traumato orthopedie

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http://doc-dz.forumactif.com/f173-outils-de-preparation-du-concours

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Monsieur G., 56 ans, vient vous consulter pour des douleurs du genou droit. L'interrogatoire vous apprend que ces douleurssont apparues progressivement depuis 3 ou 4 ans, survenant après 1200 à 1500 mètres de marche, bien calmées par lerepos. Elles se sont brusquement aggravées depuis 2 mois et depuis existent quelques épisodes de dérobements douloureux.Ce malade pèse 90 kg pour 1,65 m. A l'examen, le genou est le siège d'un léger épanchement ; le quadriceps présente 2 cmd'atrophie ; on ne note aucun signe de la série rotulienne ; la palpation de l'interligne interne est sens ble ; les différents testsméniscaux sont négatifs ; les mouvements de flexion sont douloureux en position extrême ; l'axe diaphysaire de la jambesemble dans le prolongement de celui de la cuisse ; il existe une petite latéralité en valgus mais pas de tiroir. Enfin, on notel'existence d'un kyste poplité. Le reste de l'examen somatique est négatif.

A quelle lésion rattacher, en 1ère analyse de ce tableau clinique, les douleurs de ce malade ?A - Instabilité chronique du genouB - Tumeur de la synovialeC - Kyste poplitéD - Gonarthrose fémoro-tibialeE - Monoarthrite rhumatoïde du genou

Bonne(s) réponse(s) : D

Arthrose fémoro-tibiale car :- douleur mécanique- apparition progressive- age- surcharge pondérale- signes objectifs : amyotrophie, épanchement, douleur d'un interligne fémoro tibial, petite laxité en valgus (pseudo-laxitéligamentaire interne d'une gonarthrose F -T interne, par lésion ostéo cartilagineuse et non ligamentaire)

Quel(s) examen(s) complémentaire(s) demanderez-vous en première intention ?A - Radiographie des genoux face en chargeB - Radiographie des genoux de profilC - Scannographie des genouxD - Arthrographie opaqueE - Ponction et examen du liquide synovial

Bonne(s) réponse(s) : A B E

Devant une suspicion de gonarthrose :- clichés de débrouillage indispensables A + B + incidences fémoro patellaires- clichés forcés (varus valgus) recherchant le pincement de l'interligne.D - Pour explorer le kyste poplite. Peu d'intérêt en première intention.Tout épanchement du genou doit être ponctionné et le liquide analyse (+++).

Le patient revient vous voir très inquiet du résultat de l'analyse de son liquide synovial qui a mis en évidence :hématies 80/mm3, leucocytes : 1 200/mm3, Iymphocytes 85 %. Ces résultats sont en faveur d'un ou plusieursdes diagnostics suivants :

A - D'une arthrite tuberculeuseB - D'une arthrite rhumatoïdeC - Une tumeur de la synovialeD - Une arthrite viraleE - Votre premier diagnostic

Bonne(s) réponse(s) : E

Il s'agit d'un liquide mécanique.

RESIDANAT EN POCHE Cas Clinique en QCM _________________________________________________________________________________

TRAUMATO-ORTHOPEDIE "NADJI 85"

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1

Quelques jours après, le malade vous apporte les radiographies que vous avez prescrites. Votre diagnostic estconfirmé par la constatation de :

A - Pincement d'environ 50 %, localisé a l'interligne fémoro-tibiale interneB - Densification sous-chondrale de la glène interneC - Aspect effilé de l'épine tibiale interneD - Deux microgéodes sous-chondrales au niveau du condyle interneE - Les axes diaphysaires du fémur et du tibia forment un varus de 5 degrés

Bonne(s) réponse(s) : A B C D E

Gonarthrose fémoro-tibiale interne sur genu varumD - Les géodes sont un signe d'arthrose. Dans leur aspect particulier, elles feront évoquer une nécrose du condyle interne(confirmée par l'évolution radiologique).

Quelle attitude thérapeutique proposez-vous ?A - AbstentionB - Rééducation du quadriceps et physiothérapieC - Arthroplastie du genouD - Synovectomie du genou + ablation du kyste poplitéE - Ostéotomie tibiale de valgisation


Est le traitement étiologique logique. Décharge du plateau interne. Mise en charge de l'externe.Indiqué quand l'arthrose est unicompartimentale (interligne externe et fémoro patellaire conservés), sur un genou stable.Sinon, et chez le sujet âgé C.

Un homme de 40 ans a été victime d'une luxation traumatique antéro-interne de l'épaule, il y a cinq jours. Cette luxation n'apas été réduite, mais a fait l'objet d'une tentative de réduction sans anesthésie par un rebouteux La radiographie montre laluxation et une fracture du trochiter associée Le patient présente une hypoesthésie de la face externe du moignon de l'épauleà sa jonction avec le niveau du quart supérieur du bras. Un nouvel essai de réduction sous anesthésie générale s'avèreinfructueux et prouve l'irréduct bilité de la luxation.

Le blessé se présente à l'inspection :A - En abduction réductibleB - En abduction irréductibleC - En rotation interne irréductibleD - En rotation interne réductibleE - En adduction

Bonne(s) réponse(s) : B

Attention piège :B - Est la déformation typique dans la luxation pure antéro interne. Celle-ci est réductible en cas de luxation fracture, (piège)quand la fracture désolidarise la tête tumérale. Ici la fracture du trochiter n'est qu'une fracture tubérositaire, d'où B.CD : La rotation est toujours externe.

La fracture associée du trochiter :A - Peut être l'équivalent d'une rupture de la coiffe des rotateursB - Se traduit constamment et automatiquement par mise en abduction du brasC - Justifie toujours une intervention chirurgicaleD - Peut laisser comme séquelle un conflit entre l'acromion et le trochiterE - Traduit un arrachement du long biceps

Bonne(s) réponse(s) : A D

A - Notions d'anatomie : en particulier le sus épineux s'insère sur le trochiter.C - dépend de l'importance du fragment, de la gêne fonctionnelle, du déplacement.D - Le conflit se fait effectivement dans les mouvements d'abduction et d'antépulsion (impigement syndrome). Il s'agit d'unaccrochage mécanique.



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2

Le tableau neurologique fait soupçonner :A - Une lésion du plexus-brachialB - Une lésion du nerf sus-scapulaireC - Une lésion du circonflexeD - Une lésion du musculo-cutanéE - Une lésion du brachial cutané interne

Bonne(s) réponse(s) : C

Complication classique traumatique, ou chirurgicale. Le malade en sera prévenu en pré-opératoire pour des raisons médico-légales.

