revue brève des classes d'antibiotiques po utilisées en ...activité contre certains g- et contre...
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3e conférence : Revue brève des classes
d’antibiotiques PO utilisées en externe en
pédiatrie
Conférencière : Hélène Roy, pharmacienne
Titulaire d’un baccalauréat et d’une maîtrise en pratique
pharmaceutique à l’Université de Montréal, Madame Hélène
Roy travaille au Centre Hospitalier Universitaire Sainte-Justine
depuis l’automne 1999, aux unités de pédiatrie générale et de
maladies infectieuses. Clinicienne associée, elle reçoit plus
d’une dizaine d’étudiants par année afin de partager son
expertise et ses connaissances. Madame Roy est également
chargée de cours à l’Université de Montréal où elle y enseigne
la pédiatrie, les IVRS, les médicaments en vente libre et le reflux
gastro-œsophagien.
Co-présidente du Comité de Revue sur l’utilisation des
antimicrobiens du CHU Sainte-Justine, Hélène Roy est aussi
responsable de la Journée de Pharmacothérapie du CHU Sainte-
Justine, en plus d’être membre du regroupement de l’APES sur
l’infectiologie.
Objectifs : ◆ Revoir les spectres d’activité des classes d’antibiotiques les plus fréquemment
employées en communautaire chez les enfants
◆ Connaître les indications des principaux antibiotiques utilisés et les particularités
pédiatriques entourant leur utilisation
◆ Illustrer les notions vues à l’aide de cas (infection urinaire, cellulite, pneumonie)
infections urinaires
Cette conférence est présentée
avec la collaboration de
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Hélène Roy
Pharmacienne
CHU Sainte-Justine
Je n’ai pas de conflits d’intérêts
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Revoir les spectre d’activité des classes d’antibiotiques les plus
fréquemment employées en communautaire chez les enfants
Connaître les indications des principaux antibiotiques utilisés et
les particularités pédiatriques entourant leur utilisation
Illustrer les notions vues à l’aide de cas (infection urinaire,
cellulite, pneumonie)
Classe de médicaments la plus employée en pédiatrie
Sur-prescription pour les infections des voies
respiratoires
Mauvaise utilisation peut entraîner de la résistance
Pas beaucoup de nouvelles molécules en
développement
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Principes de bonne utilisation des antimicrobiens
Spectre étroit
Relais PO
Durée de traitement minimale
Bonne innocuité
Comité dans la majorité des hôpitaux. Moins organisé en
communautaire
Lignes directrices pour la surveillance de l’utilisation des
antimicrobiens: IDSA, AAP, SCP
Bêta-lactam
Céphalosporines
Macrolides
Lincosamide
Sulfamidés
Quinolones
Tétracyclines
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Tableaux du Sandford
Antibiogramme local• Antibiogramme cumulatif du CHU Sainte-Justine
https://www.chusj.org/CORPO/files/85/85f7381d-2241-4c3f-a3da-0f2efdaf2307.pdf
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https://www.chusj.org/CORPO/files/85/85f7381d-2241-4c3f-a3da-0f2efdaf2307.pdf
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Pénicilline V
Cloxacilline
Amoxicilline
Amoxiciclline-acide clavulanique
La pénicilline demeure le premier choix de traitement pour les infection à Streptocoque du groupe A. Le streptocoque du groupe A demeure universellement sensible à la pénicilline.
La pénicilline est également employée en prophylaxie pour les patients à risque d’infection à bactéries encapsulées (ex: anémie falciforme, asplénie)
En raison du BO prolongé de la suspension orale, on emploie davantage l’amoxicilline
Pour autres bactéries, la pénicilline peut être employée selon les sensibilités de l’antibiogramme. Il n’y a plus d’usage empirique.
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Lorsque sensible, la cloxacilline est le meilleur agent contre le
staphylocoque aureus
Infections de la peau, infections ostéo-articulaires
SARM en pédiatrie: peu fréquent
Désavantages de la cloxacilline en pédiatrie:
• Mauvais goût de la suspension orale
• Prise à jeun, QID
Activité contre certains G- et contre les entérocoques
Beaucoup de résistance s’est développé au fil des ans: E Coli, Proteus,
Salmonelle, Haemophilus influenza (utilisation selon antibiogramme et
non empirique)
Demeure un 1er choix pour les infections à pneumocoques
(pneumonie, otite, sinusite).
