bilan d’une dilatation du ventricule droit

BILAN D’UNE DILATATION DU VENTRICULE DROIT

C.DAUPHIN et L.CASSAGNES

Dilatation du VD : Le point de vue du cardiologue

• Propriétés du VD :• Pressions pulmonaires : basses

• Parois fines compliant

• aigue des résistances dilatation du VD (EP)

• chronique : épaississement. Dilatation secondaire.

• Anatomie complexe• Pas de modèle géométrique

• Trabéculations, bande modératrice.

CARDIOLOGIECARDIOLOGIE///// / CHUCHU

CLERMONTCLERMONTFERRANDFERRAND

Dilatation du VD : Le point de vue du cardiologue



Surcharge Volumétrique cinétique septale paradoxale-Shunt pré-tricuspide-Valvulopathie droite : IT.IP

Surcharge barométrique courbure septale-HTAP : pré-post-capillaire-Embolie pulmonaire -Insuffisance respiratoire-Rétrécissement pulmonaire

Pathologies du VD fonction VD-Congénitales : Ulh-Acquises: infarctus VD, post-CEC, sclérodermie …

Surcharge volumétrique/barométrique: cinétique/courbure septale

• Index d’excentricité : ∅1/∅2 en systole et en diastole

• Nl = 1

• pressions IE S et D

• volume IE en D



Ryan T JACC 1985 – Louie EK, JACC 1992

Surcharge Volumétrique cinétique septale paradoxaleShunt pré-tricuspide : CIA, RVPAValvulopathie droite : IT-IP



Mesure du rapport de débit

CIA : diagnostic possible en ETT100% des CIA OS et OP40 % des SV imagerie de coupe

ETO > ETTsemi-invasif

RVPA Imagerie de coupe +/- ETO +/- cathé

Mehta, Am J Cardiol 1991Shub, JACC 1983

Chambre de chasse VG

Chambre de chasse VD VTI pulmonaire

VTI aortique

Surcharge Volumétrique cinétique septale paradoxaleShunt pré-tricuspide : CIA, RVPA



Surcharge Volumétrique cinétique septale paradoxaleValvulopathie droite : IT-IP



• Diagnostic/mécanisme/quantification

• Evaluation des pressions VD• Courbure septale

• Épaisseur des parois

• IT/IP – équation de Bernoulli

• Valve pulmonaire• Aspect

• Gradient

• Branches pulmonaires : scanner



Surcharge barométrique courbure septaleHTAP : pré-post-capillaire - Embolie pulmonaire - Insuffisance respiratoireRétrécissement pulmonaire



Surcharge barométrique courbure septaleHTAP : pré-post-capillaire - Embolie pulmonaire - Insuffisance respiratoire


CLERMONTCLERMONTFERRANDFERRANDSurcharge barométrique courbure septale

Rétrécissement pulmonaire

Pathologies du VD fonction VDCongénitales : UlhAcquises: infarctus VD, post-CEC, sclérodermie …



• Evaluation de la cinétique VD• Segmentaire

• Globale

• Aspect du myocarde

IRM

Dilatation du VD : Fonction VD en ETT



Multiplier les fenêtres – coupes tronquées centrées sur le VD

Rudski LG, JASE 2010

Fonction VD en ETT : qualitative



Rudski LG, JASE 2010Lang RM, JASE 2015

Fonction VD en ETT : quantitative



Rudski LG, JASE 2010Lang RM, JASE 2015

Surface > 20 cm2/m2 VTD > 170 ml/m2FRS > 35%

Fonction VD quantitative et qualitative



Lang RM, JASE 2015Strain : Analyse de la déformation par speckle trackingNles : paroi libre -29% - pathologique > -20% - paroi libre + septum -21%

Dilatation du VD : Fonction VD en ETT



FE et volume en 3D : 87 ml/m2 chez l’homme, 74 ml/m2 chez la femme< IRMTrabéculations et bande modératrice incluses.

Limites : échogénicité, taille VD, rythmeLang RM, JASE 2015Moceri P, Eur Heart J 2018

Strain VD global > - 18% mauvais pronostic

Dilatation du VDLe point de vue du cardiologue

• Analyse clinique +++

• On ne trouve que ce que l’on cherche

• On ne cherche que ce que l’on connaît…

• Inutile de multiplier les examens

• Référer

• Vaisseaux pulmonaires TDM

• Dilatation/anomalie VD IRM



Quelles étiologies ?

