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CENTRE HOSPITALIER DUCENTRE BRETAGNE- SITE

KÉRIOKerioBp 23

56920 NOYAL PONTIVYMARS 2018

RAPPORT DE CERTIFICATION

SOMMAIRE

INTRODUCTION 2

21. LES OBJECTIFS DE LA CERTIFICATION

22. LA CERTIFICATION V2014

33. LES NIVEAUX DE CERTIFICATION

LEXIQUE ET FORMAT DU RAPPORT 4

41. LEXIQUE DES TERMES UTILISÉS

52. LES FICHES PAR THÉMATIQUE

PRÉSENTATION DE L'ÉTABLISSEMENT 6

DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE 8

81. DÉCISION DE CERTIFICATION

82. AVIS PRONONCÉS SUR LES THÉMATIQUES

83. BILAN DES CONTRÔLES DE SÉCURITÉ SANITAIRE

84. PARTICIPATION AU RECUEIL DES INDICATEURS GÉNÉRALISÉS PAR LA HAUTE AUTORITÉDE SANTÉ

85. SUIVI DE LA DÉCISION

PROGRAMME DE VISITE 9

91. LISTE DES THÉMATIQUES INVESTIGUÉES

92. LISTE DES ÉVALUATIONS RÉALISÉES PAR LA MÉTHODE DU PATIENT-TRACEUR

PRÉSENTATION DES RÉSULTATS PAR THÉMATIQUE 11

12MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DES RISQUES

17GESTION DU RISQUE INFECTIEUX

22DROITS DES PATIENTS

28PARCOURS DU PATIENT

33DOSSIER PATIENT

37MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE MÉDICAMENTEUSE DU PATIENT

42PRISE EN CHARGE DES URGENCES ET DES SOINS NON PROGRAMMÉS

47MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT AU BLOC OPÉRATOIRE

52MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT EN IMAGERIE INTERVENTIONNELLE

56MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT EN ENDOSCOPIE

60MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT EN SALLE DE NAISSANCE

CENTRE HOSPITALIER DU CENTRE BRETAGNE- SITE KÉRIO / 560000143 / mars 2018 1

INTRODUCTION

1. Les objectifs de la certification

La certification mise en œuvre par la Haute Autorité de santé a pour objet d'évaluer la qualité et la sécurité des soinsdispensés et l'ensemble des prestations délivrées par les établissements de santé. Elle tient compte notamment deleur organisation interne et de la satisfaction des patients.

Il s'agit d'une procédure obligatoire qui intervient périodiquement tous les 4 ans.

La certification consiste en une appréciation globale et indépendante de l'établissement afin de favoriserl'amélioration continue des conditions de prise en charge des patients. Elle s'attache plus particulièrement à évaluerl'existence et la maturité de projets relatifs à la qualité et à la sécurité et en conséquence, la capacité del'établissement à identifier et maîtriser ses risques et à mettre en œuvre les bonnes pratiques.

Pour conduire son évaluation, la Haute Autorité de santé se réfère à un référentiel qu'elle a élaboré : le Manuel decertification publié sur son site internet. La version du Manuel de certification applicable est celle en vigueur à ladate de la visite.

Si elle ne se substitue pas aux inspections et contrôles de sécurité sanitaire diligentés par les autorités de tutelle, lacertification fournit aux ARS une évaluation externe qualifiée sur le niveau de maturité des différentes composantesde la qualité et de la sécurité des soins des établissements de santé.

Elle est une certification globale et non une certification de toutes les activités de l'établissement. En effet, ledispositif mis en place (référentiel général, visite non exhaustive, experts-visiteurs généralistes) porte sur lefonctionnement global de l'établissement et n'a pas vocation à analyser spécifiquement le fonctionnement dechaque secteur d'activité.

2. La certification V2014

Le développement d'une démarche d'amélioration de la qualité et de la sécurité dans les établissements de santénécessite une étape première de développement d'une culture partagée et d'une maîtrise des processustransversaux clés pour la qualité et la sécurité des soins.

Avec la V2014, la certification évalue : - l'existence d'un système de pilotage de l'établissement pour tout ce qui a trait à l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins et des prises en charge dans chacun des secteurs d'activité ; - les résultats obtenus mesurés par l'atteinte d'un niveau de qualité et de sécurité sur des critères jugés essentiels à savoir les « pratiques exigibles prioritaires » (PEP).

Ce double regard permet à la certification de s'adapter aux diverses situations des établissements et offre à cesderniers un diagnostic régulier favorisant l'actualisation des plans d'actions d'amélioration, tant sur les apectsmanagériaux que sur les aspects opérationnels.

Pour la V2014, la HAS a choisi une approche par thématique. Une liste de thématiques a été établie qui fait lacorrespondance avec les critères du Manuel de certification.

2 CENTRE HOSPITALIER DU CENTRE BRETAGNE- SITE KÉRIO / 560000143 / mars 2018

Pour chaque établissement, la Haute Autorité de santé établit un programme de visite comprenant :

1. Des audits sur : • des thématiques communes à tous les établissements de santé ; • des thématiques spécifiques à l'établissement définies par la HAS après analyse du compte qualité de l'établissement, du document d'interface HAS-établissement-Tutelles et de toute autre information dont elle a eu connaissance.

• et, par exception, sur des thématiques supplémentaires ajoutées en visite dans le cas où undysfonctionnement est observé sur une thématique non inscrite au programme initial de visite.

2. Des investigations selon la méthode du patient-traceur : cette dernière permet d'évaluer la prise en compte descritères de la certification dans le registre de la prise en charge réelle d'un patient.

Le présent rapport rend compte de l'évaluation réalisée par les experts-visiteurs sur l'existence d'un système depilotage de l'établissement pour ce qui a trait à l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins et des prises encharge dans chacun des secteurs d'activité (avec une obligation de résultat sur des critères jugés prioritaires - lesPEP) ainsi que sur la maturité des démarches qualité risques, en particulier leur déploiement au plus près deséquipes et de la prise en charge des patients.

Etabli après une phase contradictoire avec l'établissement, le rapport de certification est transmis à l'autorité detutelle. Il est rendu public.

3. Les niveaux de certification

Sur chaque thématique investiguée en visite, la Haute Autorité de santé peut prononcer : - des recommandations d'amélioration, - des obligations d'amélioration, - des réserves.

Les recommandations d'amélioration, les obligations d'amélioration et les réserves traduisent le niveau de maturitéde chaque thématique évaluée c'est-à-dire la capacité de l'établissement à maitriser les risques identifiés, àatteindre les objectifs de la thématique et à fonctionner selon un dispositif d'amélioration continue. La maturité dechaque thématique est fondée sur les conformités et écarts identifiés au cours de la visite de certification, pourchaque sous-étape du « PDCA » ; l'ensemble répondant à la définition d'un niveau de maturité objectivé dans unegrille de maturité établie par la HAS.

Dans certaines situations, les recommandations d'amélioration, les obligations d'amélioration et les réservespeuvent traduire l'existence d'une situation à risque pour les personnes non maitrisée par l'établissement.

Au final, la HAS décide, les niveaux de certification suivants :

- une décision de certification (A),

- une décision de certification assortie d'une ou plusieurs recommandations d'amélioration (B) sur les thématiques investiguées en visite,

- une décision de certification assortie d'une ou plusieurs obligations d'amélioration (C) (et d'éventuelles recommandations d'amélioration) sur les thématiques investiguées en visite,

- une décision de non-certification (E).

La HAS peut également décider de surseoir à statuer pour la certification (D) en raison de réserves sur lesthématiques investiguées en visite, ou d'un avis défavorable à l'exploitation des locaux rendu par la commission quien est chargée dans chaque département.

3CENTRE HOSPITALIER DU CENTRE BRETAGNE- SITE KÉRIO / 560000143 / mars 2018

LEXIQUE ET FORMAT DU RAPPORT

1. Lexique des termes utilisés

Audit de processus :Sigle AP

Méthode qui consiste à évaluer le management, l'organisation et la mise en œuvre effectived'un processus (une des thématiques V2014) afin de mesurer sa conformité aux exigences etsa capacité à atteindre les objectifs.Mené selon la logique du « PDCA », l'audit de processus analyse les contributionsrespectives des responsables du processus et des acteurs de terrain, la manière dont lemanagement mobilise les équipes opérationnelles, mais également la capacité des équipesopérationnelles à rétroagir sur les pilotes du processus.

Conformité Satisfaction à une exigence portée par la thématique et référencée au manuel.

EcartNon satisfaction d'une exigence portée par la thématique et référencée au manuel.Chaque écart est étayé d'une preuve et de sa source.

Elémentd'investigationobligatoire

Elément-clé d'une thématique nécessitant une investigation obligatoire par l'expert-visiteur etune mention systématique dans le rapport qu'il s'agisse d'une conformité ou d'un écart.

Maturité

Traduction, pour chacune des sous-étapes du PDCA des thématiques investiguées, duniveau atteint par l'établissement dans la maîtrise de la définition et de la structuration de sonorganisation, de la mise en œuvre opérationnelle et de la conduite des actions d'évaluation etd'amélioration. On distingue 5 niveaux de maturité : fonctionnement non défini, de base,défini, maîtrisé, optimisé.

Méthode PDCASigle P / D / C / A

Sigle représentant la Roue de Deming ou le cycle d'amélioration continue de la qualité : - P = Plan : prévoir - D = Do : réaliser - C = Check : évaluer - A = Act : agir ou réagir

Objectifs etprogramme de visite

Les objectifs de visite, établis en amont de la visite par la HAS, consistent à contextualiser lesaudits sur des thématiques communes à tous les établissements, motiver le choix des auditssur des thématiques spécifiques à l'établissement (1 à 3 audits) et définir les investigationsselon la méthode du patient-traceur.Cela se traduit, pour chaque établissement, par l'élaboration d'un programme de visite.

Patient traceur :Sigle PT

Méthode d'évaluation rétrospective qui consiste, à partir d'un séjour d'un patient hospitalisé, àévaluer les processus de soins, les organisations et les systèmes qui concourent à sa priseen charge.

PreuveJustification de l'écart, c'est-à-dire ce qui a été observé ou entendu au travers des différentsentretiens, visites terrain ou patient traceur.

Qualification desécarts

Niveau de criticité de l'écart identifié et conformité en synthèse collective. Il existe en 3niveaux de qualification : - Point sensible : o Ecart qui n'entraîne pas de risque direct pour le patient ou les professionnels. o Ou, écart qui n'entraîne pas de risque de rupture de système (par exemple, par manque d'antériorité, de structuration et/ou d'appropriation). - Non-conformité : o Ecart entraînant un risque direct pour le patient ou les professionnels o Ou, écart indiquant une rupture du système. - Non-conformité majeure : o Ecart indiquant des faits ou manquements mettant en jeu la sécurité des patients ou des professionnels de manière grave et immédiate et pour lequel il n'existe aucune mesure appropriée de récupération ou d'atténuation o Ou, absence ou défaillance totale du management d'une activité sur une thématique donnée.

Référentiel applicable Exigences du manuel de certification, incluant la réglementation et les éléments issus duprocessus décisionnel de la HAS.


2. Les fiches par thématique

Chaque fiche est constituée de deux parties :

2.1 La caractérisation générale qui précise la problématique de la thématique. Cette partie, élaborée par la HAS, est identique pour tous les établissements de santé.

2.2 Les résultats de l'établissement :

a. Une représentation graphique permet à l'établissement de visualiser son niveau de maturité à partir des colorations obtenues et d'évaluer sa marge de progrès.

b. Une synthèse générale sur le niveau de maîtrise de la thématique. Rédigée selon les étapes du PDCA, elle présente les conformités et les écarts observés lors de l'audit processus et intègre le cas échéant, les constats des évaluations par patient-traceur.

c. Un tableau des écarts qui recense l’ensemble des écarts relevés, tels qu'énoncés dans la synthèse. Chaque écart y est qualifié et rattaché au référentiel applicable. Non publié, ce tableau n'est à disposition que de l'établissement qui peut ainsi savoir précisément, ce qui doit être amélioré.


CENTRE HOSPITALIER DU CENTRE BRETAGNE - SITE KERIO

Kerio

56920 NOYAL PONTIVY

Adresse

Statut Public

Centre Hospitalier

Type de structure FINESS Nom de l'établissement Adresse

Entité juridique 560014748CENTRE HOSPITALIER DU

CENTRE BRETAGNE -PONTIVY

KerioBp 23

56920 NOYAL PONTIVY

Etablissement de santé 560000143CENTRE HOSPITALIER DUCENTRE BRETAGNE - SITE

KERIO

KerioBp 23

56920 NOYAL PONTIVY

Etablissement de santé 560014219CENTRE HOSPITALIER DUCENTRE BRETAGNE - SSR

Avenue des otages56300 PONTIVY

Etablissement de santé 220000483CENTRE HOSPITALIER DUCENTRE BRETAGNE - SITE

LOUDEAC

Rue de la chesnaieBp 682

22600 Loudeac

Etablissement de santé 220000194CENTRE DE READAPTATION

DE REEDUCATIONFONCTIONNELLE PLEMET

22210 Plemet

Etablissement de santé 560009615CENTRE HOSPITALIER DUCENTRE BRETAGNE - SLD

Avenue des otages56306 Pontivy

Liste des établissements rattachés à cette démarche

Type de prise encharge

Activités Nombre de litsd'hospitalisation

Nombre de placesd'hospitalisation

partielle

Nombre de placesde chirurgieambulatoire

Nombre de séancesde dialyse

MCO Chirurgie 52 / 12 /

Activités

PRÉSENTATION DE L'ÉTABLISSEMENT

Type d'établissement

Département / région MORBIHAN / BRETAGNE


MCO Gyneco-Obstétrique

25 / / /

MCO Médecine 240 10 / 8016

SLD SLD 30 / / /

SSR SSR 160 / / /

Secteur fa isan t l ' ob je t d 'unereconnaissance externe de la qualité

Réorganisation de l'offre de soins

Coopération avec d'autresétablissements

Regroupement / Fusion

Arrêt et fermeture d'activité

Création d'activités nouvelles oureconversions


DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE

1. Décision de certification

- la certification de l'établissement avec recommandation d'amélioration (B).

Au vu des éléments mentionnés dans le présent rapport, issus de la visite sur site, la Haute Autorité de santé décide :

Recommandations d'amélioration

Management de la qualité et des risquesDroits des patientsManagement de la prise en charge médicamenteuse du patientManagement de la prise en charge du patient en salle de naissance

2. Avis prononcés sur les thématiques

3. Bilan des contrôles de sécurité sanitaire

Les données relatives aux contrôles et inspections réalisés au sein de l'établissement ont été transmises parl'établissement et sont publiées au sein du présent rapport. Elles ont été visées par l'Agence Régionale de Santé.

4. Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de santé

La participation de l'établissement au recueil des indicateurs de la Haute Autorité de santé est effective.

5. Suivi de la décision

La Haute Autorité de santé appréciera au travers de la transmission du prochain compte qualité la démarche demanagement de la qualité et des risques de l'établissement.Le prochain compte qualité sera transmis à la Haute Autorité de santé 24 mois après le précédent compte qualité.


PROGRAMME DE VISITE

La Haute Autorité de santé a défini des objectifs de visite, établis sous forme d'une liste de thématiques àauditer et de patients-traceur à réaliser.

Seuls les audits de processus inscrits dans les objectifs de visite font l'objet du présent rapport.

Dans le cas où un dysfonctionnement est observé en cours de visite sur une thématique non inscrite auprogramme de visite, les experts-visiteurs peuvent conduire des investigations supplémentaires et ajoutercette thématique au programme.

1. Liste des thématiques investiguées

MANAGEMENTManagement de la qualité et des risques

Gestion du risque infectieux

PRISE EN CHARGEDroits des patients

Parcours du patient

Dossier patient

Management de la prise en charge médicamenteuse du patient

Prise en charge des urgences et des soins non programmés

Management de la prise en charge du patient au bloc opératoire

Management de la prise en charge du patient en imagerie interventionnelle

Management de la prise en charge du patient en endoscopie

Management de la prise en charge du patient en salle de naissance

FONCTIONS SUPPORTS

2. Liste des évaluations réalisées par la méthode du patient-traceur

PT PopulationSecteurs

d'activité /services

Pathologie Mode d'entrée Type deparcours PEC

1 MCO A DEFINIR PROGRAMME SIMPLE MCOADULTE

2 cardiologie A DEFINIR urgences complexe -passage USMC

MCOADULTE

3 MCO A DEFINIR urgences complexe -passage par les

urgences

MCOADULTE

4 chirurgie A DEFINIR programmé simple MCOADULTE

5 chir ambulatoire A DEFINIR programmé simple MCOADULTE


PT PopulationSecteurs

d'activité /services

Pathologie Mode d'entrée Type deparcours PEC

6 obstétrique maternité urgences simple MCOADULTE

7 site PLEMET A définir programmé complexe - suitehospitalisation

SSRADULTE

8 site LOUEDAC A définir programmé simple SSRADULTE

9 site PONTIVY A définir programmé simple SLDADULTE


PRÉSENTATION DES RÉSULTATS PAR THÉMATIQUE


P

Prévoir

Définition de la stratégie

Organisation interne

D

Mettre en oeuvre

Mobilisation des équipes pour la mise en œuvre opérationnelle

Disponibilité des ressources

Description de la mise en œuvre effective

C

Evaluer

Evaluation du fonctionnement du processus

A

Agir

Mise en place des actions d'amélioration et communication sur lesrésultats

Non défini

Fonctionnement de base

Défini

Maitrisé

Optimisé

1. Caractérisation générale

L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer que l'établissement a mis en place une démarche globale,collective, organisée et suivie de gestion de la qualité et des risques. L'établissement doit montrer que sadémarche n'est pas liée uniquement à des actions immédiates et correctives liées à des événementsindésirables, une situation de crise ou à l'actualité, mais fondée sur une approche systémique de la qualité etdes risques et intégrée au projet managérial. De plus, cette démarche globale doit intégrer la préparation auxsituations sanitaires exceptionnelles dans le cadre du plan blanc.

2. Résultats de l'établissement

a. Représentation graphique

MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DES RISQUES


P / PRÉVOIR

DÉFINITION DE LA STRATÉGIE

Le CH de Centre Bretagne (CHCB), établissement support du GHT, organise le management de la qualité et gestiondes risques à l’échelle du territoire de santé numéro 8, pour le Centre Bretagne.Il se compose au total de 104 communes, réparties en 14 cantons sur une superficie de près de 3250 km2accueillant plus de 140000 habitants.Le territoire 8 est organisé sur deux départements, le Morbihan et les Côtes d’Armor pour répondre aux besoins d’unbassin de population autour de deux agglomérations, Pontivy et Loudéac.Le CHCB est une structure multi-sites. Ses implantations sont sur quatre sites : KERIO à Noyal-Pontivy (siteprincipal), Kervenöael à Pontivy, Loudéac et Plémet.Une note d’orientation stratégique de mai 2017 a été rédigée, dans l’attente de la rédaction du nouveau projetd’établissement.La direction a sollicité la communauté médicale en début d’année 2015 afin d’élaborer le projet médical du CHCB.Celui-ci constituera la pierre angulaire de ce projet d’établissement.La démarche a été élargie et synchronisée avec la rédaction du projet médical partagé et du projet de soins partagé,du GHT qui ont été déposé à l'ARS Bretagne en juin 2017.Une stratégie concernant le management de la qualité et de la gestion des risques est en place.Une politique qualité et gestion des risques 2014-2017 est opérationnelle, élaborée sur la base d’une identificationdes besoins et d’une analyse des risques. Cette politique est issue du Contrat Pluriannuel d’Objectifs et de Moyens(CPOM), signé avec l’ARS de Bretagne. Les orientations stratégiques retenues au CPOM sont les suivantes :-développer l’offre de soins d’un établissement référent de secteur,- conforter le dispositif de soins sur le territoire n°8,- prendre en compte le vieillissement de la population du territoire.Au travers de cette politique, la direction et la CME s’engagent dans une démarche d’amélioration continue del’ensemble des activités, dans le cadre d’une démarche participative.Cette démarche est un enjeu institutionnel, garante du développement de l’institution en fonction des attentes despatients, de la réglementation en vigueur et des exigences de la HAS.Cet engagement de la direction est commun à toutes les activités de l’établissement.

Un contexte particulier est à souligner. Il a été constaté une équipe de direction réduite du fait de l’absence et del’attente d’un nouveau directeur général et coordonnateur des soins.

