3Objectif Coeur 35 • décembre 2012 •

DOssier reCherChe

chirurgie de la valve aortique

Dr Pierre stenierJournaliste

Les techniques dans le domaine de la chirurgie cardiaque évo-luent sans cesse. Avant d’être

appliquées à l’être humain, elles font l’objet d’études expérimen-tales. Nous avons rencontré le Docteur Laurent de Kerchove du service de chirurgie cardiaque des Cliniques Universitaires Saint-Luc de Bruxelles, responsable d’une recherche soutenue par le Fonds pour la Chirurgie Cardiaque sur une nouvelle technique de réparation de la valve aortique.

Pour bien situer le problème, on rap-pellera que les valves cardiaques sont des structures anatomiques séparant les différentes cavités du coeur. Elles sont constituées de deux ou trois feuillets insérés sur une structure de base fibreuse (anneau), soutenus eux-mêmes par des cordages, sortes de haubans, pour deux des quatre valves cardiaques. Ces valves s’ouvrent et se ferment de manière passive à chaque battement du cœur, évitant les reflux lors des remplissages et vidanges des cavités cardiaques.

Les quatre valves cardiaques sont: la valve tricuspide située entre l’oreil-lette droite et le ventricule droit, la valve pulmonaire entre le ventricule

droit et l’artère pulmonaire, la valve mitrale sépare l’oreillette gauche du ventricule gauche et la valve aortique le ventricule gauche de l’artère aorte. Les valves cardiaques peuvent être le siège de diverses maladies à l’ori-gine de dysfonctionnements pouvant conduire à une défaillance grave du muscle cardiaque, potentiellement mortelle. En fait, on distingue deux types de dysfonctionnement valvu-laire: la valve ne s'ouvre pas correcte-ment, on parle alors de rétrécissement ou sténose; à l’inverse elle ne se ferme pas correctement, on parle alors d'in-suffisance ou fuite. Ce sont des patho-logies relativement fréquentes qui atteignent le plus souvent les valves aortiques et mitrales.

Objectif Coeur. Docteur de Kerchove, votre recherche porte sur l’insuffisance de la valve aor-tique: pouvez-vous nous donner quelques explications sur cette pathologie cardiaque? Dr Laurent de Kerchove. L’insuffisance aortique résulte de la fermeture incom-plète de la valve aortique entraînant un reflux de sang de l’aorte dans le ventri-cule gauche au moment de la diastole (quand le cœur se remplit). Ce retour dans le ventricule gauche d’une cer-

taine quantité de sang qui devrait nor-malement être envoyée à la périphérie, entraîne une surcharge de travail pour le cœur et provoque une dilatation et une hypertrophie du ventricule gauche. Il arrive un moment où les facultés d’adaptation de ce ventricule sont dépassées. Le débit cardiaque diminue et des signes cliniques d’insuffisance cardiaque apparaissent, d’abord à l’effort et ensuite au repos : essouffle-ment, palpitations, syncopes… Divers examens permettent de juger de la gravité de la situation, parmi lesquels l’échographie qui s’avère une méthode de choix et dont les techniques se sont considérablement améliorées ces der-nières années.

O.C. Quelles sont les causes de l’insuffisance aortique ?Dr LdK. Tout d’abord il faut savoir que l’insuffisance aortique est beaucoup moins fréquente que la sténose aor-tique. On peut schématiser la sténose aortique comme étant une maladie de la personne âgée et l’insuffisance aor-tique comme une maladie de la per-sonne jeune, même si des exceptions existent. Parmi les causes les plus fréquentes d’insuffisance aortique on retrouve la bicuspidie aortique qui est une maladie congénitale où la valve aortique a deux feuillets au lieu de

RépaRation de la valve aoRtiqueune nouvelle technique chirurgicale

1chute d'un organe, d'une partie d'organe ou d'un tissu par suite du relâchement de ses moyens de fixation.

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trois. Une autre cause fréquente est la dégénérescence des tissus entraî-nant un prolapsus1 d’un des feuillets de la valve ou encore un anévrisme de la partie initiale de l’aorte qui a pour conséquence un écartement de ces feuillets. Une dégénérescence des tissus peut apparaître plus rapi-dement durant la vie en cas d’anoma-lie congénitale fragilisant les tissus. C’est le cas de la maladie anévrismale de l’aorte dite familiale ou de mala-dies plus rares comme les maladies de Marfan et d'Ehlers-Danlos, qui peuvent provoquer un anévrisme de l’aorte dès le jeune âge. Les infections de la valve aortique (endocardites infectieuses) et les dissections de la partie initiale de l’aorte sont d’autres causes d’insuffisance aortique dont le pronostic est plus sévère vu la gravité de l’affection.

O.C. Quelle est la place de la chirurgie cardiaque dans l’insuffisance aortique ?Dr LdK. Lorsque la maladie est encore à un stade asymptomatique ou ne se manifeste que par des symptômes légers peu spécifiques, l'insuffisance aortique peut être détectée lors d’une simple consultation ou lors d’un examen effectué dans le cadre de la

médecine du travail. Dans ce cas, on se contente d’un traitement médi-cal accompagné d’une surveillance régulière.On a cependant tendance actuellement à intervenir chirurgicalement plus pré-cocement que par le passé, avant que n’apparaissent des signes évidents de mauvais fonctionnement du ventricule gauche. Certaines équipes cardiolo-giques préconisent d’intervenir chez des patients n’ayant aucun symptôme ou seulement des symptômes débu-tants, dès les premiers signes d'une répercussion néfaste de l’insuffisance aortique sur le ventricule gauche. Ces signes sont une dilatation marquée du ventricule ou une diminution de la force contractile du muscle cardiaque.

