LE SYNDROME FEMORO-PATELLAIRE

ARNOLD MENJUCCONGRES NATIONAL DE KINESITHERAPIE 2010

ANATOMIE

La rotule est un sésamoïde, Elle est située dans la terminaison du tendon quadriccipital et se prolonge vers le bas par le tendon rotulien.

L'enveloppe fibreuse qui recouvre la rotule est en continuité avec ces deux tendons

Elle est maintenue latéralement par deux ligaments l'aileron interne et l'aileron externe.

QUELQUES GENERALITES

Pathologie rotulienne fréquente Plutôt la femme (2F pour 1H) Tous les âges Conséquence de microtraumatismes

répétés Elément dominant hypertonie

quadriceps Trouble statique genu valgum

baïonnette statique ou dynamique de H. Dejour

CINETIQUE DE LA ROTULE

L’équilibre rotulien est instable Les pressions exercées sur les surfaces

articulaires sont élevées La rotule est indissociable de l’appareil

extenseur formation capsulo-ligamentaire et musculaire qui assure son équilibre ainsi toute déséquilibre dans le rapport va entrainer une instabilité et un syndrome douloureux. La rotule a un rôle de protection du tendon du quadriceps, mais elle augmente aussi le bras de levier de celui-ci, donc sa force sur le tibia (son ablation fait perdre 30% de force au quadriceps).

INTERROGATOIRE

Les antécédents traumatiques et luxation La douleur à la face antérieure du genou :

En position assise (syndrome du cinéma)Lors de la montée et descente des escaliers

EXAMEN CLINIQUE

il doit être rigoureux, articulaire et ligamentaire Plus spécifiquement:Recherche d’un épanchement (signe du glaçon)Douleur provoquée à la pression et mobilisation (signe du

rabot)Douleur à la palpation des facettesDouleur à la palpation des tendons

Le signe d’appréhension:Mobilité externe anormale lors du passage à 30° de flexion

avec sensation d’instabilité (signe de Smilie)Signe de la baïonnette( position latéralisée de la rotule entre

l’extension et la flexion). l’hyper-rotation externe du tibia genou en flexion (RE:45 RI:15)

PALPATION FACETTE ROTULIENNE

RECHERCHE D’UNE INSTABILITE

SIGNE DE SMILIE

SIGNE DE LA BAIONNETTE

ROTULE DOULOUREUSE

2 entités:1° Syndromes douloureux sur rotule stable Soit adolescent liée à la croissance, genu

varum, excès de torsion tibiale externe Soit adulte traumatismes répétés

2° syndromes douloureux sur rotule instable: Sujets hyperlaxes et troubles

morphologiques de la patella et de la trochlée avec faible rotation tibiale externe et baïonnette

SEMIOLOGIE

Les syndromes douloureux sur rotule stable – syndrome d’hyperpression externe– chondromalacie– ostéochondrite

SYNDROME D'HYPERPRESSION EXTERNE

– atteinte élective de la facette rotulienne externe

– syndrome rotulien douloureux sans malposition -------->ARTHROSE

–diagnostic clinique ,confirmation radiologique

–traitement identique aux malpositions

Hyperpression externe

CHONDROMALACIE

atteinte isolé du cartilage rotulien à type de fissuration

-Apres la deuxième décennie-Constant après quarante ans-Chez le sportif post traumatique

Chondromalacie

Jeune de 23 ans Atcd de traumatisme du genou adolescence Absence de trouble statique Arrêt sportif depuis 2 ans À l’examen Épanchement chronique Douleur à l’extension genou Smilie négatif Rabot et palpation facettes rotuliennes ++ Soulagé 6 mois par infiltration visco puis

récidive

Imagerie la chondromalacieArthroscopie Scanner et chirurgie

OSTEOCHONDRITE DISSEQUANTE DE LA ROTULE

– douleur chez l’adolescent avec ou sans traumatisme

– présence d’un séquestre au niveau du cartilage rotulien mis en évidence par la radio et surtout l’IRM

– traitement arthroscopique

osteochondrite

SYNDROME DOULOUREUX AVEC DEPLACEMENT

DEPLACEMENT DANS LE SENS FRONTAL

Rotule instable: - subluxation permanente - luxation récidivante

DEPLACEMENT DANS LE PLAN SAGITTAL

– syndrome d’engagement – trochlée convexe – maladie de Milgram ou rotule

basse

AUTRES PATHOLOGIES

Osgood –Schlatter ou épiphysite tibiale antérieure, maladie de l’adolescent ,douleur sur l’insertion tibiale du tendon rotulien

PATELLA BIPARTITA

Découverte fortuite lors d’un examen radiologique.