La stratégie mise en place est comprise, partagée et mise en œuvre au quotidien par l’ensemble des professionnels.Au niveau stratégique, le conseil de surveillance, le directoire, le comité de pilotage et de coordination des risques etde l’amélioration de la qualité, le directeur, la CME prennent les décisions sur le pilotage.Au niveau opérationnel, il existe une instance de pilotage et de coordination issue des sous commissions de laCME, la cellule opérationnelle qualité/gestion des risques.Des acteurs opérationnels complètent le dispositif en place par un groupe de référents qualité/gestion des risques etune cellule d’analyse des événements indésirables (CAEI).La direction qualité/gestion des risques assure le pilotage méthodologique institutionnel de la qualité/gestion desrisques.Il est composé d’une directrice en charge de la qualité et de la gestion des risques (qui est aussi Directrice parintérim du CHCB et de l'hôpital de Guéméné sur Scorff durant l'absence du Directeur en titre), d’une ingénieurequalité/gestion des risques, d’une technicienne qualité/gestion des risques, d’un coordonnateur de la gestion desrisques associés aux soins et de deux secrétaires. Ces professionnels interviennent à la demande des présidentsdes instances de l’établissement (CSIRMT, CDU, CTE, CHSCT, CME) et des sous-commissions de la CME(Commission des Anti-Infectieux, COMEDIMS, risque infectieux/EOHH, CLUD, CLAN, CIV, CSTH).La direction promeut la procédure de signalement des événements indésirables (EI). Une charte d’incitation à ladéclaration des événements indésirables est en place.Un programme d’actions qualité et sécurité des soins (PAQSS) est mis en œuvre, articulé avec le compte qualité(CQ). Ce programme a la vocation de centraliser les actions proposées par les groupes de travail issus des sous-commissions de la CME, des démarches CREX, de l’analyse des processus, des audits internes, des EPP, despatients traceurs, du compte qualité et des contrôles réglementaires externes.Un règlement intérieur est réalisé pour la sous commission EPP.La gestion des risques est formalisée, hiérarchisant les risques, associant les professionnels de terrain, selon uneméthode définie et pilotée par le service qualité/ gestion des risques, puis présentée aux instances. Descartographies des risques a priori sont élaborées.

ORGANISATION INTERNE

b. Synthèse générale


Le directeur, le coordonnateur de la gestion des risques associés aux soins, l’équipe qualité en concertation avec laCME ont mis en place une organisation de pilotage de la démarche et des processus.Le Comité de pilotage et de coordination des risques et de l’amélioration de la qualité, est l’organe majeur dupilotage de la démarche qualité.Au regard des besoins et risques identifiés, le CH Centre Bretagne s’assure de l’existence des ressourceshumaines, matérielles (locaux, équipements, maintenance,…) nécessaires.La gestion documentaire est opérationnelle, dématérialisée, accessible à tous les professionnels sur chaque site,déployée sur les sept pôles de l’ensemble de la structure.Lors de la préparation de la visite de certification, un guide rappelant les points essentiels à retenir sur la démarchequalité et gestion des risques a été réalisé et a été mis à la disposition des professionnels sur Intranet. Lacoordination des différentes composantes du système qualité et de gestion des risques est ainsi assurée.Le dispositif concernant les vigilances est opérationnel. Une décision du directeur a été rédigée concernant lanomination des pilotes des vigilances.La gestion de crise est opérationnelle. Un plan blanc est en place.Des pilotes de thématiques/processus du compte qualité sont identifiés. Leur rôle et responsabilités sont identifiés etformalisés dans une décision de février 2017 du directeur et du président de la CME.Des formations qualité/gestion des risques sont dispensées soit en interne ou en externe.La gestion des interfaces est organisée facilitant la concertation entre la direction, le président de la CME,l’encadrement, la directrice qualité/GDR et son service. Elle est déployée au niveau opérationnel jusqu’auxprofessionnels de terrain.Des actions de communication sont organisées pour faciliter la concertation entre les professionnels des divers siteset pôles du CH Centre Bretagne. Les représentants des Usagers (RU), participent à la mise en œuvre de la politiqued’amélioration de la qualité/GDR, dans le cadre de la Commission des Usagers (CDU). La gestion des réclamationset des plaintes est organisée. La directrice qualité/gestion des risques en lien avec les autres pilotes de processus,assure le pilotage opérationnel et méthodologique de la démarche qualité. Elle vérifie la mise en œuvre effective duPAQSS en s’appuyant sur l’encadrement supérieur et de proximité.Un système d’information efficient a permis la mise en place d’une gestion documentaire informatisée, tout commele signalement des événements indésirables. Il existe une charte d’incitation à la déclaration des événementsindésirables, contribuant à faire émerger une gestion positive de l'erreur. De même, la direction a choisi d’utiliser uneéchelle de cotation (gravité, vraisemblance et niveaux de maîtrise) définie par la HAS. Les fiches de signalementdes événements indésirables informatisées sont mises en œuvre et disponibles via un logiciel accessible par tousles professionnels. Le circuit du signalement est défini et connu de tous. Les signalements sont analysés et unretour est fait au déclarant. Le PAQSS prend en compte les attendus de la HAS, il est connu, validé et communiquéaux professionnels.Toutefois, la formation continue des personnels paramédicaux chargés de l'acte transfusionnel et de ses contrôlesn’est plus assurée depuis 2014.L’analyse de risque a identifié ce risque comme prioritaire. Un plan d’actions a été mis en place:- La rédaction d'un dépliant "transfusion en PSL"- La formation des professionnels.Or à ce jour, seuls les médecins et les internes ont été formés par un médecin agrée.

D / METTRE EN OEUVRE

MOBILISATION DES ÉQUIPES POUR LA MISE EN ŒUVRE OPÉRATIONNELLE

Compte tenu des risques et des besoins évalués et de la hiérarchisation des risques, des actions d'amélioration ontété mises en œuvre. Le management de chaque site et pôles décline la démarche qualité, en objectifs et en plansd’actions opérationnels. Cette déclinaison repose sur une concertation entre les équipes de la direction et la CME,ainsi que par le coordonnateur de la gestion des risques associés aux soins, la directrice qualité/gestion des risqueset son équipe et par l’implication des équipes de terrain, notamment par la mise en place de réunions, informationset formations des professionnels. Le coordonnateur de la gestion des risques associés aux soins, la directionqualité/gestion des risques, sous la direction du top management et de la CME, implique les représentants desUsagers (RU) lors de diverses réunions préparatoires dans la démarche qualité institutionnelle dont la certificationV2014. La direction a mobilisé l’encadrement supérieur et de proximité et les pilotes de thématiques, pour assurer lamise en place opérationnelle des actions proposées inscrites au compte qualité. Il existe une communicationefficiente entre la direction, la CDU, la CME, les autres instances et les professionnels de terrain sur les avancéesde la certification HAS. L’établissement a mis en place un journal d’Information « le grand huit». La direction, LaCME, le coordonnateur de la gestion des risques associés aux soins, la directrice qualité/gestion des risquess’assurent de la conformité des pratiques par rapport aux dispositions prévues en suivant les indicateurs mis enplace, de même lors des réunions. Lors d’un dysfonctionnement, des actions correctives sont mises en placeimpliquant le corps médical, la direction, l’encadrement et les professionnels de terrain. A la suite, un plan d’actionsest élaboré et mis en œuvre. Les résultats sont communiqués aux équipes via Intranet ou lors de réunions. Lapolitique qualité et gestion des risques, incluant la démarche Evaluation des Pratiques Professionnelles (EPP) estconnue des


professionnels. Des actions de communication sensibilisent les professionnels via le journal d’Information « le grandhuit»», les réunions diverses sur les risques identifiés ou sur le processus qualité/gestion des risques déployé.

DISPONIBILITÉ DES RESSOURCES

La directrice en charge de la qualité et de la gestion des risques, l’ingénieure qualité/gestion des risques, latechnicienne qualité/gestion des risques, le coordonnateur de la gestion des risques associés aux soins sont en lienavec les RU. Les professionnels sont sensibilisés et formés à la démarche qualité/gestion des risques, incluant lestechniques d'investigation et de traitement des événements indésirables (EI) et de la gestion des risques.Une charte d’incitation à la déclaration des événements indésirables, permet une gestion positive de l’erreur. Desactions de formation auprès des professionnels sont réalisées. Les ressources matérielles sont suivies grâce à unsystème d’informations efficace. Le plan de formation intègre les thématiques qualité et gestion des risques. Desformations qualité et gestion des risques sont réalisées en interne, dispensées en grande partie par l’encadrement,l’équipe qualité, ou en externe par des prestataires, permettant d’enrichir ou de maintenir les compétences desprofessionnels. Des CREX sont mis en œuvre entre autre aux urgences. Des RMM sont réalisées aux urgences, uncalendrier des prochaines réunions RMM est actualisé. La démarche RMM est aussi pratiquée en endoscopiedigestive. Des RCP sont faites en dermatologie, en chirurgie. Toutes ces évaluations complètent la démarche degestion des risques mise en œuvre.La direction a mis en place une gestion documentaire électronique informatisée, intégrant le signalement desévénements indésirables. Cette gestion documentaire est accessible, opérationnelle, actualisée et connue parl'ensemble des professionnels.Cependant, le système de mise à jour des documents n’est pas toujours opérationnel. La révision de la préparationcutanée de l’opéré datent de 2008, alors que les Recommandations de Bonnes Pratiques RBP indiquent deschangements depuis. Dans le service d'obstétrique existe un classeur non référencé comprenant des procéduresnon enregistrées par le service qualité. La date de révision de certaines procédures datent de 2009 (exemple sallede naissance).

DESCRIPTION DE LA MISE EN ŒUVRE EFFECTIVE

Des actions qualité/gestion des risques, proposées par la direction et la CME sont mises en place au CH CentreBretagne. La coordination des vigilances, la mise en place des plans d’urgence, ainsi que la veille sanitaire sontorganisées. Le management interne des processus qualité (signalement des EI, gestion documentaire, recueil de lasatisfaction des Usagers, prise en compte des réclamations orales et écrites et éloges) est organisé et mis enœuvre et suivi par la direction. Les réclamations et plaintes sont analysées et traitées, de même que la déclarationet l’analyse des événements indésirables. L’évaluation de la satisfaction des usagers est réalisée. L'ensemble desrésultats et actions est présenté en CDU. Dès qu’il y a un EIG, ou EI récurrent, une analyse profonde des causesest réalisée selon une méthode adaptée et validée. Des CREX sont réalisés en cas de besoin. Les résultats de cesanalyses sont présentés lors des diverses instances. Toutes les actions correctrices réalisées sont tracées.La direction qualité/gestion des risques formée à l’analyse des causes, dispense une formation auprès des acteursde terrain. La démarche EPP, RMM, RCP est déployée au sein de l’établissement intégrant plusieurs thématiques.

Toutefois, la culture qualité n'est pas développée sur l'ensemble des services.Les professionnels ne se sont pas appropriées en totalité la culture qualité notamment pour les évaluations et lesuivi des améliorations. Par ailleurs, les professionnels ne se sont pas appropriés les enjeux des déclarations des EIet le bilan des EI présentés démontre une sous déclaration .Le plan de formation présenté, ne met pas en évidence de formations institutionnelles à la qualité pour les cadresqui sont les référents des services, hormis les informations diffusées lors de la préparation de la certification HASV2014.

C / EVALUER

EVALUATION DU FONCTIONNEMENT DU PROCESSUS

L’évaluation et le suivi de la mise en œuvre de la démarche qualité/ gestion des risques et des processus sontassurés et suivis par la direction, la direction qualité/GDR et la CME.Des indicateurs IQSS (tenue de dossier patient, prise en charge de l’accident vasculaire cérébral, qualité de la priseen charge des hémodialysés chroniques, prévention et prise en charge initiale des HPP,tenue du dossierd’anesthésie sont réalisés. Le tableau de bord des infections associées aux soins est suivi. Un tableau récapitulatifdes audits est en place.Les réclamations et plaintes sont enregistrées, exploitées, impliquant les professionnels et les représentants desUsagers (RU). L’analyse de la satisfaction des Usagers se fait dans le cadre de l’analyse des questionnaires desatisfaction réalisés sur les différents pôles et services, le tout en lien avec la CDU.Les résultats des évaluations réalisées sont communiqués aux professionnels par le biais des réunionsinstitutionnelles, où par la mise à disposition du journal d’Information « le grand huit». De même, pour


compléter la diffusion de l’information pour les Usagers et les professionnels, il existe des panneaux d’affichage ausein des sites et pôles en fonction de la thématique proposée.Chaque année, un rapport d’activités qualité/gestion des risques est réalisé, puis communiqué à l’ensemble desinstances.L’établissement dispose du compte qualité HAS, les actions d’améliorations identifiées rejoignent le PAQSS.L’ensemble des évaluations contribue à la rédaction ou à l’avancement du PAQSS.Toutefois, le dispositif d’évaluation et de suivi n’est pas organisé. Il n'y a pas d'organisation et de suivi institutionneldes évaluations.Les tableaux de bord des indicateurs n'ont pas d'objectifs de valeur cible à atteindre. Il n'a pas été retrouvé detableau de bord recensant l'ensemble des évaluations, ce qui ne permet pas de s'assurer de l'atteinte des objectifs.

A / AGIR

MISE EN PLACE DES ACTIONS D'AMÉLIORATION ET COMMUNICATION SUR LES RÉSULTATS

Des actions d'amélioration sont mises en œuvre au regard des évaluations réalisées. La communication desrésultats est réalisée auprès des professionnels, par le journal d’Information «le grand huit», ainsi que lors dediverses réunions et instances institutionnelles, au travers du site Internet du CH de Centre Bretagne. Diverstableaux d’affichages et écran d’accueil sont à la disposition des professionnels et des Usagers. La communicationdes résultats concernant la démarche qualité et gestion des risques est effective grâce aux supports mis en place eninterne, complétée par la dématérialisation de la gestion documentaire. En externe, l’opérationnalité du site Internetpermet d’obtenir une communication optimale. L’ensemble des documents relatifs au suivi de la démarchequalité/gestion des risques et aux informations concernant la vie au sein des sites et pôles du CH de CentreBretagne est disponible par tous les Usagers.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'investigation de la thématique « Gestion du risque infectieux » vise à évaluer que l'établissement a établi etmis en œuvre un programme de maîtrise du risque infectieux adapté à son activité et en cohérence avec lesobjectifs nationaux. Ainsi, les activités à haut risque infectieux, telles que la réanimation, la néonatalogie, et lesactivités des secteurs interventionnels exigent un haut niveau de prévention et de surveillance.Le bon usage des antibiotiques doit permettre d'apporter le meilleur traitement possible au patient et de limiterl'émergence de bactéries résistantes.Il repose sur un effort collectif de l'ensemble des professionnels de santé. En outre, l'hygiène des locaux est undes maillons de la chaîne de prévention des infections nosocomiales.



GESTION DU RISQUE INFECTIEUX


P / PRÉVOIR


La maîtrise du risque infectieux est un des axes prioritaires du projet de soins et du CPOM du centre hospitalier deCentre Bretagne (CHCB).La stratégie sur la maîtrise du risque infectieux du CHCB avec l’organisation, les rôles et les responsabilités étévalidée par la CME avec pour objectifs :- la prévention des infections associées aux soins chez les patients,- la prévention des infections chez les professionnels en lien avec le programme de médecine et santé au travail,- la prévention de l’émergence des résistances bactériennes en lien avec la politique de bon usage des anti-infectieux, en réduisant les prescriptions d’antibiotiques dans les situations qui ne les justifient pas et en encadrantla prescription de molécules antibiotiques génératrices de résistances.Cette politique a été définie en concertation avec la CME, le comité des anti-infectieux, le coordonnateur de lagestion, des risques associés aux soins et le chef de laboratoire et elle prend aussi en compte le programmenational.L'identification des risques a été réalisée sur l'ensemble du processus par le groupe composé du praticienhygiéniste, du praticien président du comité des anti infectieux, de l’infirmière hygiéniste, de la responsable du bionettoyage et des personnels ressources ont été sollicités dans les services et au bloc opératoire.Les risques à priori et les risques à postériori issus des résultats des indicateurs, des résultats de la surveillanceannuelle des EI, ont donnés lieu à un plan d'actions priorisé selon la méthodologie de la HAS. Ce plan intègre leprogramme d’action relatif au bon usage des médicaments et des dispositifs médicaux.Validé par le comité de gestion des risques infectieux (CGRI) , présenté en CME, en CTE au CHSCT et en CDU,les objectifs identifiés comme prioritaires (Gestion des antibiotiques, maîtrise du risque infectieux) ont permisd'alimenter le compte qualité et sont déclinés dans un programme d’amélioration formalisé.Pour chaque action de réduction des risques de ce programme d'actions, il est identifié un pilote, une échéance etun indicateur de suivi.


La commission de gestion des risques infectieux (CGRI) qui est une sous-commission de la CME pilote le processusdu risque infectieux.Cette commission au sein de laquelle interviennent cliniciens, microbiologistes et pharmaciens est composé duréférent en antibiothérapie, de l’infectiologue, du référent microbiologiste, du référent pharmacie , du référent enhygiène et de référents médicaux.L'équipe opérationnelle d'hygiène (EOH) est composée d'un praticien hygiénistes à 60 %, de deux infirmièreshygiénistes.Un praticien hospitalier assure la fonction de référent en infectiologie à 40 % de son temps plein.Le coordonnateur des risques lié aux soins, le praticien infectiovigilant, le pharmacien référent en antibiothérapie ontété désigné par la décision 2017-29 validé en CME.Le service de bio nettoyage rattaché au service économique et des co-équipiers en hygiène recrutés dans lesservices sur volontariat et qui participent au travail avec l’EOHH sur des sujets prédéfinis complètent le dispositif.

Le comité des anti-infectieux qui a pour objectif la baisse de la consommation et de la durée de prescription desantibiotiques se réunit une fois par an et ses membres assistent au CGRI qui se réunit trois fois par an.

Au regard des besoins et des risques du CHCB, l'EOHH a mis en place, sur la gestion documentaire, lesprocédures et les protocoles à jour, validés et classés par thématique (prise en charge médicamenteuse, vigilances,risques infectieux, antibiotiques....).

La procédure de nettoyage des locaux est disponible sous format papier pour les agents d’entretien qualifié (AEQ)du service de bio-nettoyage.

Des protocoles de surveillance et de prévention du risque infectieux et sur la prise en charge des infectionsbactériennes sont sur la gestion documentaire (Prévention du risque infectieux chez le patient splénectomisé ,hygiène des mains, bonnes pratiques, …).

Des formations à la prévention du risque infectieux sont organisées dans l'établissement sous forme de mois àthème (avril : nettoyage des locaux, mai : hygiène des mains,....).



Une formation au risque infectieux et à la prescription des antibiotiques est dispensée deux fois par an lors d’uneformation institutionnalisée pour les nouveaux arrivants médecins et internes.

La communication sur l’antibiothérapie est organisée et se réalise par le pharmacien référent en antibiothérapie lorsde la CME (politique du bon usage des antibiotiques), lors de ses déplacements dans les services et parmessagerie.

La coordination entre les différents secteurs d’activité et les partenaires (pharmacie, logistique, ....) est organisée parle praticien hygiéniste et par l'EOHH .

Sur le site de Kério, l’hygiène des locaux est partagée entre les agents d’entretien qualifiés (AEQ) du service du bio-nettoyage et les aides-soignants (AS) des services; sur les autres sites, l'hygiène des locaux est réalisé par lesAgents spécialisés hospitaliers (ASH) et les aides-soignants (AS) des services.Les tâches sont réparties entre les différentes catégories de professionnels (nettoyage des sols et des pointsd’impact par l’équipe de bio nettoyage, nettoyage de l’environnement proche du patient par les ASH) qui ont desautorités différentes (service économiques pour l’équipe de bio nettoyage, les cadres des services pour les ASH).Des actions de sensibilisation et des formations à l’hygiène sont organisées par l’EOHH et par la cellule de bionettoyage (précautions complémentaires, gestion des déchets, hygiène des mains, entretien des locaux, …)Un GCS « stérilisation » a été créé entre le CHCB et la polyclinique situés à côté du CHCB. Ce GCS est piloté parun pharmacien du CHCB et un cadre de santé de la polyclinique et est membre du réseau de stérilisation 134°18Grand Ouest.



