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RENCONTRES PARTENARIALES GRAND AVIGNON

18 SEPTEMBRE 2018Rencontres partenariales Grand Avignon – 18/09/2018

Rencontres partenariales Grand Avignon – 18/09/2018

CONSEIL LOCAL DE SANTE MENTALE D’AVIGNON

• Président du CLSM d’Avignon:

• Monsieur André CASTELLI

• Coordinatrice : Mme Mélanie PEYRIN

• Le CLSM c’est quoi?

« Le CLSM est une plateforme de concertation et de coordination entre les élus locaux d’un territoire, la

psychiatrie, les usagers et les aidants, Il a pour objectif de définir des politiques locales et des actions permettant l’amélioration de la santé mentale de la population. »

(Instruction du 30 septembre 2016 relative à la consolidation et à la généralisation des conseils locaux de santé mentale)


• Contribuer à promouvoir localement la santé mentale.

• Favoriser une fluidité de parcours : soin, inclusion sociale …

• Sensibiliser, prévenir, informer, lutter contre les stigmatisations en santé mentale

• Co-construire des réponses adaptées, concrètes, répondant à des besoins identifiés

• Favoriser la rencontre, le décloisonnement, le travail « ensemble » :

LA SANTE MENTALE – TOUS CONCERNES


OBJECTIFS DU CLSM AVIGNONNAIS

UN COMITE DE PILOTAGE


GEM « Mine de rien » représentant des usagers

UNAFAM représentant des familles

Ville d’Avignon Centre Hospitalier de Montfavet

Centre Hospitalier Henry Duffaut

DTARS

DDCS Conseil départemental

Association ressources santé Caisse Primaire d’Assurance Maladie

Tribunal de grande instance Police municipale

Union régionale des professionnels de santé : médecins et infirmiers libéraux

Un représentant des bailleurs sociaux

Pompiers

• Groupe 1: Connaissance entre les acteurs: travailen partenariat

• Groupe 2: Accès et maintien en logement despersonnes souffrant de troubles psychiques

• Groupe 3: Information, prévention etsensibilisation en santé mentale

• Groupe 4: Accès aux soins psychiatriques etsomatiques des personnes souffrant de troublespsychiques


Quatre groupes de travail (rencontres mensuelles)

CONSEIL LOCAL DE SANTE MENTALE D’AVIGNON

Contact

Mélanie PEYRIN coordinatrice du CLSM d’Avignon

[email protected]

06.42.94.17.87


mailto:[email protected]

Lieu d’exercice & Territoire d’Intervention


Principalement dans le département du Vaucluse

Les ClésGrand AvignonTout leterritoire du 84est couvert parun savs ousamsahNous sommessoit-Sectorisé-départemental

Spécificité des Services dans le Vaucluse

• 11 SAVS

• 3 SAMSAH

• 4 SAVS SAMSAH

• 382 places en SAVS et 76 places en SAMSAH autorisées et financées dans le Département.


• Tout le département est couvert par un ou des services.

• Handicap Visuel

• Handicap Psychique

• Tout Handicap

• Tout Handicap

• Handicap Moteur

• Handicap Auditif

• Handicap Traumatisme crânien

• Tout Handicap

25 places en SAVS les Clés et 5 places en SAMSAHLes Clés soit 51 en File Active

Les Personnes Concernées par un Service d’Accompagnement

Etre reconnu par la MDPH et avoir une Notification d’orientation vers un SAVS ou un SAMSAH,

Avoir 18 ans (sauf dérogation d'Age) et sans limite d'Age,

Habiter dans le Vaucluse, avec possibilité pour les départements limitrophes (après accord avec les autorités de tutelle);

Correspondre au secteur d’intervention d’un service pour y être admis,

Vivre en logement autonome, en famille, en Foyer avec projet,


SAVS : Service d’Accompagnementà la Vie Sociale


Tarificateur :Conseil Départemental

Professionnels (différentsselon les services)Travailleurs sociaux(Assistant Social ; CESF ;Educateur) & Paramédical(Psychologue ;Ergothérapeute ; …….)

SAMSAH : Service d’Accompagnement Médico Social pour Adultes Handicapés


Tarificateur :Conseil Départemental & L’Agence Régionale de Santé PACA

Professionnels (différentsselon les services)Travailleurs Sociaux ; Paramédical (……. ; dont infirmier) ; Médecin (généraliste et/ou spécialiste)

Activités Spécifiques du SAVS-SAMSAH

Développement de la participation des personnes accompagnées au sein des services

Médiation Animale

Accompagnement bio-psycho-social


Les Missions des Services D’Accompagnement : SAVS

Proposer un accompagnement individualisé et adaptéaux besoins de chaque personne.Aider au développement des capacités d’autonomie

dans la vie quotidienne.Apporter des outils et/ou le soutien nécessaire

favorisant l’intégration et le maintien en milieuordinaire, dans l’environnement proche et auprès desservices de droit commun.Contribuer à l’insertion sociale et professionnelle. Ø

Coordonner le parcours de vie avec l’ensemble despartenaires impliqués dans la prise d’autonomie. LesSAVS ne doivent pas se substituer aux autresprestations et services existants du droit commun.


