qualité et sécurité en...
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Qualité et sécurité en réanimation
Carole SCHWEBEL, MD, PhDRéanimation Médicale, CHU Grenoble
Inserm U1039 UJF Grenoble
DESC Réanimation Clermont-Ferrand 2013
Qualité – sécuritéen réanimation
• Rappeler les spécificités de la discipline
• Reconnaitre les dimensions et champs d’applications
• Citer les indicateurs et outils d’évaluation
• Appréhender les stratégies d’amélioration
• Déployer une démarche qualité/sécurité en pratique
Qualité/sécurité: nouveaux challenges?
« Primum non nocere »Précepte fondamental en médecine
« To err is human »1999 IOM Report
Accréditation – certification Application aux établissements de santé
Défaillance(s)Vitale(s)
Avant..< 1950
Défaillance(s)Vitale(s)
L’illusion>1970
Défaillance(s)Vitale(s)
La réalité>2000
Réanimation : 50 ans d’évolution
Facteurs extrinsèquesFacteur chance
Iatrogénies
Défaillance(s)Vitale(s)
La réalité2000s
Facteurs patientsÂge
ComorbiditésDiagnostic aigü
Pertinence diagnostiqueChoix thérapeutiques
CompétencesProcessus de soins - Organisation
Réa: facteur de morbi-mortalité
Réanimation: un secteur à risque
Patients plus nombreuxPlus âgés - Plus graves
Peu de réserves physiologiquespolymédications
Environnement complexeHaute technicitéRythme – bruitFacteur temps
Intervenants multiplesinterdisciplinarité
Stress - Charge mentaleFatigue – burn-out
Travail en équipeflux patients
Turnover personnels
Patients plus nombreuxPlus âgés
Plus gravesPeu de réserves physiologiques
2000 2050
Environnement complexeIntervenants mutiples
Facteur tempsStress - Charge mentale
Fatigue – burn-outRythme - bruit
Flux de patientsTurnover personnel
Evénements indésirables en médecine: environnement propice
Réa
Réa
• 15% patients concernés• 73% d’origine humaine• 21% iatrogénie médicamenteuse
• 92% évitables
• Impact de la durée de séjour: +8% par jour
• Impact de la gravité +2,3% par point SAPS II
•
Évènements indésirables en réa : fréquents et graves
• 391 patients – 1490 journées patients• 120 Evènements Indésirables – 20,2% des patients
– 80,5/1000 jours patients – 55% non évitables – 45% évitables– 13% avec mise en jeu du pronostic vital ou fatal– 223 erreurs graves– Iatrogénie médicamenteuse dans 61% des cas
Rothschild JM et al. Crit Care Med 2005;33:1694-1700
• enquête un jour donné- multicentrique- 133 ICU-27 pays• Étape ciblée: administration médicament• 1,9 erreur /patient - ¾ erreurs par omission; 0,9% DCD• Top 3 :
– anti-infectieux- sédation-analgésie - vasopresseurs-catécholamines
839553 erreurs537 établissements
6,6% en réa 93,4% hors réa
3,7% harmful 1,9% harmful
Crit Care Med 2013;41:389-398
AdministrationOR 1,63[1,43-1,86]
DispensationOR 2,09 [1,69-2,59]Erreur calcul de dosesOR 1,82 [1,48-2,24]
CommunicationOR 0,63 [0,48-0,84]
Circuit du médicament : toutes les étapes concernées
Crit Care Med 2006;36:415-25
1 erreur toutes les 5 administrations
Antiinfectieux-sedation-analgésie-medicaments cardiovasculaires: 46%
Des facteurs de risque identifiés
• Facteurs patients– Nb de traitements– Nb de défaillances– Technique spécifique
• Facteurs organisationnels– Taille service – taux
d’occupation - Ratio IDE/patient- rotation
– Hétérogénéité du matériel– Check-list systématique-
reporting system –prescription informatisée
• 988 patients sur 18 mois- monocentrique– 90% VVC – 83% PA– ITO 81% - SNG 87%- SAD 88%– Drains péricardique 50%- thoracique 7%– PIC 7%
• Ablation accidentelle de tuyaux– 6,5% PA – 1,12/100 jours-patients– 1,43% VVC – 0,2 /100 jours-patients– 5% autres « tubes »- 0 à 4,48/100 jours patients
• Frater : Facteurs de Risques d’Ablation accidentelle de « Tuyaux »En Réanimation: étude prospective monocentrique sur 2 ans– 2007 patients-12256 journées – 270 arrachements - 193 patients (9,6%) : SNG/ITO/VV périph/drains– 22/1000 jours patients
– Coma et ventilation mécanique de plus 65% des patients– SAPS>45 protecteur
– période des transmissions ++ et le WE
Réanimation : à risque!Incidents-erreurs- EI: fréquents, graves et
évitablesdangereux
régulé
Ultra-sécurisé
• Structure et management• Le matériel
• Procédures au cours de la ventilation mécanique• Procédures circulatoires• Epuration extra-rénale
• Spécificités pédiatriques
Et le transport ?