Le management médical et paramédical des secteurs d'activité est un relais dans la déclinaison de la politique degestion du risque infectieux du CHCB.Le management s'assure également du respect de la conformité des pratiques en lien étroit avec l’ EOHH.Le groupe en charge de la gestion des risques infectieux mobilise par son programme et son plan d’actionsl’ensemble des équipes à travers les informations données en CME et en CSIMT.Des campagnes sont menées avec la participation des équipes (Campagne avec photo « Post –it » affichées dansl’établissement sur le lavage des mains par exemple)L’ EOHH est sollicitée autant que de besoin pour des formations non programmées.Les mesures mises en place pour atteindre ces objectifs sont également connues et déployées.Les équipes participent à l'élaboration des procédures utiles à leur activité (maternité,…).


La ressource en compétences s’appuie sur l’organisation existante avec l’équipe opérationnelle d’hygiène, les co-équipiers et les formations des nouveaux arrivants et des équipes sur le terrain.Un infectiologue et un référent en antibiothérapie sont identifiés et formés.La commission de gestion du risque infectieux est une sous-commission de la CME.

Des formations institutionnelles sont organisées (Hygiène et prévention du risque infectieux, Hygiène et base du bionettoyage, précautions complémentaire, gestion des déchets,….), des formations en e-learning sont proposées auxprofessionnels (précautions d’hygiène), des quizz, des formations aux nouveaux arrivants praticiens, desformations flash sur 2 ou 3 h sont proposées par l’EOHH dans les services (déchets, linge, simulations sur lesprécautions complémentaires ….).Des campagnes d'affichages et d'information sont réalisées avec les mois à thèmes.Par rapport au programme national, cinq projets sont menés chaque année (prévalence des infections, soins desvoies respiratoires,.....)La gestion documentaire est accessible par tous les professionnels de terrain (Prise en charge des pneumopathiescommunautaire de l’adulte , Antibiothérapie des infections à clostridium difficile, Prévention du risque infectieux chezle patient splénectomisé , Prise en charge du paludisme, ….)

Du matériel de sécurité pour gestes invasifs et des équipements de protection individuelle sont mis en place(servants équipés dans le cadre des précautions particulières)Les produits hydro-alcooliques (PHA) sont à disposition des personnels et des visiteurs dans les services.Des supports d’aide ou d’information sont mis à disposition des professionnels (affiches «hygiène des mains »,communications sur la vaccination, information « intox » au self, affiche « post it », semaine sécurité despatients.,….).Un guide du bon usage des antibiotiques est mis à la disposition des praticiens.



Les actions de surveillance et de prévention sont assurées par l'EOH.Les équipes EOHH sont connues des professionnels.Les professionnels connaissent les procédures et les protocoles et savent les trouver sur la gestion documentaire.Ils reçoivent une formation lors de tout nouveau protocole.Des classeurs papiers, contenant les fiches « produit », les protocoles d’entretien des locaux sont mis à ladisposition des agents du bio nettoyage qui ne disposent pas d’un accès à la gestion documentaire.L’établissement a fait le choix de ne pas désigner de correspondants hygiène dans les services, mais des « co-équipiers » chargés de participer à des travaux avec l’équipe opérationnelle d’hygiène (élaboration de protocole,….).L'infirmière hygiéniste assiste aux réunions des services afin de sensibiliser les professionnels sur le risqueinfectieux.Les professionnels rencontrés sont sensibilisés à la vaccination antigrippale.Des formations sont réalisées par l’équipe d’hygiène (exemple sur la légionelle).Depuis le début de l'année 2017, un atelier est organisé chaque mois dans les services (Hygiène des mins en mai,cathéter veineux en juin, ....).Une boite numérique tourne dans chaque service pour permettre l’information et la formation des professionnels surle lavage des mains.Au bloc, les professionnels disposent de tenues, d’une charlotte et de sur blouse et les résultats des prélèvementsde surface sont affichés.Les professionnels assistent à des formations ponctuelles entre 13 h et 14 h réalisées par l’EOH.Les formations en e-learning sont suivies par les professionnels qui peuvent revenir à la formation à leurconvenance (précautions standards).

Toutefois, les aides-soignants chargés du bio nettoyage des locaux et du nettoyage de l’environnement proche dupatient ne participent pas toujours aux actions de sensibilisation et de formation qui sont menées au sein del'établissement. La visite de terrain en pneumologie, en chirurgie de spécialité, à la maternité a montré que seuls lesagents d'entretien qualifiés du service de bio nettoyage participent aux formations institutionnelles sur le bionettoyage. Les aides-soignants des services de soins chargés du bio nettoyage au plus près du patient (literie, tablede nuit, ,…) rencontrés ont précisé ne pas avoir participé à une formation sur le bio nettoyage.

Les procédures de signalement interne des infections nosocomiales sont connues.En maternité, le protocole sur l’utilisation des antibiotiques pour les infections urinaires de la femme enceinteréalisé par les professionnels du service est en cours de validation par le CGRI.Toutefois, la réévaluation de l'antibiothérapie entre la 24eme heure et la 72eme heure n’est pas toujours tracéedans le dossier patient. Des audits sont réalisés, et une progression est remarquée. Un dispositif d'alerte a étérécemment mis en place sur le logiciel de prescription, mais les praticiens ne se sont pas tous approprié sonfonctionnement. La chirurgie et la maternité ne sont pas informatisés.

Des évaluations sont réalisées auprès des personnels soignants comme en chirurgie une autoévaluation a étéréalisée sur la pose d’un cathéter veineux périphérique.Les chambres sont identifiées par un affichage spécifique au type d'isolement.En cas de BMR, l’outil informatique permet de cocher le suivi des BMR. Le laboratoire informe le praticien. Enchirurgie, le praticien rencontré déclare être informé d’une infection sur un patient par le laboratoire.Un message d’alerte est adressé à tous les médecins sur la prescription de céfotaxime versus ceftriaxone.

C / EVALUER


L’évaluation de la politique de gestion du risque infectieux est réalisée par des audits de pratiques (Autoévaluationdes pratiques sur les infections sur cathéter veineux périphérique), des audits d’organisation, du suivi desindicateurs ICALIN, ICALISO, ICABMR, ICATB, ICSHA, des suivis de la maîtrise de la technique de friction hydro-alcoolique des mains, de la conformité des tenues professionnelles, du suivi de la participation aux formations, de lacouverture vaccinale grippe, de la traçabilité des dispositifs invasifs, du suivi des infections nosocomiales à BMR, dela qualité du bio nettoyage, ….Des audits sont réalisés sur l’antibioprophylaxie, (sur la prescription des fluoroquinolones en pneumologie parexemple), le CHCB a mis en place une EPP sur la réévaluation de l’antibiothérapie à 48/72h , .....L’EOH met en place des évaluations :- dans le cadre d’audits et d’enquêtes (audit de ressources et de pratiques dans la gestion des excréta, audit sur lasurveillance des antibiotiques, audit d’observance sur l’hygiène des mains, évaluation de la mise en place desprécautions complémentaires, Audit sur le bio nettoyage ….)-Dans le cadre de l’analyse des événements indésirables.Une cartographie des indicateurs d’hygiène est réalisée dans chaque service (consommation SHA, bio


nettoyage, vaccination, formation, tenue, BMR)Le CGIR dispose d'un dispositif d'évaluation périodique du risque infectieux (surveillance des infectionsnosocomiales, Incidence des AES, surveillance environnementale, ....) en matière de prévention, des auditsponctuels sont programmés (Tri des déchets, endoscopes, sondage urinaire,....).Des audits mutuels de la stérilisation sont menés dans le cadre du réseau 134 18 du grand ouest.Le pharmacien référent en antibiothérapie réalise la surveillance de la consommation des antibiotiques et desrésistances bactériennes à partir d'un e-outil.

A / AGIR


Un bilan du programme d’objectifs est présenté annuellement en séance de CGRI et aux instances (CME, CHSCT)par l’EOHH.Les résultats du bilan sont pris en compte pour la préparation du nouveau programme d’objectifs annuel. Au regarddes résultats obtenus, le CGIR met en place des actions d'amélioration dans son programme d'actions pluriannuel.Les services chirurgicaux reçoivent les résultats de la surveillance des ISO , l’envoi numérique permet d’ attester lavalidation des résultats par le destinataire (Chirurgie, gynécologie, ..)Le suivi de la consommation des antibiotiques et le rapport sur les résistances aux antibiotiques donne lieu à desactions ciblées (exemples : staff médical sur les infections respiratoires en pneumologie , campagne d’affichage etde formation sur le nettoyage des mains)Les résultats sont présentés en sous-commission de la CME.Les résultats sont diffusés aux professionnels par voie d'affichage et présentés en commission des usagersLes résultats de scope santé sont mis à disposition du public par voie d’affichage et sur le site du CHCB. .


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer que l'établissement a mis en place une démarche globalevisant à garantir le respect des droits des patients, dimension essentielle de la qualité. La certification constitueainsi l'un des leviers de la mise en œuvre de la loi n°2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades età la qualité du système de santé qui réaffirme un certain nombre de droits fondamentaux de la personnemalade, notamment des droits relatifs au respect de l'intégrité et de la dignité de la personne et de laconfidentialité des informations la concernant. Elle souligne l'obligation de respect des libertés individuelles.



DROITS DES PATIENTS


P / PRÉVOIR


Le Centre Hospitalier de Centre Bretagne (CHCB) a défini sa stratégie en matière de droits des patients au regardd’un état des lieux.La stratégie sur les droits des patients validée en CME en septembre 2017, définis les engagements du CHCB enfaveur du respect et de la promotion de l’accès de tous les patients à leurs droits autour des axes suivants :-Les droits fondamentaux de toute personne : respect de la dignité, de l’intimité, respect de la vie privée-Le droit à la bientraitance-Le droit d’accès à toutes les informations permettant au patient d’être acteur de ses soins et d’exprimer unconsentement éclairé- L’information en cas de dommage liés aux soins-Le droit aux soins visant à soulager la douleur-Le droit du patient de désigner une personne de confiance-Le respect de la confidentialité des données personnelles du patient-Le droit du patient d’exprimer ses griefs-Le droit du patient d’accéder à son dossier médical-Le droit des malades en fin de viePar ailleurs, le respect des droits des patients (bientraitance, dignité, intimité, confidentialité, libertés individuelles)est inscrit dans le projet médical, le projet de soins et le projet des usagers du GHT déposé à l’ARS en juin 2017.

Pilotée par un des deux médecins DIM de l’hôpital et un cadre supérieur de santé, une analyse des risques à prioriavec une cartographie du processus "droit des patients" a été réalisée selon une méthodologie définie commune àtous les groupes de travail à partir d’un outil régional, une grille d’analyse du GCS CAPPS, organisme régionalqualité soutenu par l’ARS.Cette analyse de risques a été complétée par les résultats d’indicateurs (hôpital numérique,…) , des enquêtes, desbilans des évènements indésirables, des plaintes et réclamations, des données de la visite V2010, des résultats desIQSS, …..La direction qualité du CHCB a apporté un soutien et un accompagnement méthodologique au groupe de travail.Pour définir les orientations stratégiques en lien avec les usagers et au vu de l'ensemble de ces données, lesrisques prioritaires identifiés ont donné lieu à un programme annuel d’amélioration et des actions d’améliorationsqui ont été validées en COPIL et a permis d’alimenter le programme d'amélioration de la qualité et de la sécurité dessoins (PAQSS) .Pour chaque action mise en place, on trouve l’origine (Certification, projet de soins, …..) l’objectif, le responsable del’action, l’échéance, les modalités de suivi et l’état d’avancement.Ce document a été présenté en commissions (CME, CSIMT, CDU,….) et aux professionnels de terrain (intranet,classeurs,...).Après validation par le COPIL Qualité et la CME, les actions prioritaires du PAQSS ont alimenté le compte qualité.L'articulation entre le PAQSS et le compte qualité est effective.


Le groupe de travail « droits des patients » coordonne la stratégie sur les droits des patients mise en oeuvre sur leCHCB. Les pilotes opérationnels du processus sont identifiés (Le médecin DIM et un cadre supérieur de santé) etont reçu une lettre de mission signée par la directrice par intérim du CHCB .Des cadres de santé des services ont participé au travail du groupe ;Les pilotes sont chargés d’identifier les risques prioritaires de la thématique, la cotation, de mettre en place ledispositif de maîtrise existant, les indicateurs, le plan d’actions et ils sont chargés de réviser et de réajusterannuellement le PAQSS.Les pilotes ont été formés à la certification V2014, aux fondamentaux de la gestion des risques, à l'analyse deprocessus et au patient traceur.La commission des usagers a été informée du plan d’actions et se réunit périodiquement.L’information des patients sur leurs droits et les missions de la CDU est réalisé dans le livret d’accueil, sur le siteinternet du CHCB et une plaquette d’information est affichée dans chaque service.Une information est réalisée par affichage avec les noms des membres et les moyens de les contacter.Les cadres de santé informés en CSIMT et par intranet, sont impliqués dans la mise en œuvre du plan d’actions.Le service « relation avec les usagers » est chargé de gérer les plaintes et les réclamations et est chargé dusecrétariat de la CDU.Des formations institutionnelles sur la bientraitance, la dignité, l’intimité, la confidentialité, les libertés individuelles,les soins palliatifs, la douleur, …. sont organisées pour les professionnels (Douleur, soins



palliatifs, formation juridique du soignant, contention, consentement éclairé et refus de soin, …..)L’organisation et les pratiques permettent le respect de la confidentialité des informations relatives au patient, lesdossiers sont informatisés dans la plupart des services (sauf en chirurgie et en maternité,…)L'information du patient sur son état de santé et sur les soins prodigués est organisée.Une procédure de signalement des cas de maltraitance a été récemment élaborée.La démarche d'information d'un patient lors d'un dommage lié aux soins est décrite dans une procédure (Annonced’un dommage associé aux soins de 2014) .La communication des dossiers médicaux est organisée soit par consultation sur place à l'hôpital, soit par demandeécrite, accompagnée d'une pièce d'identité, adressée à la direction de l’hôpital.La gestion des plaintes et des réclamations est organisée (existence d'une procédure), en lien notamment avec leCDU.Une organisation est en place pour permettre le recueil du consentement éclairé du patient et, le cas échéant, durefus de soin et des audits sont organisés (endoscopie).Les locaux sont adaptés à l’accueil des personnes à mobilité réduites (ascenseur, rampes d’accès, hauteur desguichets,…)Le groupe de travail a identifié l’amélioration de l’accueil des enfants hospitalisés notamment aux urgences, enconsultation et en hospitalisation.Les actions d’amélioration menées dans le cadre du droit des patients, sont réalisées transversalement avec lathématique du parcours patient, prise en charge de la douleur ou de la fin de vie,….

Une convention passée avec le Centre Hospitalier de Plouguernével (secteur 56G09) permet d’accueillir au sein duCHCB une unité médicopsychologique installée au niveau des urgences pour prendre en charge les patients qui lenécessitent.Une équipe de soins palliatifs participe à la prise en charge palliative et se déplace à la demande dans chacun desservices. Cette cellule répond aux questions d’éthique,

Sur l’ensemble de l’hôpital, les services sont identifiés en langue française et en langue bretonne.Les documents d’accueil sont traduits en langue Anglais pour la communauté très présente dans la région.Le CHCB a passé un contrat avec un service de traduction qui est sollicité à la demande.La charte de bientraitance est affichée dans les services.Même si les lieux d’hébergement sont disparates entre le site Kério et les structures extérieures,Le CHCB a adaptéses locaux, son équipement et sa signalisation pour répondre aux besoins et attentes des usagers, les risques liésau respect de l’intimité sont identifiés et des travaux sont programmés sur l’ensemble des sites (Création dechambre individuelles en SSR polyvalent, état des lieux sur la signalétique du site de Loudéac) .Une acquisition de paravents en en cours de finalisation pour la mise en place dans les chambres à deux lits.Une organisation a été mise en place pour les patients qui déambulent (bracelet de couleur Vert). Les besoins enprocédures sont identifiés.Des bonnes pratiques ont été mises en place lors du transfert des patients (pochette plastifiées marron danslaquelle est inséré le dossier papier du patient) ou lors de la pris en charge au bloc opératoire.Le groupe de travail sur le droit des patients travaille sur certaines thématiques que le groupe de travail a aussi prisen charge, notamment la douleur, l’hébergement



La mobilisation des équipes est réalisée au travers les pôles et plus particulièrement au niveau des services.C’est le cadre du service (référent qualité) qui assure la démarche qualité du service et qui est chargé de mettre enœuvre les améliorations du PAQSS institutionnel, notamment sur le suivi du respect des droits du patient.(développer une culture de la bientraitance, améliorer l'éducation thérapeutique, diminution du délai d'envoi descomptes rendus d'hospitalisation, évaluer l'état nutritionnel,... Le suivi est réalisé au décours, d'échanges et deconcertation.Les professionnels sont associés à cette démarche et tenus régulièrement informés de son avancement au traversles réunions de service par l'encadrement de proximité. Les résultats des différentsaudits et des indicateurs sont mis sur l'intranet ou affichés dans les services.


La compétence des professionnels est effective grâce à des formations institutionnelles ( bientraitance, contention,SP, sensibilisation sur la mise en place de change dans le cadre de l’incontinence, toucher thérapeutique,…) ou desformations spécifiques réalisées selon les besoins des services comme la prise en charge oncopsychologique dumalade et de ses accompagnants, ou l’éducation thérapeutique du patient.


L’équipe de soins palliatifs est formée et les praticiens détiennent un DU en soins palliatif. L’équipe pluridisciplinaireest composée d’ infirmières, d’ aides-soignantes, d’une psychologue, d’une assistante sociale, d’une diététicienne,d’une secrétaire, d’un kinésithérapeute et d’une socio-esthéticienneDes assistances sociales des psychologues, des diététiciens, kinésithérapeutes, ….. interviennent dans lesservices et les staffs de chaque service sont pluridisciplinaires.Une équipe mobile de gériatrie se déplace dans les services à la demande.Le service social intervient aux urgences.

La commission des usagers est opérationnelle. Des représentants des usagers sont présents dans des instances

Des formations de pôle sont mises en place (exemple sur l’éducation thérapeutique, sur la contention).Des formations sont réalisées dans les services sur les EI et sur les CREX (diaporama sur la GD)

Les procédures relatives aux droits des patients sont accessible à tous les professionnels sur la gestiondocumentaire ( « Charte de fonctionnement de l'unité de Chirurgie Ambulatoire », fiches techniques d’accueil dansun service d’hospitalisation, contention physique, inventaire des effets personnels, … ).Une information est donnée sur la disponibilité des représentants du culteLe logiciel de signalements événements indésirables est accessible à tous les professionnels,L’analyse des EI est réalisée par la Cellule d'Analyse des Evénements Indésirables (CAEI) et peu donner lieu à desCREXUn guide à destination des professionnels relatif à l'annonce d'un dommage associé aux soins a été mis en place etla formation à cette démarche a été intégrée dans le dispositif de formation des professionnels.Du matériel est mis à disposition (ex : lits à hauteur variable, séparateurs dans les chambres doubles, filmsopaques sur fenêtres installés dans les services hémodialyse, en maternité, stores vénitiens, …).Des informations à destination des usagers sont affichées (Charte de la personne hospitalisée affichée dans lesunités de soins et présente dans le livret d’accueil, ainsi que des règlements intérieurs dans certaines unités et deschartes de fonctionnement (ex : bloc)Les horaires de visites sont affichés, un recueil des préférences alimentaires est réalisé.Des associations partenaires interviennent au sein de l’établissement, un accès Internet est possible en WIFI pourles patients, des lignes téléphoniques (payant en émission mais non en réception) la télévision en chambre seuleest comprise dans le tarif et est gratuite en pédiatrie. Des casques audio sont proposés pour la télévision dans leschambres doubles.Les sites de Kério et de Plémet disposent de chambres seules avec des sanitaires individuels , d’une aire de jeuxpour les enfants, d’une boutique cafétéria.Un témoin lumineux extérieur dans le couloir signale la présence de soins en cours.Chaque étage du site Kério dispose de salons pour les familles et les circuits patients allongés sont distinct ducircuit des usagers/visiteursPar ailleurs il existe un plan pluriannuel de travaux et d’équipements

Le questionnaire de satisfaction remis aux patients avec le livret d’accueil intégre des questions sur l’accès,l’orientation, le confort,….Les plaintes et réclamations sont traitées dans le service « relations des usagers » et analysées en CDU.Un bracelet d’identification permet de connaitre le service d’hospitalisation du patient qui déambule dans lescouloirs.Dans certaines unité (par exemple en neurologie existe un bracelet d’identification avec un système anti-fugue quitransmet un signal d’alerte sur le téléphone sans fil du cadre de santé du service ou du personnel soignant.Pour la prise en charge en soins palliatifs, le CHCB dispose de 10 chambres individuelles pouvant recevoir un litaccompagnant, le service dispose d’un salon des familles équipé d’un canapé, d’un téléviseur, d’un micro-ondes etd’un réfrigérateur et d’une salle de bain équipée d’une baignoire à ultrasonsL'inclusion dans ces lits identifiés d'un patient est guidée par une fiche descriptive de la situation palliative du patient(critères justifiant son inclusion). Cette fiche est remplie par l'équipe du service, consignée dans le dossier dupatient. L'EMSP est informée de l'inclusion et intervient à la demande du service concerné. Les professionnelsproposent à chaque patient la rédaction des directives anticipées.Le CHCB dispose d'une liste de personnels ressources en interne pour pouvoir communiquer au mieux avec lespatients (langue étrangère). Il a aussi la possibilité de faire appel à une société extérieure d’interprètes si besoin.