Les Missions des Services D’Accompagnement : SAMSAHProposer un accompagnement individualisé et adapté

aux besoins de chaque personne.Coordonner, accompagner et favoriser le parcours de

soins et sa continuité.Aider au développement des capacités d’autonomie

afin de maintenir une personne à rester à domicile.Apporter le soutien nécessaire favorisant l’intégration

et le maintien en milieu ordinaire, dansl’environnement poche et auprès des services de droitcommun.Coordonner le parcours avec l’ensemble des

partenaires impliqués dans la prise d’autonomie. lesSAMSAH ne doivent pas se substituer aux autresprestations et services existants du droit commun.


Maison des Adolescentsde Vaucluse


Territoire d'intervention

• Vaucluse

• Lieux d'exercice :

Avignon 48 avenue des Sources

Valréas

Vaison la Romaine

L'isle sur la sorgue

Projet : Cavaillon


Public cible

• Adolescents (11 à 25 ans)

• Parents d'adolescents

• Professionnels de l'adolescence


Missions

AccueilÉcouteInformationAccompagnementOrientationPôle ressource sur l'adolescenceAteliers collectifsInterventions sur le territoire vauclusien


Prévention de la radicalisation

• Suivi de jeune en voie de radicalisation

• Participation à la CPRAF (Cellule de Prévention de la Radicalisation et d'Accompagnement des Familles)

• Organisation d'une journée d'étude le 22 novembre


L’Accueil de jour « La maison de la Rose Blanche »


« La maison de la Rose Blanche » se situe au sein del’EHPAD COS St Roch, 1 rue de la petite vitesse, àAvignon.

• Ouverture du mardi au samedi de 9h à 17h.

• Capacité d’accueil de 10 personnes par jour.

• Proposition d’un service de transport assuré parl’EHPAD, pour les personnes résidants sur Avignonet les communes limitrophes (20minutes maximumde trajet).


L’Accueil de jour

Public cible et critères d’admission

• L’ accueil de jour s’inscrit dans la politique demaintien à domicile de personnes âgées atteintesde pathologies neurodégénératives telles que lamaladie d’Alzheimer ou apparentée

• Une recherche du consentement éclairé de lapersonne a été réalisée et les modalitésd’accompagnement de l’Accueil de jour lui ont étéprésentées

• La personne accueillie peut s’adapter à la vie encollectivité



• La personne accueillie ne doit pas présenter detrop grandes difficultés sur le plan de la motricité :Capacité à tenir debout et à effectuer les transfertsassis/debout avec aide.

• Elle ne souffre pas de troubles psychiatriques aigusou de troubles du comportement sévères pouvantimpliquer sa propre sécurité ou celle des autrespersonnes accueillies.

• Elle réside sur Avignon et ses alentours si la famillechoisit le mode de transport de l’EHPAD.



Une visite de préadmission est réalisée par leMédecin Gériatre Coordonnateur et le Psychologue :

- Bilan d’évaluation des fonctions cognitives,

- des troubles du comportement éventuels

- du niveau d’autonomie.



Un large temps d’écoute des aidants est

programmé avec évaluation du niveau de fardeau etproposition de solutions de répit :

- Jours de fréquentation ADJ,

- hébergement temporaire,

- fréquentation des réunions : Groupe de paroles etformations.

Un bilan d’observation au bout d’un mois est réalisé parle médecin coordonnateur Gériatre et le psychologue etun suivi des aidants est organisé s’ils le souhaitent.


Notre accompagnementet ses objectifsUne équipe formée et qualifiée : « Tout faire pour la personne, ne rien faire à sa place »

-Aide-soignant

-AMP

-Infirmier

-Ergothérapeute

-Psychologue

-Médecin coordonnateur et cadre de santé


Objectifs principaux• Favoriser des approches humanistes et non

médicamenteuses

• Maintien de l’autonomie par le regard porté sur lescapacités préservées des personnes accueillies(Outil MONTESSORI d’évaluation des capabilités.Test de lecture MONTESSORI) Participation à la viequotidienne: Repas thérapeutiques et rôlessociaux. Comité de résidents.

• La réalisation d’un Projet d’AccompagnementPersonnalisé pour tenir compte de la singularité dechaque personne et favoriser leur bien-être. (Suivipar un agent « référent »).


