rupture du tendon distal du muscle biceps brachial...

IMAGERIE PAR RÉSONNANCE MAGNÉTIQUE 3 T DU TENDON DISTAL

DU MUSCLE BICEPS BRACHIAL (TDBB) RÉINSÉRÉ: ÉTUDE PROSPÉCTIVE CAS-TÉMOINS

Société Française de radiologie 2011

E Dietsch, S Aubry,

D Gallinet, L Champonnois, B Barbier Brion,

JM Lerais, B Kastler

Pôle d’Imagerie Hôpital J Minjoz

CHU Besançon, France

INTRODUCTION

Anatomie: insertion distale du muscle biceps brachial

• Attache distale du muscle biceps brachial double: - Un tendon principal (TDBB) fixé sur la tubérosité radiale - Une extension fibreuse vers l’aponévrose des muscles épicondyliens médiaux: le lacertus fibrosus (ascension musculaire limitée s’il est intact, fonction préservée) • TDBB: 2 faisceaux tendineux (rupture partielle possible)

Anatomie: insertion distale du muscle brachial

IRM 3T BRAS GAUCHE, Ax T1 1 TDBB 1a jonction myotendineuse 1b direction en dehors et en bas 1c insertion sur la tubérosité radiale 2 LACERTUS FIBROSUS 2a naissance à la jonction myotendineuse 2b direction en dedans 2c confondu avec le fascia antébrachial 2d insertion sur le bord postérieur de l’ulna 3 ENVIRONNEMENT MUSCULAIRE 3a muscle brachial 3b muscle brachio-radial 3c muscle supinateur 4 ARTERES 4a artère humérale 4b artère radiale 4c artère ulnaire 5 NERFS 5a nerf médian 5b nerf radial 5c rameau superficiel sensitif du nerf radial 5d rameau profond moteur du nerf radial

Anatomie: insertion distale du muscle brachial

1 TDBB 1a jonction myotendineuse 1b direction en dehors et en bas 1c insertion sur la tubérosité radiale 2 LACERTUS FIBROSUS 2a naissance à la jonction myotendineuse 2b direction en dedans 2c confondu avec le fascia antébrachial 2d insertion sur le bord postérieur de l’ulna 3 ENVIRONNEMENT MUSCULAIRE 3a muscle brachial 3b muscle brachio-radial 3c muscle supinateur 4 ARTERES 4a artère humérale 4b artère radiale 4c artère ulnaire 5 NERFS 5a nerf médian 5b nerf radial 5c rameau superficiel sensitif du nerf radial 5d rameau profond moteur du nerf radial

Fonction

Le muscle brachial est le principal muscle fléchisseur du coude, alors que le muscle biceps brachial n’est qu’un fléchisseur accessoire.

Le déficit de flexion n’est donc qu’incomplet en cas de rupture du TDBB.

Le muscle biceps brachial est le principal muscle supinateur, mais la supination est également assurée par le muscle court supinateur, qui limite le déficit de supination .

FLEXION ET SUPINATION …

Fonction La capacité du biceps à accomplir ces fonctions dépend de la position de l’avant-bras: -Sa contribution à la supination est maximale à 90° de flexion - Sa contribution à la flexion intervient essentiellement en supination

• soit la mesure de la force de supination • soit la mesure de la force de flexion

Le mécanisme de rupture du TDBB:

à 90° de flexion en supination complète: Flexion contrariée (effort de soulevement) Extension forcée (reception d’une charge dans les bras)

CE QUI EXPLIQUE:

L’étude de la fonction du TDBB par:

Dans notre étude

La rupture du TDBB: Qui, quand, comment?

