INSUFFISANCE AORTIQUE

Pr LATRECHE SamiaService de Cardiologie A2 – Pr MERAD

CHU Mustapha- Alger

I- DÉFINITION II- ANATOMIE PATHOLOGIQUE III- PHYSIOPATHOLOGIE IV- ETIOLOGIE V- CLINIQUE circonstance de découverte Examen clinique 3- Radiographie pulmonaire 4- ECG 5- Echo doppler cardiaque

VI- CRITÈRES DE GRAVITÉ DE L’INSUFFISANCE AORTIQUE

VII- TRAITEMENT DE L’INSUFFISANCE AORTIQUE Sujets asymptomatiques en l’absence de complications Sujet symptomatiques

I- DÉFINITION :Reflux diastolique du sang de l’aorte vers le ventricule gauche, secondaire à la perte d’étanchéité des sigmoïdes aortiques.

II- ANATOMIE PATHOLOGIQUE :Dilatation de l’anneau aortique secondaire à la dilatation de l’aorte initiale.Altérations valvulaires : rétraction fibreuse. Mutilations pouvant désinsérer une sigmoïde. Prolapsus valvulaire Eversion d’un bord libre. - Altérations commissurales : symphyse ou disjonction. - Hypertrophie – dilatation VG : lésion dominante - Aorte dilatée surtout dans sa portion sus-sigmoïdienne.

III- PHYSIOPATHOLOGIE :

Ce reflux diastolique varie en fonction :de l’importance de l’inocclusion (donc de la taille de l’orifice)du gradient de pression diastolique VG-Ao. de la durée de la diastole.

Ce reflux diastolique va entraîner :une diminution de la pression diastolique aortique un éréthisme vasculaire responsable des signes périphériques de l’IAo une augmentation du volume VG résiduel entraînant une dilatation du VG par surcharge volumétrique rapidement suivie d’une HVG.Inadaptation du débit cardiaque et coronaire.Dans l’IAo aiguë : le VG ne peut se dilater, d’où l’effondrement rapide du débit cardiaque compensé par la tachycardie.

IV – ETIOLOGIE :

1/ le rhumatisme articulaire aigu : cause dominante en Algérie.

2/ dystrophie du tissu conjonctif (syndrome de Marfan,maladie annulo-ectasiante).

3/ Endocardite infectieuse.

4/ Dissection de l’aorte.

5/ Aortites inflammatoires : (syndrome de Reiter, maladie de Behcet, la spondyl-arthrite ankylosante, le lupus érythémateux disséminé).

6/ Aortites infectieuses :Longtemps dominées par la syphilis, elles sont désormais le fait d’anévrismes

mycotiques.

7/ Congénitale : Bicuspidie aortique, anévrisme du sinus de Valsalva, CIV, RAo congénital.

8/ IAO des athéromateux : souvent associée à l’HTA.

9/ traumatisme thoracique.

V – CLINIQUE :

1-circonstance de découverte :L’IAo est longtemps asymptomatique de découverte lors d’un examen systématique.Dans certains cas, elle se révèle par :- une dyspnée d’effort- lipothymies- palpitations- angor - signes d’IVG dans l’IAo aiguë.

2-Examen clinique :

a/ Signes cardiaques : -Palpation : choc en dôme de bard -Auscultation : A la base : souffle holodiastolique d’intensité maximale le long du bord gauche du

sternum, doux, humé, aspiratif. - Souffle systolique d’accompagnement de RAo fonctionnel. A la pointe : - roulement de Flint de RM fonctionnel. - diminution deB1 si IAo importante.

b/ Signes périphériques d’une IAo volumineuse:- Élargissement de la différentielle par baisse de la PAD- Hyperpulsatilité artérielle (Danse des artères) :Pouls de Corrigan : ample, bondissant peu dépressible.Pouls capillaire : alternance de rougeur et de pâleur à la compression- décompression des ongles, lèvres.Double souffle crural de Durosier à l’auscultation des fémorales.3- Radiographie pulmonaire :

saillie de l’aorte ascendantedébord de l’AIG témoin d’une dilatation VG.mouvement de bascule « signe de la sonnette » par rétraction volumineuses du VG et l’hyperpulsatilité systolique aortique (radioscopie)plus tardivement : signes de stase de la petite circulation pulmonaire.