Objectifs principaux

• La mise en place d’ateliers/activités ciblées de type stimulation cognitive, motrice et sensorielle, mais qui ont surtout du « sens » pour la personne et qui favorisent le niveau d’engagement.

• Participer au besoin de répit de l’aidant, soutien par des transmissions régulières et la mise en place de groupes de parole réalisés par le psychologue à destination des familles.


Articulations/ Interfaces

• Premier lien entre l’ADJ et l’EHPAD COS St Roch.

• Mise en place de partenariats avec des rencontresréalisées auprès de services spécialisés tels que :

- La MAIA et la PTA.

- Le CCAS-CLIC Grand Avignon

- L’HADDAR

- Les assistantes sociales de l’hôpital deMontfavet

- l’ESA/SSIAD d’Avignon

- Le pôle de gériatrie du CHA.



HADAR

L’établissement


• 140 lits SSIAD

• 10 places ESA

• 140 lits HAD

• Une équipe pluridisciplinaire: médecinscoordinateurs cadres de santé; IDE, IDEC, AS,service psychosocial, directeurs

• Un maillage territorial

Avignon, Montfavet, Le Pontet

HADARCadre général

7 juillet 1986

Déclaration au JO – Association privée à but non lucratif loi 1901

1er septembre 1988

Ouverture de 12 places d’HAD

Septembre 1992

Ouverture de 30 places de SSIAD

Aujourd’hui :

- 135 places d’HAD

- 140 places de SSIAD

- 10 places ESA

HADAR/ SSIAD

- Reprise de l’autonomie- Hospitalisation- Retour dans la région ou le pays

d’origine- Entrée en institution- Fin de vie

SSIAD(prise en charge sur prescription médicale, sans

limitation de durée)

Fin de prise en charge

Demande de prise en charge par le SSIAD

Hôpital, SSR …

IDE libéraux

Conseil Général

Association, Aide à domicile

Médecin traitant

FamilleApparition ou aggravation de la

dépendance > 60 ans

HADAR/SSIAD

• SSIAD DE JOUR : 7h - 11h30 et 16h30 -19h30

• Minimum 3 passages /semaine

• Maximum 2 passages par jour 7j/7

MAIS...

• SSIAD DE NUIT : 19h - 23h30……………

• 3ème passage

• 8/10 places

Expérimental sur 2 ans :début en janvier 2018Financement ARS

HADAR/ ESA

• Patients atteints de la maladie d'Alzheimer ou apparentée :

Maladie à Corps de Lewy

Démences vasculaires

• Diagnostiquées

• Stade précoce ou modéré : MMS 15

Cadre général de la prise en charge en ESA

- Possibilité de renouvellement annuel

13 séances d’accompagnement et de réhabilitation

Fin de prise en charge

Demande de prise en charge

Apparition de troubles cognitifs

EVALUATIONS À

DOMICILE

Prescription médicale

PISAR

PISAR : Projet Individualisé de Soins d’Accompagnement et de

Réhabilitation

Par une ergothérapeute : Bilan cognitifExpertise du domicile

Par une psychomotricienne :Bilan cognitifBilan psychomoteur

Par une assistante de Soins en Gérontologie (ASG)

MM

S

HADAR/Le répit à domicile

Une solution de relais pour l’aidant :

par un intervenant unique présence au domicile minimum 3heures d’affilée 1 nuit le week-end

MOINS de perturbation pour la personne aidée

lien de confiance entre toutes les parties

activités adaptées

Un accompagnement de l’aidant dans son rôle : recueil des principales difficultés de l’aidant

observation de la personne aidée

recherche de solutions en équipe

Réalisé par professionnelle formé : Auxiliaire Educatif et Social soutenu par le SSIAD et l’ESA

• Ne remplace pas l’aide quotidienne professionnelle (aide à domicile, SSIAD, ESA, infirmier, kinésithérapeute... )

• N’est pas un relais d’aidants professionnels : mission propre et spécifique de l’Auxiliaire Educatif et Social (ex AVS)

Le répit à domicileExpérimental sur 2 ans : début en janvier 2018Financement complet ARS

POUR QUI ? : les aidants familiaux des patients malades d’Alzheimer ou apparentés

le temps de la prise en soins par l’ESA des patients dépendants pris en soins par le SSIAD

COMMENT ? : Sur simple demande auprès du SSIAD et/oude l’ESA.17h30 d’interventions réparties sur les demandeurs,planifiées mensuellement

HADCadre général

• Demande médicale de PEC

Hôpital/ Domicile

• Prise en charge

• Suivi

• Coordination médicale/soins

HAD • Fin de soins

• Relais

• Libéral, structures, PTA,AVS…..

