention (souvent intervention de référence) soit aucune intervention (ou un placebo)

Allocation des patients non randomisée; ex de modes: allocation alternée des sujets …

AvantagesExistence d'un groupe contrôleSuivi comparable des patients

Inconvénients:Absence de randomisation donc biais de sélection et de confusion

Nota:Le suivi et l'analyse sont faits comme si c'était une cohorte, le groupe "intervention" étant exposé et le groupe contrôle "non exposé"

Etude contrôlée non randomisée

Études d’observation

expérimentation pas toujours possibleEx : en épidémiologie, recherche en population (sujets non malades et sujets malades) de l’effet d’un facteur de risque non contrôlable (cholestérol) pour une maladie (coronaropathie)

procédure d’observationobservation d’échantillon(s)

décrire des paramètres épidémiologiquesrechercher des facteurs de risques d’une pathologie

entre le niveau de cholestérol (augmenté versus normal) et la présence ou l’absence de coronaropathie

mais biais possibles ++++facteurs de confusion (les 2 groupes ne sont pas constitués au hasard)les sujets hyper-cholestérolémiques sont aussi + souvent obèses , sédentaires…que les normo-cholestérolémiques

Caractéristiquespas d’imputation causale directeConduire l’étude pour qu’elle fournisse le + possible d’arguments en faveur de la causalité

Enquêtes transversales (a)

Caractéristiques: observation, descriptiveSynonyme: études de prévalencePrincipe

"photographie" d'un échantillon d'une population à un instant donné (courte période, voire jour donné); inclusion de tous les sujets de l'échantillon

Recueil simultané d'informations sur le(s) problème(s) de santé, les caractéristiques et les déterminants / facteurs de risque éventuels présents

ButApporter des éléments quantitatifs de répartition dans la population/sous-groupes

Estimer la prévalenceEstimer la fréquence d’une exposition à risque

Formulations d’hypothèsesde répartition, étiologiques … devant être testées dans d’autres études

avantagesseules donnant la prévalence facteur(s) de risque et maladie(s)

intéressantes danspathologies chroniques/récurrentesexpositions invariables dans le temps

génèrent les hypothèses étiologiquesréalisation

faciles à mettre en œuvrerépétition possible de l’étude sur les mêmes sujets/ autres échantillons

inconvénientspas incidence ni RA ni RRobservation des seuls cas du moment pas de prise en compte de la chronologie facteur-pathologiebiaissélection

exclusion de patients absents lors de l’enquête

Enquêtes transversales (b)

Études de cohorte

PrincipeEtude d'une "tendance évolutive": enquête longitudinaleInclusion d'un échantillon de sujets

sélectionnés selon des critères définis et à un moment donnésuivi dans le temps de ces sujets (souvent par examens périodiques)

AvantagesComptabilisation de nombre de nouveaux cas estimation

d'incidenceEtude simultanée de l'occurrence de plusieurs maladiesPossibilité de suivre plusieurs facteurs de risque; est souvent la base

InconvénientsCoût importantBiais

d'information par modification dans le temps des critères diagnostiques

de sélection car possibilité de perdus de vue

Etude de cohorte Exposés – non Exposés (a)

Caractéristiquesépidémiologique, observationnelle, analytique

Principe cohorte dans laquelle les sujets

recrutés de la même manière, sont séparés en deux groupes exposé au facteur de risquenon exposé

suivis pour dépister l'apparition de la maladie (ou du problème de santé)selon une procédure définie et identique pour les 2 groupes

suivi

temps

analyse

Recueil Exposition

Facteurs de confusion

Recueil prospectif Maladie

Cohorte prospective

inclusion début enquête

Avantages:détermination des taux d'incidence chez exposés et non exposéscalcul du Risque Relatif et du Risque Attribuable dû au facteurEtude simultanée de plusieurs maladies liées au même facteur de risque

Inconvénientsnon adaptée aux pathologies rares ou à délai long entre facteur de risque et maladie

Coût importantBiais

de sélection à l'inclusion, si pas bonne définition du facteur de risque secondaire au suivi, si perdus de vue

de classement si modification dans le temps des critères diagnostiques de la maladie si changement de statut du sujet vis à vis de l'exposition

si recueil de la maladie non en insu de l'expositionde confusion, si pas ajustement sur les facteurs de confusion

Etude de cohorte Exposés – non Exposés (b)

Nota:cohorte historico-prospective (voire rétrospective) seulement si la

reconstitution est exhaustive (tous les sujets et tous les paramètres: exposition, facteurs de confusion et maladie)

2 manières de constitution de la cohorte:un échantillon de sujets éligibles puis allocation à un des 2 groupes suivant le statut exposé / non exposé

deux échantillons de sujets : un d'exposés et un de non exposéstemps de suivi variable d'un patient à l'autre (délai pour "voir

apparaître" la maladie)

Particularités d’analysefacteurs de confusion toujours présents

analyses multi-factorielles avec ajustement sur facteurs de confusion.résultat à noter: OR (Odds Ratio) ajusté et IC95%

Etude de cohorte Exposés – non Exposés (b)

Etudes Cas-Témoins (a)

Caractéristiquesépidémiologique, observationnelle, analytique, rétrospective

Principeporte sur des sujets, sélectionnés (dans le présent ou le passé) et répartis en deux groupes selon leur statut vis à vis de la maladie

malades = casnon malades = témoins

recherche d’exposition à un/des facteur(s) de risque dans les antécédents

temps

analyse

Recueil rétrospectif Exposition

Facteurs de confusion

Recueil Maladie

Cas - Témoins

inclusion début enquête

Date min recueil

Avantagesestimation des taux d'exposition chez les cas et chez les témoinsOdds Ratio (OR) - bonne approximation du risque relatif si l'incidence de la maladie est faible.

Seule possible pour les pathologies rares ou à délai long entre facteur de risque et maladie

Durée d'étude et donc coût plus faible que pour les cohortesInconvénients

Non estimation les taux d'incidence de la maladie chez cas et témoins

Non estimation du risque relatif ni du risque attribuableBiais

de sélection si cas mal choisis (maladie latente): les critères doivent être objectifs et mesurables si témoins mal choisis: sur la même période que les cas et doivent être représentatifs de la

population à laquelle on veut extrapoler les résultatsBiais de classement

de mémorisation, si exposition mal recueillie (dossier du patient, mémorisation du patient…)

exposition mieux recueillie par l'investigateur chez les cas que chez les témoinsBiais de confusion, si pas ajustement sur les facteurs de confusion

Etudes Cas-Témoins (b)

Recrutementdes cas

à partir des cas incidents au fur et à mesure qu'ils se présententà partir des cas prévalents au début de l'enquête

des témoinsà partir de sujets atteints d'une autre maladieau sein de la population d’où proviennent les cas

souvent choix de plus de témoins que de cascas et témoins doivent être aussi similaires que possible sauf pour l'exposition au facteur de risque. Très souvent on essaie d'apparier cas et témoins sur les autres facteurs (facteurs de confusion)

Particularités d’analysefacteurs de confusion toujours présents

analyses multi-factorielles avec ajustement sur facteurs de confusion.résultat à noter: OR (Odds Ratio) ajusté et IC95%

Etudes Cas-Témoins (c)