• Procédure routinière
• jusqu’à 70% des transports compliqués– Toutes les secteurs de réanimation et spécialités concernés
• Gravité variable– Désaturation- hypotension-ACR-PAVM…
• 1/3 en rapport avec équipement
• Facteurs de risque identifiés– Ventilation mécanique – PEEP– TISS- sévérité
• Impact projet thérapeutique 40 à 50%Waydhas C. Crit Care 199;3:R83-89 Damm C et al. AFAR 2005;24:24-30 Bercault N et al. Crit Care Med 2005;33:2471-2478 Kue R et al. Am J Crit Care 2011;20:153-162
Transport: une autre procédure à risque
<.0001[1.62;2.12]1.85744 (22.25)621 (37.43)Patients with ≥ 1 AE
<.0001[1.28;1.88]1.55321 (9.60)259 (15.61)Hypernatremia (d0-d1)
<.0001[1.93;2.71]2.28385 (11.52)394 (23.75)Hyperglycemia (d0)
0.0001[1.49;3.46]2.2751 (1.53)56 (3.38)Hypoglycemia (d0)
0.004[1.40;5.85]2.8514 (0.42)25 (1.51)Atelectasis (d0-d1)
0.02[1.06;1.82]1.38146 (4.37)142 (8.56)VAP (d1-d4)
0.004[1.37;4.94]2.6018 (0.54)27 (1.63)Pneumothorax (d0-d1)
0.0006[1.90;10.56]4.478 (0.24)22 (1.33)Deep vein thrombosis (d0-d1)
0.003[1.34;3.93]2.2930 (0.90)33 (1.99)Severe bleeding (d0-d1)
P95%CI ORNo. (%)No. (%)
Unexposedpatientsn = 3344
Exposedpatientsn = 1659
Schwebel C et al. Crit Care Med 2013, in press
Impact pronostique du transport
<.00013 [0 ; 9]7 [3 ; 16]Post-transport LOS, median [IQR]
[0.87;1.13]0.992113 (63.2)1027 (61.9)Decrease or no change
11231 (36.8)632 (38.1)Increase
0.89Post-transport SOFA
0.08[0.75;1.02]0.871157 (34.6)470 (28.3)Day-28 mortality
0.09[0.75;1.02]0.871069 (32.0)428 (25.8)ICU mortality
P 95%CIORNo. (%)No. (%)
Unexposedpatientsn = 3344
Exposed patientsn = 1659
Schwebel C et al. Crit Care Med 2013, in press
Qualité: au-delà de la réanimation
• Consultation médecin senior– Rappel des évènements– Questionnaire SF36– EFR – RP
• Morbidité induite à 3 mois– Souvenirs– État fonctionnel physique et psychique– Insertion sociale
• Nouveaux diagnostics• Arrêts de traitements inutiles• Orientation spécialisée• Bénéfices bilatéraux
– Mettre un fin à la réa– Réorganisation/ regard du patient
1320 patientsVM ≥48h
1 défaillance
962 survivants 358 décédés
667 pas convoqués 295 convoqués
119 absents
176 revus
R Hamidfar et al. submitted
Cibles qualité: les patients oui mais pas seulement
• « Mieux vivre la Réanimation »• 6ème Conférence de
consensus SRLF-SFAR : 2009
• Des comportements• Des organisations
– Environnement– Soins– Communication– Processus décisionnels
HospitalisationRéanimation
Familles
Soignants
Patients
Qualité-Sécuritédifférentes dimensions!