FIN D’HAD

Projet thérapeutique du patient

Médecin généraliste référent du patient

HADAR/ HAD - Cadre Général

Demande de prise

en charge

• Médecin hospitalier

• Médecin traitant

Pré admiss

ion

• Evaluation du domicile

• Évaluation du patient

Admission

• A domicile

• En ESMS

Suivi

• Suivi de la prise en charge

• Suivi du projet thérapeutique

Sortie• Fin de prise en charge avec ou sans relais

HADAR/ HAD

HADAR/ HAD• L’HAD est un dispositif de prise en charge qui concerne

des malades: atteints de pathologies graves, aiguës ou chroniques,

évolutives, instables qui, en l’absence d’un tel service, feraient

l’objet d’une hospitalisation traditionnelle.• Nécessitant des soins:Complexes, formalisés dans un projet thérapeutique

clinique et psychosocial, impliquant à la fois une coordination de soins, une évaluation médicale au moins hebdomadaire,Des soins infirmiers ou des interventions de

kinésithérapie quasi-quotidiens.

HADAR/ HAD

• Avec conditions incontournables :Accord du patient,

Accord du médecin traitant,

Accord et participation de l'entourage,

Sécurité du lieu de vie.

HADAR/ HAD - SERVICE PSYCHO-SOCIAL

PFIDASS Plate-Forme d’Intervention

Départementale pour l’Accès aux Soins et à la Santé


• Lieu d’exercice: CPAM du Vaucluse 7, rue François 1er

84043 AVIGNON Cedex 9

• Territoire d’intervention: Tout le département duVaucluse

• Public cible et critères d’inclusion: Tout le publicdépendant du régime général

• Détecter les situations de renoncement aux soins etaccompagner jusqu’à la réalisation effective des soins


PFIDASS

• Activités principales:1. Repérer les difficultés d’accès aux soins (partenaires

détecteurs en interne et en externe)

2. Réaliser le bilan des droits

3. Accompagner vers la réalisation des soins

4. Conseiller vers le bon parcours de santé

• L’équipe : 1 manager et 4 conseillers

Pour les partenaires externes, le contact est par mail([email protected])par téléphone éventuellement


PFIDASS

mailto:[email protected]

PRADOProgramme de retour à domicile

après hospitalisation


Les objectifs

Anticiper les besoins du patient liés à son retour àdomicile et fluidifier le parcours hôpital – ville ;

Assurer un suivi médical en sortie d’hospitalisationafin d’éviter les risques d’aggravation, les ré-hospitalisations, limiter les séjours en centres deSoins de suite et de réadaptation (SRR) et réduireles durées moyennes d’hospitalisation.


Les différents volets Prado

• Prado maternité

• Prado chirurgie

• Prado pathologies chroniques

• IC : Insuffisance cardiaque

• BPCO : Bronchopneumopathie chronique obstructive


Prado maternitéProgramme de retour à domicile après hospitalisation

après l’accouchement


CAM

Maman

CAM

Maternité

Décide de l’éligibilité auprogramme et de la datede sortie

Équipe médicale

Présente l’offre dans la chambre de la patiente

• Choisit la sage-femme libérale

• Signe la lettre d’adhésion pour valider son inscription

Sage-femmelibérale

Domicile

Maman

Dispense des soins

au retour à domicile(2 rendez-vous)

Prise du 1er rendez-vous dans les 7 jours après la sortie ou le lendemain pour les sorties précoces

S’assure de la réalisation du1er rendez-vous

Suivi administratif

Le CAM est un facilitateur entre les professionnels de santé de ville et le patient pour son retour à

domicile

Équipe médicaleen établissement

Hospitalisation

CAM

MédecinTraitant

Prestatairesaide à la vie

Retour au domicile

Les acteurs du programme Prado

TransporteursVSL / taxi

Infirmièrelibérale

Kinésithérapeute

Cardiologue Pneumologue

Autres PS libéraux

Service évaluation accompagnement PA/PH

Conseil Départemental


• Sur tout le département –

• Les équipes composées d’IDE et AS

• Evaluation de la perte d’autonomie dans le cadre dedemande d’APA ou de PCH aide Humaine

• Le public :• Personnes âgées de plus de 60 ans

• Personnes en situation de handicap


• Evaluation de l’éligibilité aux prestations /propositions d’un plan d’aide ou d’un plan decompensation du handicap / suivi de la mise enplace et de la pertinence de l’aide

• Transversalité avec les autres services et directionsdu Conseil Départemental

• Travail partenarial avec les acteurs du champs de laDépendance


Missions

SPASAD Service Polyvalent d’Aide et de

Soins à DomicileADMR 84


• Expérimentation de 3 ans – De sept. 2017 à août 2020

• Un principe : fusion des services de l’aide à la viequotidienne et du soins

• Objectif :