La prise en charge, l’organisation et les pratiques permettent le respect des libertés individuelles et lesprofessionnels respectent la dignité et de l’intimité des patients lors des soins, y compris les soins d’hygiène, etdans les conditions d’hébergement. En effet, les équipes professionnelles sont vigilantes dans l’organisation deleur travail (lors des soins, lors des interventions au bloc,… ). Ils utilisent le matériel mis à disposition, les paraventsdans les chambres doubles, le signal lumineux extérieur lors de soins dans la chambre …)Une affiche sur la porte « veuillez-vous adresser à l’infirmier(e) » est parfois mise en place.


Les patients en difficultés pour prendre leur repas sont aidés par les professionnels.L’accueil est personnalisé et le soutien de l’entourage des patients est organisé dans les situations qui lenécessitentDans le service des soins palliatifs, la diététicienne recueille les souhaits alimentaires du patient et fait parfois appelà la famille. Les repas sont servis selon la demande et le souhait du patient.Les visites des proches ont lieu sans restriction d’horaires.Un staff mensuel est réalisé avec l’EMSP. Les familles sont reçues dans l’unité dans des locaux adaptés et isolés.Les professionnels rencontrés lors de la vite de terrain ont participé à des formations ou des sensibilisations sur ladouleur, sur la contention, des professionnels préparent le DU de soins palliatifs.Ils participent à des congrès (SFAR,…, aux journées de coordination Bretonne de soins palliatifs,…..)Les professionnels sont informés des modalités de l’entretien d’annonce en cas de dommage lié aux soins.Les professionnels alerte le service lorsque ils voient un patient déambuler avec un bracelet vert.Les patients sont informés de la possibilité de désigner une personne de confiance.La contention n'est mise en œuvre que sur prescription médicale, expliquée et validée autant que de besoin à lafamille ou aux aidants. Elle est réévaluée régulièrementUn imprimé « directives anticipés » a été réalisé pour être présenté aux patients par les professionnels, lesréflexions éthiques sont traitées dans le service lors des réunions pluridisciplinaires, les professionnels peuvent faireappel à l’EMSP ou à l’unité médicopsychologique .

Toutefois, la démarche éthique n’est pas structurée . Les questions éthiques sont traitées au fil de l’eau selon lesdemandes des professionnels qui n’ont pas accès à une structure ou a de la documentation.

Par ailleurs, l’intimité des patients n’est pas toujours respectée. Sur le site Kério, des couloirs de passage ont unevue directe sur des chambres de patients, malgré la pose des films occultants sur le vitrage des fenêtres cedispositif ne préserve pas le patient des regards des passants dans le couloirs.

C / EVALUER


Une évaluation périodique du respect des droits des patients et de la satisfaction du patient et de son entourage estréalisée.Le CHCB suit régulièrement l'avancement des actions inscrites dans le PAQSS pour une mise à jour du PAQSS quiest validé une fois par an en CME.Le suivi des actions est aussi réalisé au sein du COPIL qualité .Les indicateurs (réclamations, demandes de dossier) et les enquêtes de satisfaction sont analysés et suivis.Des autoévaluations sur le respect de l'intimité et de la dignité des patients ont été mises en œuvre (IQSS,audits,….). Evaluation annuelle des professionnels paramédicaux , audit sur la traçabilité de la réflexionbénéfice/risque préalable lors de toute prescription et consigne médicale (ex : contention, absence de visites,…) ,consignes et prescriptions médicales tracées et réévaluées dans le dossier patient, audit sur la personne deconfiance, identification, douleur, consentement éclairéL'établissement participe à l'enquête E-Satis de satisfaction des patients.Il y a une diffusion quadrimestrielle des résultats aux unités.La CDU se réunit fréquemment de manière plénière et restreinte. Elle s’est réunie 6 fois en 2014, 6 fois en 2015 et5 fois en 2016.Les représentants des usagers sont associés dès que cela est possible aux évaluations internes et externes del’établissement.

A / AGIR


Des actions d’amélioration sont réalisées au regard des résultats obtenus et ces actions sont inscrites dans lePAQSS . (amélioration du retour du questionnaire de satisfaction, relation patient/soigné, réduction des délaisd’attente en IRM/ Scanner, ….)

Le Programme d’amélioration est réajusté annuellement en fonction des résultats ;Les résultats sont présentés quatre fois par an dans les services.Les bilans des plaintes et réclamations des patients, des évènements indésirables sont communiqués et analyséspar le service des usagers et la direction qualité et en CDU avec les représentants des usagers. Le bilan du PAQSSet son actualisation sontprésentées pour validation en CME.


Ces résultats sont aussi communiqués aux professionnels au travers de l'intranet et de l'affichage.La communication est réalisée aussi au travers des différentes réunions d'encadrement qui la relaie au sein desunités.Les indicateurs sont insérés dans le livret d’accueil et sur le site du CHCB


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir



L'évaluation de cette thématique vise à promouvoir et organiser les parcours du patient en établissement desanté en ce qu'ils contribuent à améliorer la qualité de la prise en charge des patients et à améliorer l'efficiencedes soins. Le parcours de soins concerne le management de l'établissement et des secteurs d'activités qui, enétroite collaboration : - organise et prend en compte les besoins de la population aux différentes étapes (accueil, prise en charge diagnostique et thérapeutique, sortie ou transfert) de la prise en charge des maladies aiguës, des maladies chroniques, des populations spécifiques ; - structure et formalise les liens avec les acteurs extérieurs à l'établissement en développant les interfaces avec les professionnels de ville, les autres établissements de santé et les établissements médico-sociaux ; - évalue ces prises en charge.Les professionnels des secteurs d'activités grâce à un travail en équipe pluri professionnel et interdisciplinairemettent en place une démarche d'amélioration continue des prises en charge centrée sur le patient et sonentourage.



PARCOURS DU PATIENT


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


P / PRÉVOIR


Le diagnostic stratégique de la note d'orientation de mai 2017 prend en compte les besoins de la population définisdans les schémas de planification sanitaire. Il existe un projet médical partagé, validé lors d'une CME élargie avantenvoi à l'ARS. Il fait suite aux projets de services et aux projets de pôle . 16 risques ont été identifiés sur cettethématique par des groupes de travail pluridisciplinaires, tous services confondus. Les risques ont été identifiés enfonction des remontées des professionnels de terrain, des événements indésirables sur la thématique, de l'analysedes questionnaires de satisfaction et des résultats des IQSS sur les délais d'envoi des courriers de find'hospitalisation et le dépistage des troubles nutritionnels. Des plans d'actions ont été définis, avec desresponsables identifiés et des échéances déterminées. Pour certaines thématiques, des personnes ressource ontété associées au choix des objectifs d'amélioration. Le plan d'action a été validé en CME. Il est intégré au PAQSSinstitutionnel. Le plan d'actions a été diffusé à l'encadrement.Les actions prioritaires du PAQSS ont permis d'alimenter le compte qualité.


Les pilotes ont été choisis en fonction de leurs métiers, de leurs missions et de leur implication dans la démarche. Ilsont été formés en interne par le service qualité. Ils ont eu des formations sur la méthodologie du patient traceur, surles CREX, sur la cartographie des risques. Les cadres sont formés à l'EPP. Les cadres supérieurs de santé ont untemps dédié pour travailler ensemble. Les pilotes sont accompagnés par l'ingénieur qualité. L'établissement s'estorganisé pour mettre en œuvre son programme en s'appuyant sur les audits et évaluations réalisées. Le nouveaudirecteur des soins prenant ses fonctions début janvier 2018 a prévu un temps de rencontre, fin novembre 2017,avant sa prise de fonction pour faire le point sur les missions transversales, y compris tout ce qui a trait au pilotagequalité gestion des risques. Les besoins en ressources humaines ont été identifiés. L'intégration des nouveauxarrivants est organisée: parcours d'adaptation aux postes, livret d'accueil du personnel, fiches de déroulement destâches... Certains services ont instauré le travail en doublure, dont la durée est différente selon la spécificité duservice. La politique de formation est définie avec des thématiques pluriannuelles: FGSU, alimentation de lapersonne âgée, éducation thérapeutique...Cette organisation permet l'adéquation des ressources et notamment descompétences aux besoins des prises en charge . L'ensemble des protocoles et procédures sont dans la gestiondocumentaire institutionnelle.Les règles de présence et le système de gardes et astreinte sont définies et permettent d'assurer la permanencedes soins 24h/24h. Le prévisionnel est disponible pour tous les professionnels sur l'intranet et il est actualiséquotidiennement.L'établissement dispose d'un service d'urgence et d'un SMUR.



Les professionnels ont été sollicités pour faire partie des groupes de travail au cours desquels ils ont défini lesrisques et élaboré le plan d'actions. Les professionnels rencontrés (chirurgie orthopédique et SSR KERIO) ontindiqué connaître les personnes responsables du déploiement opérationnel du programme: cadres supérieur desanté, cadres de santé, professionnels de terrain avec l'aide méthodologique du service qualité. Des évaluationspériodiques ont lieu dans les services comme par exemple savoir où se trouvent le chariot d'urgence et le numérodu SMUR interne à appeler si besoin, sur la vérification de l'identité du patient avant la pose du bracelet...Les cadresde santé font un retour aux équipes des résultats de ces évaluations et décident ensemble des actionsd'amélioration à mettre en place. Les documents nécessaires à leur activité sont disponibles dans la gestiondocumentaire institutionnelle (Biblio Web), connus et utilisés par les professionnels.


Les effectifs et compétences sont en adéquation pour la prise en charge sécurisée des patients. Les formationsréalisées permettent le maintien de l'amélioration des compétences: FGSU initial et recyclage, risque suicidaire,personnes âgées démentes et confuses, contentions... Des temps d'information sur la nutrition sont égalementorganisés avec le service diététique ainsi qu'avec les kinésithérapeutes sur les tractions suspensions et lesarthromoteurs en chirurgie orthopédique.Les nouveaux IDE sont en doublure de 2 jours à 1 semaine en chirurgie orthopédique, ce personnel n'étant affecté àun poste de nuit qu'après 3 semaines en poste de jour et évaluation par le cadre. Sur le service de SSR KERIO, lesIDE sont 2 jours en doublure, et là aussi ne sont affectés à un poste de nuit qu'après 3 semaines en poste de jour etévaluation par le cadre. Les nouveaux arrivants disposent



également de fiches de poste et de déroulement des tâches. Le temps de doublure permet également la formationau logiciel dossier patient. Les locaux, équipements et matériels sont conformes, adaptés, disponibles et entretenus.Les outils informatiques sont disponibles et adaptés.


Dans les 2 services rencontrés, la prise en charge du patient est organisée de l'entrée à la sortie, les missions dechaque intervenant (médecins, IDE, AS, kinésithérapeutes, psychologues, assistantes sociales, diététiciennes,médecins des autres services si besoin) sont bien définies. La prise en charge est établie en fonction d'uneévaluation initiale de sont état de santé et de ses besoins, dès l'entrée . En chirurgie orthopédique, leskinésithérapeutes et les diététiciennes interviennent quotidiennement dans le service; en SRR ils participent auxstaffs . Le projet de soins personnalisé est tracé, il intègre la réflexion bénéfice risque si besoin . La prise en chargedes urgences vitales est organisée: chariots ou sac à dos d'urgence et défibrillateurs dans tous les services avec lenuméro du SMUR interne en codé mais également en entier. La traçabilité du suivi de ces matériels est effective.Les personnels sont formées à la prise en charge des urgences vitales: niveau 2 pour les soignants, niveau 1 pourles administratifs, les ASH et les hôtelières . Des staffs, réunions de service, transmissions pluriprofessionnelles,permettent l'optimisation de la prise en charge des patients. La prise en charge des personnes appartenant à unepopulation spécifique est effective , le dépistage et le suivi des troubles nutritionnels tracés dans les dossiers . Ilexiste un dispositif d'identification et le suivi du risque suicidaire que l'on retrouve dans le dossier dans l'onglet dédiéà l'évaluation psychologique . En amont au service des urgences, L'UHCD (Unité d'Hospitalisation de Courte Durée) prend en charge les patientsà risque suicidaire après évaluation par le médecin urgentiste. Si le risque est avéré trop important, le patient estalors dirigé vers un service de psychiatrie (CR réunion des patients à risques arrivants aux urgences le 19/5/2016).L'éducation thérapeutique est déployée sur l'établissement avec 2 programmes autorisés sur la diabétologie etl'insuffisance rénale; un autre projet sur la prise en charge de la douleur est en cours . Les patients bénéficientégalement d'actions d'éducation à la santé: prévention de la luxation de hanche, risque de chute, règles d'hygiène,bonne hygiène alimentaire .La sortie du patient est organisée dès l'entrée: date prévisionnelle de sortie si possible, check list dans le logicieldossier patient, fiches de liaison des paramédicaux si besoin en plus du courrier de fin d'hospitalisation du médecinou chirurgien. L'entourage du patient y est associé.

C / EVALUER


Des audits et évaluations sont réalisés, soit à l'initiative des services (audit sur la présence du poids et de l'IMC enSSR, sur les chariots d'urgence, sur la vérification de l'identité avant la pose du bracelet, sur la présence de latraçabilité du poids et de l'IMC qui déclenche l'intervention du service diététique...), soit dans le cadre des IQSS, soitdans le cadre des EPP (réfection des lits en SSR). Les cadres de santé suivent ces évaluations et en font le retouraux professionnels. Le service qualité apporte l'aide méthodologique nécessaire à la réalisation de ces évaluations.

A / AGIR


Des actions d'amélioration sont mises en place dans les services: modification dans le logiciel DPI faisant quel'absence de traçabilité du poids et de la taille est bloquante et oblige ainsi les professionnels à le tracersystématiquement, mise en place au service des urgences, L'UHCD (Unité d'Hospitalisation de Courte Durée)prend en charge les patients à risque suicidaire après évaluation par le médecin urgentiste. Si le risque est avérétrop important, le patient est alors dirigé vers un service de psychiatrie.Vérification systématique de l'identité du patient avant la pose du bracelet.Elles sont pilotées par les cadres de santé et par le CLAN pour celles relatives à la dénutrition.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'investigation de la thématique « Dossier patient » vise à évaluer que l'établissement a défini une organisationqui garantit que le dossier, outil central de partage des informations, assure la coordination des soins. Comptetenu de la multiplicité des intervenants autour du dossier du patient et de la complexité qui en résulte, uneidentification des risques inhérents à son utilisation doit contribuer à lui assurer sa fonction d’élément clé de laqualité et de la sécurité des soins dans le cadre de prises en charge pluri professionnelles et pluridisciplinaires.Ces approches se doivent d'intégrer l'accessibilité du patient à son dossier en référence à la réglementation envigueur.



DOSSIER PATIENT


P / PRÉVOIR


Le CHCB est une structure multi-sites dont les implantations sont les suivantes : - KERIO à Noyal-Pontivy (site principal) ; - Kervenöael à Pontivy ; - Loudéac ; - Plémet.Depuis 2013, et en attendant le nouveau projet d’établissement, la stratégie du Centre hospitalier de CentreBretagne (CHCB) sur le dossier patient est le déploiement du dossier patient informatisé(DPI) sur l’ensemble de sessites.Le Schéma Directeur du Système d’information du Groupement Hospitalier du territoire validé en Novembre 2016, leprojet d’établissement, le projet médical, le projet de soins et le projet des usagers déposés en juin 2017 à l’ARSconfirment la stratégie du dossier patient au sein du CHCB et définit la stratégie du futur GHT qui intègre le principede convergence des systèmes d’information et oriente la stratégie du dossier patient vers une harmonisation despratiques de gestion entre le Centre Hospitalier Centre Bretagne (CHCB), la Maison d’Accueil Spécialisée deGuémené sur Scorff et l’hôpital de Guémené sur Scorff, membres du GHT.A ce jour, la stratégie sur le dossier patient du CHCB est formalisée par la politique « DP-POLITIQUE-00352 »révisée en septembre 2017 qui redéfinit la politique du dossier patient en lien avec l’analyse des besoins selon deuxobjectifs :- L’évolution du Dossier Patient Informatisé pour en faire un outil de partage des informations entre lesprofessionnels permettant la coordination des soins et suivi de la prise en charge du patient en temps réel avec lapoursuivre de l’informatisation de la maternité et de la chirurgie , l’intégration de l’ensemble des logiciels métiersdans le dossier patient et la finalisation du déploiement de la prescription médicamenteuse informatisée surl’ensemble des services MCO.

- La gestion et la tenue du Dossier Patient pour améliorer le contenu du dossier patient (qualitatif et quantitatif),assurer la sécurité de l’accès aux informations et maîtriser l’accès au dossier patient en cas de demande .Les risques ont été identifiés sur l’ensemble des étapes de la gestion du dossier patient, de la création à ladestruction, en fonction des remontées des professionnels de terrain, des événements indésirables sur lathématique, de l'analyse des questionnaires de satisfaction , des résultats des IQSS sur les délais d'envoi descourriers de fin d'hospitalisation par exemple et des indicateurs hôpital numérique.Les risques prioritaires identifiés ont donné lieu à des actions d’améliorations qui ont alimenté le programmed'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins (PAQSS) .Le PAQSS intègre le déploiement en cours du DPI.Pour chaque action mise en place, on trouve l’origine (Certification, projet de soins, …..) l’objectif, le responsable del’action, l’échéance, les modalités de suivi et l’état d’avancement.Ce document est un outil de travail et d’information qui a été présenté en commissions (CME, CSIMT, CDU,….) etaux professionnels de terrain.Après validation par le COPIL Qualité et la CME, les actions prioritaires du PAQSS ont alimenté le compte qualité.


Le Comité de pilotage du DPI dont le pilote est un des deux médecins DIM est composé de professionnels dont unpraticien de service.Le pilote est identifié, il dispose d’une fiche de poste et d’une fiche de mission.- La cellule DPI est composée de ressources techniques (un informaticien ) et fonctionnelles (soignants, secrétaire,pharmaciens, médecins). Cette cellule assure la mise en place des fonctionnalités préconisées en comité depilotage et organise des groupes de travail permettant d’analyser les besoins sur des thèmes particuliers et produitles indicateurs d’évaluation sur le « dossier patient ».Cette cellule met en place les formations des référents DPI de chaque service et des nouveaux arrivants dansl’établissement. Elle assure la maintenance évolutive du DPI et l’assistance fonctionnelle aux utilisateurs (HotlineDPI)- Le Département d’Information médicale (DIM) , composé de 2 médecins à temps partiel et de 4 techniciennes del’information réalise les audits de qualité des dossiers (indicateurs IQSS) et répond aux demandes des patients quidésirent accéder à leur dossier médical (papier et informatisé), (l’accès du patient à son dossier est organisé). Cedépartement réalise les enquêtes de respect de la confidentialité.- Le service des archives « papier » gère le dossier papier unique par patient (intégrité, conservation, destruction) etparticipe à l’alimentation du DPI en scannant des documents papier dans le DPI.Les règles de tenue du dossier sont formalisées et diffusées, notamment les responsabilités, la tenue, laconfidentialité, la composition, l’utilisation, l’accessibilité en temps utile et l’archivage.



Des guides et des procédures sont sur la gestion documentaire (guide d’utilisation du logiciel DPI, utilisation logicielDPI en mode dégradé, ….)Une procédure de fonctionnement en mode dégradé est mise à la disposition des professionnels.Les informations administratives du patient sont saisies dans une application médico administrative interfacée avecles différents support du DPI. (urgences, services de soins informatisés , pharmacie, imagerie médicale,laboratoire,….).Les dossiers patients sont informatisés dans les différents services de soins exceptés en maternité, dans lesservices de chirurgie et en anesthésie où les dossiers sont sous format papier. Le schéma directeur des SI prévoit ledéploiement de l’informatisation dans ces services.

