radio-anatomie du peritoine
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UE : APPAREIL DIGESTIF SEMIOLOGIE RADIOLOGIQUE Pr. Chevallier
Occlusions et péritonites
20.12.2012 Charline 1
RAPPELS ANATOMIQUES âą Deux parties : PĂ©ritoine pariĂ©tal = mince feuillet tapissant la cavitĂ© abdominale. PĂ©ritoine viscĂ©ral = feuillet tapissant les organes. âą PrĂ©sente des replis formant des mĂ©sos, des Ă©piploons. surface trĂšs importante (= surface cutanĂ©e) âą Fonction: sĂ©crĂ©ter une sĂ©rositĂ© en permanence les 2 feuillets peuvent glisser lâun sur lâautre les organes peuvent bouger dans la cavitĂ© pĂ©ritonĂ©ale. PrĂ©sence de lymphocytes et dâhistiocytes : dĂ©fense contre des agressions extĂ©rieures. - Ligament = repli pĂ©ritonĂ©al unissant deux viscĂšres. - MĂ©so = zone de rĂ©flexion du pĂ©ritoine viscĂ©ral contenant la vascularisation de lâorgane = repli pĂ©ritonĂ©al tendu de lâorgane au pĂ©ritoine pariĂ©tal postĂ©rieur. - Epiploon = repli pĂ©ritonĂ©al ayant un bord libre intra pĂ©ritonĂ©al.
Schéma :
Femme : utérus + ovaires.
En blanc, racine du
mĂ©sentĂšre (permet la circulation des vaisseaux du rĂ©tro pĂ©ritoine vers lâintestin grĂȘle, coupĂ©). Le mĂ©so colon sigmoĂŻde (colon sigmoĂŻde sectionnĂ©).
En bas, point le plus déclive de la cavité péritonéale =
cul-de-sac de Douglas.
Tout ça pour lâespace sous mĂ©so colique.
MESOCOLON TRANSVERSE 1. Anatomie. MĂ©socĂŽlon transverse = limite infĂ©rieure de la cavitĂ© pĂ©ritonĂ©ale sus mĂ©so colique. En dessous du mĂ©so colon transverse : espace intra pĂ©ritonĂ©al sous mĂ©so colique. De chaque cĂŽtĂ© du colon on a 2 gouttiĂšres : les gouttiĂšres pariĂ©to-coliques. Sur la droite du cĂŽlon ascendant : zone dâaccolement entre
péritoine viscéral et péritoine pariétal = gouttiÚre pariéto-colique
droite.
Latéralement au cÎlon descendant : gouttiÚre pariéto-colique
gauche.
Méso colon transverse en jaune. Etendu de D2 au pancréas (rétro péritonéal) ⹠Se continue à gauche avec les ligaments phrénico-colique G + spléno-gastrique. ⹠Se continue à droite avec le ligament duodéno-colique. ⹠Se poursuit par le grand épiploon. Renferme des vaisseaux coliques. Ouverture de la cavité abdominale : épiploon en 1er.
RADIO-ANATOMIE DU PERITOINE
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2. TomodensitomĂ©trie. RepĂšres = Vaisseaux coliques et graisse FlĂšches blanches mĂ©socĂŽlon P = pancrĂ©as E = estomac Pour ce patient : cirrhose causant un transsudat (sang porte revient mal au foie) ascite donc le foie baigne dans la cavitĂ© pĂ©ritonĂ©ale. Ascite : jusquâĂ 15L (0_0). 3. Pathologie.
CoulĂ©e nĂ©crotico hĂ©morragique au cours dâune pancrĂ©atite aiguĂ«
- MĂ©socĂŽlon transverse anormal : trop Ă©pais. - PrĂ©sente une densitĂ© liquidienne fusĂ©e de pancrĂ©atite aiguĂ« (lorsque le pancrĂ©as sâenflamme, production de suc pancrĂ©atique qui peut partir dans le mĂ©socolon transverse). - Pas dâascite. Rappel : âą Coupes axiales de scanner, on regarde le patient par ses pieds. âą En scanner, diffĂ©rentes densitĂ©s: DensitĂ© aĂ©rique (noir, hypodense). DensitĂ© tissulaire (grisĂ©). DensitĂ© graisseuse (gris foncĂ©). DensitĂ© calcique (blanc, hyperdense).