Répondre à une amélioration globale des projetsde vie et de soin de la personne afin de passerd’une logique de prise en charge à une logiqued’accompagnement


SPASAD ADMR 84 :

SPASAD ADMR 84 : zone d’intervention et public


Personnes âgéesde plus de 60 ans,éligible à l’APA etdétentrice d’uneprise en charge desoins infirmiers àdomicile

SPASAD ADMR 84 : organisation

Une organisation pour garantir une meilleure qualité de prise en charge au travers :

Une évaluation pluridisciplinaire et partagée desbesoins de la personne

Une amélioration des pratiques des équipes quiœuvrent au sein d’un même service

Système d’alerte co-construit

Planning partagé

Echange d’informations facilité ou interventionsconjointes

Echange de pratiques et d’informations au travers desréunions mensuelles communes


SPASAD ADMR 84 : organisation

Une offre de service complémentaire etcoordonnée

Une réactivité dans l’adaptation de l’aide àl’évolution de la personne

Une approche globale et pluridisciplinaire avec unseul interlocuteur

Un opérateur pivot sur chaque territoire assortid’un N° d’appel unique


SPASAD ADMR 84 : les enjeux

Faciliter la sensibilisation et l’adaptation de l’aide autravers de critères et modalités d’alerte:

Etat général de la personne

Degré d’autonomie

Prévention des risques (adaptation du domicile)

Environnement social et familial

Conditions économiques

Repérage des situations de vulnérabilité


SPASAD ADMR 84 : les enjeux

Prise en compte globale des besoins :

- Expérimentation d’un accompagnement nutritionnelaux personnes accompagnées par le SPASAD

* Bilan personnalisé des personnes

* Accompagnement des salariés en matière denutrition



L’ ASSOCIATION TUTELAIRE DE GESTION

• L’ATG est un service Mandataire Judiciaire à laProtection des majeurs, crée en 1987 et implantéesur 3 départements 30/34/84 comprenant 6services de tutelle qui gèrent environ 3500mesures de protection juridique. Les servicesMandataires judiciaires à la protection des majeurssont également des établissements et servicessociaux (loi du 2/01/2002).

• L’Antenne du Vaucluse crée en 1998 gèreactuellement 750 mesures de protectionordonnées par les 4 Tribunaux d’Instance duVaucluse, réparties sur le Vaucluse et nord desbouches du Rhône (Tarascon).


Présentation

Le public

Des majeurs protégés présentant unealtération des facultés physiques oumentales constatée médicalementempêchant l’expression de la volonténécessitant la mise en place d’unemesure de protection.(En France 725 000 personnesbénéficient d’une mesure deprotection au 31/12/2016).


L’équipe composée de

16 déléguées à la protection, 5 secrétaires, une adjointe etune cheffe de service.

Viennent en appui, un service juridique, un servicepatrimonial et un service comptable situés à Nîmes à notresiège social.

• Chaque déléguée à la protection gère en moyenne 55mesures de protection par équivalent temps plein et doitêtre titulaire d’un certificat national de compétence pourexercer.

• Les délégués à la protection rencontrent les majeursprotégés à domicile, dans des permanences d’accueil ou enétablissement pour personnes handicapée ou âgées


Missions et activités principales de l’ATG

• Protéger juridiquement la personne et lesbiens d’un adulte vulnérable

• En fonction du mandat judiciaire : l’ATGreprésente la personne protégée (en tutelle)ou l’assiste (en curatelle) dans les différentsactes de la vie civile.

• Domaines d’intervention : budgétaire etfinancier / patrimonial / administratif/juridique/ protection de la personne.


Rôle du mandataire judiciaire

• Soumis à des règles d’éthique, et un cadre juridiquerégi par la loi du 5/03/2007, le délégué à la protectiondoit concilier - degré d’autonomie de la personne etprotection de la personne protégée dans tous lesdomaines : logement, santé et procédures juridiques(achat, vente, mariage, divorces, successions, contrats,surendettement).

• Le délégué à la protection fait l’interface entre lesprofessionnels des différents services qui interviennenten faveur de la personne.

• Le délégué à la protection mobilise les services autourde la personne protégée. il a un rôle de coordonnateurdes aides à mettre en place et veille à leurpérennisation.


L’ISTF 84 : information et soutien aux tuteurs familiaux

L’ ISTF 84 est un dispositif qui a pour vocation derépondre à toutes questions portant sur le choix oul’exercice d’une mesure de protection en direction d’unproche.• Les 2 déléguées ISTF 84 interviennent dans tout le

département du Vaucluse.• Elles organisent des séances d’informations publiques

dans des établissements médico-sociaux et ellesreçoivent individuellement les familles pour répondre àdes questions plus personnelles par téléphone, par mailou sur rendez-vous.