• Rare : 1,2 pour 100000/an

• Presque toujours l’enthèse : rupture de l’insertion sur la tubérosité radiale

• Homme de 50 ans, travailleur manuel

• Bras dominant (80%)

• Tendinose préexistante, souvent asymptomatique

Diagnostic

Clinique à priori:

En pratique:

RAPIDE

• Craquement puis douleur • Perte de relief du tendon • Déficit de la flexion et de la supination • Rétraction en boule du muscle

• Aspécifique • Non palpable (œdème) • Modéré voir absent (si respect du lacertus fibrosus)

Traitement rapide donc diagnostic rapide

boule musculaire

perte de relief tendineux

œdème

Diagnostic positif en échographie

Tendon rétracté, flasque, en battant de cloche

Hématome péritendineux: collection anéchogène

Arrachement d’un fragment osseux ou tendinose sous-jacente

Accessible, non invasif, économique

Solution de continuité Sagittal Sagittal

Axial Axial

Diagnostic positif en IRM

• Désinsertion de la tubérosité

• Solution de continuité tendineuse

• Rétraction tendineuse et musculaire

• Hématome péritendineux

• Hématome étendu en périphérie des muscles épicondyliens médiaux

Pratiquée en cas de rupture partielle ou si l’échographie est non contributive

Pas de tendon au niveau de l’insertion

Diagnostic positif en IRM: rupture complète du TDBB (Ax DP FS)

Normal

Pas de muscle sur la coupe la plus haute: rétraction musculaire


Normal

TDBB épaissi en hypersignal


Normal

•Pas de lacertus fibosus •Hématome étendu en périphérie de la loge des épicondyliens médiaux, jusqu’au rebord postérieur de l’ulna


Normal. Lacertus fibrosus (flèches)

Diagnostic positif en IRM: rupture complète du TDBB (Sag DP FS)

• Désinsertion de la tubérosité

• Solution de continuité tendineuse

• Rétraction tendineuse et musculaire

• Hématome péritendineux

• Hématome étendu en périphérie des muscles épicondyliens médiaux

Normal

Diagnostic positif en IRM: corrélation IRM (Sag DP FS) - chirurgie

Tendon rétracté, flasque, en battant de cloche

Ténodèse ou anatomique

Conservateur ou chirurgical

Double ou simple voie d’abord

Par endobouton ou par ancrage

• Traitement conservateur et simple ténodèse abandonnés • Traitement chirurgical et anatomique (réinsertion du TDBB sur la tubérosité radiale) • Il doit intervenir rapidement. En effet, la rétraction tendineuse qui dépend de l’ancienneté de la rupture peut compromettre la réinsertion • Deux techniques: par ancrage (A) ou par endobutton (B). Pas de supériorité avérée de l’une

ou l’autre des techniques. Par ancrage dans notre étude

Traitement

Traitement par ancrage •TDBB récupéré et libéré •Supination forcée de l’avant-bras pour dégager la tubérosité radiale •Ancres mises en place dans la tubérosité radiale, et suture du TDBB

La description en IRM de l’apect du TDBB réinséré

La recherche d’une sémiologie IRM corrélée à la qualité des résultats fonctionnels

1-

2-

OBJECTIFS DE L’ÉTUDE

MATERIEL ET METHODE

• Etude prospective monocentrique

• Inclusion: mai 2003 à août 2009

25 patients consécutifs ayant présenté une rupture du TDBB

Dont 1 patient présentait une rupture des 2 TDBB, soit 26 ruptures

Tous traités par réinsertion anatomique avec la méthode d’ancrage

• Revue: Interrogatoire: receuil des données épidémiologiques

Examen physique: recueil de la force de flexion isométrique à 90° de flexion en supination complète (FFM) par un chirurgien spécialisé dans la chirurgie du membre supérieur Imagerie par résonnance magnétique à 3 Tesla (IRM 3T)

Inclusion des patients

Rendre la FFM comparable… 3 paramètres sont responsables des variations de FFM mesurée en post-opératoire: -La qualité du résultat fonctionnel thérapeutique - Les différences inter-individuelles de force pré-opératoire - La dominance de bras

Seule nous intéresse la qualité du résultat fonctionnel. Comment s’affranchir des deux autres paramètres? 1) Différence de force inter-individuelle pré-opéatoire: SOLUTION: mesure de la FFM aux 2 bras et calcul du rapport de force opéré / non opéré 1) Dominance de bras: SOLUTION: connaissance du rapport de force normal qui autorise à procéder à une

correction de dominance pour obtention du rapport de force opéré / non opéré corrigé