Le service des urgences dispose d’une application métier spécifique qui n’est pas interfacée avec le DPI desservices, toutefois dans le cadre du déploiement du DPI, ce service va se doter début décembre du DPI des autresservices.Il est créé un dossier papier pour les documents qui ne sont pas informatisés (dossier anesthésie par exemple).La prescription médicamenteuse est informatisée sur deux dispositifs différents, un interfacé avec le DPI desservices, l'autre, en USLD notamment, non interfacé avec le DPI qui est connecté à un robot qui permet de faire dela dispensation nominative.



Le comité de pilotage et la cellule DPI mobilisent les secteurs d’activités qui se sont saisis des enjeux liés au dossierpatient.Des objectifs et des actions propres aux secteurs sont définis en déclinaison de la démarche institutionnelle.Les cadres des différents services sensibilisent les professionnels sur les risques identifiés dans leur secteur et surle fonctionnement du processus.Ils s'assurent par ailleurs de la conformité des pratiques et les équipes participent à des audits sur le dossier patient.Des actions correctives sont identifiées en cas de dysfonctionnements, de baisse d'indicateurs ou d’événementsindésirables.


Le comité de pilotage et la cellule DPI disposent de professionnels compétents dans le déploiement et laconnaissance du Dossier patient informatisé et du dossier papier (médecins DIM, ingénieur informatique,secrétaires, infirmier, cadre de santé, pharmacien praticien).La cellule DPI composée de personnels informatiques qualifiés (informaticien, développeur)et de professionnels deterrain (DIM, pharmacien, cadre de santé, secrétaire,) permet d'adapter l'outil au besoin des équipes.La formation au DPI est organisée pour les nouveaux arrivants, et un référent est formé dans chaque service.Les membres de la cellule DPI qui est multi professionnelle se mettent à la disposition des services pour répondre àchaque professionnel.Concernant l’accès du patient à son dossier, le site internet de l’établissement détaille les modalités spécifiquesdans le volet « vos droits » et précise les particularités conformément à la réglementation, (ayant droit en cas dedécès par exemple ) un imprimé type est mis à la disposition du demandeur .Les procédures sont disponibles sur la gestion documentaire accessible à chaque professionnel.La traçabilité des éléments constitutifs des étapes de la prise en charge du patient est réalisée en temps utile dansle dossier du patient par l’ensemble des professionnels.Des ordinateurs fixes et portables sont mis à disposition des professionnels.Les locaux d’archives assurent la conservation des dossiers papiers et sont accessibles 24h/24.


Le dossier informatisé comporte les informations recueillies lors de l’accueil au service des urgences, au moment del’admission et au cours du séjour hospitalier .Les professionnels sont formés à l'utilisation du DPI et peuvent faire appel à la cellule DPI. Le cadre de santé est leréférent du DPI.Un dossier papier est ouvert dans tous les services pour recueillir par exemple le dossier d’anesthésie qui n’est pasinformatisé, ou des examens médicaux (audiogramme, examen de laboratoire, ….)La traçabilité des éléments constitutifs des étapes de la prise en charge du patient est réalisée en temps utile dansle dossier du patient par l’ensemble des professionnels.La communication du dossier du patient entre les professionnels de l'établissement est assurée en temps utile etles éléments du dossier sont disponibles pour l'ensemble des professionnels.En cas de changements de service, le dossier suit le patient.En cas de transfert d'un patient vers un autre établissement, le dossier peut être prêté ou des


photocopies peuvent être réalisées.Les modalités sont formalisées dans le protocole circulation du dossier papier.Dans tous les cas, le patient dispose d'une fiche de liaison s'il quitte l'établissement.L’accès du patient à son dossier est assuré dans les délais définis par la réglementation, le départementd’information médicale gère les demandes et suit la démarche sur un tableau de bord.L’ensemble des professionnels saisissent leurs observations en temps réels (psychologue, diététicienne,ergothérapeute, kinésithérapeute, …..).

C / EVALUER


Le dossier patient du CHCB a été évalué par le dispositif du « patient traceur » avec une connaissance immédiatedes écarts par les professionnels de santé.L’établissement suit les indicateurs QSS nationaux – les IQSS transversaux , les indicateurs hôpitaux numériquessur la publication de comptes rendus d’hospitalisation dans le DMP, le nombre de professionnels formés au dossierpatient informatisé, le nombre de campagne de sensibilisations sur la traçabilité en temps utile dans le dossierpatient informatisé, le taux de disponibilité des logiciels, le délai d’accès moyen au dossier patient ….Des évaluations au fil de l’eau sont réalisées par les cadres de pôle (personne de confiance, qualité de la prise encharge…...).Le délai de transmission des dossiers patients est évalué.Les résultats sont communiqués aux professionnels soit oralement soit par écrit.

A / AGIR


Le groupe dossier patient, suite à l'analyse des indicateurs IQSS et aux audits dossiers des soins, pilote des actionsd'amélioration en lien avec les acteurs ou les instances concernés , notamment la CDU.Le nombre de non-conformités des dossiers patients au moment de l'archivage est tracé par le service des archivesLe PAQSS est réajusté annuellement en fonction des résultats des évaluations et les nouveaux objectifs sontintégrés au PAQSS au regard des résultats des indicateurs.Les résultats des indicateurs sont diffusés aux professionnels concernésLa CDU est informée du nombre de demandes d’accès au dossier, des délais de transmission des dossiers auxpatients et du suivi des actions d’amélioration.Des résultats sont mis à la disposition des usagers, soit par voie d’affichage, soit dans le livret d’accueil.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer de la mise en place et du suivi par l'établissement d'unepolitique / programme d'amélioration de la sécurité et de la qualité de la prise en charge médicamenteuse visantla lutte contre la iatrogénie médicamenteuse, la pertinence et la continuité des traitements médicamenteux, parune approche concertée et pluridisciplinaire.



MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE MÉDICAMENTEUSE DU PATIENT


P / PRÉVOIR


Il existe une stratégie et des objectifs de sécurisation du circuit du médicament évoqués en préambule du manuelqualité de la pharmacie du CH de Centre Bretagne et développé dans un document consacré à la politique dumédicament.Ces orientations procèdent pour une part de l'analyse des risques propres à l'établissement, risques portés aucompte qualité. Les recommandations de la précédente certification ont également participé au diagnostic desituation. Par ailleurs le CBUM signé avec l'ARS tient compte du contexte et définit les missions imparties au Centrehospitalier. Les risques à priori et à postériori issus des évènements indésirables et des nevers event, notamment,ont été priorisés. La méthode utilisée est validée institutionnellement.

La politique du médicament a été récemment validée par le directeur, le président de la CME et la pharmaciennegestionnaire des risques associés aux soins. Elle est déclinée en objectifs global et en objectifs spécifiques commela prise en charge médicamenteuse de la personne âgée et l'ensemble des attendus du processus.

Elle rappelle également l'objectif d'informatisation complète de toutes les étapes du circuit du médicament.La pharmacie du site de Kerio couvre les établissements rattachés.

Les risques prioritaires sont intégrés au compte qualité. Cette priorisation a été réalisée à l'aide d'une grille deréférence et une méthode validées. Un accompagnement des responsables qualité a été réalisé sur ces différentesphases.


Le Centre hospitalier de centre Bretagne a organisé la gestion du processus et désigné des pilotes parmi lesquelsont retrouve un pharmacien, un médecin et un cadre. Leurs rôles et responsabilités sont identifiés et formalisés dansles fiches de poste des professionnels. Chaque pilote a reçu une lettre de mission.

Un groupe pluri-professionnel a été constitué: pharmacien, cadre, Ide de médecine, urgences et médecin.

Au regard de ses missions et des risques identifiés, l'établissement à prévu les ressources humaines, matérielles etdocumentaires nécessaires à l’atteinte des objectifs qu’il s’est fixés.

La gestion des interfaces et des circuits est organisée dans une perspective d'efficience entre professionnels etsecteurs d'activité.La cartographie du risque médicamenteux a été initiée en 2013 par un accompagnement externe effectué par unesociété d'assurance. Cette cartographie a été reprise et mise à jour après priorisation des risques.

Des règles de prescriptions sont définies pour l'ensemble des prescripteurs. Les supports de prescriptions sontrépartis sur 2 logiciels informatiques différents. Ces supports de prescription sont de fait informatisés sur l'ensemblede la structure en dehors de la salle de naissance et la chirurgie.Les services non informatisés sont dotés de supports papiers adaptés à la spécialité sur certains secteurs tels quela maternité.La permanence pharmaceutique est organisée en dehors des heures de présence des pharmaciens. Un tableaud'astreintes est rédigé et communiqué aux professionnelsDes dotations pour besoins urgents permettent aux sites excentrés d'assurer les continuités nécessaires. Uneprocédure définit les conduites à tenir pour disposer des médicaments urgents lors de prescriptions imprévues.

Les règles de prescription sont validées pour l'ensemble des prescripteurs. Ces règles sont rappelées dans le cadred'une procédure relative à la prise en charge médicamenteuse.Le fonctionnement interface entre la pharmacie et les unités de soins est organisé et répond aux attendus dufonctionnement du processus.

Les formations sur la thématique du médicament sont programmées par l'établissement . Elles restent peunombreuses. La prévention des erreurs médicamenteuses figure cependant au plan détaillé pour l'exercice 2016 etréalisée en intra.Les alertes descendantes sont gérées par les pharmaciens. Le soir et les W.ends sont couverts par la gardeadministrative qui répercute les retraits de lots éventuels.



L'établissement fait remonter les signalements nécessaires à l'ANSM chaque fois que nécessaire.Enfin, l'établissement a désigné des référents pharmacie dans chaque unité de soins. Ces référents voient leuraction encadrée par une fiche de mission.



Des objectifs et des actions propres aux secteurs sont définis en déclinaison de la démarche institutionnelle.Les cadres des différents services sensibilisent les professionnels sur les risques identifiés dans leur secteur et surle fonctionnement du processus.Ils s'assurent par ailleurs de la conformité des pratiques par rapport aux règles de prescription, de tenue desarmoires à pharmacie d'étage, et des règles d'administration prévues.Ils informent les professionnels des dysfonctionnement éventuels.Des actions correctives sont identifiées en cas de besoin dysfonctionnements, de baisse d'indicateurs oud'évènements indésirables.


Les ressources en compétences spécifiques , en matériel et en documentation accessible et actualisée sontdisponibles dans les différents secteurs de l'établissement et sur les sites couverts par la dispensationmédicamenteuse du site de Kério.La pharmacie comporte de grands espaces fonctionnels. Les locaux sont protégés par alarme et digicode.Elle comporte une zone de bureaux pour les professionnels, de vastes espaces dédiés à la gestion desmédicaments et des dispositifs médicaux. Une pièce sécurisée à accès contrôlée est dédiée aux stockage desstupéfiants. Une zone de préparations pharmaceutiques est identifiée et organisée. L'accueil des personnesétrangères au service se fait dans des sas aménagés. Il existe un sas pour l'accueil des professionnels del'établissement et un sas réservé à la rétrocession.Un robot permet la préparation des médicaments pour une partie de la dispensation. Un autre équipementinformatique à reconnaissance photographique permet le contrôle visuel des préparations robotisées.

Une zone fermée est dédiée à la reconstitution des cytostatiques. La salle de préparation est équipée de hottes etde zone à atmosphère contrôlée.On retrouve un sas du personnel avec zone de déshabillage et de lavage des mains et une zone d'habillage stérile.Des protocoles spécifiques encadrent le fonctionnement de cette unité. Les procédures de préparation intègrent lesmesures nécessaires pour éviter les contaminations croisées entre les préparations et assurent une prise en comptedu risque microbiologique. Des professionnels formés à la spécialité sont dédiés à ce secteur sous la responsabilitéopérationnelle d'un pharmacien.Les unités de soins disposent d'armoires de stockage avec dotations pour besoins urgents. Les chariot destinés àl'administration des médicaments sont fermés.Les réfrigérateurs pour médicaments thermosensibles sont équipés de sondes de suivi des températures aveccentralisation des alarmes sur un seul point de l'établissement.Les containers de transport des médicaments permettent la pose de scellés. Il existe des mallettes codées pour letransport des stupéfiantsLes services disposent de chariots d'urgence dont le contenu a été défini pour l'ensemble de l'établissement. Desmédicaments pédiatriques sont disponibles sur le chariot de la maternité.La pharmacie comprend 5.4 ETP de pharmacien. L'une des pharmaciennes est détachée sur des missionsinstitutionnelles à hauteur de 40% dont 20% sont dédiés à la fonction de gestionnaire des risques associés auxsoins.Cet effectif couvre la pharmacie, l'URC et la stérilisation. On compte par ailleurs 9.2 ETP de préparatrice, 2 ETP demagasinier et 0.8 ETP de temps de secrétariat. Un cadre est à temps partagé sur les servives médico-tevhniques.Chaque unité de soins en interne et sur les SSR externes dispose d'une IDE référente en pharmacie dont l'activitéest décrite dans le cadre d'une lettre de mission. L'encadrement prévoit des temps dédiés pour les campagnes decontrôle des armoires à pharmacie de service ou la communication d'informations aux équipes.

Un livret thérapeutique de la personne âgée a été rédigé et mis à la disposition des services. Les informations quisont associées à ce document en font un outil d'aide à la prescription.Une équipe mobile de gériatrie permet sur appel de l'ide de cette équipe l'intervention des gériatres pour une priseen charge thérapeutique.

Les procédures sont accessibles par voie informatique.



Les professionnels de l'ensemble des secteurs de soins connaissent l’organisation définie pour le circuit dumédicament. Ils mettent en œuvre les protocoles et procédures dédiés à cette prise en charge. Les circuits sontrespectés et les interfaces entre secteurs sont opérationnelles. La traçabilité des actions et activités réalisées estassurée.L'établissement exerce une activité de rétrocession et traite à ce titre 1400 ordonnances par an. Des documentsd'information relatifs à chacun des médicaments (50)ont été rédigées et remis au patients accueillis.La pharmacie couvre les horaires de journée entre 8 h 30 et 18h le samedi matin. En dehors de ces horaires uneastreinte est organisée.Il n'existe pas de conciliation médicamenteuse d'entrée et de sortie. Une interne est détachée sur un projet de miseen place de cette activité prévue en 2018.Le service de logistique assure le transport des médicaments entre la pharmacie et les unités de soins. Leschimiothérapies sont pour partie envoyées au service de chimiothérapie, par pneumatique, dans des contenants àdouble enveloppe et boule d’absorption de chocs.Les stupéfiants sont transportés par le cadre dans les valisettes sécurisées. Pour les établissements excentrés leservice logistique assure ce transport.Tous les contenants sécurisés, bacs scellés et valisettes à serrure sont utiliséspour les transports.L'informatisation complète du circuit du médicament est en cours de développement à l'exception de la chirurgie etde le maternité. La prescription informatisée actuellement sur 2 logiciels différents est en voie d'harmonisation surun seul outil.

En fonction de l'éloignement des structures, la dispensation est globale ou individualisé en lien avec lesprescriptions et les piluliers préparés par les IDE. Les préparations robotisées sont ensachées par prise. Lapréparatrice vérifie les préparations identifiées par le robot auxiliaire comme porteuses potentielles d'anomalie. Cettetechnologie permet de détecter des erreurs, plus difficiles à repérer par l'IDE qui administre les traitementscomposés des comprimés déblistérisés et reconditionnés regroupés par prise.

Des actions régulières de sensibilisation et de formation aux risques d’erreur médicamenteuse sont retrouvées surle plan de formation.

La continuité du traitement médicamenteux est assurée de l'admission jusqu'à la sortie, transferts inclus.L'analyse pharmaceutique a priori du traitement complet des patients incluant le traitement personnel est assurée.Le respect des bonnes pratiques en matière de préparation est assuré notamment pour les cytostatiques.Le respect des règles de gestion, de rangement, de transport et de stockage des médicaments en termed'hygiène et de sécurité est contrôlé par l'encadrement et les pharmaciens. Les IDE référentes assurent le contrôlepériodique des périmés.La chaine du froid est respectée par l'utilisation de contenants isothermes des réfrigérateurs à température suivie.Les médicaments à risques sont identifiés par un pictogramme spécifique. Les demi comprimés sont selon le modede dispensation gérés par la pharmacien ou l'infirmière.Le respect des règles d'administration administration est assuré. Le patient est informé sur le bon usage desmédicaments.

Les règles de prescriptions ne sont pas toujours respectées. Dans le service de chirurgie orthopédique, il a étéconstaté que les prescriptions médicamenteuses sont recopiées par les infirmières. Elle sont validées par lemédecin dans un second temps. En cas de retard de validation la recopie sert de référence pour l'administration dutraitement. Le patient traceur évalué dans ce service permet de conforter ce constat.

Par ailleurs, les mesures de protection relatives à la sécurité des personnes ne sont pas toujours assurées. Dans leservice de chimiothérapie, les infirmières chargées de l'administration des traitements manipulent les poches decytostatiques sans port de lunettes de protection. Dans l'unité de reconstitution des cytostatiques les préparatricesne portent pas non plus de lunettes de protection mais elles restent protégées par la vitre des hottes.

De plus, la définition et l'identification des médicaments à risque n'est pas connue de tous les professionnelsconcernés par l'administration des traitements. Lors des audits de processus les infirmières de 2 unités neconnaissaient pas la définition des médicaments à risque ou médicaments à surveillance renforcée, terme utilisédans l'établissement. L'identification de ces médicaments n'était de ce fait pas connue des professionnelsrencontrés.

Enfin, les traitements personnels des patients ne sont pas connus des infirmiers assurant l'administration deschimiothérapies. En service de chimiothérapie, les infirmières ne connaissent pas l'existence et donc la nature destraitements personnels pris par les patients concomitamment aux cures de chimiothérapie. De ce fait, la détectiondes effets indésirables éventuels de ces traitements ne peut être effectuée (exemple des AVK, insulines ou autresmédicaments à risques particuliers).


C / EVALUER


L’établissement assure l'évaluation et le suivi de la mise en œuvre et le suivi d'une partie du processus sur la based'audits de pratiques. Un dispositif est en place pour le recueil des indicateurs nationaux.

Pour exemple, on retrouve un audit de prescriptions en 2016, un audit d'habilitation pour l'URC, une enquête sur lesavis pharmaceutiques et un bilan du contrôle des armoires d'étage.

On note une EPP concernant les AVK. Cette EPP est en étape5. Le contrat de bon usage du médicament fait l'objetde rapports d'étape.

Les erreurs médicamenteuses font l'objet de fiches d’évènements indésirables. L'analyse se fait avec lesprofessionnels concernés.

Le suivi du CBUM est effectué et donne lieu à un rapport d'étape.

L'évaluation de la prise en charge du médicament est cependant incomplète. En effet, le circuit du médicament nebénéficie pas d'un audit périodique sur la totalité de ses étapes et notamment sur le volet de l'administration.

A / AGIR


Les actions d’amélioration mises en œuvre sont intégrées et articulées avec le programme d'actions institutionnel.

Des supports et modalités de diffusion sont établis. La communication des résultats et actions est réalisée, eninterne comme en externe, notamment, auprès des professionnels et des usagers.

A titre d'exemple, à la suite de la certification précédente, la prise en charge de la personne âgée fait désormaisl'objet d'une procédure spécifique. Le livret du médicament dédié à la personne âgée est rédigé et mis en place.Une unité mobile de gériatrie permet de faire appel à un gériatre pour la prise en compte du traitement du patientâgé.Par ailleurs, plusieurs procédures récentes viennent étoffer la documentation professionnelle accessible par voieélectronique.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer que le service des urgences, partie prenante des réseauxd'urgences du territoire de santé, a défini une organisation qui garantit une réponse réactive et adaptée auxbesoins de soins immédiats susceptibles d'engager le pronostic vital et/ou fonctionnel. L'organisation doitintégrer la mise en place de filières adaptées à certaines pathologies ou populations et intégrer la formalisationde la contribution des différents services concernés à la prise en charge des urgences et à l'accueil des patientsdans le cadre d'une hospitalisation.