• Des permanences d’accueil sont mises en place pourcouvrir tout le département du Vaucluse. »


CCASCentre Communal d’Action

Sociale


• Territoire d’intervention: Avignon

• Service petite enfance: accompagnement des parentset futurs parents, accueil des enfants,

• Service social : accueil, conseils, accompagnement,des BRSA, des personnes sans résidence stable,personnes retraitées, gens du voyage

• Service maintien à domicile et animation séniors :aide à domicile, portage de repas, téléassistance,vigilance, animation


Les services :

• Accueil handicap

• Centre social : développement du lien social via desactivités enfance/jeunesse, de l’animation adulte etfamille, des activités culturelles

• Programme de réussite éducative : accompagnementéducatif aux familles en situation de fragilité,

• Mise en place de projets en transversalité entre lesservices du CCAS et déploiement du partenariat et duréseau avec les acteurs du territoire.


Les missions :


CLIC « Grand Avignon »Centre Local d’Information et de

Coordination en gérontologie

• Accueil du Public CCAS d’ Avignon (Territoire : Avignon- Caumont/Durance Jonquerettes-St Saturnin)

• 7 autres CLIC sur le Vaucluse

• Le public : Personnes de 60 ans et plus (GIR 5-6),leur entourage et les professionnels


CLIC « Grand Avignon »

• Informer, orienter vers les aides et dispositifs duterritoire

• Proposer des actions de prévention de la perte d’autonomie(soit en direct, soit en partenariat avec d’autres dispositifs, soit en tant que, relais de communication de la conférence des financeurs)

• Le CLIC intervient principalement en amont desautres dispositifs (PTA, MAIA, accompagnementsocial) ou en complément (principalement lorsqueune entrée en établissement se profile )


CLIC « Grand Avignon » : les missions


RESAD VAUCLUSERéseau de santé Addictions

Vaucluse


RESAD Vaucluse a été créé en 2002 à l’initiative de professionnels de

santé libéraux

Améliorer la prise en charge

des patients toxicomanes notamment encoordonnant l’action des professionnels.

Par la suite, le champ d’action du réseau s’est étenduà tous les usages problématiques et/ou dépendancesde substances psycho–actives :

Drogues, Alcool, Tabac, Médicaments psychotropes…

Addictions sans produit : Jeux, écrans, sexe,nourriture...

Comorbidités : VHC, VIH…

OBJECTIF PREMIER :

RESAD ACCOMPAGNE ET SOUTIENT LES PROFESSIONNELS

• Formations en addictologie

• Plateforme téléphonique ouvertes à tous

• Réunions (pluridisciplinaire) de coordination sur toutle territoire :

Apt, Avignon, Carpentras, Cavaillon, Isle sur la Sorgue, Pertuis,Orange, Tarascon, Valréas (1 réunion / mois)

A destination tous les professionnels des secteurs sociaux, médicosociaux, sanitaires salariés et/ou libéraux – sans inscription préalable.

• Soutien du médecin coordonnateur

• Après inclusion du patient dans le réseau : évaluationet suivi par IDE coordinatrice

RESAD ACCOMPAGNE ET SOUTIENT LES USAGERS

• Plateforme téléphonique ouverte à tous

• Après inclusion dans le réseau : suivi personnalisépar les IDE coordinatrices, actes spécifiques nonremboursés par l’assurance maladie

• Ateliers de restauration et de renforcement del’estime de soi sur tout le territoire :

Actuellement : Apt, Avignon, Carpentras, Cavaillon,Orange, Pertuis, Valréas

RESAD VAUCLUSE c’est

• Une équipe de coordination :2 infirmières, 1 médecin, 1 chargée de coordination et 1coordinatrice générale

• Un réseau de partenaires des champs médico-psycho-sociaux salariés, hospitaliers, libéraux surtout le département

8 rue Kruger – 84000 AVIGNON - 04 90 16 96 46

[email protected]


RESEAU DE SOINS PALLIATIFSAPSP 84

Patricia PALENCIAAssistante sociale

RESEAU DE SOINS PALLIATIFS APSP 84


Structure associative :

Date de création : 2003

Financement : F.I.R. (Fonds d’Intervention Régional)


Unité de Coordination et de Soutien

Dr Stéphane ERAT, médecin coordinateur: 0.4 ETP

Dr Bénédicte LINDECKERT, médecin coordinateur: 0.5 ETP

Marie-Laure THEROND-GALTIER, infirmière: 1 ETP

Audrey COULOMB, psychologue: 0.5 ETP

Patricia PALENCIA, assistante de service sociale: 0.5 ETP

Nathalie DESSERRE, secrétaire :1ETP

CRITERES D’INCLUSION


1.Territoire: Département de Vaucluse et cantons

limitrophes (Sud de la Drôme et Gard rhodanien)

2. Patient requérant des soins palliatifs

3. Accord du médecin traitant

4. Consentement du patient


OBJET

Permettre aux personnes dont l’état le requiert

l’accès à des soins palliatifs continus de qualité à

domicile et en institution (Loi du 09 juin 1999).