Place de l’imagerie en coupe

• Toujours après un bilan échocardiographique.

• Mesures plus reproductibles

• Possibilité d’un bilan thoracique complet

• Technique en fonction de la pathologie suspectée

Quelle l’imagerie de coupes ?

• TDM :• Bilan morphologique pur (artères et veines pulmonaires +++)• Pas d’évaluation fonctionnelle ( sauf perfusion pulmonaire)

• IRM :• Exploration de la fonction VD• Étude cinétique du VD• Étude des flux• Suivi longitudinal +++

Pourquoi l’imagerie de coupes ?

• Difficulté évaluation 3D en écho

• Problème quand VD dilaté

• Quantification du flux pour estimer les fuites pulmonaires ou tricuspides.

• Quantification du rapport Qp/Qs

• Fraction d’éjection VD en IRM :• Absence de modélisation géométrique pour quantifier les volumes et la

fonction systolique du VD.

• Reproductible +++

Valeurs normales

• Valeurs normales VD :• VTDVD < 100 ml/m2 chez la femme

• VTDVD < 110 ml/m2 chez l’homme

• FEVD normale > 50 %

• Paroi libre VD < 5 mm

Avec quelle technique ?

• Évaluation du VD en IRM :• Contourage manuel de l’endocarde

• 2 approches :

• Soit petit axe : difficultés de contourage des coupes basales (utilisation de coupes 4 cav avec propagation au cours du cycle du niveau de la valve tricuspide)

• Soit axiale stricte : résoud le problème de la valve, mais en systole la paroi inférieure du VD monte, d’ou de réelles difficultés de contourage.

• Le plus important : utiliser toujours la même technique !!!

• Coupes axiales ou petit axe ?

• 50 patients

• Différence significative que pour les volumes télésystolique, plutôt en faveur méthode axiale.

• Quand VTD VD > 150 ml/m2 : mesures en coupes axiale avaient un meilleur agrément avec les mesures réalisées dans le tronc arteriel pulmonaire.

• 150 patients : IRM normale, IDM, CMD, CMH, anomalie VD

• Mesure en petit axe

• Difficultés pour VD, surtout en systole +++

TABLE VPERCENTAGE OF PATIENTS WI TH AN EF ERROR LOWER THAN 5%.

Methods LV RV

Isensee et al. [44] 92 % 68%Jang et al. [45] 88 % 60%Rohe et al. [48] 88 % 34%Zotti et al. [52] 84 % 60%

Khened et al. [46] 84 % 56%Baumgartner et al. [43] 84 % 54%

Wolterink et al. [50] 80 % 38%Jain et al. [47] 68 % 54%

Tziritas-Grinias [49] 66 % 38%Yang et al. [51] 58 % 32%

TABLE VI

Reproductibilité des mesures

• Robustesse des mesures du VD

• Durée de post traitement 2 x plus longue que pour le VG

• Variabilité des mesures 2 à 3 x plus élevée pour le VD que pour le VG :• Conditionné par l’expérience de l’opérateur

• Conditionné par la sélection de la coupe basale

• Coeff de variation intra-observateur : 10 % pour le VD (5 % pour le VG)

• Coeff de variation inter-observateur : 13 % pour le VD (8 % pour le VG)

Analyse cinétique du VD

• Analyse visuelle subjective

• Pas de d’évaluation quantifiée segmentaire

• Difficulté d’appréciation :• Hypokinésie naturelle de la paroi antérieure du VD, près de l’apex, dans la

zone d’insertion de la bandelette ansiforme.

• Ne pas surdiagnostiquer une éventuelle DAVD.

• Minceur de la paroi ne permet pas d’utiliser tagging, strain IRM ??

Fluximétrie pulmonaire

• Acquisition en apnée monocoupe perpendiculaire au tronc artériel pulmonaire.

• Renseigne sur • éventuelle sténose valvulaire pulmonaire

• Le débit (et le rapport QP/Qs si on rajoute le flux aortique)

• Éventuelle régurgitation pulmonaire

• La comparaison entre volumétrie VD et fluximétrie de l’AP permet d’estimer l’importance d’une fuite tricuspide associée.