Etude cas-témoins

Parmi le personnel du service

de radiologie

IRM 3 T de chaque coude, soit 14 IRM 3T

126 patients ayant justifié la pratique d’une

IRM du coude depuis 2004, archivée sur le système PACS du CHU de Besançon

Inclus: -Hommes -De plus de 25 ans

Exclus: -Examen de mauvaise qualité -Pas de coupe axiale et/ou sagittale -Pathologie du TDBB ou de son environnement proche

6 IRM 3T 5 IRM 1,5 T

11 patients

25 IRM

Inclus: -Volontaire - Hommes - De plus de 25 ans

Exclus: - Antécédent de pathologie du membre supérieur

7 sujets

Inclusion des témoins

• IRM 3 Tesla HDX Signa Excite General Electric Medical System • Acquisition

T1 et Densité de proton avec saturation de graisse (DP FS) Axial strict et sagittal oblique Durée de l’examen moins de 15 minutes

• Position

Patient en procubitus Bras en antéversion complète Avant-bras en supination

• Archivage des examens, recueil des données

IRM 3 Tesla

Subjectives Qualité de l’examen Aspect tendineux Complication éventuelle

Objectives Diamètres du TDBB Taille de l’insertion du TDBB Longueur du TDBB

• Recueil des données

IRM 3 Tesla

Diamètres du TDBB

Un premier diamètre est mesuré sur la coupe sagittale passant par le TDBB (mesure nommée « diamètre sagittal »). La mesure s’effectue perpendiculairement au grand axe du TDBB, à hauteur de la tête radiale. La hauteur de la tête radiale est précisée sur la coupe sagittale par repérage sur cette coupe de la coupe axiale passant par la tête radiale.

Mesure du diamètre sagittal. Détermination préalable de la hauteur de la tête radiale par repérage de la coupe axiale passant par la tête radiale (1). Puis mesure du diamètre sagittal perpendiculairement au grand axe du TDBB (2).

Diamètres du TDBB

Le second diamètre est mesuré sur la coupe axiale passant par la tête radiale (mesure nommée « diamètre axial »). La mesure est effectuée perpendiculairement à l’axe des coupes sagittales, préalablement repéré. La surface de section est évaluée par le produit des deux mesures.

Mesure du diamètre axial. Détermination préalable de l’axe des coupes sagittales (1). Puis mesure perpendiculairement à cet axe (2).

A partir du produit des deux diamètres, déduction de la surface de section du TDBB

Mesure du diamètre dans deux plans: 1 Axial 2 Sagittal

Diamètres du TDBB A partir du produit des deux diamètres, déduction de la surface de section du TDBB

Taille de l’insertion

Mesure de la taille de l’insertion On l’évalue dans 2 plans. Les coupes axiales (A) permettent la mesure de l’insertion selon le grand axe du radius (1), tandis que les coupes sagittales (B) servent à la mesure perpendiculaire (2).

A partir du produit des deux mesures, on calcule la surface (S) de l’insertion, selon la formule S = (diamètre sagittal x diamètre axial x ) / 2.

Mesure de l’insertion dans deux plans: 1 Axial 2 Sagittal

A partir du produit des deux mesures, déduction de la surface de l’insertion

Taille de l’insertion

Longueur du TDBB

Elle correspond à la longueur séparant l’extrémité distale du muscle biceps brachial de l’insertion du TDBB sur la tubérosité radiale. Elle est appréciée sur la ou les coupes sagittales alignées sur le TDBB. L’insertion tendineuse sur la tubérosité radiale est évasée : la mesure été systématiquement réalisée au milieu de l’insertion, afin d’obtenir une mesure reproductible

Mesure de la longueur du TDBB Extrémité distale du muscle biceps brachial (1). Milieu de l’insertion tendineuse sur la tubérosité radiale (2).