PRINCIPE DE NON SUBSTITUTION AUX EQUIPES DEJA EN PLACE PAS DE PRESCRIPTION NI DE SOINS DIRECTS : Compagnonnage auprès des professionnels

PRINCIPES DE L’APSP84



DEMANDE FAISABILITE

NON INCLUSION

COORDINATIONTERRITORIALE

(conseils / orientation)

Critères médicaux/géographiques?Consentement du patient?Accord du médecin traitant?

INCLUSION

NON OUI



PROJET DE VIE : MEDICALSOCIAL

PSYCHOLOGIQUE

COORDINATIONAPPUI & CONSEILS

EXPERTISE CLINIQUE SOINS PALLIATIFS

INCLUSION

EN CONCERTATION AVEC LE PATIENT,

SON ENTOURAGE PRIVE ET PROFESSIONNEL


DEROGATIONS TARIFAIRES

FORFAIT COORDINATION

SOUTIEN PSYCHOLOGIQUE

RESSOURCES PROFESSIONNELLES COMPLEMENTAIRES

(diététiciens, ergothérapeutes, somatothérapeutes,

sophrologues, socio - esthéticiennes, art- thérapeutes…)


ANCRAGE DE LA DEMARCHE PALLIATIVE

FORMATIONS

COMMISSION SCIENTIFIQUE ET TECHNIQUE

GRASP 84 : Groupe de Réflexion des Acteurs Soins Palliatifs de Vaucluse


MERCI DE VOTRE ATTENTION

Il est une montagneunique, nous lagravissons les uns lesautres par des sentiersdifférents…

Théodore MONOD

Maison de Santé pluriprofessionnelle

du Pontet


SISA AVIGNON LE PONTET

• professionnels de santé réunis sur le Pontet


• Assurer un accès, une continuité et une permanence des soins

• Prévention primaire, secondaire, tertiaire et quaternaire


Institut Sainte Catherine Avignon

Cellule d’Accompagnement et de Parcours


PRÉSENTATION

Équipe opérationnelle de coordination

des soins de support rattachée à la DSI

et pilotée par Dr Debourdeau (médecin

coordinateur des soins de support)

depuis le 01/11/2016.


MISSIONS

• Optimiser le processus de prise en charge en hospitalisation : lien ville-hôpital,

• Coordonner les prises en charge de soins de support,

• Participer à la création des parcours soins de support au sein des unités fonctionnelles d’organe.

FILE ACTIVE:

Patient pris en charge en hospitalisation conventionnelle ISC,

Patient pris en charge sur les lits Soins de Support Oncologique ISC,

Patient pris en charge en ambulatoire (HDJ, radiothérapie)

COMPOSITION

IDE Annonce : 1,5 ETP assuré par 5 IDE

Christine Colesan,

Emmanuelle Kielijan,

Patricia Villemont,

Sandrine Faroux,

Laura Guillot.

Rôle au sein de la CAP :Réaliser une consultation infirmière au plus près de la consultation médicale dans le cadre du dispositif d’annonce.

Assurer, suite au dispositif d’annonce, la coordination et la continuité des soins entre les professionnels concernés.

Rencontres partenariales Grand Avignon –18/09/2018

Coordinatrice RTH Sandrine Mercier

Rôle au sein de la CAP:

Réaliser la Consultation Paramédicale d’Annonce pour les patients en radiothérapie exclusive,

IDE Douleur Caroline Ruiz


• Assurer le suivi des prises en charge (sous PCA, sous antalgiques, …) et le lien avec les intervenants du domicile.

• Réaliser l’évaluation et la prise en charge de la douleur pour les patients admis sur lits Soins de Support Oncologique ISC.


COMPOSITION

IDEC sortieMarie Delannay,

Elisabeth Suzanne


• Structurer et améliorer la coordination ville-hôpital pour les patients sortant des 4 unités d’hospitalisation étant sous-alimentation entérale et parentérale et/ou âgés de + 80 ans (hors soins palliatifs).Centraliser les informations concernant le suivi à domicile.