4- ECG : l’ECG peut être normal.Souvent il montre :

HVG de type surcharge diastolique, elle peut être mixte systolodiastoliqueBBG incomplet (dans1/3 des cas) Insuffisance du à l’impact du jet de la.fuite sur les filets de la branche gauche du faisceau de His. Le BBG complet est rare.BAV du 1er degré : est fréquent.La FA est exceptionnelle en l’absence de cardiopathie mitrale associée.5- Echo doppler cardiaque : Est l’examen clé dans l’évaluation de cette valvulopathiele but de cette exploration vise à effectuer :le diagnostic positifle diagnostic étiologique

♦la quantification de la fuite♦Apprécier le retentissement sur la fonction ventriculaire gauche.1.le diagnostic positif : est facilement effectué par doppler couleur, pulsé ou continu avec une sensibilité et une spécificité proches de 100%.2.Le mécanisme étiologique : est précisé par l’échographie bidimensionnelle: nombre de sigmoïdes ; texture valvulaire ; recherche de calcification, végétation, perforation ; analyse de l’anneau aortique .L’étude de l’aorte thoracique ascendante est essentielle car l’existence d’une dilatation anévrismale est un facteur de gravité en présence d’une ateinte dystrophique.

Maladie « annulo-ectasiante » de l’aorte : aspect en « bulbe d’oignon » de la racine aortique.

Végétation appendue à l’extrémité da la sigmoïde antéro-droite.

Volumineuse végétation appendue à l’extrémité de la sigmoïde antéro-droite en ETO.

3. la quantification de la fuite est effectuée sur un ensemble de critères doppler qui doivent être confrontés entre eux.

PISA de l’IA.

4. Appréciation du retentissement :

calcul des volumes et des diamètres VG, FE et la fraction de raccourcissement.l’estimation des pressions pulmonaires est une étape fondamentale de l’examen au centre de la discussion thérapeutique.

Critères échographiques d’une IAO sévère :

Au doppler couleur :diamètre du jet et l’origine > 13mm ou diamètre de la veina contracta > 6mmPISA : surface de l’origine régurgitent > 0,4cm² Volume régurgité > 60ml. - Etude doppler pulsé du ∅ diamètre au niveau de l’isthme aortique : Vitesse télé diastolique du flux> 20cm/stemps de demi-pression en doppler continu: PHT < 350msL’ETO n’a pas d’intérêt supplémentaire pour quantifier la fuite précise mieux certains mécanismes (Endocardite, bicuspidie, dissection Ao)

L’écho doppler cardiaque : examen de surveillance des patients porteur d’IAo importante asymptomatique.

VI- CRITÈRES DE GRAVITÉ DE L’IAO :

signes fonctionnels.Différentielle élargie avec 1 PAD < 50 mm HgSignes artériels périphériquesCardiomégalie avec ICT > 55%HVG à l’ECGDTS > 55mm et ou DTD > 75 mmDiamètre du jet à l’origine > 13 mm FE = 50%Temps et demi pression < 350 msvitesse télédiastolique du diamètre du flux aortique dans la crosse aortique > 20cm/s

VII- TRAITEMENT DE L’IAO :

Sujets asymptomatiques en l’absence de complications :prophylaxie de l’endocardite bactérienne et rhumatismale (si l’étiologie post-rhumatismale) est fondamentale.Schéma de surveillance proposé par Henry en 1980 qui reste d’actualité : Surveillance clinique et échographique :

Tous les 6 mois quand DTS : 50 – 54 mmTous les ans quand DTS : 45 – 49 mmTous les 2 ans quand DTS < 45 mm

Volontiers complétée par des mesures de FE isotopiques de repos et voire d’effort.

Sujet symptomatiques :Traitement médical symptomatique de l’IVG.Traitement chirurgical par remplacement valvulaire aortique radical avec éventuel pontage coronarien selon les résultats de la coronarographie.La prophylaxie de l’endocardite infectieuse est toujours de mise.