Depuis les fibres musculaires les plus disales jusqu’au milieu de l’insertion en coupe sagittale

Longueur du TDBB

RESULTATS

N°ETUDE

SEXE AGE PROFESSION ACCIDENT DU

TRAVAIL

MECANISME RECUL DELAI OPERATOIRE

COTE OPERE

COTE DOMINANT

DOMINANT OPERE

1 H 55 FROMAGER N EXTENSION FORCEE 14 7 D D O

2 H 48 FORESTIER O FLEXION CONTRARIEE 26 5 D D O

3 H 55 MENUISIER O FLEXION CONTRARIEE 18 4 D D O

4 H 37 COUVREUR O EXTENSION FORCEE 14 8 G D N

5 H 36 FROMAGER O FLEXION CONTRARIEE 33 5 G D N

6 H 45 FRAISEUR N EXTENSION FORCEE 10 0 D G N

7 H 49 RESPONSABLE LOGISTIQUE O FLEXION CONTRARIEE 48 1 G G O

8 H 40 TECHNICIEN O FLEXION CONTRARIEE 9 3 G D N

9 H 55 AGRICULTEUR O EXTENSION FORCEE 14 1 D D O

10 H 52 PROF STAPS N EFFORTS REPETITIF GYM 12 1 D D O

11 H 44 FRAISEUR O EXTENSION FORCEE 7 4 D D O

12 H 60 RETRAITE N EXTENSION FORCEE 15 30 G D N

13 H 47 PILOTE HELICOPTERE N EXTENSION FORCEE 7 8 G D N

14 H 51 PORTEUR DE JOURNEAUX O FLEXION CONTRARIEE 22 14 D D O

15 H 49 ROUTIER N EN POUSSANT SUR UN MUR 13 5 G D N

16 H 56 ENSEIGNANT N FLEXION CONTRARIEE 16 22 D D O

17 H 46 MANUTENTION O FLEXION CONTRARIEE 27 10 G D N

18 H 46 MANUTENTION N FLEXION CONTRARIEE 27 11 D G N

19 H 50 RESPONSABLE GARAGE N FLEXION CONTRARIEE 28 18 G G N

20 H 49 AGENT SNCF O FLEXION CONTRARIEE 14 3 D G N

21 H 47 COMMERCIAL O FLEXION CONTRARIEE 33 1 G D N

22 H 55 POLICIER N FLEXION CONTRARIEE 12 7 D D O

23 H 52 TECHNICIEN TELECOM N FLEXION CONTRARIEE 24 25 G D N

24 H 45 AGRICULTEUR O FLEXION CONTRARIEE 55 50 D D O

25 H 49 DEPANNEUR MENAGER N FLEXION CONTRARIEE 26 6 D D O

26 H 36 TOURNEUR FRAISUER O EXTENSION FORCEE 38 5 D D O

22

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57

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Epidémiologie

Cohérent avec l’épidémiologie connue de la rupture du TDBB

Remaniement du TDBB opéré

Tous les TDBB réinsérés étudiés apparaissent hétérogènes. Ces hétérogénéités sont le plus souvent fibrillaires, avec conservation de fibres tendineuses bien individualisées jusqu’à l’insertion sur la tubérosité. Parfois, le remaniement est multi-nodulaire, et les travées tendineuses deviennent difficilement discernables. Le signal tendineux se modifie, avec perte de l’hyposignal homogène normal sur les différentes séquences. Le remaniement est toujours en hyposignal T1 et de signal variable en DP FS. L’hyposignal T1 reste moindre que celui des fibres tendineuses normales. L’interposition de tissu remanié entre les fibres tendineuses est responsable de l’aspect hétérogène fibrillaire T1 . En Rho FS le signal du tissus remanié est le plus souvent proche de celui observé en T1 (hyposignal moindre que l’hyposignal tendineux normal), mais on observe parfois un hypersignal qui reste modéré. A la modification de signal s’adjoint une modification de calibre. Le remaniement du tendon entraine son élargissement progressif vers l’insertion: alors que la jonction myotendineuse apparaît de calibre normal, le tendon s’évase régulièrement jusqu’à la tubérosité, où l’insertion est nettement élargie.