IDE Soins PalliatifsLaurien Jerrige

Rôle au sein de la CAP:• Coordonner la prise en charge palliative avec les intervenants de ville, les réseaux

de soins et les autres structures.• Organiser et coordonner les fins de vie au domicile.• Organiser et coordonner les prises en charge pour les patients relevant de soins

palliatifs. admis sur lits Soins de Support Oncologique ISC


COMPOSITION

Secrétariat dédié

04 90 27 61 66



Béatrice BERHNARDTInfirmière coordinatrice

Ressources Santé VaucluseÉvolution de l’association

FINANCEMENT 100% AGENCE REGIONALE DE SANTÉ

2010-2014 > Oct. 2014

Méthode MAIAAvignon, Carpentras et communes alentours et

Haut Vaucluse

Plateforme Territoriale d’Appui

ExpérimentationRessources

SantéVaucluse

(portant 2 dispositifs)

Réseau Ressources

Santé(Réseau

Polyvalent)


> juin 2018 : Convergence PTA MAIA

• Une porte d’entrée unique pour faciliter lalisibilité et l’accès des professionnels auxressources du territoire

• Une réponse adaptée, graduée aux besoinsdes personnes et coordonnée

• Un service polyvalent d’appui pouraccompagner les professionnels dans la gestiondes situations complexes


Plateforme Territoriale d’Appui

Sur le territoire du Vaucluse et les communeslimitrophes du Gard et de la Drôme

C’est : un service d’appui aux professionnels

Pour les patients : quels que soient leur pathologieet leur âge, au parcours de santé complexe


Parcours complexes ? loi du 26 janvier 2016

« Le parcours de santé est dit complexelorsque l'état de santé, le handicap oula situation sociale du patient rendnécessaire l'intervention de plusieurscatégories de professionnels de santé,sociaux ou médico-sociaux ».

Pas de critères prédéterminés


Un constat partagé

C’est : la diminution des durées de séjour

hospitalières et le virage ambulatoire

C’est : les contraintes démographiques et l’isolementdes professionnels de santé libéraux

C’est : de nombreux acteurs, des dispositifs multiples,dispersés….

C’est : le vieillissement de la population etl’augmentation des pathologies chroniques > parcourscomplexes

C’est : une coordination insuffisante entre les acteurs


Des difficultés rencontréesC’est : des difficultés ressenties

ou avérées par les professionnels pour prendre encharge des situations perçues comme « complexes » surun plan médical, social et/ou médico-social

C’est : des difficultés pour mieux s’informer, mieuxcommuniquer, mieux se coordonner pour gérer cessituations complexes

C’est : une demande de l’ensemble des acteursd’améliorer la coordination entre professionnels


C’est, in fine :

- Un risque de perte de chance pour lepatient,

- Un risque de rupture du parcours…

… Pour un coût financier important


En pratique la PTA répond


L’information et l’orientation

des professionnels vers les ressources sanitaires,sociales et médico-sociales du territoire

L’organisation et coordination des parcourscomplexes, pour une durée définie en fonction desbesoins du patient

L’accompagnement individualisé, au long cours, Aux Personnes âgées de plus de 60 ans, en perte

d’autonomie : la gestion de cas MAIA

Aux personnes souffrant de troubles autistiques : la gestionde cas autisme, en partenariat avec l’association TEDAI 84

Aux besoins des professionnelspour un patient donné


Lettres d’information trimestrielles

Soirées THEMA semestrielles pluri-professionnelles

Journées partenariales

Organisation de groupes de travail

Veille autour de l’organisation territoriale

Formations

…

Aux besoins des professionnelspour améliorer les pratiques


Une équipe pluri-professionnelle

Un médecin coordinateur

Un cadre manager

4 infirmières de coordination

Une assistante de service social

7 gestionnaires de cas


La Plateforme Territoriale d’Appui

Un appui auxprofessionnels

L’accompagnementdes patients

Un numéro de téléphone unique : 04 84 512 512 Un accueil téléphonique dès 8h et jusqu’à 17h

Une seule porte d’entrée identifiée

C’est Pour


MERCI DE VOTRE

ATTENTIONRencontres partenariales Grand Avignon – 18/09/2018

Table ronde«les enjeux de la coordination des acteurs dans la

prise en charge des parcours complexes ville-hôpital»


Lucienne CLAUSTRE, IDEL et Présidente de l’URPS INFIRMIERE

Thérèse ISENBRANDT-HAMY, Directeur des soins, Centre Hospitalier d’Avignon

Aurélie LOPEZ, Assistante sociale, CCAS d’Avignon Hervé SAHY, Médecin généraliste et coordinateur

de la Maison de Santé Pluridisciplinaire du Pontet

rencontres partenariales grand avignon 18 … · spécificité des services dans le vaucluse •11...

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