• Typologies– Iatrogénie
médicamenteuse– Iatrogénie non
médicamenteuse
• Conséquences– Morbi-mortalité induite– Durée de séjours– Incidence médico-
économique– Impact médico-légal
• Cibles– Patients– Proches– Soignants
indicateurs de iatrogénie en réanimation : IATROREF studies
• 1369 patients -1192 erreurs – 27% patients concernés – 2,1/1000 journées-patients– 15% csq cliniques ou TT
• Insuline- vasopresseurs-ventilation
• ≥ 2 FR indépendant mortalité– Mortalité X 3
Part I: 14 indicateurs sélectionnés Part II: relevé d’incidence
Qualité des soins:les guidelines/recos ne suffisent pas!
• Umoh NJ et al.Crit Care Med 2008;36:1463-68– 202 patients ALI - 9 réanimations ARDS network– 54% avec Vt <6,5ml/kg à J1– 19% avec Vt >8,5 ml/kg si définition plus restrictive– Existence d’une procédure facilitant (OR6)
• Ilan r et al. Crit Care Med 2007;35:1696-1702 – Étude monocentrique– 100 pts – réa polyvalente mixte + traumato– 54% avec Vt<8,5ml/kg– Respect EBM de 8% (sédation) à 95% (MTE)– Effet procédure +
• Enquête un jour donné– 454 services représentant 22% du pays– 152 pts avec ALI: 80% avec Vt>8ml/kg– 2.6% avec Vt bas
• Prescription informatisée– Logiciels d’aide à la
prescription– Mémoire électronique
• Télémédecine
• Alertes informatiques
• Codes barres
• Smart pump
• Pré-requis– Effort éducationnel– Suivi ++
• Barrières– Résistance médicale– Organisation– Coût
• Limites : pas de risque 0– Émergence nouveaux EI
Technologies de la santé: outils de prévention?
Impact de la prescription informatisée
6,7% vs 4,8% p<0,04
• Erreur doses : 16,9%
• Prescription incomplète 11,9%
• Erreur administration 4,2%
Des erreurs résiduelles!
20.420.420.420.4%
13.513.513.513.5%
19.319.319.319.3%18.618.618.618.6%
p <0.01p <0.01p <0.01p <0.01NSNSNSNS
p <0.050.050.050.05
34% de r34% de r34% de r34% de rééééduction des erreursduction des erreursduction des erreursduction des erreurs
Unité Etudiée Unité Contrôle
C Chapuis et al. Crit Care med 2010;38:2275-81
Démarche qualitéapplication à l’infection de cathéters
• 103 ICUs – USA• information et éducation – identification de leaders • 5 recommandations
– Hygiène des mains– Asepsie « chirurgicale »– Désinfection à chlorhexidine– Territoire cave sup – Retrait précoce
• Feed-back et communication • Suivi 18 mois
Impact d’une attitude pro-activeeffort éducationnel et interventionnel
Protocole sédatio
n
Fixatio
n ITO
pansements
Programme IATROREF: démarche continue
• Sélection d’évènements indésirables –IATROREF part I– démarche multicentrique française - 70 réanimations– 14 évènements ciblés
• Relevé prospectif des évènements : IATROREF part II– 1369 patients suivis pdt 14 jours – 26% avec ≥ 1 EI– 1192 erreurs identifiées– Incidence de 2,1/1000 journées-patients– Insuline- anticoagulation- arrachement de tuyaux– Mortalité X3 si ≥2 EI
• Etude d’impact ciblée-IATROREF III– Effort éducationnel – étude interventionnelle
Etude d’impact ciblée : Iatroref Part III
• 3 réanimations– 2117 patients; 15014 jours patients– Étude interventionnelle randomisée
• 3 programmes prévention
• 8520 erreurs recensées : 567,5/1000 jours
• 3 programmes– P « insuline »: RR 0,65 [0,52-0,82], p<0,003; avt et après– P « tubes »: RR 0,34 [0,15-0,81], p=0,01 ; avt seult– P « anticoagulation »: sans effet
Garrouste-Orgeas M et al. Crit Care Med 2012; 40:468-76
• L’existence de guidelines sans stratégie proactive interventionnelle volontiers multimodale n’impacte pas les pratiques et la qualité des soins
A retenir
Qualité : une culture
• Charte de non culpabilité
• Analyse transparente et constructive et objective
• Participation pluridisciplinaire Transdisciplinaire et • Pluriprofessionnelle
• Démarche pérenne
CREx: pour maîtriser l’avenir
• Démarche organisée de recueil et d’exploitation de signaux
• Instance de pilotage et de décision– Représentation pluriprofessionnelle