Hétérogène Fibrillaire ou nodulaire

Hyposignal T1 Signal variable en DP FS, mais pas en franc hypersignal

Elargissement progressif jusqu’à l’insertion

Remaniement du TDBB opéré

9 cas de remaniement osseux

Sur les IRM de 9 patients, nous avons visualisé des ossifications intra-tendineuses. Parmi ces 9 patients, 7 ont bénéficié d’une radiographie standard, avec confirmation systématique de la présence d’un ostéome intra-tendineux. Ces ossifications sont toujours visualisées sur la séquence pondérée T1 sous la forme d’une plage hyperintense avec liseré périphérique hypointense, correspondant à de la médullaire osseuse cerclée d’une corticale. Même à postériori, l’analyse de la pondération DP FS ne retrouve pas ou difficilement les ossifications. A contrario, des 20 patients ayant bénéficié d’une radiographie simple , 13 présentent des ostéomes intra-tendineux, dont seulement 7 ont été visualisés préalablement en IRM. Seul l’un des ostéomes non visualisés initialement en IRM a été retrouvé à postériori. Les patients présentant une métaplasie osseuse sont asymptomatiques et n’accusent pas de diminution des rapports de force

Pondération T1: Hypersignal central Liseré hypointense périphérique

Pondération DP FS: Remaniement en hyposignal

Diagnostic de

métaplasie osseuse

Corticale Médullaire

9 cas de remaniement osseux

Pondération T1: Remaniement en hyposignal

Pondération DP FS: Remaniement en hypersignal de type liquidien

1 cas de remaniement liquidien

Un patient revu avec un recul de 14 mois présente en DP FS un remaniement en franc hypersignal, de type liquidien. L’aspect en T1 reste typique, avec remaniement hétérogène fibrillaire en hyposignal . Pas de symptomatolgie particulière. Pas de chute du rapport de FFM corrigé.

Test U de Mann-Whitney pour échantillons indépendants (cas versus témoins)

Critères quantitatifs p

Taille de l’insertion en axial 0,000

Taille de l’insertion en sagittal 0,000

Surface de l’insertion du TDBB 0,000

Diamêtre axial du TDBB 0,000

Diamêtre sagittal du TDBB 0,000

Surface de section du TDBB 0,000

Longueur du TDBB 0,013




Etude cas-témoin

Test U de Mann-Whitney pour échantillons indépendants (cas versus témoins)












Etude cas-témoin

Après réinsertion du TDBB, par rapport à des sujets témoins, il existe une augmentation statistique significative de: - la surface d’insertion du TDBB - la surface de section du TDBB - la longueur du TDBB

Test U de Mann-Whitney pour échantillons indépendants en fonction du rapport de FFM











Etude des cas

Test U de Mann-Whitney pour échantillons indépendants en fonction du rapport de FFM











Etude des cas

Après réinsertion du TDBB, le résultat fonctionnel (FFM) est corrélé avec: - la surface d’insertion du TDBB - la surface de section du TDBB. Mais pas avec: - la longueur du TDBB Plus le TDBB est épais et son insertion évasée, meilleur est le résultat fonctionnel.

DISCUSSION

Intérêt Longtemps resté parent pauvre de la rhumatologie, le tendon suscitait un bien moindre intérêt que ses voisins, l’os, l’articulation et le muscle. Plusieurs facteurs ont concouru à l’intérêt qui lui est désormais porté : - le tendon est « surmené ». L’avènement du sport à grande échelle, et son florilège de répercussions néfastes sur le tendon, sont aussi le berceau de la tendinopathie. -le tendon est reconsidéré. Souvent tout juste pourvoyeur de quelques douleurs, il était loin des préoccupations « nobles » de la rhumatologie. La médecine moderne reconsidère la douleur et donc la prise en charge de la pathologie tendineuse. -le tendon se dévoile. L’amélioration des techniques d’imagerie contribue nettement à la compréhension de la pathologie tendineuse. Le tendon acquiert progressivement ses lettres de noblesse et Hallem propose le terme de « ténologie », au moins aussi légitime que celui de « myologie » déjà adopté. Notre étude s’inscrit dans cette nouvelle direction, et tente d’apporter une contribution à l’étude du tendon pathologique.