PRISE EN CHARGE DES URGENCES ET DES SOINS NON PROGRAMMÉS


P / PRÉVOIR


Le CH de Centre Bretagne, établissement support du GHT, organise la prise en charge des urgences et des soinsnon programmés à l’échelle du territoire de santé numéro 8, pour le Centre Bretagne. Le territoire 8 est organisé surdeux départements, le Morbihan et les Côtes d’Armor pour répondre aux besoins d’un bassin de population autourde deux agglomérations, Pontivy et Loudéac. Une politique des parcours de soins non programmés est en place.Le CH de Centre Bretagne dispose d’un service d’accueil et d’urgences (SAU), d’une Unité d'Hospitalisation deCourte Durée (UHCD) de construction récente et d’un Service Mobile d’Urgence et de Réanimation (SMUR), d’unhéliport le tout faisant parti du pôle spécialités médicales 2. L’activité SMUR est organisée sur le territoire avec leSAMU 56 de rattachement, en lien avec le SAMU 22. L’équipe est mutualisée avec celle des urgences. Lapermanence des soins et notamment la prise en charge des urgences vitales sont organisées pour chaque site avecla COPS et le CH de Centre Bretagne.Toutes les pathologies de l’adulte et de l’enfant y sont prises en charge. Les principales filières d’accueil sontidentifiées.Le service des urgences comprend un accueil IAO dédié de 4 boxes, un accueil administratif, une filière courte de 3boxes d’examen traumatologiques, d’une filière patients couchés de 6 boxes d’examen accueillant entre autres lesadultes d’obstétrique et de psychiatrie, d’un déchoquage/urgences vitales de 2 boxes, d’un box de pédiatrie et d’unechambre « bureau de police ». Une UHCD de 12 chambres individuelles, dont 2 dédiées à la prise en charge d’unpatient d’UMD (Unités pour malade difficile) est intégrée au secteur d’accueil et d’orientation. Un service depermanence d'accès aux soins de santé (PASS) est en place.Le flux de patients en provenance des urgences admis en MCO est identifié.La définition de la stratégie d’amélioration de la qualité est basée sur l’analyse de la conformité à la réglementation.Une cartographie des risques a priori du patient aux urgences est établie selon une méthode définie avec uneidentification et une hiérarchisation des risques selon les échelles HAS. Le compte qualité indique 7 risqueshiérarchisés.L’établissement doit très prochainement conventionné avec la gendarmerie.La sécurité des biens et des personnes est organisée. L’analyse des risques et l’identification des besoins sontréalisées pour toutes les étapes de la prise en charge aux urgences : accueil en journée, la nuit, les weekends, lorsde d'afflux récurrents ou massifs de patients.Le service des urgences est impliqué dans la définition et l’application du plan blanc et a défini avec lesprofessionnels les modalités d’accueil, de flux et de circulation.Les risques sont hiérarchisés, permettant de définir des priorités d’amélioration pour la prise en charge desurgences et soins non programmés. Les données exploitées pour analyser les risques reposent sur les différentesévaluations : audits, enquêtes, analyses statistiques des dysfonctionnements et événements indésirables, bilan dusuivi des temps d’attente et de passages selon le degré d’urgence, suivi des plaintes et réclamations, les résultatsdes indicateurs, EPP, RMM, CREX et l’écoute des patients, des membres des instances et des professionnels. Leprocessus à risques des urgences est hiérarchisé dans le compte qualité, puis repris dans le programme d'actionsqualité et sécurité des soins (PAQSS) de l’établissement. Il a été présenté aux instances.


Le CH de Centre Bretagne a mis en place une organisation de pilotage du processus de la prise en charge desurgences et des soins non programmés. Les rôles et responsabilités des professionnels impliqués sont identifiés etformalisés dans des fiches de poste, précisant le rôle de chacun et le niveau de compétence attendu.Les nouveaux arrivants bénéficient d’un accompagnement lors de leur prise de poste au SAU et à l’UHCD.Les ressources humaines prévues sont en adéquation avec les besoins liés à l’activité des urgences tant en tempsmédical que paramédical.Une organisation a été définie afin de piloter la thématique et l’analyse du processus de la certification HAS V2014.Les pilotes identifiés sont le chef de service, le président de la Commission d’admission des soins non programméset de la commission de la permanence des soins (CACNP/COPS), le cadre supérieur de santé du pôle spécialitésmédicales 2, et le cadre de proximité des urgences. Leur rôle et responsabilités sont identifiés dans une décisionconjointe du directeur et du président de la CME rédigée en février 2017.Chaque pilote a été formé à l’analyse des processus «prise en charge des urgences et des soins non programmés». Pour aider les pilotes, un groupe pluri professionnel a été constitué et formé avec l’aide de la direction qualité.Autour du chef de service des urgences et du cadre supérieur de santé, une organisation interne est définie pourpiloter le secteur des urgences et de l’UHCD. Les circuits de prise en charge sont définis selon le degré d’urgence etla typologie des patients.



L’accès aux urgences est organisé de façon à séparer les filières de patients «debout» et «couché» en s'assurantdu respect de la confidentialité. Il existe une zone héliportée.Les locaux récents du service des urgences comprennent un accueil IAO dédié de 4 boxes, un accueil administratif,un déchoquage/urgences vitales de 2 boxes, une filière courte de 3 boxes d’examen traumatologiques, d’une filièrepatients couchés de 6 boxes d’examen accueillant également les adultes d’obstétrique et de psychiatrie, d’un box depédiatrie et d’une chambre spécifique « bureau de police ».Une UHCD de 12 chambres individuelles, dont 2 dédiées à la prise en charge d’un patient d’UMD (Unités pourmalade difficile) est intégrée au secteur d’accueil et d’orientation. Un service de permanence d'accès aux soins desanté (PASS) est en place.L’architecture récente permet une sécurisation des circuits au sein des locaux et canalise les flux, permettant ainsiune gestion adaptée, sécurisée, donnant l'impression de sérénité. Les circuits de prise en charge des adultes et desenfants sont identifiés selon le degré d’urgence et la typologie des patients : médical, chirurgical, psychiatrique oupédiatrique.La formation de l’ensemble des acteurs est en adéquation avec les besoins. Les professionnels disposent d’un plande formation et sont formés à l’accueil, à la prise en charge des urgences, au SMUR, à la technique de réalisationd’un plâtre, aux gestes d’urgence (AFGSU 1 et 2). Les plans de maintenance sont effectifs.Les ressources documentaires sont disponibles pour les utilisateurs à partir de la gestion documentaire informatique(GED) avec un accès direct sur le logiciel. Le CH de Centre Bretagne dispose pour les urgences d’un logicielapplicatif métier propre et connus des professionnels. Le système d’information est structuré et intégré au systèmed’information hospitalier (SIH). La gestion documentaire (procédures, protocoles, fiches techniques) est validée,actualisée est disponible sur Intranet.Les interfaces internes sont organisées, formalisées, connues des professionnels, permettant l’échanged’informations entre les différents secteurs et professionnels.



Des objectifs et plans d'action opérationnels propres aux secteurs sont établis en déclinaison de la démarcheinstitutionnelle. Les responsables sensibilisent les professionnels sur les risques identifiés, s'assurent de laconformité des pratiques par rapport aux dispositions prévues et informent les professionnels de leurs résultats. Leséquipes s’impliquent dans les actions d’amélioration définies au sein de leur secteur. Elles connaissent les objectifsd’amélioration de leur secteur et les mesures à mettre en place pour les atteindre. Elles participent à l’élaborationdes procédures et autres documents, à la déclaration, l’analyse et le traitement des évènements indésirables, auxdémarches RMM, au traitement des plaintes et réclamations, etc. Les professionnels sont sensibilisés et formés à ladéclaration des évènements indésirables.L'établissement suit l'évolution de ce programme au travers du compte qualité.


L'organisation en place permet de mettre à disposition les professionnels en nombre suffisant et en compétencesadaptées. Les professionnels sont formés à l’accueil, au tri des patients et à l’orientation des urgences (présenced’IOA). Une fiche de poste est disponible pour cette fonction. L’équipe soignante bénéficie de formations en phaseavec la particularité de la prise en charge de l’urgence. L’effectif du SAU est mutualisé avec celui du SMUR et del’UHCD.Une liste de médecins d’astreinte de 1ère, 2ème et 3ème ligne aux urgences et SMUR et pour l’UHCD estdisponible.Un tableau journalier avec les noms et coordonnées des médecins référents spécialistes pour le recours à la priseen charge programmée ou à la demande d’avis spécialisés en journée est édité et disponibleLe service propose un terrain de stage d’internes en médecine.L’information sur la disponibilité en lits est organisée, permettant de connaître les lits libres dans les secteursd’hospitalisation.Un dispositif d’évaluation des flux aux urgences et de suivi des temps d’attentes et de passage selon le degréd’urgence est réalisé.Les ressources matérielles dont les équipements biomédicaux répondant aux besoins sont disponibles auxurgences, Sur l’ensemble du secteur des d’urgences, les matériels sont en nombre afin d’assurer la prise en chargesécuritaire des patients. La configuration des locaux récents prend en compte les recommandations. Une salled’électroradiologie médicale est en place au SAU, elle permet de réaliser entre autre la téléradiologie dans le cadrede l’urgence. Pour chaque acte de téléradiologie, l’information et le consentement du patient est recueilli.Les procédures institutionnelles sont disponibles dans la gestion documentaire informatisée. Les professionnelssont formés à l’utilisation du logiciel. Des documents spécifiques sont disponibles (Evaluation patient, échelles de triIAO, panne informatique et prise en charge aux urgences, prise en charge téléradiologique du patient dans le cadrede l’urgence, définition des filières de prise en charge au sein des urgences depuis l’accueil, prise en charge d’uneurgence intra-hospitalière, identification du patient à risque suicidaire, intervention du service social aux urgences etpermanence d’accès aux soins


de santé (PASS), modalités de soins psychiatriques sans consentement. Divers documents d’information sont mis àla disposition des patients et affichés (accueil aux urgences adultes et pédiatriques).


La mise en place des différents circuits est effective : circuit des patients, circuit du matériel, circuit du linge, circuitdes déchets. La maîtrise du risque infectieux est effective. Les règles de sécurité sont appliquées au quotidien. Lesconditions d’accueil et les organisations de prise en charge sont conformes aux dispositions prévues parl’établissement tenant compte des différentes catégories de populations, et des divers circuits et étapes de la priseen charge. La permanence des soins est assurée. Le bracelet d’identification du patient est posé dès son arrivée àl’accueil des urgences. L’évaluation de la douleur est tracée tout au long de son séjour, ainsi que le relevé desconstantes et de la surveillance. Les bonnes pratiques de prescriptions et d’administration des médicaments sontmises en œuvre. La gestion des événements indésirables est effective. Une procédure de signalement est en place.L’analyse et le support de signalement sont connus des professionnels. Les vigilances et la veille sanitaire sontopérationnelles et les professionnels participent en équipes pluridisciplinaires aux RMM, audits, CREX et EPP.Les interfaces entre le service des urgences et les secteurs cliniques, médicotechniques (imagerie médicale,laboratoire d'analyses médicales), techniques, logistiques, administratifs sont opérationnelles.La disponibilité des lits est renseignée quatre fois dans la journée ou à la demande de l’administrateur de garde. Lesystème d’information des urgences est doté d'un applicatif métier spécifique , intégré au système d’information del'établissement (SIH). La traçabilité des actes et des réunions est assurée.Le logiciel du Dossier Patient permet d'assurer la traçabilité des actes et prises en soins effectués et un accès àl’ensemble des données concernant le patient.Les professionnels connaissent et mettent en œuvre les organisations prévues pour le fonctionnement et lemanagement internes.Il existe un livret d’accueil spécifique aux urgences. Les urgences pédiatriques sont organisées. Un box réservé estprévu pour les urgences pédiatriques.Lorsqu’un patient violent arrive aux urgences. Un chariot spécifique avec des moyens de mise en contention estdisponible en cas de besoin. Si une contention est nécessaire, cette dernière sera prescrite et réévaluée. Le patientest placé dans un box spécifique appelé « bureau de police ». Une procédure sur les modalités de soinspsychiatriques sans consentement est disponible.Une procédure sur l’identification du patient à risque suicidaire aux urgences est en place.Afin de fluidifier la prise en charge des personnes âgées, une UHCD est en place.Les urgences obstétricales sont en principes directement dirigées dans le service de gynéco obstétrique.En cas d’afflux important de patients aux urgences, une réunion de crise à l’initiative de l’administrateur de gardesous le couvert du chef des urgences est organisée.

C / EVALUER


Le médecin chef de service, le cadre supérieur de santé du pôle spécialités médicales 2, le cadre de santé deproximité du SAU accompagnés du service qualité/Gestion des risques assurent le suivi de la qualité et del’efficacité du processus de prise en charge des urgences et des soins non programmés.Cette évaluation globale est réalisée sur la base du recueil et de l’analyse de l’ensemble des données et évaluationsissues des secteurs d’activité : disponibilité de lits suivi des temps d’attente et de passage selon le degré d’urgence,relevé des lits, prise en charge des patients. Le recueil et l’analyse des dysfonctionnements est effectif. Le recueil dela satisfaction des patients est en place. Un questionnaire de satisfaction institutionnel spécifique pour les urgencesest opérationnel.Un suivi d’indicateurs (suivi des passages externes aux urgences adultes, pédiatriques, suivi des passages externescumulés, nombre d’hospitalisations après un passage aux urgences, nombre de passages aux urgences, Tauxd’Occupation Instantanée (TOI), suivi des événements indésirables, de la DMS est réalisé.Un bilan de la mise en œuvre du programme d’amélioration du processus est réalisé une fois par an. Un rapportd’activité du SAU, SMUR, UHCD est réalisé.

A / AGIR


La stratégie de prise en charge des urgences et des soins non programmés est ajustée en fonction du suivi desindicateurs.De nouveaux objectifs d’amélioration mesurables sont fixés au regard des résultats des indicateurs et des objectifsatteints.Les actions d’amélioration font suite à l’analyse des processus de prise en charge, des résultats des audits internes,des signalements des évènements indésirables.


Le PAQSS est réajusté en fonction des résultats des évaluations. Des actions d’amélioration sont programmées etmises en œuvre de manière coordonnées et structurées, définies avec les professionnels, intégrant lesreprésentants des Usagers. Les actions d’amélioration au regard des résultats obtenus sont mises en œuvre en lienavec le Compte Qualité et le PAQSS. Des supports et modalités de diffusion sont établis. La communication desrésultats est réalisée, en interne au sein du pôle "spécialités médicale 2", puis dans les secteurs d'activité comme auniveau des instances, mais aussi en externe, notamment, auprès des professionnels et des Usagers siégeant à laCommission des Usagers (CDU).


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer que l'établissement a mis en place une démarche globale,collective, organisée et suivie de gestion de la qualité et des risques au bloc opératoire afin de garantir lasécurité des patients lors de la phase péri-opératoire. L'établissement doit montrer que sa démarche n'est pasliée uniquement à des actions immédiates et correctives liées à des événements indésirables, une situation decrise ou à l'actualité, mais fondée sur une approche systémique de la qualité et des risques et intégrée au projetmanagérial.



MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT AU BLOCOPÉRATOIRE


P / PRÉVOIR


Le centre hospitalier centre Bretagne dispose d’un bloc opératoire constitué de 7 salles d’opération dont une estdédiée à l’endoscopie et une aux césariennes; et d’une salle de surveillance post interventionnelle (SSPI) de 12postes. Sont prises en charge les activités d’orthopédie, ORL, gynécologie, stomatologie, urologie, chirurgieviscérale et vasculaire veineuse, ainsi que la pose de pace maker et la dermatochirurgie.L’unité de chirurgie ambulatoire (UCA) se compose d’une unité de 12 places.Le développement de la prise en charge du patient au bloc opératoire s’appuie sur une stratégie axée sur uneorientation principale : "Développer l’activité de chirurgie ambulatoire" déclinée dans le contrat pluriannuel d’objectifet de moyen d’août 2013, confirmée dans la note d’orientation stratégique de mai 2017.Le compte qualité a été établi à partir des données de la certification V2010, des IQSS, d’audits internes et desdéclarations d’évènements indésirablesLe secteur opératoire dispose d’une cartographie des risques. A partir de cette cartographie, une analyse desrisques a été réalisée par un groupe de professionnels piloté par un chirurgien orthopédique, président du conseil debloc, le cadre supérieur de santé, pôle chirurgie et le cadre de santé, bloc opératoire.Toutefois, le secteur d'activité n'a pas identifié, analysé et hiérarchisé l'ensemble de ses processus à risque. Lesrisques du secteur ambulatoire n'ont pas été évalués.Cette étude a été réalisée avec le conseil de bloc avec une représentation pluirprofessionnelle. Elle a permis dedéfinir les risques, d’identifier des actions de prévention, puis de les hiérarchiser en utilisant la grille de criticité et demaîtrise de l'HAS.Ce travail a priorisé cinq risques intégrés dans le compte qualité : défaut de respect des règles d’habillage dans lesdifférentes zones du bloc opératoire, absence de procédure d’accueil pour les patients sous anesthésie locale oulocorégionale, réalisation non exhaustive de la check list, perte d’informations relative à l’intervention et due à lamultiplicité des supports et défaut éventuel de traçabilité des dispositifs médicaux implantés (DMI).A la suite de l’analyse des risques, les professionnels ont élaborés un plan d’actions articulé dans le programmed'actions institutionnel. Ce plan d’actions concerne le bloc opératoire. Aucun risque n’a été retenu pour le secteurambulatoire qui ne bénéficie de ce fait d’aucun plan d’action.Les objectifs d’amélioration et de mesures de traitement des risques sont adaptés et définis en cohérence auxrisques identifiés. Pour chaque action sont précisés les objectifs, les actions d'amélioration, les responsables, leséchéances, les modalités de suivi par indicateurs ou audits.Le programme d’action est consultable par les professionnels.


Le pilotage de ce processus est défini et formalisé. Il est assuré par un chirurgien orthopédique, président du conseilde bloc, le cadre supérieur de santé, pôle chirurgie et le cadre de santé, bloc opératoire. Leur mission est définie surune fiche de mission institutionnelle validée et ils ont bénéficié d’une formation spécifique.Un conseil de bloc est en place et assure ses missions conformément à celles définies dans la charte de bloc. Celle-ci, actualisée et revalidée, précise les responsabilités du responsable de bloc et de chaque intervenant par catégorieainsi que les différents circuits.Les deux secteurs (bloc opératoire et unités de chirurgie ambulatoire) disposent de personnels dédiés, les besoinssont couverts en nombre. Des fiches de poste sont établies précisant le rôle et les responsabilités desprofessionnels. Il existe un plan de formations internes et externesPour prendre en compte et développer les compétences des infirmières du bloc opératoire, l’établissement facilitel’accès à la validation des acquis de l’’expérience et à l’inscription au diplôme d’état d’infirmière de bloc opératoire.L'accueil du nouvel arrivant est organisé avec un temps de tutorat (prise de poste en doublon) dont la durée estadaptée individuellement après vérification de la qualité des acquis.La continuité des soins est assurée au bloc opératoire par un tableau d'astreinte diffusé dans tous les secteurs. Enchirurgie ambulatoire, elle repose sur un numéro d'appel en urgence communiqué au patient à sa sortie.L’organisation générale du bloc opératoire est précisée dans une charte opératoire. L’ensemble de la démarchequalité relative au fonctionnement du bloc opératoire est décliné dans des procédures (procédures opératoires, laprise en charge des patients et les règles d'hygiène), modes opératoires, fiches de traçabilité conformément audispositif institutionnel de gestion documentaire.Les règles de fonctionnement et les procédures du secteur ambulatoire sont définies dans la charte defonctionnement de l’unité de chirurgie ambulatoire du 02/07/2013.Toutefois, il n'y a pas de procédure de prise en charge du patient en chirurgie ambulatoire, ce qui ne



permet pas de s'assurer que tous les professionnels disposent des conduites à tenir pour la prise en charge despatients de ce service. La prise en charge du patient en ambulatoire est connue des professionnels qui sont fidélisésdans ce service. Mais aucune ressource documentaire de ce type n'est consultable en cas de besoin (personnelnouveau ou temporaire).

L'ensemble de la documentation validée est disponible sur format papier et informatisé.Les besoins en matériels et équipements sont couverts et sont gérés par la commission des achats. Ceséquipements font l’objet d’un plan de maintenance par une gestion de maintenance assistée par ordinateur (GMAO).L'établissement met en place progressivement un logiciel informatique pour les recueils des données du dosserpatients qui sécurise les liaisons opérationnelles entre les différents secteurs de prise en charge des patients Unlogiciel de programmation des patients accessibles à tous les intervenants (salles d'opération, SSPI, service desoins, UCA,...) permet une optimisation du flux des patients dans le bloc opératoire et l’UCA.Le dossier d’anesthésie et la surveillance en SSPI sont tracés sur un support papier.Les interfaces entre le bloc, la pharmacie, la stérilisation, la radiologie, le laboratoire, les services d'hospitalisation etles secteurs d'activité technique et logistique sont organisées.