O.C. Quels types d’intervention sont proposés ?Dr LdK. On peut procéder à deux types d’intervention: soit un rempla-cement pur et simple de la valve par une prothèse, soit une reconstruction ou une préservation de la valve. A ce jour, aucune prothèse valvulaire n’est un substitut idéal et sans risque pour le patient, surtout s’il est jeune. Une réparation valvulaire permet au patient de conserver sa propre valve et évite ainsi ou retarde l’implantation d’une

prothèse. La réparation valvulaire aor-tique peut comporter une ou plusieurs des opérations suivantes :•  la réparation des feuillets lésés par

des techniques comme la plicature centrale qui permet de traiter le pro-lapsus du feuillet,

•  le remplacement d’une partie des feuillets détruits par un patch de tissu biologique,

•  le traitement de l’anévrisme de l’aorte par une prothèse tubulaire dans laquelle la valve aortique est réimplantée,

•  le remodelage et renforcement de l’anneau aortique par une annuloplastie.

O.C. L’intitulé de votre recherche, précise qu’il s’agit d’étudier une nouvelle méthode d’annu-loplastie de la valve aortique. Annuloplastie: pouvez-vous nous donner quelques explications sur ce terme ?Dr LdK. Du fait de la maladie ou de l’âge, les tissus qui constituent l’ori-fice de la valve peuvent s’affaiblir et se déformer. Le terme annuloplas-tie désigne plus particulièrement les interventions sur l’anneau de base de la valve.

artère pulmonaire

valve aortique

oreillette gauche

valve mitrale

valve tricuspide

valve pulmonaire

oreillette droite

ventricule droit

ventricule gauche

anatomie du coeuR Cavités et valves cardiaques

Réparation de la valve aortique

chiRuRgie valvulaiRe

Dans l’insuffisance aortique, il existe diverses techniques d’annuloplastie qui ont certains inconvénients limi-tant leur efficacité et qui sont donc perfectibles. Le plus souvent, on place des dispositifs en forme d’anneau autour de la base de la valve pour lui redonner sa forme naturelle et sa fonc-tionnalité. Ces anneaux fabriqués en matière synthétique avec ou sans l’ap-port de métal ou de tissu peuvent être ouverts (comme un fer à cheval) ou fermés (forme circulaire pleine), et être flexibles ou rigides. Les opérations de remodelage de l’anneau fibreux sont essentielles dans les procédés chirur-gicaux visant à réparer les valves et à les rendre à nouveau compétentes.

O.C. Quel est le but de votre étude ?Dr LdK. Nos investigations portent sur l’insuffisance de la valve aortique, celle qui se trouve à l’issue du ventricule gauche, assurant la communication entre le ventricule et l’aorte. Rappelons que la valve aortique s’ouvre à chaque contraction cardiaque (systole), lais-sant passer le sang dans l’aorte, et se referme pendant la phase de décon-traction (diastole) empêchant le sang de refluer et permettant le remplissage du ventricule gauche pour une nou-velle contraction.D’une part, le but de notre recherche est d’évaluer l’efficacité des diverses

techniques d’annuloplastie utilisées actuellement et notamment quel type est le plus efficace à long terme. D’autre part, nous voulons développer une nouvelle technique d’annuloplas-tie, appelée "anneau aortique double" qui sera réalisée dans certaines indi-cations pour lesquelles on n’a pas de bonne solution durable.

O.C. Pouvez-vous nous donner quelques explications sur le déroulement de l’étude ? Dr LdK. L’étude comportera deux volets, l’un clinique, l’autre expérimen-tal. Le volet clinique consiste en une évaluation rétrospective et une com-paraison des résultats obtenus depuis l’année 2.000 dans le service de chirur-gie cardiaque des Cliniques Saint-Luc, pour les interventions pratiquées dans les cas d’insuffisance aortique selon diverses techniques d’annuloplastie.

Le deuxième volet est une étude expé-rimentale de la technique d’annulo-plastie de l’"anneau aortique double" qui consiste en un remodelage de la jonction ventriculo-aortique par un dispositif composé de deux éléments, l’un interne (un anneau complet en cercle), l’autre externe (incomplet, en fer à cheval) fixés l’un à l’autre par une dizaine de sutures. Nous pensons que ce dispositif devrait permettre

une réparation plus stable de la jonc-tion ventriculo-aortique, interférant le moins possible avec le libre jeu des feuillets valvulaires.

Cette nouvelle technique, avant d’être appliquée chez l’homme, requiert des essais préalables chez l’animal. C’est en cela que consiste la partie expéri-mentale de notre recherche. La tech-nique de l’anneau aortique double a été expérimentée chez des porcs pour valider sa faisabilité et son absence d’interaction néfaste avec les feuillets de la valve. Pour ce faire, trois mois après implantation de l’anneau nous procédons à une réintervention afin de contrôler échographiquement le dispo-sitif et le fonctionnement de la valve. Ensuite l’animal est euthanasié et la racine aortique prélevée pour une ana-lyse macroscopique et microscopique de la valve et de l’anneau aortique double. Lors de cette analyse, c’est essentiellement la tolérance tissulaire aux divers matériaux du dispositif implanté (Daflon, Goretex, Teflon…) qui est examinée.

O.C. Vaste programme ! On ne peut que vous souhaiter de mener à bien votre recherche et d’apporter votre contribution aux incessants progrès de la chirurgie cardiaque.

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Remplacement valvulaire par une prothèse mécanique