Le traitement conseillé sera :A - Rééducation en l'étatB - Une réduction sanglanteC - Une traction progressive au lit, le bras au zénithD - Une traction progressive sur appareil thoraco-brachialE - Une résection simple de la tête humérale


Car luxation irréductible (brèche capsulaire possible, interposition de parties molles) ancienne (rétraction capsulaire), déjàcompliquée de fracture tubérositaire. Il faudra envisager dans le même temps le traitement de la fracture du trochiter(synthèse ou simple régularisation).

Monsieur X. 25 ans, consulte pour des douleurs lombaires apparues 1 mois auparavant, sans fièvre, sans altération de l'étatgénéral.

Parmi les caractéristiques suivantes laquelle (lesquelles) est (sont) en faveur du diagnostic de spondylarthriteankylosante ?

A - Impulsivité des douleurs a la touxB - Evolution par crises, déclenchées par des efforts ou faux mouvementsC - Plusieurs réveils chaque nuit, du fait des douleurs en dehors de tout changement de positionD - Prédominance vespérale des douleursE - Absence de soulagement par les anti inflammatoires non stéroïdiens

Bonne(s) réponse(s) : C D

La lombalgie de la pelvispondylite rhumatismale a un horaire strictement inflammatoire avec une douleur à prédominancenocturne, réveillant le patient, non impulsive à la toux et très bien : soulagée par les A.I.N.S.

Parmi les antécédents suivants, quel(s) est (sont) celui (ceux) qui est (sont) en faveur du diagnostic despondylarthrite ankylosante ?

A - Urticaire allergiqueB - UvéiteC - Angines à répétitionD - Talalgies bilatéralesE - Céphalées fréquentes

Bonne(s) réponse(s) : B D

Les uvéïtes sont fréquentes et pas toujours symptômatiques, elles doivent être systématiquement recherchées en raison desrisques de synéchies. Les talalgies sont assez fréquentes et évocatrices, elles peuvent être inférieures (aponévrositeplantaire) ou postérieure (tendinite achilléenne).



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3

Parmi les propositions d'examens radiographiques suivantes, quelles sont les deux qui vous paraissent les plusutiles pour confirmer le diagnostic de spondylarthrite ankylosante ?

A - Radiographie du bassin de faceB - Radiographie du rachis dorso-lombaire de faceC - Radiographie dorso-lombo-pelvi-fémorale de face (De Seze)D - Radiographie du rachis dorso-lombaire de profilE - Radiographie du rachis lombaire de 3/4 droit et gauche


Il faut visualiser en priorité les sacro-iliaques de face et le rachis dorso-lombaire et surtout la charnière dorso-lombaire (ousiègent le plus souvent les premiers syndesmophytes). On peut également retrouver des signes d'insersite sur le bassin (ex.grand trochanter) et il faut dépister une éventuelle coxite.

Sur quel segment rachidien avez-vous le plus de chances d'observer les premiers signes radiologiques de laspondylarthrite ankylosante ?

A - Rachis cervicalB - Charnière cervico-dorsaleC - Rachis dorsalD - Charnière dorso-lombaireE - Rachis lombaire


Les premiers signes rachidiens (syndesmophytes, spondylite de Romanus,...) siègent généralement en premier sur lacharnière dorso-lombaire. L'évolution est ensuite ascendante.

Parmi les traitements suivants, quel est celui qui est habituellement le plus efficace dans la spondylarthriteankylosante ?

A - Corticothérapie par voie généraleB - Antimalariques de synthèseC - Anti inflammatoires non stéroïdiensD - Sels d'orE - D-Pénicillamine


Les A.I.N.S sont trés efficaces dans la pelvispondylite rhumatismale et doivent être utilisés en première intention.

Après un accident de voiture important, un homme de 40 ans est transporté à l'hôpital en état de choc avec une déformationimportante du membre inférieur au niveau de la hanche. L'abdomen est douloureux, ainsi que la région fessière. Desradiographies de face et de profil révèlent une luxation postérieure de la hanche et une fracture de l'os coxal.

L'examen clinique doit rechercher avant tout une complication fréquente. Laquelle ?A - Une paralysie sciatiqueB - Une paralysie cruraleC - Une thrombose fémoraleD - Une ouverture cutanée postérieureE - Un hématome de la fesse

Bonne(s) réponse(s) : A

A - La luxation est postérieure le sciatique est donc avant tout menacé.B. C - Le nerf crural et l'artère fémorale sont antérieurs, et donc non menacés (trajet sous l'arcade crurale).D. E - Ont une importance moindre.



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4

Les radiographies réalisées :A - Sont suffisantesB - Doivent être complétées par un faux profil de LéquesneC - Doivent être complétées par une incidence en 3/4 alaire du côté blesséD - Doivent être complétées par un incidence en 3/4 obturateurE - Doivent être complétées par des tomographies


Une fracture du bassin ne peut être correctement analysée que par ces 2 clichés :1 - le 3/4 alaire montre bien : la colonne postérieur, la paroi antérieure du cotyl, l'aile iliaque, la grande échancrure sciatique.2 - le 3/4 obturateur dégage au mieux : la colonne antérieure (ligne innominée), la paroi postérieure du cotyle, le cadreobturateur.

Une rupture sous-péritonéale de vessie se diagnostiquerait chez ce malade par :A - Une émission spontanée d'urine sanglanteB - Un empâtement sus-pubien avec miction spontanée d'urine et de sangC - De l'urine et du sang au sondageD - Une contracture abdominale avec état de chocE - L'association de toutes les propositions ci-dessus


A. B - Sont erronés car le sujet est en anurie.D - Il n'y a pas de contracture car la vessie est sous péritonéale. Il n'y a pas d'effraction ni d'épanchement intra péritonéal.

Le premier geste thérapeutique sur les lésions osseuse est :A - La réduction de la luxationB - L'ostéosynthèse du cotyleC - La mise en extension continueD - La mise en place d'une prothèse de hancheE - Immobilisation plâtrée


C'est une urgence pour sauvegarder ce qui peut être préservé de vascularisation de la tête fémorale. La réduction doit êtrepratiquée de prime abord sans attendre le traitement (orthopédique ou chirurgical).

La(les) complication(s) la(les) plus fréquente(s) à long terme est(sont) :A - La nécrose de la tête fémoraleB - La suppuration profondeC - Une ankylose spontanée de la hancheD - Une fracture du col du fémurE - Une coxarthrose

Bonne(s) réponse(s) : A E

Toutes ces éventualités peuvent survenir :B - par surinfection d'hématome.C - ankylose surtout après arthrite septique. Mais il faut surtout redouter A par lésion vasculaire (voir question 23) et E,conséquence d'un cal vicieux articulaire du cotyle, ou secondaire à la nécrose céphalique.