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ESPACE INTRA-PERITONEAL SUS MESOCOLIQUE 11 MĂ©sos + ligaments : sĂ©paration entre les organes + dĂ©limitation dâespaces. Entre 5 organes : foie / pancrĂ©as / rate / estomac / duodĂ©num.
LIGAMENT FALCIFORME = ligament suspenseur du foie. 1. Anatomie. âą Tendu entre la face antĂ©ro-supĂ©rieure du foie et lâombilic. âą Limite les lobes hĂ©patiques droit et gauche (scissure du ligament rond). âą Contient: ligament rond + graisse + veines para-ombilicales. Ligament rond issu de lâoblitĂ©ration de la veine ombilicale Ă la naissance.
Ce schĂ©ma nâest pas dans le
cours mais je le trouve assez
clair
2. Tomodensitométrie.
Ligament falciforme uniquement visible car silhouetté par du liquide. Patient : ascite + cirrhose (foie aux contours irréguliers et non pas lisses, fibrose). Cirrhose HTP ascite.
3. Pathologie.
- Replis pĂ©ritonĂ©aux : potentielles voies de diffusion pathologiques (pancrĂ©atite aiguĂ« +++). - PancrĂ©atite aigĂŒe : auto-digestion par le suc de tout ce quâil rencontre coulĂ©es de nĂ©crose (nĂ©crose hĂ©morragique pancrĂ©atique).
Ces coulĂ©es peuvent partirent dans le ligament falciforme et migrer jusquâĂ lâombilic : hĂ©matome pĂ©ri ombilical. - Signe de Cullen = ĆdĂšme superficiel + ecchymoses
sous-cutanées dans le tissu adipeux autour du nombril.
Une des Ă©tiologies est la pancrĂ©atite aigĂŒe.
Cette image
nâest pas dans le cours câest simplement pour illustrer le signe
de Cullen.
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- Extension dâune tumeur hĂ©patique dans le ligament falciforme : peut donner des nodules tumoraux sur toute la longueur du ligament + autours de lâombilic (nodules tumoraux pĂ©ri ombilicaux = nodules de Sister Joseph)
LIGAMENTS CORONAIRES + TRIANGULAIRES
1. Anatomie. ⹠Continuité latérale du ligament falciforme. ⹠Limitent une zone non péritonisée = aera nuda. Ascite : le liquide se distribue autour du foie et peut passer derriÚre, dans cette zone.
⹠Limitent 4 espaces péri-hépatiques communiquant entre eux : Espace sous-phrénique gauche (à gauche du ligament falciforme). Espace sous-phrénique droit (à droite du ligament falciforme). Espace hépatique gauche. Espace hépatique droit. 2. Tomodensitométrie.
LIGAMENT GASTRO-HEPATIQUE 1. Anatomie. âą Dans lâespace sus mĂ©so colique. âą Tendu entre cardia + petite courbure gastrique et face infĂ©rieure du foie gauche. âą Insertion postĂ©rieure sur pilier du diaphragme âą Forme le bord antĂ©rieur de lâarriĂšre cavitĂ© des Ă©piploons (en rouge). Passage de la cavitĂ© pĂ©ritonĂ©ale Ă la cavitĂ© des Ă©piploons possible par un espace Ă cĂŽtĂ© du ligament gastro-hĂ©patique.
Ligament gastro hĂ©patique = graisse entre le foie et lâestomac.
2. TomodensitomĂ©trie. RepĂšres dâimagerie : *Arcade vasculaire de la petite courbure gastrique *Zone graisseuse triangulaire
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3. Pathologie.
Extension dâun cancer du pancrĂ©as au ligament gastro-hĂ©patique. Estomac hyperdense car produit de contraste radio opaque.
LIGAMENT HEPATO-DUODENAL
1. Anatomie. ⹠Bord libre du ligament gastro hépatique ⹠Tendu de la courbure entre D1 et D2 (angle duodénal) au hile hépatique. ⹠Contient : Voie Biliaire Principale ArtÚre Hépatique Veine Porte !! Ligament hépato duodénal + ligament gastro hépatique = petit épiploon (vert foncé) !! 2. Tomodensitométrie.
RepÚres : (3) - tronc porte - artÚre hépatique (plus petite) - vésicule biliaire (structure tubulée hypodense car remplie de bile)
3. Pathologie. Possibles dissĂ©minations suivant le ligament hĂ©pato-duodĂ©nal peuvent donner des coulĂ©es de nĂ©crose. Ex: tumeur de lâestomac se dissĂ©mine et stĂ©nose la veine porte.