• Résistance obtenue par penicillin biding protein
• Augmentation de la dose peut contrer la résistance
Alternative à la pénicilline pour les infections à streptocoque du
groupe A et la prophylaxie bactéries encapsulées
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Association de l’amoxicilline avec un inhibiteur des beta-lactamase
• Bonne couverture du pneumocoque de l’amoxicilline et couverture de
bactéries productrices de bêta-lactamases
• Exemples de bactéries productrice de bêta-lactamases: E Coli, klebsiella
• Petite couverture anaérobe…
Indications: 2e ligne infections des voies respiratoires, morsure d’animaux,
relais PO au tazocin
Toujours utiliser le ratio 7:1
• Meilleure tolérance digestive
• Dose d’acide clavulanique > 10 mg/kg/jour sont associées à davantage
de diarrhée.
Possible de faire une combinaison avec amoxicilline pour ratio 14:1 (1/2
dose d’amoxicilline + ½ dose de Clavulin)
• Selon brevet de l’acide clavulanique, doses d’au moins 0,7 mg/kg/jour
sont efficaces
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1er génération• Céphalexine
• Céfadroxil: pas de formulation liquide orale, pas de recette magistrale. Bonne option chez les adolescents
2e génération• Céfuroxime axétil: spectre semblable au cefprozil mais la suspension orale goûte
moins bon
• Cefprozil
• Cefaclor: effets secondaires de maladie sérique en pédiatrie
3e génération• Cefixime: c’est pas mal le seul…
Principalement employées pour les infections avec des bactéries de la peau
• Couverture des G+: staphylocoque aureus et streptocoque
• Cellulite, abcès, ostéomyélite
Céphalexine• Hautes doses possible selon la localisation et la sévérité de l’infection:
100 à 150 mg/kg/jour
• Très bonne biodisponibilité orale: > 90%
• Bonne couverture du E Coli. Employée en traitement empirique des infections urinaires lors de BO de la céfixime
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Couverture de certain G + et G-. Ne couvre pas les anaérobes
(contrairement à la cefoxitine en IV)
Principalement employé en cas d’allergie au bêta-lactam pour la
couverture des bactéries des voies aériennes (pneumonie, otite, sinusite).
Moins efficace que haute dose d’amoxicilline
https://www.inesss.qc.ca/fileadmin/doc/INESSS/Rapports/Medicaments/INESSS_Outil_aide_decis
ion_Allergie_penicilines.pdf?sword_list%5B0%5D=allergies&no_cache=1
La céfixime ne couvre pas le pneumocoque (contrairement aux céphalosporine de 3e génération IV – cefotaxime et ceftriaxone). Couvre haemophilus, moraxella.
Moins bonne efficacité contre les staphylocoques que 1ere génération
La céfixime est principalement employée pour le traitement empirique des infections urinaires et le traitement de la salmonelle
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https://www.inesss.qc.ca/fileadmin/doc/INESSS/Rapports/Medicaments/INESSS_Outil_aide_decision_Allergie_penicilines.pdf?sword_list%5B0%5D=allergies&no_cache=1
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Principale indication: Couverture des bactéries atypiques (Mycoplasme pneumoniae, legionella spp, Clamydia spp) que l’on retrouve entre autre dans les infections des voies respiratoires des enfants d’âge scolaire
Alternatives quand allergie aux pénicillines. Vraiment moins efficace contre le pneumocoque.