Habituellement indolore elle peut accompagner une chondropathie rotulienne

SEMEIOLOGIE ROTULE INSTABLE

LUXATION RECIDIVANTE

À l’interrogatoire:

suite à un saut et lors de la réception dérobement du genou ou chute impotence de courte durée car

repositionnement par le patient et reprise d’une marche précautionneuse

EXAMEN CLINIQUE

Gros genou douloureux liquide hémorragique

deux signes: – douleur palpation rotulienne

interne ( aileron rotulien interne) – signe de Smilie positif

Troubles statiques

1- hyper-antéversion du col

2-genu valgum

3-malposition de la TTA

4-torsion tibiale externe diminuée

5-insuffisance vaste int

6-tonicité du vaste ext

IMAGERIE ROTULIENNE

Radiographies /clichés face +profil +défilé 30° de flexion

La luxation sur le cliché de face

Les troubles morphologiques:Hauteur rotulienne sur le profilDysplasie rotulienne sur le défilé

Profil

Rotule haute subluxée

RADIOGRAPHIES DEFILE 30° FLEXIONAffirme la subluxationMontre l’agénésie trochléenne ou rotulienneMesure la TAGT distance entre la TTA et la gorge de la trochlée (12 à 15 mm)

GONIOMETRIE bilan pré-opératoire

Physiologique

1 à 3°

GENU VARUM

GENU VALGUM

LE SCANNER et IRML’IRM permet de voir la lésion cartilagineuseEt le scanner permet de mesurer la TAGTLa hauteur rotulienne et la rotation externe du tibia et l’antéversion du col fémoral

SCANNER SUBLUXATION ROTULESMontre la dysplasie Mesure

LE TRAITEMENT

Les bases: les rotules douloureuses stables mis

à part l’ostéochondrite , les lésions cartilagineuses sont peu évolutives et peu arthrogènes. Le traitement doit être médical.

Les rotules instables : Leur évolution dépend du degré de

l’instabilité et de leur caractère arthrogène

Le traitement médical

Le traitement doit prendre en compte l’hypertonie quadricipitale et la position de la rotule (patella alta) dans la grande majorité des cas ,les troubles ont tendance à s’améliorer avec le temps avec un traitement Conservateur:

Rééducation et physiothérapie adaptée Infiltrations cortisoniques et

viscosupplémentation (acide hyaluronique) Contention rotulienne

viscosupplémentation

L’acide hyaluronique HG 20 a été étudiée dans de nombreuses études

Le but est de réparer la lésion arthrogène qu’elle soit primitive ou lié à une instabilité

L’injection par voie sous rotulienne une par semaine pendant 3 semaines.

Injection de concentré plaquettaire

Le but réparer la lésion arthogène et ou la lésion tendineuse.

Mode opératoire: prélèvement de sang autologue ;après centrifugation on recueille le concentré et on l’injecte :

au tendon rotulien si tendinite au niveau du cartilage si lésion

traumatique

Le traitement chirurgical

C’est le traitement des rotules instables

Le but est de restaurer la stabilité En dehors des luxations et

subluxations récidivantes le traitement doit débuter par la rééducation.

De nombreuses techniques ont été utilisés

Toujours après 18 ans

chirurgie

L‘intervention , Consiste à:

-rééquilibrer les parties molles- section de l’aileron externe-plastie d’abaissement et d’horizontalisation

du vaste interne-transposition des muscles de la patte d’oie-retention de l’aileron interne

Pas avant une rééducation bien menée

CONCLUSION

L’examen clinique précis est un préalable avanttout traitement .

Il doit permettre de séparer deux entités:-Rotule stable douloureuse-Rotule instable Leur physiopathologie ,leur pronostic et leur traitement

sont différents Il doit être adapté en privilégiant le traitement

médical ,la chirurgie étant réservée aux rotules instables arthrogènes.