Ajaccio Juin-2016Marc-Antoine ARNOULDClinique Saint-Gatien, Tours

La dilatation

Indications

§ Retentissement clinique • Défaut d’alimentation

– Difficulté de ponction (sténose artère +/- veine)– Ischémie (sténose artère)

• Défaut de drainage– Saignement prolongé– Veine sous tension– Œdème du bras

§ Anomalies qualitatives et/ou quantitatives• Imagerie: doppler/échographie• Baisse du débit au Transonic

Contre-Indications

q Infection locale§ Rougeur§ Douleur§ Chaleur§ Fièvre

q Chirurgie récente § Délai Chirurgie / dilatation ≤ 6 semaines

= risque de rupture accru

Etat des lieux global

STENOSE VEINEUSE et/ou ARTERIELLE

AUTRE AUTRE STENOSE VEINEUSE OU ARTERIELLE

OUI NON

DILATATIONLAQUELLE DILATER EN PREMIER?

ABORD?

Ordre logique en cas de sténoses multiples?

q D’abord la plus proche du cœur droit§ à Diminuer la tension des zones fraichement

dilatées pour éviter rupture.

Abords

qVeineux§ De principe le plus loin de l’anastomose§ Antérograde ou rétrograde§ Pouvoir éventuellement traiter plusieurs

sténoses

qArtériel§ Radiale distale§ Humérale

…STRATEGIE…

Que faire ??

Sous tension +

Plat

Sous tension +++++

Abord antérograde

Sténose 1

Sténose 2

2012(Traitée pour retard de maturation à 5 mois)

TECHNIQUE

Mise en place du désilet

6 F=6× 0,33 mm

Imagerie de départ

Franchissement de la lésion

Utilité d’un cathéter pour diriger le guide

Anesthésie locale (si possible)

Repérage clinique ( ou sous scopie)

Mise en place du ballon

inflation

Contrôle post dilatation guide en place

Contrôle final

Retrait désilet

…STRATEGIE…

Que faire?

veine perçue veine plate

Abord rétrograde

sténose

Abord veineux rétrograde

Sténose secteur veineux anastomotique

q Complications potentiellement plus gravesq Défi technique § Discordance de calibre entre la veine et

l’artère

7 mm

4 mm

TECHNIQUE

à utiliser 2 guides

qGuide dans l’artère afférente (guide de sécurité) (radiale proximale)

§ Interruption du flux si besoin§ Dilatation artère si sténose§ Réouverture d’un spasme artériel

qSecond guide dans la veine vers l’artère efférente (radiale distale)

§ Dilatation de la veine artérialisée à la bonne taille

Cathétérisme de l’artère

Mise en place second guide

mise du désilet sur second guide

Inflation

Contrôle post dilatation

Repose du désilet sur le guide artériel

Dilatation vers l’artère

Taille ballon Veine

Veine FAV jeune FAV ancienneTronc brachio-

céphalique 12-16 mm

Sous-clavière 10-14 mmCrosse céphalique 7-8mm 12mm

Secteur anastomotique céphalique ou basilique

avant bras6 mm 9 mm

Zone de ponction avant bras 6 - 7 mm Jusqu’à 12 mm si

anévrismeCéphalique ou basilique

au coude proche anastomose

6 mm …

Zone de ponction ou fin superficialisation

basilique7 mm 10 mm

Taille ballon artère

Sous-clavière 8-9mm

Axillaire 7-8 mm

Humérale 6-7 mm

Radiale 4 mm

Cubitale 3-4 mm

Complications

qImmédiate§ Rupture/ Dissection

• Ballonnage prolongé basse pression– Si échec (3×5 min) à stent (couvert?)

§ Retour élastique « recoil »§ (Thrombose)

qNon immédiate:§ Resténose§ Ischémie main

Recoil

§ Sténose résiduelle après dilatation correcte (= bonne taille, pas d’empreinte)

– Si sténose résiduelle >50%

– Si résultat imparfait dans un contexte de resténose précoce (<3 mois)

STENT

Complications

qImmédiate§ Retour élastique « recoil »§ Rupture

• Ballonnage prolongé basse pression– Si échec (3×5 min) à stent (couvert?)

§ Thrombose

qNon immédiate:§ Resténose§ Ischémie main

La resténose

qFréquente (veine artérialisée ›› autre territoire artériel)qEvolution imprévisibleqSi resténose:

§ < 6 mois: Augmenter la taille du ballon de 1 mm si possible§ 2 dilatations en 6 mois: Intérêt du

stent?------ballon actif? Stent actif? ----

Stent ou pas stent?

qJamais en première intention

qStents auto-expansibles

qStent nu/stent couvert

qPrincipe de pose: retrait d’une membrane engainante qui permet de libérer le stent

Régles

qATTENTION AUX BIFURCATIONS

§ Basilique avant bras (FAV huméro-basilique ultérieure?)

§ Crosse céphalique et sous clavière (FAV huméro-basilique ou pontage huméro-axillaire)

§ Tronc brachio-céphalique (ne pas déborder sur VCS)

Indications stents

qRecoilqResténose précoce ?qRupture non contrôléeqFaux anévrisme veineux ou artériel

post ponction (stents couverts)qContexte de thrombose pour piéger

caillots résiduelsqDilatation artères centrales et

brachiale

Complications des stents

qResténose

qExtériorisation

qFracture