Le programme d’actions institutionnel est déployé au bloc opératoire à partir du conseil de bloc qui se réunit defaçon mensuelle et relayé sur le terrain par des réunions de service formelles et informelles. Ce déploiementopérationnel est sous la responsabilité du cadre supérieur de santé, pôle chirurgie et du cadre de santé, blocopératoire.Les objectifs, déclinés dans le compte qualité, sont :- maîtriser le risque infectieux en rapport avec les règles d’habillage- actualiser la charte de boc- formaliser l’accueil des patients en SSPI- assurer e remplissage exhaustif de la check list- optimiser la documentation par fiches techniques- assurer la traçabilité des dispositifs médiaux implantés (DMI).Les professionnels médicaux et paramédicaux sont sollicités au sein des différentes instances dans lesquelles ilssont bien représentés.L’information est diffusée à l’ensemble des professionnels : les professionnels médicaux sont informés lors desréunions de la CME et les professionnels paramédicaux lors des réunions de service, par affichage et par boites auxlettres individuelles systématiquement renseignées.Les professionnels sont impliqués dans le signalement des événements indésirables. Les évènements indésirablesrecueillis sont régulièrement analysés par la pratique régulière d'audit, d’EPP, de réunions de CREX, de RMM quisont d’instauration relativement récente et donc en nombre encore limité.Des pistes d'amélioration sont proposées et les professionnels sont régulièrement informés des évolutions.


Le pilotage opérationnel du bloc opératoire est assuré par le cadre supérieur de santé, pôle chirurgie et le cadre desanté, bloc opératoire dont le positionnement est clairement affirmé dans la charte de blocAu niveau du bloc opératoire, la prise en charge peropératoire est assurée par des infirmières de bloc opératoire(IBODE) et des infirmières diplômées d’état (IDE) en nombre adapté. Des formations sont prévues en externe enfavorisant l’inscription à l’école d’IBODE ou à la validation des acquis de l’expérience. En interne des formationspériodiques sont organisées par le biomédical. Les nouveaux arrivants bénéficient d’un tutorat adapté avecvérification des acquis avant autonomisation.La prise en charge anesthésique est assurée par 4 médecins anesthésistes secondés par des infirmiersanesthésistes diplômés d’état (IADE) sur 14,4 postes équivalant temps plein. En SSPI, la présence de trois IADE etd’une aide soignante (AS) est assurée par un planning formalisé. A ces équipes, s’ajoutent des agents dont lesmissions sont centrées sur la logistique et le bio nettoyage et des brancardiers internes et externes. Il existeégalement un tableau d’astreinte permettant d’assurer la prise en charge des urgences chirurgicales etendoscopiques à toute heure.Au niveau du service ambulatoire, les patients sont pris en charge par une équipe de 4 IDE et d’AS en fonction d’unroulement défini. Des fiches de poste précisent les missions de chacun. Des formations sont également organiséesen interne et en externe selon le plan de formation.La charte de bloc est actualisée et validée par le conseil de bloc. Elle prévoit l’interface avec le service ambulatoirelequel est doté d’une charte spécifique.Les documents utiles aux différentes activités (tenue vestimentaire, ouverture des salles, bio nettoyage, conduite àtenir en situation d'urgence, antibioprophylaxie, transfusion sanguine...) sont présents, actualisés avec laparticipation des professionnels ou fondés sur les règles de bonne pratique reconnues. Ils sont disponibles sur l'outilinformatique de l'établissement et/ou sur support papier.


Toutefois, les pratiques professionnelles ne s'appuient pas toujours sur des procédures issues de documents deréférence actualisés et validés. La procédure "préparation cutanée de l'opéré" date de 04/2008 alors que lesrecommandations de bonne pratique ont évoluée depuis cette date.En UCA, il n’est pas prévu de procédure de prise en charge du patient en ambulatoire.Toutes les salles d'opération sont qualifiées ISO 3 ou ISO 4, adaptées aux spécialités. La température et lasurpression des salles d'intervention sont contrôlées dans chaque salle avec un report au service technique etdispositif d’alarme.La SSPI est équipée en postes (12 pour 7 salles d’opération).Les outils informatiques sont présents en salle d'opération, en salle de surveillance post interventionnelle et dans lesbureaux permettant l'accès au programme opératoire, au dossier des patients, aux résultats d'examens delaboratoire et d'imagerie. Les équipements sont adaptés à la prise en charge de chaque spécialité. Les situationsd'urgence ou de panne sont prévues et anticipées avec la participation du biomédical en liaison avec l’encadrementpar gestion matérielle assistée par ordinateur (GMAO) avec une astreinte 24h/24.La disponibilité du matériel d'urgence est effective et régulièrement vérifiée en SSPI. Les circuits des patients, dumatériel, des déchets, du linge sont organisés. Le bio nettoyage est assuré.Les dispositifs médicaux implantés sont tracés ; l’archivage par scanner et le système de renouvellement par fax estassuré par un personnel dédié au sein du bloc.


La prise en charge des patients au sein du bloc opératoire s'appuie sur des procédures établies, validées etactualisées respectant les recommandations de bonnes pratiques (tenue vestimentaire, hygiène, respect despatients, identitovigilance ...). Le secteur ambulatoire fonctionne selon des règles similaires assurant également lerespect de l'intimité des patients.La coordination entre professionnels est assurée à partir d'un staff hebdomadaire (cadre de santé bloc opératoire,anesthésiste) permettant la programmation des interventions pour la semaine à venir. Le programme opératoire estinformatisé à partir de la consultation des praticiens; il est accessible par tous.Toutefois, les modalités de partage des informations relatives au patient ne permettent pas toujours le respect de laconfidentialité. Le grand écran de programmation des interventions dans le couloir du bloc opératoire affiche le nomentier des patients et l'intitulé de l'intervention. Les praticiens programment leurs interventions en fonction desplages qui leurs sont prévues. Les congés annuels, les besoins en matériel spécifique, les particularités des patients(enfants, allergie au latex, patient infecté...) sont pris en compte.Le patient reçoit lors des différentes consultations préopératoires, à la préadmission et à l’entrée dans le service desoins les informations utiles à son séjour et son intervention (fiche d'information, consentement éclairé, règlesd'hygiène préopératoire...). L'identitovigilance est assurée par le port d'un bracelet. Les consignes et l'horaired'entrée sont précisés, en chirurgie ambulatoire, par un appel de la veille.Le patient est accompagné au bloc par un brancardier extérieur Il existe un sas d’entrée dans lequel le patient estpris en charge par du personnel dédié. Le patient arrive au bloc avec son dossier papier et le dossier informatisé estconsultable assurant l’interface service de soin-bloc opératoire. Le patient est reçu dans le sas par le personnel quivérifie son identité. Il est ensuite placé sur la table d’opération et son lit identifié est installé en SSPI. En salled'opération est assuré sa sécurité (matériel de surveillance) et son confort (couverture chauffante...) selon les règlesde bonnes pratiques.Les anesthésies locorégionales sont réalisées dans un secteur de la SSPI par le médecin anesthésiste assistéd’une IADE.La check list est réalisée de façon informatisée par l'IDE de salle d’opération conjointement avec l’équiped'anesthésie (MAR ou IADE) et le chirurgien.La traçabilité des informations recueillies par les professionnels est assurée majoritairement sur des supportsinformatiques (check liste, feuille de suivi per opératoire, traçabilité des ouvertures de salle et de SSPI) ou papier(actes d’anesthésie pré, per et post opératoire en SSPI)La surveillance en SSPI est faite selon une procédure validée prenant notamment en compte l'évaluation de ladouleur et la prévention des nausées et des vomissements. La sortie de SSPI est assurée par l'évaluation du scored'Aldret et validée par la signature d'un médecin anesthésiste avec la précision de l’horaire. Les prescriptions sontétablies sur le document papier afin d'assurer la continuité du traitement. Ce document et le support informatiquepermettent d’assurer l’interface SSPI service de soin.Le bio nettoyage est assuré entre chaque intervention selon les procédures validées par le CLIN. Les règles deradioprotection sont en place (dosimètres passifs et actifs, matériel de protection, présence dans l’établissementd'un manipulateur radio PCR.Cependant, les règles de bonnes pratiques professionnelles en matière de radioprotection ne sont pas respectéesLe port des témoins passifs de radioprotection n'est pas systématique.Le témoin de l'activité de radioscopie en salle n'est pas opérationnel. Ceci sera mis en œuvre dans les 24 h. suivantl’audit de ce processus.Les contrôles de l'air, de l'eau, des surfaces, le suivi des ISO sont réalisés en concertation avec le CLIN, sous lecontrôle de l’infirmière hygiéniste.L’horaire de sortie de l'UCA est prévu par le médecin anesthésiste. Il est validé par l'évaluation du score de Chung.Une solution d'hospitalisation prolongée est prévue en cas de nécessité. Le patient dispose de toutes lesinformations utiles à sa sortie (ordonnance, compte rendus opératoire et d'hospitalisation,


numéro d'appel en cas d'urgence) comme le confirme le patient traceur.Les interfaces entre les différents secteurs sont opérationnelles (UCA, services de soins, pharmacie, biomédical,laboratoire, anatomo-pathologie, EFS...). La décontamination est réalisée au sein du bloc dans un secteur dédié ; lastérilisation est externalisée. Les vigilances sont opérationnelles.Le comité de bloc se réunit tous les vendredis pour valider le programme opératoire de la semaine à venir. Leconseil de bloc se réunit tous les trimestres. Des revues morbidité mortalité (RMM), sont organisées de même quedes retours d’expérience (CREx) à partir des déclarations d’événements indésirables ; leur recueil est en nombreencore limité.Les comptes rendus sont disponibles sur support informatique et papier et sont également diffusés aux personnelslors de réunions de service. Chaque réunion fait l'objet d'un ordre du jour et d'un compte-rendu mis à disposition desprofessionnels.

C / EVALUER


Des actions d'évaluation sont organisées par audit, EPP, indicateurs quantitatifs par l’application web Cockpit Blocet qualitatifs (IQSS, nombre de FEI, nombre de CREx,...). Des indicateurs sont également suivi en UCA : tauxd’appels de la veille et du lendemain, indicateur de délai d’attente. Ces indicateurs sont suivis par le conseil de blocet les instances dirigeantes à l'aide d'un tableau de bord. L'avancement des actions est surveillé, des évolutions etdes réorganisations sont proposées en référence au plan d'actions annuel. Ainsi l’utilisation de la check list a étéoptimisée de même que la traçabilité des DMI, l’informatisation a permis une amélioration de la gestion des flux aubloc comme en UCA. Les règles d’habillage dans les différentes zones du bloc opératoire ont été précisées dans lacharte de bloc et dans un livret d’accueil bloc; pourtant deux membres du personnel du bloc ont été vus dans lescouloirs de l’hôpital en tenue non appropriée.

A / AGIR


Des actions d’amélioration sont organisées selon le plan d’action avec des pilotes désignés, des objectifs àatteindre. D’autres sont également mises en place en fonction de besoins établis dans les réunions du conseil debloc et dans les réunions de service ; la mise en place de référents est prévue avec fiches de poste qui restent àformaliser ; des formations sont programmées pour trois candidats à l’école d’IBODE et trois pour la VAE.La diffusion des résultats se fait d'abord dans les instances: conseil de bloc mensuel, réunions de serviceformalisées. Ces réunions font l'objet de comptes rendus informatisés. Une version papier est également distribuéeaux professionnels avec les bulletins de salaire. Une diffusion orale est assurée lors des réunions de service. Uneinformation est également assurée auprès des usagers par leur présence régulière dans les instances.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'investigation de la thématique « Management de la prise en charge du patient dans les secteurs à risque »vise à évaluer que l'établissement a identifié ses activités à risque afin de développer une démarche demanagement de la qualité et de gestion des risques visant un rapport optimum bénéfice/risque pour le patient :les dispositions organisationnelles et techniques en lien avec la prise en charge du patient sont définies et misesen place, incluant les vérifications à effectuer au sein de l'équipe pluridisciplinaire concernée, lors de laréalisation des actes critiques, conformément à la réglementation et aux référentiels reconnus.La présente procédure de certification concerne cinq activités à risque : la radiothérapie, la médecine nucléaire,l'endoscopie, le secteur de naissance et la radiologie interventionnelle.



MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT EN IMAGERIEINTERVENTIONNELLE


P / PRÉVOIR


L'établissement pratique de l'imagerie conventionnelle et interventionnelle pour les patients hospitalisés ou ceuxvenant de l'extérieur. La politique concernant la prise en charge du patient lors d'actes d'imagerie interventionnelle aété formalisée en octobre 2017. Les secteurs spécialisés réalisant des actes de radiologie interventionnelle sont leservice d'imagerie et le bloc opératoire. Le pilotage en est assuré par le praticien hospitalier, le cadre de santé et lemanipulateur radio spécialisé en radioprotection du service d'imagerie, ainsi que le cadre de santé du blocopératoire. En groupe de travail, ils ont défini 6 risques prioritaires. Ils ont travaillé pour cela avec le GCS CAPS deRennes sur une cartographie type des risques en imagerie interventionnelle, qu'ils ont ensuite en interne adaptée àleur établissement en fonction de leurs pratiques. Le programme d'action s'y rattachant est formalisé, lesresponsables identifiés et des échéances définies. Il a été présenté en conseil de bloc et validé à la CME du 15 mai2017. Le plan d'action de cette thématique fait partie du PAQSS institutionnel.Les actions priorisées sont intégrées dans le compte qualité.


Les pilotes ont été choisis en fonction de leur spécificité et sur la base du volontariat. Une fiche de mission leur a étéremise par la direction. Le groupe de travail composé des pilotes, de deux manipulateurs radio et d'une secrétaire aidentifié, analysé et hiérarchisé les processus à risque en imagerie interventionnelle. L'organisation en place permetla mise à disposition en temps utile de toutes les ressources nécessaires: sensibilisation des pilotes par le servicequalité, temps aménagé pour les réunions dans des salles disponibles et aménagés de vidéoprojecteurs, aideméthodologique du service qualité, formations des professionnels à leur poste de travail, intégration des nouveauxsalariés sur les différents postes .La commission d'équipement, en accord avec le service, identifie les matériels et équipements nécessaires. Desdemandes spécifiques sont possibles si besoin. LeS investissements pour l'année 2018 prévoient l'achat d'unpanoramique dentaire et d'un appareil mobile. La maintenance est suivie par le service biomédical.Il y a un accès pour tous à la base documentaire dans la gestion documentaire, assurant la sécurité de la prise encharge du patient et la diffusion de la culture qualité sécurité.La gestion des principales interfaces est organisée en interne avec les urgences et les services de soins, enexterne avec la polyclinique voisine et les patients extérieurs à l'établissement.Un logiciel de prise de rendez vous par les secrétaires référentes, la présence de 2 manipulateurs radio et ladisponibilité d'un radiologue les week end et jours fériés permettent la régulation des activités afin de garantir lerespect de la programmation et la sécurité du patient. Un salle dédiée est réservée aux patients en provenance desurgences.



Des professionnels ont été sollicités pour participer au groupe de travail. Les risques identifiés dans le comptequalité par le groupe de travail ont été transmis aux professionnels lors de réunions. Les professionnels rencontréssavent que le cadre de santé et le radio-compétent sont en charge du déploiement du plan d'actions qui en découle.Des évaluations sont réalisées par le radio-compétent en service d'imagerie et par le cadre de santé du bloc surl'imagerie interventionnelle. Ce sont eux qui mettent en place les actions d'amélioration qui en découlent. Lesrésultats sont transmis aux équipes lors de réunions. En service d'imagerie, les professionnels ont accès auxcompte rendus des réunions via l'outil "transmissions".


Pour les professionnels rencontrés, manipulateurs et secrétaires, les effectifs et compétences sont en adéquationavec une prise en charge sécurisée des patients. Ils sont formés aux techniques spécifiques à l'imagerie:perfectionnement en IRM, actualisation des connaissances en TDM, formations réglementaires pour les personnescompétentes en radio protection, radioprotection des patients...L'intégration des nouveaux arrivants est organiséeavec une montée en charge progressive sur l'utilisation des différentes machines, le travail en doublure les week-end et jours fériés, et l'aide du radio-compétent si nécessaire . Les protocoles et procédures nécessaires à leuractivité sont connues des professionnels qui savent les consulter dans la gestion documentaire institutionnelle"Biblio" . Les prescripteurs peuvent se rendre sur le site du guide de bon usage en radiologie. Les locaux,équipements et matériels sont conformes, disponibles et adaptés à leur activité. Les outils informatiques sontdisponibles et adaptés.




Le fonctionnement du service d'imagerie est organisé de façon à répondre au mieux aux demandes des services eninterne, des urgences et de l'extérieur, les secrétaires en assurant la programmation. Les patients externes et ceuxen provenance de la polyclinique viennent avec la prescription de leur médecin. En interne, les prescriptions se fontvia le logiciel ORBIS, ou le logiciel URCAL pour les urgences. Les comptes rendus des examens d'imagerie sontremis aux patients externes. En interne, les comptes rendus sont intégrés dans le dossier du patient. Des revues degestion sont réalisées tous les quadrimestres La désinfection de chaque salle est tracée. La maintenance dumatériel est assurée par la GMAO en interne et par une vérification annuelle des constructeurs. Il y a également descontrôle par l'APAVE et des contrôles aléatoires par l'ASN; le dernier date de l'été 2017, ils sont en attente durésultat. La dosimétrie du personnel, active et passive, est assurée par les radio compétents en service d'imagerieet au bloc. Il y a également des contrôles mensuels de l'ambiance des salles en imagerie et sur les amplificateurs aubloc. La dosimétrie des patient est suivie: la dose délivrée est recueillie et tracée dans le compte rendu. C'est suivipar un radio physicien prestataire .Le personnel est formé aux déclarations d’événements indésirables et le nombre de déclarations monteprogressivement en puissance. Une charte de non punition a été mise en place pour inciter à la déclaration. Il y a eu9 déclarations en 2016.La déclaration d'un EIG a donnée lieu à une CREX et a été remontée à l'ASN .

C / EVALUER


L'établissement effectue plusieurs évaluations sur cette thématique: audit des pratiques depuis 2015, EPP sur le trides déchets en imagerie, EPP sur l'étude du respect du protocole d'hydratation en vue d'une injection de produit decontraste, volume de SHA utilisé en imagerie, nombre de contrôles qualité internes par le PCR, nombre deformations délivrées sur la radioprotection... Une enquête de l'ASN a eu lieu l'été 2017, ils sont en attente desrésultats. Le radio compétent, qui est en charge des évaluations en interne, les suit. Il se met également en relationavec le service qualité pour la formalisation. Les résultats sont transmis aux équipes et d'autres audits sont réalisés.Dans l'élaboration de son compte qualité, l'établissement a évalué les risques a priori y compris le risqueradiologique vis à vis de la dosimétrie patient dans son analyse de risque afin de s’assurer du non risque encourulors de l’examen sous rayonnement ionisant pour le patient et le travailleur.

A / AGIR


Différentes actions d'amélioration ont été mises en place: augmentation du nombre de contrôle sur les machines,élaboration d'une procédure sur le circuit des prélèvements précieux, qualité des machines mises en test tous lestrimestres, manipulateurs référents sur le bloc, transcription dans le DPI des doses données au patient (suite àl'enquête ASN). La communication aux professionnels, tant pour les évaluations que pour les actions d'améliorationmises en place est assurée lors de réunions et via l'outil "transmissions" disponible sur les postes informatiques desprofessionnels.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé





MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT EN ENDOSCOPIE


P / PRÉVOIR


Les activités d'endoscopie concernent spécifiquement la gastro-entérologie et la pneumologie.L’endoscopie d’urologie, de gynécologie et d’ORL se déroule au bloc opératoire dans les salles dédiées à lachirurgie. Le secteur spécifiquement endoscopique comprend 1 salle dédiée à l’endoscopie sous anesthésiegénérale, dans le bloc opératoire et un secteur d’accueil des patients pour endoscopie sous anesthésie locale. Cedernier secteur comprend un secrétariat, 2 salles de consultation, 2 salles d’endoscopie et la salle de désinfection etde stockage des endoscopes. Ce secteur est attenant au bloc opératoire avec lequel il communique par un sas quipermet le passage des endoscopes vers ou venant de la salle d’endoscopie sous anesthésie générale du blocopératoire.L’activité d’endoscopie est en progression du fait de l’arrivée de nouveaux praticiens mais reste pénalisée par unefuite importante de patients vers des centres proches. De ce fait, il n’y a pas d’activité d’écho endoscopie nid’endoscopie rétrograde cholédoco pancréatique.L’identification des missions et du contexte, ainsi que l’analyse des risques propres à l’établissement ont permisd’élaborer une stratégie et de définir des objectifs.Ils l’ont été à partir d'une cartographie des risques réalisée de façon pluri professionnelle et de l'analyse des fichesd'évènements indésirables. Les risques ont été priorisés, en fonction de la fréquence et de la gravité, en prenant encompte le niveau de maitrise.Un plan d'actions spécifique a été défini, intégré au PAQSS global institutionnel, après validation par le conseil debloc et le comité de pilotage. Les principaux risques ont été repris dans le compte qualité.Chacune des actions programmées est dotée d'un responsable identifié, d'un calendrier prévisionnel, d'un objectifidentifié et de modalités de suivi. Le programme d’action est consultable par les professionnels.