Azithromycine: • Couverture Shigelle et salmonelle• ITSS• Bordetella pertussis (coqueluche) Sténose du pylore avec érythromycine
Rapport de cas azithromycine et clarithromycine
Claritrhromycine: • Mycobactérie atypique non tuberculeuse (hautes doses possibles)• H pylori
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Couverture G+, pas les G-
Couverture des anaérobes
SARM: 20% de nos souche de SARM sont résistantes à la clindamycine
Le liquide ne goute vraiment pas bon…
Beaucoup de résistance… N’est plus une première ligne de traitement
pour la majorité des infections
Principales utilisations:• Prophylaxie infections urinaires
• Prophylaxie PCP chez les patients immunosuprimés
• Infections à germes sensibles (antibiogramme)
Les antibiotiques de la classe des sulfamides ont la capacité de déplacer la
bilirubine non conjuguée des sites de liaison de l’albumine et
d’augmenter la fraction libre de la bilirubine non conjuguée : ne pas
utiliser le triméthoprime-sulfaméthoxazole avant 14 jours de vie ou en cas
d’hyperbilirubinémie nécessitant une photothérapie
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Ciprofloxacine: seul antibiotique PO susceptible de couvrir le pseudomonas (infections urinaires, fibrose kystique)
La plus grande expérience en pédiatrie est avec la ciprofloxacine et la lévofloxacine
Large spectre: utiliser avec parcimonie
Effets sur les plaques de croissance et autres effets secondaires • Position de l’AAP
Committee on infectious diseases AAP. The use of systemic and topical
fluoroquinolones.
Les fluoroquinolones doivent être utilisées en pédiatrie dans des situations
particulières:
• Infections causées par bactéries résistantes pour lesquelles il n’existe
pas d’alternatives sécuritaires et efficaces
• Infections pour lesquelles il y a des alternatives IV mais pas
d’alternatives PO lorsqu’un traitement PO est souhaité
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Conjonctivite, otite externe (traitement topique)
Otites moyenne aigue, sinusites, pneumonies
Infections gastro-intestinales (Shigella spp, Salmonella spp, Campylobacter
jejuni)
Infections urinaires (E Coli, pseudomonas)
Infections à mycobactéries
Infections à bactéries G- multi-résistantes
Surinfection FK
Prophylaxie chez patients immunosupprimés (protocole d’onco)
A éviter chez les enfants < 8 ans: coloration permanente des dents et d’hypoplasie de
l’émail dentaire
Dans l’édition 2018 du Red Book®, on ouvre la possibilité d’administrer de la doxycycline
aux enfants de tout âge pour de courtes durées (jusqu’à 21 jours maximum selon la
pathologie). L’AAP justifie cette ouverture par le fait que « des données comparatives
récentes chez le jeune enfant suggèrent que la doxycycline ne semble pas entrainer de
coloration visible des dents ou d’hypoplasie de l’émail dentaire chez l’enfant de moins de
8 ans »
Place dans la prophylaxie et le traitement de la maladie de Lyme (guide de l’INESSS)
Pas de formulation orale disponible commercialement. Arrondir les doses ou faire une
recette magistrale
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Sandford (application disponible)
Les guides de l’INESSS
Site de l’urgence du CHU Sainte-Justine
Redbook
Nelson’s pediatric antimicrobial therapy
Application antibio ped
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La maman de Rose, 13 mois, se présente à la pharmacie avec une prescription de céfixime.
À vos questions, elle vous répond que sa fille à une infection urinaire. C’est sa troisième. Vous voyez en effet dans votre dossier qu’elle a reçu des antibiotiques il y a 2 mois et 5 mois.
Elle faisait de la fièvre et était un peu irritable depuis 2 jours alors ils ont décidé de consulter le médecin.
Rose pèse 10,5 kg, n’a pas d’allergie, et ne prend pas de médicament. Sa vaccination est à jour.
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Cystite: infection urinaire basse, localisée à la vessiePyélonéphrite (PNA): infection urinaire haute, touchant les
uretères et les reins
Raison pour soupçonner une infection urinaireMoins de 2 mois: prise en charge différente2 à 24/36 mois: fièvre de plus de 39°C, inexpliquée selon les antécédents
ou l’examen physique. Infection urinaire souvent considérée comme une PNA
2/3 ans et plus: dysurie, mictions impérieuses, hématurie, douleurs abdominales, douleur lombaires, nouvelle incontinence diurneSymptômes urinaires bas et absence de fièvre évoque une cystite
Douleur abdominale/lombaire et fièvre évoque une PNA
Examens: analyse et culture d’urine Collecte d’urine: par sac, clean catch, par cathéter, par ponction
Doit être fait avant la prise d’antibiotique
Punch rénal: chez le grand enfant…
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Analyse urine• Bandelettes réactive
Nitrite: indique la présence de bactéries G-
Test d’estérase leucocytaire
Sang
• Examen du sédiment urinaire
Leucocytes : indicateur sensible d’inflammation reliée à l’infection
Bactéries
Culture urine• Culture positive: 50 X 106 probable, 100 X 106 positif
Lequel des traitements suivant devrait être débuté
empiriquement pour Rose?