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5

Un homme de 65 ans entre à l'hôpital pour une tuméfaction douloureuse du tiers supérieur de la jambe Les radiographies dela jambe montrent au niveau du tibia, un épaississement de la corticale avec aspect feuilleté des tables externes et internes.L'opacité se poursuit au niveau des parties molles.

Le diagnostic de l'affection en cours évoque :A - Une dysplasie fibreuse des osB - Un cancer de la prostate avec métastases osseusesC - Une maladie de Hand Schuller ChristianD - Une ostéomalacieE - Un sarcome ostéogénique


En faveur :- la clinique bruyante (tuméfaction douloureuse)- l'aspect radiographique feuilleté touchant la corticale, et surtout envahissant les parties molles- la localisation sur le tibia, diaphyso-métaphysaire

S'il existe une affection osseuse chronique sous-jacente, la plus probable est :A - Granulome éosinophileB - Dysplasie fibreuseC - Syphilis tertiaireD - Maladie de PagetE - Kyste solitaire de l'os


La dégénérescence de lésions pagétiques en sarcome est classique mais peu fréquente (1%).Toute modification de la symptômatologie de cette maladie doit faire rechercher des signes de malignité.Noter que B est poss ble, mais plus rare.

Un de ces examens ne doit pas être pratiqué par principe. Lequel ?A - Biopsie osseuse transcutanéeB - BW et NelsonC - Radiographie pulmonaireD - Bilan radiologique du squeletteE'- Scintigraphie osseuse au pyrophosphate de TC 99m


Le diagnostic sera confirmé par biopsie partielle chirurgicale ou par biopsie exérèse chirurgicale. La biopsie percutanée est demauvaise qualité(faux négatifs). La voie d'abord sera judicieusement choisie pour ménager la possibilité d'une exérèse élargiesecondaire éventuelle avec ou sans recontruction.B - Est déplacé ici.C. E - Sont indispensables au bilan.

La thérapeutique la plus appropriée sera :A - Chimiothérapie-radiothérapieB - Radiothérapie-amputation de la jambeC - Chimiothérapie-amputation de la jambe-chimiothérapieD - Traitement par la vitamine DE - Oestrogénothérapie


L'amputation est classique d'autant plus que la lésion est haute. Mais les possibilités d'exérèse élargie suivie dereconstruction évoluent. Le traitement complémentaire est chimiothérapique. Le sarcome ostéogénique étant très peu radio-sensible.



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Un adulte de 30 ans a été victime d'une fracture ouverte de type II du quart inférieur des deux os de la jambe, traitéeorthopédiquement. Il a consolide en cal vicieux, comportant 20 degrés de varus, 25 degrés de flexum et 2 cmraccourcissement. L'ouverture cutanée interne a laissé une cicatrice adhérente de médiocre qualité. L'état vasculo-nerveux dupied est satisfaisant ; le sujet ne présente pas de tare viscérale particulière.

L'élément le plus péjoratif sur le plan fonctionnel est :A - Le raccourcissementB - Le varusC - La cicatrice cutanée adhérenteD - Le flessumE - Le siège au 1/4 inférieur de la jambe


ABD - Sont les composants du cal vicieux.B - (Varus) Est le plus génant à cause de son retentissement sur le genou et la cheville homolatéraux ainsi que sur la hancheà plus long terme.A - Peut être responsable de lombalgies et sera compensé par une talonette.C - D'une fragilité cutanée (surinfection).D - D'une difficulté à verrouiller le genou.

Indiquez l'articulation au niveau de laquelle se fera le retentissement fonctionnel le plus important ?A - HancheB - GenouC - Tibio-tarsienne homolatéraleD - Rachis lombaireE - Tibio-tarsienne du côté opposé


Le retentissement se fait d'abord sur la cheville qui compense la déformation par une modification des conditions d'appui ausol. Puis retentissement sur B et D.

Pour juger au mieux de l'importance de la déformation, le meilleur cliché radiographique sera :A - Un cliché de faceB - Un cliché de profilC - Un cliché dont le rayon incident est perpendiculaire au plan dans lequel la jambe apparaît non déforméeD - Des tomographies face et profilE - La stéréoradiographie


Ce cliché mettra ainsi en évidence le cal vicieux dans le plan de la plus grande déformation (car perpendicualire au plan denon-déformation).Intérêt aussi de la gonométrie en charge

Vous conseillez au patient la conduite à tenir suivante :A - AbstentionB - Ostéotomie d'ouverture transversale sus-malléolaireC - Ostéotomie de fermeture antéro-externe par voie externeD - Port d'une chaussure orthopédiqueE - Arthrodèse de cheville


Question difficile :En effet l'état cutané interne rend dangereux une voie d'abord interne. Pourtant l'ostéotomie d'ouverture interne de correctiondu flessum (avec interposition d'un greffon iliaque) paraît la plus logique.Cette voie d'abord peut être protégée et autorisée par l'association à un lambeau fascio-cutané, par exemple.C - Est plus simple mais aggrave le raccourcissement.D - Non car jeune, sans contre-indication opératoire.E - Pas en premier recours. Traitement conservateur chez ce sujet jeune, encore indemne d'arthrose.



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Un patient de 47 ans, est hospitalisé pour explorer une vitesse de sédimentation augmentée à 107 mm, de découvertesystématique. Le patient signale des paresthésies distales des 2 mains. L'examen clinique retrouve un syndrome du canalcarpien et une hypotension orthostatique. Hémogramme : 4 000 000 GR, hématocrite 38 %, hémoglobine 12 g/100 ml,leucocytes 4 000, formule normale, 300 000 plaquettes/mm3. Myélogramme riche avec 25 % de cellules à noyaux excentrés,à chromatine dense et cytoplasme basophile. Protéines : 89 g/l dont a bumine : 40 g/l. alpha-1 : 2 g/l, alpha-2 : 9 g/l,bêtaglobulines 6 g/l, gammaglobulines : 32 g/l, bande croisée au niveau des gamma-globulines, protéinurie 3 g/24 h.

Un ou plusieurs des examens suivants est (sont) indispensable(s) pour confirmer le diagnostic. Lequel(lesquels)?

A - Immuno-électrophorèse des protéines sériquesB - Créatinine plasmatiqueC - UricémieD - Fond d'oeilE - Test de Coombs direct


L'immuno-électrophorèse de protéines sériques confirme l'existence d'une immunoglobuline monoclonale et précise sa classe(alpha, bêta, gamma ou delta) et son type (kappa ou lambda).

Parmi les examens suivants, indiquez celui (ceux) qui est (sont) utile(s) pour établir un pronostic ?A - Clichés de squeletteB - CalcémieC - LymphographieD - Créatinine plasmatiqueE - Fond d'oeil

Bonne(s) réponse(s) : A B D

La classification de Durie et Salmon, essentielle pour choisir le traitement du myélome, est basée sur : le taux d'hémoglobine,la calcémie, le pic d'immunoglobuline, la protéinurie de Bence Jones, les radiographies osseuses et la créatininémie.