•Maffulli et al, 2001, 16 patients: Etude du diamètre et de la longueur Le tendon réinséré est plus épais que le tendon sain ( p≤0,05) Pas de recueil de données cliniques

• Sotje et al, 1993 Description rétrospective de 1 cas

Tendon calcanéen réinséré:

• Wagnon et al, 2005, 40 patients: Etude du diamètre et de la longueur, comparés à la clinique Corrélation longueur/diamètre (p≤0,05) Pas de lien avec la clinique NON RETROUVE

dans notre étude

TDBB réinséré:

Tendon patellaire réinséré:

• Roger et al, 2003, revue de littérature: Le tendon réinséré est épaissi avec un signal modifié

Tour d’horizon

Plus épais = meilleure FFM

2) Un épaississement tendineux appartient à la sémiologie de la tendinose

1) Le TDBB est épaissi par rapport au tendon sain

L’augmentation post-opératoire de l’épaisseur du TDBB et de son insertion pourraient dès lors sembler pathologique

Problématique:

Est-ce convenu?

Epaississement et rapport de FFM

Alors pourquoi ?

Interposition de tissus remanié

Cause de l’épaississement?

Nature de ce tissus?

Analyse de l’imagerie: Pas de franc hyperT2 Pas de franc hyperT1 Identifiée en radiographie et en IRM, sans lien avec le tissu interposé Signal compatible

Etats histopathologiques connus du tendon selon Khan et al. : - Dégénérescence mucoide - Dégénérescence lipidique - Métaplasie osseuse - Dégénérescence fibreuse

Remaniement fibreux


En somme

2) L’épaississement est secondaire à l’interposition d’un tissus remamié fibreux


1) Plus épais = meilleure FFM

Le processus du cicatrisation du tendon comprend probablement la

néoformation de fibres tendineuses fonctionnelles

1 cas de remaniement en hypersignal franc DP FS Recul de 14 mois post-opératoire

S’agit-il d’un aspect pathologique ou non : état de pré-rupture?

• Cet aspect diffère de l’aspect post-opératoire normal. Les lésions liquidiennes au-delà de 1 an post-opératoire sont réputées péjoratives au niveau des tendons calcanéen et patellaire

• Le patient est asymptomatique . Sa mesure de FFM satisfaisante

On aurait pu proposer une injection de gadolinium, car la prise de contraste à un an est encore davantage reconnue comme de signification péjorative (pour les tendons calcanéen et patellaire.

Remaniement de type liqudien

MAIS

9 cas de métaplasie osseuse Littérature: - Bien connues (Taux de 0 à 50% selon les auteurs) - Pas de conséquence fonctionnelle. - Physiopathologie mal expliquée. -IRM réputée médiocre pour leur identification. -Gold standard = radiographie. L’analyse du signal des ostéomes témoigne bien de leur nature : loin d’être de simples calcifications, il s’agit réellement de métaplasies osseuses. Elles sont donc organisées comme telles, toujours visualisées sur la séquence pondérée T1 sous la forme d’une plage hyperintense avec liseré périphérique hypointense, correspondant à de la médullaire osseuse cerclée d’une corticale. Difficilement visualisées en DP FS.

Notre série: - Pas de lien statistique entre la présence d’ostéome et un éventuel moins bon résultat fonctionnel. - Sensibilité moyenne (57%) (reste inférieure à la radiographie) mais toutefois meilleure que ce qui est connu (vraisemblablement partiellement imputable à l’utilisation d’une IRM haut champ). Séquence T1+++

• Etude princeps • Analyse post opératoire redoutée à tord • IRM indiquée en cas de complication • Remaniement hétérogène normal • Lien statistique entre les surfaces de section et d’insertion du TDBB réinséré et le résultat fonctionnel • Néoformation de fibres tendineuses fonctionnelles

CONCLUSION

rupture du tendon distal du muscle biceps brachial...

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