1. Septra 40 mg PO BID x 10 jours
2. Cefixime 80 mg PO die x 10 jours
3. Céfazoline 300 mg PO TID x 10 jours
4. Amoxicilline 170 mg PO TID x 10 jours
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Caractéristiques d’un bon traitement empirique: bactéries
sensible (profil de susceptibilité locaux), spectre étroit
Bactéries pouvant causer des infections urinaires: E Coli,
Klebsiella Pneumoniae, les Enterobacter spp, les proteus. Place
des enterocoques controversée
Céphalexine: Couvre bien le E Coli mais prise TID
Céfixime: Bonne couverture du E Coli, prise die
Timetoprim-sulfaméthoxazole: augmentation de la
résistance du E Coli
Nitrofurantoine: ne pénétre pas au niveau rénal
Traitement de 7 à 10 jours
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Lequel des traitements suivant devrait être débuté
empiriquement pour Rose?
1. Septra 40 mg PO BID x 10 jours
2. Cefixime 80 mg PO die x 10 jours
3. Céfazoline 300 mg PO TID x 10 jours
4. Amoxicilline 170 mg PO TID x 10 jours
Le risque d’atteinte rénale permanente causée par une PNA est très faible chez les enfants dont les reins sont normaux.
Revue Cochrane comparant ATB PO aux ATB IV avec un relai PO: pas de différence pour la durée de la fièvre et atteinte rénale
La plupart des experts recommandent un traitement PO chez les enfants de plus de 2 mois pour le traitement d’une UTI fébrile chez les enfants qui ne présentent pas d’anomalie urologique connue, chez qui il n’y a aucun critère d’hospitalisation (ex: aspect toxique, bactériémie) et capable de prendre le traitement PO
Les antibiotiques IV sont préférables en début de traitement pour les infections urinaires compliquées. Passage PO possible lorsqu’amélioration de l’état clinique
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Deux jours plus tard, les résultats de la culture d’urine
sont disponibles.
Un E Coli est identifié, avec les sensibilités suivantes:
- Amoxicilline S
- Céfazoline S
- Céfixime S
- Fosfomycine S
- Nitrofurntoine S
Quelle devrait être la conduite pour la suite du traitement?
1. Changer pour amoxicilline
2. Poursuivre céfixime
3. Changer pour nitrofurantoine
4. Changer pour fosfomycine
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Il faut passer à un antimicrobien à spectre plus étroit
une fois les résultats de sensibilité connus
Pas nécessaire de prescrire une autre antibiotique PO à
un enfant dont l’isolat est susceptible au médicament
qu’il prend déjà
Il est de plus en plus courant d’isoler un organisme
résistant aux antibiotiques empiriques (même si
l’enfant n’a pas pris d’antibiotique avant)
Quelle devrait être la conduite pour la suite du
traitement?
1. Changer pour amoxicilline
2. Poursuivre céfixime
3. Changer pour nitrofurantoine
4. Changer pour fosfomycine
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Un E Coli est identifié, avec les sensibilités suivantes:
- Amoxicilline R
- Céfazoline R
- Céfixime R
- Ciprofloxacine S
- Tobramycine S
Bactérie résistante
• Dans le cas de Rose, un changement pour la ciprofloxacine est
nécessaire
• Fait parti des situations où une quinolone est nécessaire en pédiatrie
• Pas de de critères d’hospitalisation pour administrer un antibiotique
IV/IM
A moment du relais PO si on avait débuté un traitement IV
• Possible par exemple d’avoir des enfants pour lesquels la PNA est traité
avec de l’amoxicilline
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Écographie des reins et de la vessieDevenue la norme pour les enfants de moins de 2 ans lors de leur premier
épisode Permet d’identifier l’hydronéphrose Facilement accessible, peu couteuse pas de radiations, non invasif
Scintigraphie au DMSA: aide diagnostic durant une PNA, repérage des cicatrices rénales
Cysto-urétrographie mictionnelleMéthode de diagnostic optimal du reflux vésico-urétéral Généralement indiqué chez les enfants de moins de 2 ans ayant une 2e infection
urinaireCouteuse, exposition aux radiations, risque d’infections urinaires
Rose passe une cysto-urétographie mictionnelle comme
elle est à sa 3e infection urinaire.