Une des complications suivantes peut être suspectée d'emblée chez ce patient :A - Sténose de ia carotideB - Compression médulaire cervicaleC - AmyloseD - Hyperviscosité plasmatiqueE - Leucémie aiguë


Le syndrome du canal carpien, dans ce contexte, permet de poser un diagnostic d'amylose. Il faudra faire l'analyse de laprotéinurie car il est poss ble qu'il y ait une atteinte rénale.

L'immuno-électrophorèse des protéines urinaires peut montrer un ou plusieurs des aspects suivants chez un telpatient :

A - 100 % de chaînes légères kappaB - 100 % de chaînes lourdes alphaC - 50 % d'albumine et 50 % de chaînes légères kappaD - 100 % d'IgG lambdaE - 100 % d'IgM kappa

Bonne(s) réponse(s) : A C

Seules les chaînes légères passent dans les urines et ce sont les chaînes légères kappa qui sont les plus toxiques pour lerein et qui donnent une amylose.



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L'apparition d'une lombalgie aiguë fait proposer les explorations suivantes : quelle(s) est(sont) celle(s) quipeu(ven)t être proposée(s) sans risque de déclencher une complication liée a la maladie ?

A - Scanner avec injectionB - Scanner sans injectionC - Urographie intraveineuseD - Radiographie du rachisE - Artériographie mésentérique


Toute injection de produit de contraste risque d'entrainer une insuffisance rénale aiguë par précipitation intratubulaire deschaînes légères, elle ne sera donc pas réalisée sauf obligation (épidurite).

Mr A., âgé de 51 ans (en 1984), a eu une hématurie macroscopique a l'âge de 31 ans (en 1964). A cette occasion l'urographieintra-veineuse a découvert une polykystose rénale. On avait conseille a Mr A., en 1964, une surveillance régulière de son étatrénal et de sa pression artérielle mais il n'a pas suivi ces conseils. Depuis quelques semaines, il se sent fatigué et nauséeux.La pression artérielle est de 170-110 mm Hg. Il n'a pas d'oedème ni de pli cutané. On palpe deux gros reins bosselés Lesexamens complémentaires montrent les résultats suivants, dans le sang veineux :- urée = 33 mmol/l- K = 4,7 mmol/l- Cl = 108 mmol/l- Ca = 1,60 mmol/l- protides = 70 g/l- créatinine = 650 micromol/l- Na = 138 mmol/l- Co2 total = 21 mmol/l- phosphore = 2,6 mmol/l- hémoglobine = 13 g/100 ml

Chez ce malade un ou plusieurs mécanismes contribuent à l'hypocalcémie. Lequel(lesquels) ?A - Un défaut de synthèse du 1-25 (OH2 D3)B - Un défaut d'absorption digestive du calciumC - Une hypercalciurie.D - L'hyperphosphorémie.E - L'hyperchlorémie.


Le 1- 25 (OH)2 D3 est le métabolite le plus actif de la vitamine D3 qui est hydroxylée en 25 dans le foie et en 1 dans le rein.En cas d'insuffisance rénale, il existe un déficit de la 1-alpha-hydroxylase. L'hypovitaminose contr bue aussi à diminuer lasynthèse de 1,25 (OH)2 D3 et elle abaisse directement la calcémie.

Les anomalies phospho-calciques, si elles ne sont pas corrigées, risquent de conduire à deux complicationsosseuses principales :

A - OstéomalacieB - OstéoporoseC - OstéoscléroseD - Ostéité fibreuse due à l'hyperparathyroïdieE - Maladie de Paget de l'os


Le bilan calcique négatif secondaire à la diminution de synthèse de la 1,25 (OH)2 D3 à l'hyperphosphorémie et à l'acidosemétabolique est responsable d'une hyperparathyroïdie secondaire ; et l'hypocalcémie et l'hypovitaminose D donnent uneostéomalacie.



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Le traitement au long cours à mettre en oeuvre chez ce malade pour corrigerles anomalies phospho-calciques comporte :

A - Apport per os de carbonate de calciumB - Apport intraveineux de gluconate de calciumC - Apport per os de phosphate d'alumineD - Apport per os d'hydroxyde d'alumineE - Apport per os de métabolites de la vitamine D

Bonne(s) réponse(s) : A D E

La vitamine D sous forme de dérivés 1-alpha est indispensable, de même que la supplémentation en calcium. Son apportsous forme de carbonate de calcium permet de lutter conjointement contre l'acidose. Les apports de sels d'alumine,chélateurs du phosphore, sont discutés mais s'ils sont prescrits, ce n'est certainement pas sous forme de phosphatesd'alumine.

L'absence d'anémie est expliquée par :A - L'insuffisance rénale chroniqueB - L'acidose chroniqueC - L'hémoconcentrationD - La polykystoseE - L'hypertension artérielle


La polykystose rénale est une cause de polyglobulie et l'anémie est rare au cours de l'insuffisance rénale secondaire à cettemaladie, même au stade terminal.

Un homme de 64 ans est hospitalisé pour des douleurs abdominales, s'accompagnant d'une polyurie et d'une polydipsie. Soninterrogatoire est impossible car il est très obnubile, mais par la famille on apprend que le patient était fatigué depuis plusieurssemaines et se plaignait de rachialgies diffuses ; dans les antécédents, on retrouve une insuffisance coronarienne avecépisodes paroxystiques de tachyarythmie, une cataracte et un ulcère gastrique pour l'instant asymptomatique. A l'arrivée enservice de chirurgie, on constate que l'abdomen est souple, mais douloureux. Le pli cutané est marque, la langue est sèche.Les réflexes osteo-tendineux sont très fa bles. Les examens biologiques donnent les résultats suivants : ionogramme sanguinnatrémie = 148 meq, chlorémie = 105 l. Bilan phospho-calcique, calcémie = 4,2 mmoles, phosphorémie = 2,6 mmoles,phosphatases alcalines = 182 U (N170). Le malade est transféré en Unité de Soins Intensifs.

Parmi les signes cliniques suivants, le(s)quel(s) n'(ne)est(sont) pas lié(s) à l'hypercalcémie :A - Fasciculations musculairesB - Douleurs abdominalesC - PolyurieD - RachialgiesE - Obnubilation


La présence de rachialgies est un argument en faveur d'une étiologie osseuse. Les fasciculations témoignent del'hypérexcitabilité musculaire et les signes digestifs, neurologiques et urinaires sont parfaitement classiques dans le tableau del'hypercalcémie aiguë.