LIGAMENT PHRENICO-COLIQUE
= ligament suspenseur de la rate. âąTendu entre le diaphragme et lâangle colique gauche. âą BarriĂšre entre espace sous phrĂ©nique G et gouttiĂšre pariĂ©to-colique G empĂȘche la migration des liquides de la partie sus mĂ©socolique dans la gouttiĂšre pariĂ©to-colique G les liquides doivent passer par la gouttiĂšre pariĂ©to-colique D. Produit de contraste par voie orale. Nota : ce patient est post op : agrafes sur la paroi.
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Produit de contraste : part +++ dans la rĂ©gion sous phrĂ©nique gauche (cavitĂ© pĂ©ritonĂ©ale) : trou dans lâestomac. le liquide sâaccumule dans la rĂ©gion sous phrĂ©nique gauche et ne peut pas partir vers le bas (ligament phrĂ©nico-colique).
CONCLUSION : ligaments et espaces pĂ©ri pancrĂ©atiques Autours du pancrĂ©as dâautres ligaments SchĂ©ma : pĂ©ritoine pariĂ©tal postĂ©rieur + mĂ©socĂŽlon transverse. En transparence : pancrĂ©as rĂ©tro pĂ©ritonĂ©al + racine du mĂ©sentĂšre.
ARRIERE CAVITE DES EPIPLOONS = cavitĂ© omentale = lesser sac = reliquat de lâespace rĂ©tro-pĂ©ritonĂ©al primitif. 1. Anatomie. âą Limites : - En avant estomac + petit Ă©piploon. - En arriĂšre pancrĂ©as. - En bas mĂ©socĂŽlon transverse. - A gauche ligaments pĂ©ri-splĂ©niques, ligament gastro-splĂ©nique. (cf. schĂ©ma p.4)
âą Communication entre lâespace sous-hĂ©patique postĂ©rieur de Morisson et lâarriĂšre cavitĂ© des Ă©piploons par le hiatus de Winslow. Limites : En avant tronc porte. En arriĂšre veine cave infĂ©rieure. 2. TomodensitomĂ©trie.
Il nâa rien dit sur cette partie, il y
a seulement la diapo de droite.
3. Pathologie. A) Hernies internes dans lâACE = hernie du hiatus de Winslow. 6-10% des hernies internes
- Engagement du TD dans lâACE par le hiatus de Winslow. - Risque de torsion voire dâocclusion du TD. - Contenu herniaire : âą GrĂȘle dans 60-70%. âą IlĂ©o colique dans 25-30% (colon transverse / vĂ©sicule / grand Ă©piploon). Hernie interne dans lâACE (coloscanner Ă lâeau)
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- Facteurs prĂ©disposant : * Grande taille du hiatus. * MĂ©sentĂšre long. * DĂ©faut dâaccolement du fascia de Todt droit. Nota : hernies internes # hernies externes. Ex : hernies ombilicales / hernies inguinales. + frĂ©quentes. = engagement de graisse intra-pĂ©ritonĂ©ale voire de tube digestif. B) Hiatus de Winslow en arriĂšre du pĂ©dicule hĂ©patique : collections qui sâaccumulent dans cette arriĂšre cavitĂ© des Ă©piploons (astĂ©risques sur la diapo). hĂ©mopĂ©ritoine sur rupture de CHC
DYNAMIQUE DES FLUIDES INTRA-PERITONEAUX Le pĂ©ritoine sĂ©crĂšte du liquide : -40 ml physiologique - Circulation libre Ă lâĂ©tage sus mĂ©socolique - BarriĂšre avec lâĂ©tage sous mĂ©socolique par ligament phrĂ©nico colique gauche.
- Sites de prédilection pour : Des petites collections liquidiennes. Des localisations de carcinose péritonéale. - Espace inter-hépato-rénal = loge de Morrison : accumulation de liquide entre le rein droit et le foie en position couchée.
- Pathologie : carcinose péritonéale.