On découvre un reflux vésico-urétéral (RVU) de grade III
Doit-on débuté une prophylaxie?
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Le reflux vésico-urétéral est décrit selon des grades de sévérité
(grade I à V)
On ne recommande plus de prophylaxie pour les grades I à III
La prophylaxie est envisagée pour les RVU de grade IV et V ou
chez les enfant présentant une anomalie urologique importante
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Dose entre le tiers et le quart de la dose habituelle
• Septra 2 à 3 mg/kg/dose PO die
• Nitrofurantoine 1-2 mg/kg/dose PO die
Septra BO, pas de solution commerciale de nitrofurantoine… ajuster avec
comprimés si possible
Aucune donnée sur l’efficacité d’alterner les antibiotiques en prophylaxie
de mois en mois
La SCP recommande de limiter la durée de la prophylaxie à 3 à 6 mois
Le diagnostic et la prise en charge des infections urinaires chez les
nourrissons et les enfants. Document de principes Société canadienne de
pédiatrie
La prophylaxie antibiotique pour les enfants ayant des infections urinaires
récurrentes. Document de principes Société canadienne de pédiatrie
Urinary tract infections in children. Pediatric in review. January 2018
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Damien, 18 mois, et son papa se présente à la pharmacie.
Damien a eu une piqure d’insecte et a développé de la rougeur
autour de la piqure. Il a aussi fait de la fièvre.
Le médecin a diagnostiqué une cellulite.
Damien pèse 13 kg, a une allergie à l’amoxicilline (boutons jr 6 de
traitement) et sa vaccination est à jour
Que devrait prescrire le médecin?
1. Cloxacilline 325 mg PO QID
2. Céphalexine 390 mg PO TID
3. Céfadroxil 200 mg PO BID
4. Clindamycine 150 mg PO TID
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Présentation: zone érythémateuse continue, oedémateuse, chaude et douloureuse
Symptômes systémiques possibles: fièvre, nausées, vomissements, frissons, inappétence
La plupart des cellulites peuvent être traitées en ambulatoire avec un ATB PO
Facteurs de risque:• Blessure
• Problème cutané
• Immunosuppression
Les cellulites infectieuses sont typiquement causées par les
streptocoques b-hémolytiques ou le staphylocoque aureus
(étiologie différente si origine dentaire, sinusale ou
morsure)
Au Québec, les cellulites sont rarement causée par le SARM
chez les enfants
• Facteurs de risque:
Infection/colonisation antérieure
Furoncle ou abcès à répétition
Appartenance à une communauté autochtone
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Traitement empirique• Antibiothérapie systémique nécessaire pour les cellulites
infectieuses• Un antibiotique topique supplémentaire n’apporte aucun bénéfice
• Cloxacilline: mauvais goût, QID à jeun• Céphalexine• Céfadroxil: pas de suspension• Clindamycine: résistance de 25% pour les SASO
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Traitement de 7-10 jours
Une persistance ou une légère augmentation de la
rougeur peut être observée dans 24 à 48 premières
heures malgré un traitement adéquat. Une diminution
de la douleur et une amélioration de l’état général du
patient doivent être observées
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Pas d’étude comparant l’efficacité des doses conventionnelles de
céphalexine (50 mg/kg/jour) vs hautes doses (100-150 mg/kg/jour)
On sait que dans les infections ostéo-articulaires, la concentration des ATB
de type bêta-lactam doit être supérieure à la CMI pour 40% du temps.
Possible avec des doses élevées de céphalexine
Ceci permet de croire que le traitement serait efficace pour les infections
des tissus mous
Cellulite infectieuse chez l’enfant, INESSS octobre 2017
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Arnaud, un grand garçon de 11 ans, revient de chez le
médecin avec un diagnostic de pneumonie.