En fonction du tableau clinique et biologique, l'hypercalcémie peut être rapportée à :A - Métastases osseusesB - HyperparathyroïdieC - Intoxication à la vitamine DD - HypothyroïdieE - Syndrome du lait et des poudres alcalines


Les causes les plus fréquentes d'une hypercalcémie majeure (supérieure à 3 mmol/l) sont les néoplasies.Ensuite dans ce contexte, il faut penser à une hypercalcémie iatrogène par intoxication à la vitamine D.En effet de nombreux collyres contre la cataracte contiennent de la vitamine D. Devant la notion de rachialgies et d'élévationdes phosphatases alcalines, on retiendra plus volontiers une cause néoplasique.



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La découverte d'une vitesse de sédimentation élevée conduit à évoquer la possibilité d'un myélome. Dans lasituation d'urgence présente, ce diagnostic peut être affirmé par le résultat de :

A - Radiographies du squelette completB - Electrophorèse du sérumC - MyélogrammeD - Immuno-électrophorèse du sérumE - Scintigraphie osseuse

Bonne(s) réponse(s) : B C

L'électrophorèse retrouvera le pic étroit de la paraprotéine et le myélogramme fera le diagnostic le plus souvent en retrouvantune plasmocytose élevée faite de plasmocytes anormaux. La scintigraphie n'a aucun intérêt, même en dehors du cadre del'urgence.

En service de Soins Intensifs, quel traitement mettez-vous en oeuvre, en plus du rétablissement de l'équilibrehydro-électrolytique ?

A - CalcitonineB - MithramycineC - Diurèse forcée au Lasilix®D - Dialyse péritonéaleE - Prednisone à la dose de 1 mg/kg


Seule la diurèse forcée permettra de contrôler une telle hypercalcémie, mais elle ne doit intervenir qu'après une bonneréhydratation. La mithramycine doit être évitée car elle risque de potentialiser l'hématotoxicité de la chimiothérapie dumyélome.

Chez ce malade, il est contre-indiqué d'utiliser :A - CédilanideB - AminodaroneC - QuinidineD - NifédipineE - Dopamine


L'hypercalcemie, en potentialisant l'effet bathmotrope des digitaliques, risque d'induire des troubles du rythme cardiaque.

Le diagnostic de myélome est confirmé. A, la suite du traitement mis en oeuvre, la calcémie atteint 2,7micromol/l. Le patient est transféré en médecine, quel traitement préconisez-vous alors pour ramener lacalcémie à la normale ?

A - MithramycineB - Association melphalan-prednisoneC - Phosphate de sodium par voie oraleD - DiphosphonatesE - Indométacine


Le traitement de cette hypercalcémie passe par le traitement étiologique, c'est à dire le traitement du myélome. Cettechimiothérapie peut être utilisée s'il s'agit d'un stade 1 de la classification de Durie et Salmon.



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A la suite d'un accident de voiture, un jeune militaire sans antécédent particulier, est transporté à l'hôpital. Le bilan révèle untraumatisme crânien avec perte de conscience brève et une fracture fermée transversale de la diaphyse fémorale droite.L'examen clinique est normal ainsi que les radiographies du crâne. Dans l'attente d'une ostéosynthèse, le membre inférieurdroit est placé sous une traction de 8 kg. Le lendemain, il est très agité et présente un subictère, une polypnée à 35/mn, unpouls à 140 batt/mn et une hyperthermie à 39°. Biologiquement, sont notés une bilirubinémie totale à 56 micromoles/l, directeà 8 micromoles/l et à l'hémogramme : érythrocytes = 3,4 T/l, hémoglobine = 102 g/l, hémacrotite = 0,29 G, leucocytes = 9,8G/l, thrombocytes = 90 G/l. Le bilan d'hémostase révèle un taux de prothrombine à 65 %, un fibrinogène à 2,6 g/l et un test àl'éthanol positif. Le diagnostic retenu est celui d'embolie graisseuse et le tableau clinique régresse en quelques jours soustraitement.

Les signes cliniques suivants sont constants lors d'une embolie graisseuse, sauf un. Lequel ?A - HyperthermieB - TachycardieC - AgitationD - TachypnéeE - Frottement pleural


A - L'hyperthermie est souvent brutale.B. D - Traduisent la détresse cardio-pulmonaire.C - Les signes neurologiques sont quasi constants, mais variables dans leur degré (obnubilation, désorientation, troublesmnésiques, coma sont aussi possibles).E - N'a pas de raison d'être (confusion avec l'embolie fibrinocruorique).

Le rash pétéchial de l'embolie graisseuse a une(des) localisation(s) spécifique(s), la(lesquelles) ?A - Deux membres supérieursB - Face interne des paupièresC - Plancher buccalD - En regard de la fractureE - Creux axillaires

Bonne(s) réponse(s) : B E

B - L'éruption est le plus souvent conjonctivale et inaugurale.E - Le rash se localise sur le cou, les aisselles, la partie supérieur du thorax. Le mécanisme évoque est celui d'unehyperpression cave supérieure car il peut varier avec la position du malade.

Quelle est l'image radiologique caractéristique observée sur ia radiographie thoracique parmi ces cinqpropositions ?

A - Syndrome interstitiel bilatéralB - Turgescence hilaire bilatéraleC - Opacités floues, confluentes et diffusesD - Syndrome de comblement alvéolaire des sommetsE - Discrète hypervascularisation pulmonaire


C - Réalise le classique "tempête de neige d'Alfred".Les lésions pulmonaires sont une oblitération des petites artères distales par les micro-embols ou par la vascularite induite parla libération d'acides gras libres toxiques.La traduction radiologique :- est d'abord nulle au début : latence- au bout de 24 à 48 heures : syndrome alvéolaire- puis C : correspond à l'histoire clinique- puis A : plus tardif (3e au I5e jour)- et lente normalisation



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Que déduisez-vous du bilan biologique ?A - HémodilutionB - Anémie hémolytiqueC - Aplasie médullaire partielleD - Insuffisance hépatiqueE - Coagulopathie de consommation


L'hyperbilirubinémie non conjuguée témoigne de l'hémolyse fréquemment rencontrée au cours des embolies graisseuses. LaC.I.V.D est probable devant la thrombopénie et le test à l'éthanol positif.

La confirmation du diagnostic peut être obtenue par :A - ElectroencéphalogrammeB - Fond d'oeilC - Bilan sanguin lipidiqueD - Scintigraphie osseuseE - Myélogramme


Le fond d'oeil peut retrouver un aspect de tâches blanchâtres quasi pathognomoniques. Le bilan lipidique est évocateur maisnon suffisant pour porter le diagnostic (hypercholestérolémie, élévation du taux d'acides gras non estérifiés...).