Les pilotes du processus sont définis : un médecin gastro-entérologue, le cadre supérieur de santé pôle chirurgie etle cadre de santé service endoscopie. Ils disposent d'une fiche de mission correspondante. L’organisation del’endoscopie est formalisée dans la charte de bloc validée par le conseil de bloc et régulièrement revalidée.Le pilotage s’appuie sur l’analyse des évènements indésirables et les conclusions des RMM, au rythme de 4réunions par an.L’établissement met à la disposition de ce secteur les ressources humaines nécessaires et adaptées en nombre eten compétences (lDE et AS dédiées, en secteurs d’endoscopie et de stérilisation des endoscopes). La formationcontinue est prévue. Le planning du personnel prend en compte l'activité programmée et organise une astreinte denuit, de week-end et jours fériés.Les ressources matérielles (locaux, parcs d'endoscopes, laveurs-désinfecteurs d'endoscope, paillasse, armoires destockage) sont prévues pour toutes les activités d'endoscopies. La configuration des locaux prend en compte lesbesoins, les risques et la réglementation. Les endoscopes sont en nombre limité ce qui pénalise le bon déroulementdu programme en cas de panne ou de retard de désinfection.Les ressources documentaires comprenant les protocoles, procédures et documents de traçabilité sont disponiblesdans le cadre de la gestion documentaire institutionnelle. Il existe une GMAO et un mode dégradé en cas de panne.Les divers circuits : patients, endoscopes, prélèvements histologiques, ont été définis, y compris dans le cadre del'urgenceLe secteur d’endoscopie bénéficie progressivement de l’informatisation du bloc opératoire pour la programmationdes examens et la surveillance en salle d’endoscopie. Les protocoles et procédures sont disponibles sur supportpapier dont le rangement est organisé.La programmation opératoire est finalisée en interne et d’une fiche de programmation interne mise en placerécemment. La communication sur l’organisation générale de ce secteur est assurée au niveau institutionnel et eninterne par les pilotes identifiés.



Le cadre supérieur de santé du pôle chirurgie et le cadre de santé du service endoscopie font le lien entre lesorientations de l'ES et le secteur d'endoscopie en déclinant les objectifs et plans d'actions opérationnels. Cedéploiement opérationnel se décline depuis le conseil de bloc à représentation pluri professionnelle via des réunionsde service formalisées à échéance régulière. Le projet de service et les actions d’amélioration prévues sont ainsiconnus de l’ensemble des professionnels et correspondent à leurs attentes. Ces actions d’amélioration concernentla mise en œuvre de la fiche de liaison service-endoscopie, l’optimisation de la procédure de demande d’examen, lafiabilisation du programme d’



endoscopie par l’informatique, la formalisation d’une procédure sur le circuit des prélèvements et l’évaluation despratiques de désinfection des endoscopes en garde.Le recueil des évènements indésirables est organisé. Des actions d’amélioration sont dégagées et l’information desrésultats fait l’objet d’un affichage et de communications individuelles par mail.


Les effectifs en personnel sont en adéquation avec les besoins ; les examens sous anesthésie générale se font aubloc opératoire avec du personnel dédié avec les règles propres à ce secteur ; les examens sous anesthésie localese déroulent dans un local spécifique comprenant du personnel en nombre adapté pour les deux salles d’examencomme pour la salle de désinfection des endoscopes. Il existe un tableau d’astreinte de personnel du blocopératoire formé à l’endoscopie pour assurer la continuité de la prise en charge endoscopique.La formation continue de ces personnels est mise en place, ainsi que l'accueil des nouveaux arrivants, avec unepériode de tutorat.La documentation, comprenant les procédures indispensables (parcours du patient, circuit des endoscopes, contrôlemicrobiologique des endoscopes, gestion du risque ATNC, désinfection des endoscopes) est disponible sur lespostes informatiques du secteur ou sur support papier facilement accessible et connu des professionnels.Les locaux permettent le respect des circuits du patient, des matériels, des déchets tant pour les salles deréalisation des endoscopies que pour la salle de traitement des endoscopes.Les professionnels chargés du nettoyage et de la désinfection des endoscopes bénéficient de l'équipementspécifique nécessaire à leur activité Le matériel est entreposé dans des armoires conformes et est disponible pourla réalisation des actes. L'entretien et la maintenance préventive et curative des endoscopes sont réalisés encollaboration avec le service biomédical. L’infirmière hygiéniste assure régulièrement le contrôle bactériologique desendoscopes et des armoires de stockage.


Le secteur d'endoscopie met en oeuvre les organisations et procédures prévues dans les trois secteurs qui leconcernent : bloc opératoire, service ambulatoire et secteur d’endoscopie sous anesthésie locale.. Les endoscopesutilisés au bloc opératoire sont décontaminés systématiquement dans le secteur d'endoscopie, assurant une unitéde lieu propice à la sécurisation du processus.Le local de décontamination des endoscopes, les équipements de protection du personnel et le stockage desendoscopes sont conformes aux bonnes pratiques.La permanence des soins est assurée, y compris la décontamination des endoscopes, par le système des gardes etastreintes, la polyvalence de certains personnels et le rappel des bonnes pratiques prévu dans le compte qualité.L'accueil et l'information du patient sont organisés. Le risque ATNC est évalué et tracé dans le dossier patient. Lesvérifications préopératoires sont tracées : identité, geste prévu, allergies, préparation adéquate pour l'examen prévu.La programmation est régulée et les urgences sont assurées. La check-list spéciale endoscopie est utilisée ettracée. La sortie de SSPI est validée selon les règles et tracée.La prise en charge des patients est conforme et respecte l'intimité et la confidentialité. Le patient est informé par lemédecin et un compte-rendu validé et signé lui est remis avant son départ.Les circuits (du patient, des endoscopes, des déchets, des prélèvements histologiques) sont respectés.La traçabilité est opérationnelle : de l'acte endoscopique, de l'endoscope utilisé, de son historique, du mode dedécontamination utilisé, des contrôles microbiologiques, des prélèvements anatomopathologues réalisés et de leurenvoi au laboratoire.Des réunions du secteur d'endoscopie sont intégrées au conseil de bloc, avec compte-rendu formalisé.

C / EVALUER


L'établissement a mis en place des indicateurs de suivi :sur l'activité : nombre d'examens réalisés, nombre de coloscopies complètes,sur les résultats : taux de résection d’adénomesL'établissement a réalisé des audits (check-list sécurité en endoscopie, fiche de conformité d’ouverture de salle), etinitié des EPP par le biais de RMM endoscopie et de RCP de cancérologie.L’analyse des déclarations événements indésirables est organisée notamment par un CREx.Les évaluations des risques identifiés comme : l’exhaustivité du bon renseignement des bons de commanded’examen ou la qualité de l’interface avec le laboratoire d’anatomo-pathologie externe sont faibles.


A / AGIR


Des actions d'amélioration ont été mises en place pour :- formaliser et publier la fiche de liaison service-endoscopie,- formaliser et publier le circuit de contrôle du bon de demande d’examen endoscopique,- former du personnel à la désinfection des endoscopes en garde,- développer l’informatique pour fiabiliser la programmation et s’assurer de la disponibilité des endoscopes,- recueillir le risque ATNC .Les résultats des différents audits ou indicateurs ainsi que les actions d'amélioration mises en place ont fait l'objetde communication aux personnels concernés lors des réunions du conseil de bloc et de RMM endoscopieauxquelles participe de façon assidue le personnel d’endoscopie.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé





MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT EN SALLE DENAISSANCE


P / PRÉVOIR


Il existe une stratégie et des objectifs, élaborés sur la base d'une identification du contexte, des missions et del’analyse des risques propres à la maternité du CH de Pontivy dans lequel s'inscrit l'activité des salles de naissance.

Une charte de" bloc obstétrical", en fait salle de naissances, a été rédigée en Novembre 2017. Elle définit lesmissions et les moyens dédiés à la prise en charge des futures accouchées. Cette stratégie, procède del'autorisation renouvelée de fonctionnement en 2017. Elle est validée au niveau de l'institution par les responsablesdu pôle et enregistré par la direction de la qualité. Elle est déclinée dans un programme d’action formalisé etpriorisé. Les risques ont été identifiés à partir notamment, des indicateurs qui mettaient en évidence des priorités àtraiter. Ces priorités sont inscrites dans les objectifs de maitrise des risques dans le cadre du plan d'action ducompte qualité et plus largement dans le PAQS. La priorisation a été effectuée sur la base d'une grille de criticité,instrument validé et reconnu. Le service qualité a assuré la cohérence méthodologique de la formalisation de ladémarche.

La maternité du centre hospitalier du Centre Bretagne fait partie intégrante du pôle femmes enfant del'établissement. intégré dans le groupement hospitalier de territoire réunissant le site Kério, CH et MAS deGuéméné. La maternité est classée en type II a. Elle agit en lien avec le réseau Périnat pour le Morbihan etADEPAFIN pour les côtes d'Armor. Les maternités de référence de niveau III sont Vannes et Saint Brieuc. Le pôled'excellence de référence est le CHRU de Rennes .

Trois objectifs ont été fixés aux professionnels du secteur: Assurer une sécurité et une qualité optimale des soinsdispensés. Rassurer les parturientes sur les données médicales de prise en charge en cours et respecter laphysiologie de l'accouchement. Dans le cadre du dernier objectif l'accès à la salle nature avec encadrement médicalest favorisé si la parturiente en fait le choix.

Les locaux et équipements nécessaires ont été définis ainsi que l'organisation des professionnels médicaux et nonmédicaux.

Les prises en charges prennent en compte le niveau de risque fœto-maternel pour orienter le cas échéant lesparturientes sur une maternité de niveau 3.


L'établissement a mis en place une organisation pour piloter le processus. Les rôles et responsabilités sont identifiéset formalisés dans les fiches de poste des professionnels ou la charte de fonctionnement qui décrit les missions etactivités de chaque profession. Une lettre de mission définit les attendus des actions de pilotage du processus.Au regard de ses missions et des risques identifiés, l'établissement organise la réponse à ses besoins en prévoyantles ressources humaines, matérielles et documentaires nécessaires à l’atteinte des objectifs qu’il s’est fixés.

La gestion des interfaces et des circuits est organisée pour faciliter la concertation entre professionnels, secteursd'activité, structures et professionnels externes. Cette organisation permet la coordination des prises en chargeparticulièrement en cas d’urgence obstétricale.

La régulation prévisionnelle des activités, pour garantir le respect de la programmation et la sécurité de laparturiente et de son enfant à naître, est organisée autant que possible compte tenu de la spécialité. Elle concerneessentiellement les déclenchements programmés et les VME (version après manœuvre externe).Des conventions ont été signées avec le réseau périnatalité PERINAT 56 et le réseau périnatal des côtes d'Armor.

L’établissement a mis en place les tableaux de garde des obstétriciens et des pédiatres. La présence est assuréesur place 24H/24 pour les obstétriciens et pour les anesthésistes qui sont rattachés au bloc central. Le pédiatre estprésent sur place en journée et d'astreinte opérationnelle à domicile, ensuite.Les sages femmes assurent la prises en charge des parturientes et des nouveaux nés. Une sectorisation est enplace. Chacune d'entr'elle travaille avec une auxiliaire de puériculture.

La gestion des absences et du surcroit d'activité est organisée.L'accueil des stagiaires internes en médecine ou étudiant(e) sage femme est géré.Un plan de formation est élaboré en fonction des besoins exprimés par les professionnels et les objectifs



du pôle et du service.

L'organisation type de la prise en charge des parturientes est en place.Sur le plan matériel chaque salle est équipée pour permettre sur l'une et sur l'autre le pré-travail et le travail.La prise en charge du post partum immédiat et des hémorragies du post partum est organisée.



Des objectifs et plans d'actions opérationnels propres aux secteurs sont établis en déclinaison de la démarcheinstitutionnelle.Les responsables sensibilisent les professionnels sur les risques identifiés dans le secteur des salles de naissanceet sur l'ensemble de prise en charge de la mère et de l'enfant lors du séjour sur la maternité.

L'encadrement médical, médecin et sage femme s'assurent de la conformité des pratiques par rapport auxdispositions prévues et assurent des actions de régulation chaque fois que nécessaire.

Des actions correctives sont identifiées en cas de dysfonctionnements ou d'indicateurs montrant des marges deprogrès à prendre en compte .


Le secteur de naissance est composé de 5 salles d'accouchement, 2 salles de pré-travail. L'une est plusparticulièrement dédiée à la gynécologie, la seconde à l'obstétrique. On trouve également une salle de réanimationd'urgence. Une pièce est réservés aux enfants morts nés.

L'entrée du secteur de naissance est sécurisé.Les équipements biomédicaux font l'objet d'une maintenance préventive et curative effectuée en interne ou enexterne. La nature des interventions et des contrôles effectués fait l'objet d'une traçabilité dans le servicebiomédical.Les tables d'accouchements sont également suivies et contrôlées à périodicité définie.Le bloc est accessible par un couloir dédié, situé à une dizaine de mètre des salles de naissance.Les effectifs médicaux sont conformes à la réglementation. Les tableaux de garde des obstétriciens et des pédiatressont accessibles. L'anesthésiste du bloc central couvre également le bloc maternité.

Des documents d'information destinés aux parturientes sont disponiblesLa démarche qualité relative à la prise en charge des patientes est documentée et actualisée pour l'incitation àdéclarer et analyser les évènements indésirables.

La bientraitance a fait l'objet de formations spécifiques au contexte de soins. Les formations utiles à la prise encharge des patients sont organisées et retrouvées au plan de formation.


Les circuits sont respectés et les interfaces entre secteurs sont opérationnelles. La traçabilité des actions et desactivités réalisées en lien avec les prises en charge des parturientes est assurée.

Le dossier patient spécifique à la prise en charge en salle de naissance intègre de nombreuses rubriques quifacilitent cette traçabilité. Ce dossier encore sur format papier a permis de constater une traçabilité complète deséléments recherchés lors du patient traceur, pour les données concernant la mère et l'enfant.

On retrouve une check-list d'ouverture de salle et le contrôle des chariots d'urgence du secteur est tracé.Les missions des professionnels sont définies et mises en œuvre. Elles permettent la mise à disposition en tempsutile de toutes les ressources nécessaires, humaines et matérielles.

L'établissement remet aux patientes des plaquettes d'information relatives à la surveillance des enfants et deprévention des risques. Les équipes de pédiatrie et de maternité ont rédigé un livret de "conseils à la sortie" quicouvre l'ensemble des soins relatifs à la prise en charge du nouveau-né.

L'accès au secteur de naissance est contrôlé et chaque parturiente est ainsi prise en charge à son arrivée à partirde la porte d'entrée.Les temps de communication au sein des équipes sont organisés. Un staff quotidien entre professionnels présentsau moment des fins et début de garde est organisé.Un staff hebdomadaire permet de décider des suivi de grossesses qui posent problème. Les conclusions font l'objetd'une fiche de synthèse annexée au dossier.Il existe enfin, un staff mensuel maternité/pédiatrie réunissant les professionnels intervenant lors des


prises en charge de la mère et de l'enfant.

L'identification, l'analyse et la hiérarchisation des processus à risques permettent la formalisation d’un programmed’actions préventives et de surveillance.

Toutefois, certains chariots d'urgences spécifiques ne sont pas sécurisés. Ainsi, le chariot d'urgence d'anesthésie etle chariot d'urgence de prise en charge du risque hémorragique du post partum ne sont pas protégés par desscellés. L'établissement a, en fin de visite, remédié à cette carence concernant le chariot pour hémorragie du postpartum, par un matériel adapté.

Par ailleurs, le secteur de la salle de naissance met en œuvre des protocoles et procédures établis pour lefonctionnement et la prise en charge des parturientes. Toutefois, les pratiques professionnelles s'appuient largementsur des procédures et protocoles issus de documents de références non validés sur le plan institutionnel.Certains protocoles de réseaux sont utilisées dans le service sans révision tracée et datée, sans adaptationprotocolée ni validation institutionnelle. On peut citer pour illustration une trentaine de protocoles du réseau périnataldes côtes d'Armor.Enfin, les pratiques professionnelles ne s'appuient pas toujours sur des procédures et protocoles rédigés. Letransfert in utéro vers une maternité de niveau 3 n'est pas procéduré au niveau de l'établissement. On ne retrouvepas d'arbre décisionnel prenant en compte les données médicales et réglementaires. Le fonctionnement s'appuiesur l'expertise des professionnels en place. Il existe seulement 2 documents de réseau sur cette thématique. Ils nesont pas non plus identifiés, ne comportent pas le nom et la qualité des rédacteurs. Ils ne sont ni datés, ni signés nivalidés (mention" à valider le 6 01 2006"sur l'un des supports).

C / EVALUER


La maternité et le secteur de naissance relèvent régulièrement les indicateurs relatifs à son activité au travers detableaux de bord :Tableau de suivi d’activité, PRADO, Tableau de suivi des transferts in utéro, statistiquestransmises au réseau périnatalité.Un audit relatifs au risque de naissance a été effectué par l'assureur de l'établissement. Cet audit fixait des pistesd'amélioration.Les indicateurs spécifiques relatifs aux hémorragies du post-partum et la surveillance de la période de suivi de lanaissance sont relevés et ont conduit pour partie à la mise en œuvre des actions correctives et à l'amélioration desrésultats. Dispositif d’évaluation et suivi d’indicateurs quantitatifs (activité, efficience, etc.) et qualitatifs(événements indésirables, délais, etc.).Les analyses de cas sont parfois étudiées sous forme de RMM en staff pluri-professionnels. Un compte rendu estrédigé et inséré dans le dossier du patient. Un plan d'action est rédigé à l'issue de la séance. D'autres études de cassont évoquées en staff pluridisciplinaires mais ne génèrent pas systématiquement ma même traçabilité.Le recueil et l'analyse des événements indésirables avec implication des professionnels dans le cadre de staffRMM est retrouvé. Le retour d'expérience est organisé et des décisions d'améliorations prises.

Toutefois,les indicateurs relatifs au compte qualité ne font toutefois pas l'objet d'un suivi.Au vu des documents remis et des échanges avec les pilotes de processus aucun élément d'évaluation n'est utilisépour suivre l'évolution du compte qualité.De ce fait, la progression de la maîtrise des risques n'est pas mesurée. Les indicateurs de suivi des actions n'ont, deplus, pas toujours de valeur cible qui en faciliteraient le suivi. Ce suivi permettrait la mise en place ou l'ajustementdes actions adaptées à l'atteinte des objectifs fixés dans le cadre du compte qualité.

A / AGIR


Les actions d’amélioration mises en oeuvre sont intégrées et articulées avec le programme d'actions institutionnel.Des supports et modalités de diffusion sont établis. La communication des résultats et actions est réalisée, eninterne comme en externe, notamment, auprès des professionnels et des usagers selon la thématique.Des actions d'amélioration ont été mise en œuvre à l'issue de l'audit des risques en maternité effectué par l'assureurdu CH et à l'issue d'une RMM de gynécologie obstétrique sur la même thématique. Pour exemple, on peut citer lamise en place du protocole de surveillance de l'utérus cicatriciel lors d'un accouchement.


Des actions d'amélioration sont décidées à l'issue des staffs hebdomadaires.Le suivi de l'indicateur sur les hémorragies du post partum a conduit à la rédaction d'une procédure et la mise enplace d'un chariot d'urgence dédié spécifiquement à cette prise en charge. Ce chariot fait l'objet d'une maintenanceet d'un suivi journalier. La sécurisation des chariots est engagée en fin de visite.


rapport de certification centre hospitalier du centre ...€¦ · management de la qualitÉ et des...

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