Ses parents l’ont amené consulter pour une température
de 39°C x 3 jours, de la toux et une respiration plus
rapide.
Arnaud pèse 38 kg, ne prend pas de médicaments, n’a
pas d’allergie et n’est pas vacciné.
Quel antibiotique devrait-on débuter?
1. Rien, c’est probablement viral
2. Amoxicilline 1 g PO TID
3. Clavulin 875 mg PO TID
4. Clarithromycine 500 mg PO BID
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Une radiographie pulmonaire est généralement recommandée
pour confimer le diagnostic de pneumonie bactérienne
Un tableau de malaise et de céphalées qui durent de 7 à 10
jours avant des manifestations de fièvre et de toux caractérise
une pneumonie causée par le mycoplasme
Recherche des bactéries atypiques
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Antibiotiques utilisés visent à bien couvrir le pneumocoque, peu
importe l’âge de l’enfant
• Amoxicilline
Hautes doses (80-90 mg/kg/jour)
• Permettent d’atteindre des concentrations thérapeutiques pour le
traitement des pneumocoques de résistance intermédiaire à la
pénicilline et de la plupart des pneumocoques hautement
résistants à la pénicilline
Amoxicilline est temps-dépendant, donc le plus souvent le
mieux
Pour l’otite, l’administration BID permet un taux suffisant dans
l’oreille moyenne pour plus de la moitié de la journée, donc
adéquat
Pénétration moins bonne au niveau pulmonaire, d’où
l’importance de l’administration TID dans les cas de pneumonie
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1. Rien, c’est probablement viral
2. Amoxicilline 1 g PO TID
3. Clavulin 875 mg PO TID
4. Clarithromycine 500 mg PO BID
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Pneumonie acquise en communauté chez l’enfant de 3 mois et
plus. INESSS mars 2016
La pneumonie non compliquée chez les enfants et les
adolescents canadiens en santé : points de pratique sur la prise
en charge. Société canadienne de pédiatrie
The management of community-acquiredpneumonia in infants
and children older than 3 months of age: Clinical practice
guidelines IDSA
Fait depuis plusieurs années
avec les étudiants/résidents
en pharmacie et en médecine
en stage à Ste-Justine
Goût des adultes n’est pas
nécessairement prédictif de
celui des enfants
Nous voulons leur faire
penser à la formulation lors
de la prescription
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D’après-vous, quel est le meilleur antibiotique en
suspension?
1. Céfixime
2. Azithromycine
3. Cefprozil
4. Amoxicilline-acide clavulanique
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KL Bowlware, TS Antibacterial agents in pediatrics. Infect Dis Clin N Am 2004; 18: 513–531
JL Robinson, JC Finlay, M Lang, R Bortolussi. Le diagnostic et la prise en charge des infections urinaires chez les nourrissons et les
enfants. Paediatr Child Health 2014;19(6):320-25
JL Robinson, JC Finlay, M Lang, R Bortolussi. La prophylaxie antibiotique pour les enfants ayant des infections urinaires
récurrentes. Paediatr Child Health 2015;20(1):48-51.
E Balighian, M Burke. Urinary Tract Infections in Children Pediatric in review 2018; 39: 3-12.
Institut national d’excellence en santé et en services sociaux (INESSS). Cellulite infectieuse chez l’adulte et l’enfant. Rapport
rédigé par Frédéric St-Pierre. Québec, Qc : INESSS; 2017. 93 p.
Pneumonie acquise en communauté chez l’enfant de 3 mois et plus. INESSS mars 2016
Guide posologique des antibiotiques utilisés en première ligne chez l’enfant. INESSS octobre 2017
Le Saux N et Robinson JL. La pneumonie non compliquée chez les enfants et les adolescents canadiens en santé : points de
pratique sur la prise en charge. Paediatr Child Health 2015;20(8):446-50.
Bradley JS, Byington CL, Shah SS, Alverson B, Carter ER, Harrison C, et al. The management of community-acquiredpneumonia in
infants and children older than 3 months of age: Clinical practice guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the
Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2011;53(7):e25-76.
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