Les traitements suivants sont recommandés sauf un. Lequel ?A - Héparinothérapie sous-cutanéeB - Ostéosynthèse fémoraleC - TranquillisantsD - Transfusion de concentrés plaquettairesE - Oxygénothérapie nasale


La thrombopénie reste modérée et non dangereuse, et il faut plutôt lutter contre la cause de la C.I.V.D.

Un homme de 70 ans se plaint depuis un an de céphalées persistantes et d'une surdité progressive. Il souffre égalementdepuis 15 jours de lombalgies initialement intenses, puis lentement régressives, diurnes, augmentées à la marche, soulagéespar le décubitus. A l'examen, outre l'hypoacousie, on note un rachis lombaire enraidi, peu douloureux, la jambe gauche estdiscrètement incurvée avec genu varum et augmentation de la température cutanée en regard. Au toucher rectal, la prostateest globalement augmentée de volume, régulière avec conservation du sillon médian Les examens biologiques montrent uneNFS, une VS. une électrophorèse des protides sanguins normales; calcémie à2,5 mmoles/l;phosphorémie : 1.20mmoles/l, calciurie : 3,5 mmoles/24 h,phosphatases acides totales : 5. 5 Ul/l (normale 3 à 8 )phosphatases acides prostatiques : 0.2 Ul/l (normale 2)phosphatases alcalines : 940 Ul/l (normale 30 à 90)hydroxyprolinurie 3870 micromoles/24 h (normale 115 à 270)Les radiographies objectivent des discopathies lombaires étagées avec un baillement postérieur L4-L5, une ostéophytoselombaire, une hypertrophie avec élargissement des corticales du fémur droit, et du tibia gauche, une fissure de la convexité dufémur droit. un aspect f brillaire anarchique de l'aile iliaque droite, une condensation avec hypertrophie des os de la base ducrâne, une ostéoporose circonscrite fronto-pariétale droite. Le diagnostic de maladie osseuse de Paget est posé.

En rapport avec la maladie de Paget chez ce malade, vous retenez :A - Céphalées persistantesB - HypoacousieC - LombalgiesD - Genu varumE - Augmentation de la température cutanée de jambe

Bonne(s) réponse(s) : A B D E

La description clinique et radiologique des lombalgies correspond à des lombalgies mécaniques d'origine discarthrosique. Lesautres signes sont fréquemment rencontrés dans la maladie de Paget y compris l'augmentation de la chaleur qui correspond àune hypervascularisation sousjacente.



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Parmi les examens biologiques suivants, vous retenez en faveur du caractère évolutif de la maladie de Paget ?A - Calcémie : 2,5 mmoles/lB - Phosphorémie : 1,2 mmol/lC - Calciurie : 3,5 mmoles/24 hD - Phosphatases alcalines : 940 Ul/lE - Hydroxyprolinurie : 3870 micromoles/24 h

Bonne(s) réponse(s) : D E

La calcémie, la phosphorémie et la calciurie sont normales ce qui correspond au tableau de la maladie de Paget.L'augmentation des phosphatases alcalines correspond à une augmentation de l'activité ostéoblastique, et, l'augmentation del'hydroxyprolinurie à une hyper-résorption osseuse.Leurs valeurs sont proportionnelles à l'activité de la maladie de Paget mais aussi à son étendue.

Parmi les signes radiologiques suivants, vous retenez en faveur de la maladie de Paget ?A - Discopathies lombaires étagéesB - Ostéophytose lombaireC - Hypertrophie des corticalesD - Aspect fibrillaire anarchiqueE - Ostéoporose circonscrite du crâne

Bonne(s) réponse(s) : C D E

Ce sont des signes classiques de la maladie de Paget qui traduisent un hyper-remodelage osseux.Les atteintes sont souvent localisées à un os et/ou a une partie d'un os. Les atteintes rachidiennes de la maladie de Pagetcorrespondent typiquement à une augmentation des dimensions vertébrales et à une condensation en cadre.

Une biopsie osseuse de l'aile iliaque droite est pratiquée : l'analyse histologique peut montrer en faveur de lamaladie de Paget :

A - Infiltrat Iympho-plasmocytaireB - Hyperactivité des ostéoclastesC - Hyperactivité des ostéoblastesD - Diminution de la vascularisationE - Absence de tissu ostéoïde


La maladie de Paget correspond à un hyper-remodelage osseux avec une hypervascularisation.Il n'y a normalement ni infiltrat cellulaire ni signe d'ostéomalacie.

Quel(s) médicament(s) anti-ostéoclastique(s) pouvez-vous proposer chez ce malade ?A - CalciumB - PhosphoreC - CalcitonineD - Vitamine DE - Diphosphonates

Bonne(s) réponse(s) : C E

Les signes biologiques présentes, et surtout les céphalées et l'hypoacousie sont une indication au traitement par des agentsqui doivent freiner cet hyper-remodelage osseux.



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Un jeune garçon de 13 ans, sans antécédents particuliers présente des douleurs du genou gauche, de survenue assezbrutale, sans origine traumatique. Ce garçon mesure 165 cm et pèse 68 kg. Son membre inférieur a une attitude en discretflexum de hanche et rotation externe de tout le membre inférieur. Son genou est sec et stable, sans point douloureux précis àla palpation, et sa mobilité est 0-15°. La mobilité des deux hanches est la suivante (en degrés) :

DROITE GAUCHE- Flexion 110 80- Extension 0 0- Abduction 40 20- Adduction 20 20- Rotation externe 50 70- Rotation interne 40 10

Il existe une esquive du pas du côté gauche avec attaque en adduction et rotation interne. Ce garçon a un examenneurologique normal, il n'a pas de fièvre et aucun traitement n'est en cours.

Quel diagnostic pouvez-vous évoquer cliniquement :A - Une arthrite septique du genouB - Une sciatiqueC - Une épiphysiolyse de hancheD - Une luxation traumatique de rotule spontanément réduiteE - Une ostéomyélite de l'extrémité inférieure du fémur


L'épiphysiolyse réalise la coxa vara des adolescents, ou la coxa retrorsa.C'est le déplacement de la calotte épiphysaire par rapport au col fémoral.Ici - c'est le terrain : garçon et plus souvent que fille, obésité adolescence ; c'est le tableau : boîterie et douleur chronique(devant une gonalgie évoquer une pathologie de la hanche), attitude en flessum et RE.

Un certain nombre d'examens est indispensable, le(s)quel(s) à votre avis :A - Radiographie du bassin de face et en LauensteinB - Radiographie du genou face-profil et fémoro-patellaireC - Radiographie du rachis face et profil de la charnière lombo-sacréeD - Numération globulaire formule et vitesse de sédimentationE - Electromyographie des rotateurs externes de hanche


L'incidence de Lauenstein est couramment appelée "en grenouille": cuisses fléchies et en abduction, 45 degrés, jambes enflexion et rotation externe, pieds face à face. Elle réalise une vue de profil comparatif des 2 cols fémoraux.