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ASPECTS NORMAUX EN IMAGEIRE - PĂ©ritoine normal non visible avec les diffĂ©rentes mĂ©thodes dâimagerie non invasives. - Identifiable dans certaines circonstances pathologiques (tumeurs pĂ©ritonĂ©ales, Ă©panchement intra pĂ©ritonĂ©al) par Ă©chographie, TDM ou IRM. - Scanner : mĂ©thode de rĂ©fĂ©rence pour voir le pĂ©ritoine - Avantages de lâĂ©chographie : non irradiante et facilement disponible. Montre surtout les Ă©panchements de liquides intra-pĂ©ritonĂ©aux. - IRM moins frĂ©quents (moins disponible) mĂȘme si la rĂ©solution en contraste est meilleure que le scanner. pour les localisations de carcinoses pĂ©ritonĂ©ale
PATHOLOGIES 1. PneumopĂ©ritoine. = PrĂ©sence anormale dâair extra-digestif, en quantitĂ© variable, dans la cavitĂ© pĂ©ritonĂ©ale. - Sâobserve : dans les jours suivant un acte chirurgical. en cas de perforation digestive (perforation dâorganes creux, traumatismes+++, ulcĂšre perforant, ischĂ©mie, âŠ.) âą Echographie : Pas dâindication car air anĂ©chogĂšne âą Abdomen Sans PrĂ©paration (= radio) : MĂ©thode dâimagerie de premiĂšre intention ClichĂ©s en position debout +++ ou couchĂ© avec rayon horizontal Croissant gazeux sous la ou les coupoles diaphragmatiques (bilatĂ©rales ici). A droite on ne doit jamais avoir dâair Ă cet endroit (image)
pneumopéritoine.
A gauche : estomac avec poche dâair gastrique, donc plus
dĂ©licat : ce nâest pas forcĂ©ment un pneumopĂ©ritoine.
âą TDM : MĂ©thode dâimagerie plus sensible que lâASP IndiquĂ©e si tableau clinique Ă©vocateur et ASP nĂ©gatif Air extra-digestif et intra pĂ©ritonĂ©al densitĂ© aĂ©rique : hypoderoissant gazeux au dessus du foie : pneumopĂ©ritoine. Sur ce - MĂ©thode dâimagerie plus sensible que lâASP. - IndiquĂ©e si tableau clinique Ă©vocateur + ASP nĂ©gatif. - Air extra-digestif + intra-pĂ©ritonĂ©al. Croissant gazeux sus-hĂ©patique pneumopĂ©ritoine.
Scanner : lĂ câest flagrant. Mais des fois le pneumopĂ©ritoine se limite Ă quelques bulles dâair dans la cavitĂ© pĂ©ritonĂ©ale. !!! PĂ©ritoine = membrane sensible +++ et rĂ©active : on peut aller trĂšs mal avec un tout petit pneumopĂ©ritoine !!! Manifestation clinique : dĂ©fense / contracture (ventre dur comme du bois, dĂ©pression de la cavitĂ© abdominale impossible). - IntensitĂ© de la contracture non proportionnelle au le volume du pneumopĂ©ritoine. - Signes cliniques souvent plus important pour un petit que pour un gros pneumopĂ©ritoine. Au dĂ©but : grosse rĂ©action. Puis : moins de signes cliniques.
/ !\ Ne pas confondre sur un scanner pneumopĂ©ritoine et organe creux (air entourĂ© dâune structure tubulĂ©e) / !\ Ex : cĂŽlon on voit des selles = granitĂ©s stercorales + air. En arriĂšre du colon gauche : petit granitĂ© avec une densitĂ© aĂ©rique + liquide: microbulles dâair, niveau hydroaĂ©rique perforation du colon sigmoĂŻde.