• Aujourd’hui : flux 4D.

VD pathologique

• IRM considéré come examen de référence pour analyse morphologique et cinétique du VD.

• Imagerie temps réel : diag différentiel entre cardiomyopathie restrictive et péricardite constrictive.

• Si constriction péricardique, bascule du septum IV vers le VG en inspiration , gênant le remplissage du VG.

Pour quelles indications ?

• HTAP

• Infarctus du VD

• Dysplasie arythmogène du VD

• Cardiopathies congénitales

DAVD

• Imagerie : 1 des éléments du diagnostic

• critère majeur en IRM : • Akinésie ou dyskinésie localisée du VD

• VTDVD > 100 ml/m2 chez la femme et 110 ml/m2 chez l’homme

• Ou FEVD < 40 %

• Critère mineur en IRM :• Akinésie ou dyskinésie localisée du VD

• VTDVD entre 90 et 100 ml/m2 chez la femme et 100 et 110 ml/m2 chez l’homme

• Ou FEVD entre 40 et 45 %

• Diagnostic retenu si :• 2 critères majeurs

• 1 critère majeur et 2 mineurs

• Aspect en pile d’assiette de la paroi libre du VD

• Aspects discutés qui ne sont aujourd’hui plus retenus :• infiltration graisseuse des parois du VD

• Réhaussement tardif de la paroi du VD.

DAVD

HTAP

• Augmentation des volumes VD.

• Diminution de la FE VD.

• Quand VD distendu, hypersignaux post-gadolinium aux points d’insertion haut et bas du VD sur le septum.

• Impossible d’évaluer la PAP

HTAP

• Approche pour évaluation de l’HTAP :• Vitesse moyenne dans l’AP <12 cm/s identifie l’HTAP (PAPm > 25 mmHg) avec

une sensibilité de 93 % et une spécificité de 82 %.

• Si septum convexe vers le VG en systole,

PAP systolique > 67 mm Hg

• Essentiellement dans le cadre de la maladie thrombo-embolique chronique.

• scanner:• Bonne résolution spatiale et

temporelle. • Acquisition courte et apnée courtes.

HTAP : et en scanner ?

Principales anomalies :

• Dilatation du VD• RV/LV ratio > 1

• Aspect de septum paradoxal

• Épaississement de la paroi libre du VD• >3mm

Reid & Murchison Clin Radiol 1998;53:694-98Oliver et al. Thorax 1998;53:1092-94


Effets liés à la dysfonction VD:

• Dilatation de l’oreillette droite

• Reflux de contraste dans la VCI et VSH.

• Dilatation du sinus coronaire, VCS et azygos.

Reid & Murchison Clin Radiol 1998;53:694-98Oliver et al. Thorax 1998;53:1092-94


• 50 patients, IDM aigu avec STEMI

• Hypersignaux du VD chez 54 %

• Quand atteinte du VD :• Dégradation + sévère des fonctions systoliques à G et à Dte

• Pronostic clinique + défavorable à 32 mois.

• FEVD : indicateur pronostique indépendant de mortalité.

Infarctus du VD

Cardiopathie congénitale : shunt gauche-droit

• Cavités droites dilatées

• Recherche CIA ou retour veineux pulmonaire anormal

• Mesure rapport Qp/Qs

• Si > 1,2 ou 1,3:• il faut rechercher un jet de shunt gauche-droit (cartographie de flux in plane)

• Rechercher un RVPA (angio IRM 3D)

• CIV fermée

• CIA sinus venosus

ETT IRM

QP/QS + ++++

Diagnostic de la CIA + ++++

Type de CIA limité ++++

Devant toute surcharge volumique VD inexpliquée = imagerie en coupe +++

CIA

Conclusion

• TDM : • meilleure résolution spatiale

• Bilan morphologique +++

• Intérêt dans l’HTAP (perfusion pulmonaire)

• IRM :• Évaluation de la fonction VD

• Technique de mesure reproductible (< VG)

• Étude du flux pulmonaire

• Suivi des cardiopathies congénitales

bilan d’une dilatation du ventricule droit

Documents