Devant un tel tableau, l'attitude thérapeutique à adopter en urgence comporte :A - Décubitus strict sur un plan durB - Traction sur les membres inférieursC - Ponction articulaire du genouD - Chirurgie de l'épiphysiolyseE - Traitement antibiotique avec immobilisation plâtrée


Chirurgie :1 - Epiphysiolyse peu déplacée chronique : fixation in situ articulaire.2 - Epiphysiolyse aiguë à grand déplacement : réduction sur table orthopédique et fixation extra-articulaire plutôtqu'ostéotomie sous trochantérienne.3 - Epiphysiolyse chronique à grand déplacement : réduction par une intra-articulaire plutôt qu'ostéotomie soustrochantérienne.



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Dans le cas ci-dessus, quelle est l'évolution spontanée à court terme en l'absence de traitement :A - Paralysie radiculaire flasqueB - Raideur et trouble de croissance du genouC - Bilatéralisation de l'épiphysiolyseD - Ostéïte aiguëE - Septicémie


20% de formes bilatérales (incitant de nombreux auteurs à fixer préventivement le côté opposé).D. E - Cherchent à induire en erreur : il ne s'agit pas d'un problème infectieux.

Indiquez la complication à craindre à long terme chez ce malade après traitement :A - Arthrose lombo-sacréeB - Nécrose de la tête fémoraleC - Ostéité chroniqueD - Ankylose du genouE - Luxation pathologique de la hanche


Les 2 complications à redouter sont :- la nécrose céphalique- la coxarthrose secondaire (à une coxa retrorsa ou à une nécrose)

Un homme de 24 ans souffre depuis 3 semaines d'une douleur du genou droit d'abord rapportée à un traumatisme indirect aucours d'un match de volley ball. Malgré le repos et un traitement antiinflammatoire non stéroïdien, la douleur s'aggrave, gênele sommeil, le genou est chaud, augmenté de volume par un épanchement et a un flexum de 15°. La température qui n'avaitjamais été prise est à 37 °C au moment de l'examen. Il a sur la peau des lésions cutanées évocatrices de gonococciedisséminée. On soupçonne chez cet homme jeune une arthrite septique et plus spécialement une arthrite gonoccique bienqu'aucune notion d'urétrite ne soit retrouvée à l'interrogatoire Des rapports homosexuels ne sont pas exclus.

Parmi les lésions cutanées suivantes, quelle est celle qui a fait évoquer le diagnostic de gonococcie disséminée:

A - Kératodermie palmoplantaireB - Macules roses pâles du décolletéC - Papulopustules sur les deux cuissesD - Lésions érythématosquameuses des coudesE - Nodules dermohypodermiques de la face antérieure des jambes


Les papulopustules disséminées évoluant vers la nécrose évoquent fortement le diagnostic de gonococcie disséminée. Onpeut parfois isoler le germe à leur niveau.

En dehors de la ponction articulaire, quel(s) prélèvement((s) devraien(t) être fait(s) immédiatement pour isoler legonocoque ?

A - HémocultureB - Prélèvement urétralC - Prélèvement des lésions cutanéesD - Prélèvement rectalE - Prélèvement oropharyngé


La probabilité d'isoler le germe augmente avec le nombre de prélèvements. Dans le cadre d'une gonococcie, chez unhomosexuel, on peut retrouver le germe dans toutes ces localisations.



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Parmi les propositions suivantes concernant le gonocoque, laquelle(lesquelles) est(sont) exacte(s) ?A - C'est un germe fragile nécessitant sa mise en culture immédiateB - Ce germe pousse facilement sur les milieux usuelsC - Le germe est habituellement résistant aux bêta lactaminesD - C'est un diplocoque gram négatifE - Des réactions sérologiques sont nécessaires pour son identification


Le gonocoque est un germe fragile dont la culture doit se faire sur des milieux enrichis de nombreux additifs permettant sonisolement. Lors des gonococcies disséminées, la résistance à la pénicilline est rare.

Le genou gauche a été ponctionné. Quel(s) résultat(s) vous paraîtrai(en)t incompatible(s) avec le diagnosticd'arthrite gonococcique ?

A - 500 éléments/mm3 dont 70 % de IymphocytesB - 7 500 éléments/mm3 dont 90 % de polynucléaires neutrophilesC - 15300 éléments/mm3 dont 70 % de polynucléaires neutrophilesD - 6000 éléments/mm3 dont 70 % de IymphocytesE - 2000 éléments/mm3 dont 60 % de polynucléaires eosinophiles


Piège classique : il faut cocher les réponses fausses. La ponction ramènera un liquide exsudatif avec une hypercytose avecprédominance de polynucléaires.

Les prélèvements bactériologiques faits, il faut 48 heures pour obtenir les résultats. Dans cette attente, votreattitude thérapeutique sera :

A - Pénicilline G : 10 millions d'Unités par jourB - Expectative et surveillanceC - Traitement antalgiqueD - Indométacine 100 mg par jourE - Indométacine 100 mg par jour, pénicilline G 10 millions d'unités par jour


Il s'agit d'une artrite septique, et non d'une arthrite réactionnelle, au cours d'une gonococcémie disséminée. La pénicilline parvoie IV (intraveineuse) doit être utilisée à une dose d'au moins 10 millions d'unités par jour.

Sur quel(s) élément(s) parmi les suivants, surveilleriez-vous l'efficacité du traitement ?A - Courbe thermiqueB - Taux des anticorps antigonococciquesC - Vitesse de sédimentationD - Pouvoir bactéricide du sérumE - Dosage hebdomadaire des IgA sériques


Le pouvoir bactéricide n'est en effet pas indispensable étant donné la grande sensibilité du gonocoque, donnant ce tableau, àla pénicilline.

Parmi les propositions suivantes, quelle(s) est(sont) celle(s) qui s'applique(nt) a ce malade ?A - L'arthrite gonococcique confère une immunité durableB - Le traitement prescrit doit guérir une syphilis primaire associéeC - La maladie est à déclaration obligatoire non nominaleD - Une abstinence sexuelle de 30 jours est conseillée après guérisonE - Il faut rechercher des maladies sexuellement transmissibles chez les partenaires

Bonne(s) réponse(s) : B C D

Le gonocoque n'est pas immunisant et à partir du moment où le traitement à été suivi, il n'y a pas de raison de conseillerl'abstinence sexuelle pendant 30 jours. On peut par contre s'intéresser au virus HIV sur ce terrain.