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2. Epanchement liquidien. - Libre ou localisĂ©. - Dans un ou plusieurs compartiments de la cavitĂ© pĂ©ritonĂ©ale. - ApprĂ©ciation semi-quantitative (peu, moyen, beaucoup) du volume des Ă©panchements libres en imagerie. - Pas dâapprĂ©ciation prĂ©cise du volume car replis extrĂȘmement variables dâun patient Ă lâautre + distribution liquidienne possible de diffĂ©rentes maniĂšres. - Important : voir lâĂ©volution de lâĂ©panchement au cours du temps. âą Epanchement libre = ascite. Les causes : Hypertension portale (cirrhose). Maladie tumorale pĂ©ritonĂ©ale bĂ©nigne (ex : tuberculose) / maligne (ex : carcinose): le pĂ©ritoine produit en excĂšs ou ne rĂ©sorbe pas. PĂ©ritonite (inflammation du pĂ©ritoine). HemopĂ©ritoine. Insuffisance cardiaque Ă©voluĂ©e⊠⹠Epanchement localisĂ© = mĂȘmes causes mais cloisonnement: abcĂšs âhĂ©matomes â collections et pancrĂ©atites â biliomes⊠⹠ASP : Peu sensible, grisaille diffuse. Petite quantitĂ© de liquide invisible. âą Echographie : TrĂšs sensible (dĂ©tection de qqs ml de liquide en tps rĂ©el). Zone anĂ©chogĂšne = liquide pur. Zone hypoĂ©chogĂšne = liquide remaniĂ© = pus, hĂ©matome anormale (pĂ©ri hĂ©patique, inter anses grĂȘles,âŠ)
Drainage dâune collection possible en simultanĂ©.
âą TDM : TrĂšs sensible. Zone de densitĂ© liquidienne pure ou remaniĂ©e en position anormale. Drainage dâune collection possible en simultanĂ©. 3. PĂ©ritonite. = inflammation du pĂ©ritoine, localisĂ©e ou diffuse. = phĂ©nomĂšne rĂ©actionnel Ă une agression par contenu digestif (pĂ©ritonites secondaires). - Etiologies : perforations digestives +++ - Diagnostic clinique : Palpation (dĂ©fense, contracture ?) Biologie âą PĂ©ritonites primaires (rare): inflammation spontanĂ©e du pĂ©ritoine sans perforation. GĂ©nĂ©ralement par migration hĂ©matogĂšne des bactĂ©ries dans la cavitĂ© pĂ©ritonĂ©ale. âą PĂ©ritonites tertiaires : Chez les patients immunodĂ©primĂ©s se dĂ©fendant mal contre les agressions bactĂ©riennes ou virales. âą Imagerie : - Association variable des signes suivants Liquide libre ou localisĂ© PneumopĂ©ritoine Epaississement du pĂ©ritoine Infiltration de la graisse Fausses membranes - Liquide libre ou localisĂ©
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- Examen le plus performant = TDM (IRM)
- Suspicion de pĂ©ritonite Ă©cho / radio inutiles scan ! PrĂ© op : grosse poche dâair extra-digestive
+ air extradigestif + péritoine pariétal épaissi (inflammation péritonéale). Perforation digestive avec péritonite. 4. Tumeurs malignes. ⹠Métastases = carcinose péritonéale : Essentiellement cancers digestifs ou ovaires. Métastases forment des petits nodules, des épaississements entrainant une hyperproduction de liquide liquide intra-abdominal + péritoine pathologique. Pronostic sombre. Pronostic sombre ⹠Tumeurs primitives : beaucoup plus rare
liposarcomes +++ âą Imagerie carcinose : US Associe ascite + nodules pĂ©ritonĂ©aux + Ă©paississement Ă©piploons / mĂ©sos Sous estimation de lâextension rĂ©elle. - Ascite - Nodules pĂ©ritonĂ©aux
Meilleur examen = TDM (utilité complémentarité échographique).
- Pneumopéritoine - Epaississement du péritoine - Infiltration de la graisse, fausses membranes ⹠Imagerie carcinome TDM :
âą Imagerie liposarcomes : Association : Effet de masse refoulant structures adjacentes Composition graisse - tissu conjonctif - Effet de masse refoulant structures adjacentes - Composition graisse-tissu conjonctif Meilleur examen = TDM = masse Ă composante graisseuse 5. Corps Ă©trangers. = essentiellement matĂ©riel oubliĂ© lors dâintervention chirurgicales = textilome. IntĂ©rĂȘt de coupler plusieurs mĂ©thodes dâimagerie (ASP, TDM, Ă©chographie) car valeur mĂ©dico-lĂ©gale + diagnostic parfois difficile. Masse plus ou moins calcifiĂ©e, pouvant contenir des bulles dâair.
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Le cas clinique ne figure pas sur la fiche.
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De moins en moins car chirurgies abdominales par cĆlioscopie +++
Sur cette radio on voit un champ opératoire oublié.
Radio Echographie Scan
-grande taille du hiatus de Winslow -mĂ©sentĂšre long -dĂ©faut dâaccolement du fascia de Todt droiOn peut faire le diagnostic de hernies grĂące au scanner.