• Démarche par étapes et méthodique– recensement des évènements M-1– Choix collégial d’un évènement– Désignation d’un pilote – Analyse systémique de l’évènement M-1 et restitution pleinière– Choix consensuel des actions correctives– Suivi des actions correctives – Communication
- 11 réunions CREX
- cellule pluri-professionnelle
- 179 dysfonctionnements ciblés
- 13 dysfonctionnements analysés
- 58 actions correctives
CREx REA et iatrogénie médicamenteuse
Communications personnelles, SRLF 2009-2010
RMM: outil d’évaluation des pratiques
• Une des méthodes décrites par HAS
• Obligation pour les médecins de valider EPP - Article 98 de la loi du 9 août 2004 et décret du 14 avril 2005
• RMM : composante de la Certification V2010 des hôpitaux
• Recommandations pratiques des sociétés savantes –Réanimation 2010;19:289-95
• Impact potentiel àdifférents niveaux– Macro: système de santé– Meso: organisation des
soins– Micro: pratiques cliniques
– Valeur pédagogique ajoutée
RMM en réanimation: outil d’évaluation et d’analyse
• Typologie –Classification
• Iatrogène• Acte technique ou thérapeutique
inapproprié• Violation• Problème organisationnel• Information – communication• Formation – séniorisation• Absence - carence de procédure• Orientation inappropriée• Gestion éthique• Retard au traitement (PEC)
• Limitation des soins
• Evitabilité du dysfonctionnement
• Imputabilité dans le décès
• Cotation consensuelle• 1. Très faible/peu probable• 2. Faible• 3. Modérée• 4. Forte•
• Décès indus si >= 1 dysfonctionnement évitable et imputabilité 3 ou 4
RMM Réanimation Médicale Grenoble
RMM: valeur d’EPP
• 185 dossiers examinés = 100% décès
• 27 réunions en 2008
• Caractère multidisciplinaire– Médecins séniors– IDE formatrice– ARC unité– Cadres – IDE– Internes - étudiants
• Participation extérieure
• 31 dysfonctionnements ciblés
• 12/31 (39%) concernent le séjour en réanimation
– Retard thérapeutique : n=4– Iatrogénie : n=3– Organisation: n=2
– Carence formation: n= 1– Transmission information: n=1– Orientation inappropriée: n=1
• 4% des décès indus
• Limitation de soins 52% cas
176 séjours164 patients
100 signalements 164 dossiers
221 incidents
30 EI
84%évitables
254 incidents
132 EI
20% évitables
Améliorer la qualité des soins: un processus continu
• Identifier les interventions evidence-based
• Sélectionner les majeures interventions et modifier les comportements en conséquence
• Développer des mesures fiables d’évaluation
• Mesurer la performance basale
• S’assurer de la prise en charge conforme des patients
• Cibler les processus, systèmes, organisations
Qualité/sécurité en pratique…. • Établir un tableau de bord
– Activité médicale- interventions techniques réadmission-dysnatrémies….
• Encadrer les techniques routinières de réanimation : procédures++
– Gestion abords vasculaires– Prévention PAVM– check-list transport– Bon usage des antibiotiques– Relation pharmacie/microbiologie/plateau technique– Politique d’admission– …
• Sensibiliser et former /éduquer à la qualité/sécurité
• Evaluer les pratiques: RMM- CREX
• Promouvoir la communication: programme-résultats-feed-back
Culture qualité et sécurité : des responsabilités partagées
• Engagement – De l’encadrement– Des leaders ciblés– Des soignants
• Éducation - Formation• Exécution - Application• Evaluation
• Des responsabilités en synergie
• Notre responsabilité
Qualité/sécurité: synergie des challenges
pour une même responsabilité
Institutions
Unités médico-chirurgicalesIndividuels + Equipes
DisciplinesTutellesSociétés savantes
Qualité/Sécurité en réanimationLes points forts
• La réanimation est facteur de morbi-mortalité
• Les évènements indésirables sont fréquents
• La iatrogènie est évitable
• La iatrogénie est couteuse
• Iatrogénie = qualité moindre
• Qualité/sécurité= notre responsabilité
« When we come to work every day, we must be committedto quality and safety,
and lead our teams to do the same »
In Partnering for qualityPJ Pronovost and Holzmueller CG, J Crit Care 2004