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Un malade de 45 ans, ouvrier imprimeur, souffre depuis 3 mois, après un effort de soulèvement, d'une douleur lombaireirradiant à la fesse gauche, à la face postérieure de la cuisse et du mollet gauche pour gagner le bord externe du pied gauche.Cette douleur, d'horaire mécanique calmée par le repos, est impulsive à la toux et s'accompagne de paresthésies plantaires.Antécédents : lombalgies chroniques depuis 10 ans avec épisodes de lumbagos, intervention pour hernie inguinale gauche ily a 4 ans.

Parmi les signes cliniques suivants, indiquez celui(ceux) en rapport avec cette atteinte radiculaire :A - Parésie du moyen fessierB - Impossibilité de marcher sur la pointe du piedC - Diminution du réflexe rotulienD - Hypoesthésie de la face dorsale du pied et du gros orteilE - Abolition du réflexe crémastérien


A - L4. et L5B - Par atteinte du triceps (S1).C - L4.D - L5E - L1 et 12

Parmi les signes radiologiques suivants, indiquez celui(ceux) qui serai(en)t compatible(s) avec atteinteradiculaire dont souffre le malade :

A - Ostéophytose antérieure somatique de L4 et L5B - Séquelles d'épiphysite vertébrale dorsaleC - Hypertransparence osseuse sans tassement vertébralD - Pincement discal avec baillement électif gauche du disque L5-S1E - Arthrose inter-apophysaire postérieure en L4-L5


La racine S1 sort dans le trou de conjugaison L5 S1 où elle peut être comprimée par une hernie latérale (accompagnant D) ouune arthrose intéropophysaire postérieure L5 S1. (d'où E faux, concerne L5.).B. C - Evidemment sans rapport.A - Signe de dégénérescence arthrosique non spécifique.

Malgré un traitement médical approprié, la douleur sciatique persiste La pratique d'urgence d'uneradiculographie sera commandée par la constatation clinique récente de :

A - Intolérance gastrique aux AINS (Anti-inflammatoires non Stéroïdiens)B - Sensation de refroidissement du pied gaucheC - Persistance des lombalgiesD - Nécessité de pousser pour urinerE - Hypoesthésie périnéale


Les indications d'urgence de la radiculographie sont :- l'apparition d'un syndrome de la queue de cheval (DE)- la bilatéralisation des signes sensitifs et/ou moteurs. L'apparition de ce syndrome fait évoquer une hernie exclue, ou unevolumineuse hernie médiane

Une radiculographie est faite, le liquide céphalo-rachidien a été analysé à cette occasion : indiquez la(les)formule(s) qui est(sont) compatible(s) avec une origine discale de cette douleur :

A - Protéinorachie à 0,30 g/l, moins de 1 élément par mm3B - Protéinorachie 0,30 g/l, 300 éléments par mm3C - HypergammaglobulinorachieD - Abaissement des sucres et des chloruresE - Protéinorachie à 0,90 g/l, moins de 1 élément par mm3


Le L.C.R peut être normal ou montrer une hyperprotéinorachie inférieure à 1 g/l sans hypercytose.



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Après la réalisation de la radiculographie, les signes suivants persistent ; intolérance aux AINS; sensation derefroidissement du pied gauche ; persistance des lombalgies; le malade est obligé de pousser pour uriner ;hypoesthésie périnéale. Indiquez quelle serait votre attitude thérapeutique :

A - Infiltration intra-rachidienne de corticoïdesB - Tractions vertébralesC - Pose d'une ceinture plâtrée sous surveillance médicaleD - Intervention chirurgicale rapideE - Corticothérapie générale à haute dose pendant 5 jours


L'indication neuro-chirurgicale est portée sur :- la résistance au traitement ou l'impossibilité du traitement médical- le caractère hyperalgique- le syndrome de la queue de cheval

Une femme de 75 ans a des douleurs osseuses diffuses depuis plusieurs mois. Ces douleurs siègent aux hanches et irradientdans les cuisses ; il existe également des dorsalgies, des lombalgies et une faiblesse musculaire. La malade vit dans unhospice, elle n'a pas d'autre antécédent qu'une diarrhée chronique . A l'examen, l'état général est bon. Il existe une douleur àla palpation des pièces osseuses superficielles; sans tumeur décelable. L'examen articulaire est normal ainsi que le reste del'examen somatique. Les radiographies montrent une déminéralisation squelettique diffuse avec tassements de D7, D9, etD11. La VS est à 1Omm a la 1ère heure, la NFS révèle seulement une anémie normochrome normocytaire arégénérative à 10g d'hémoglobine/100 ml. Le bilan phosphocalcique est le suivant :- Calcémie : 2,03 mmol/l (81 mg/l)- Calciurie : 0,5 mmol/24 h (20 mg/24 h)- Phosphorémie : 0,61 mmol/24 h (21 mg/l)- Phosphatases alcalines : 360 UI (N 200)- Hydroxyprolinurie : 160 micromol/24 h (N 270).Pour confirmer le diagnostic, on réalise une ponction biopsie de la crête iliaque et on complète le bilan radiographique etbiologique.

Parmi les éléments suivants de l'observation, le(s)quel(s) oriente(nt) vers le diagnostic d'ostéomalacie ?A - DorsalgieB - Faiblesse musculaireC - Tassements vertébrauxD - Calciurie à 0,5 mmol/24 hE - Hydroxyprolinurie à 160 micromol/24 h


La faiblesse musculaire est dûe à une myopathie secondaire à l'hypophosphorémie.L'hypocalciurie inférieure à 1,25 mmol/24 heures est très évocatrice dans ce contexte. L'hydroxyprolinurie est plutôt élevéedans l'ostéomalacie.

Parmi les éléments suivants le(s)quel(s) peu(ven)t vous apporter une certitude diagnostique chez cette malade :A - Phosphatases alcalines à 360 UIB - Découverte d'une strie de Looser Milkmann sur les radiosC - Diminution du volume osseux calcifié à la ponction biopsie osseuseD - Hyperostéoïdose avec disparition du front de calcification à la ponction biopsie osseuseE - Calcémie à 2,03 mmol/l, phosphorémie à 0,61 mmol/l

Bonne(s) réponse(s) : B D E

Les phosphatases alcalines sont élevées dans l'ostéomalacie mais à un niveau généralement moindre. Les stries de LooserMilkmann sont très caractéristiques. L'image histologique pose le diagnostic. L'hypophosphorémie marquée est évocatrice decertaines causes d'ostéomalacie.



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Parmi les résultats d'examens biologiques suivants, le(s)quel(s) est (sont) compatible(s) avec l'observation decette malade ?

A - Effondrement du taux de PTHB - Augmentation du taux plasmatique de 1 - 25 (OH)2 D3C - Diminution du taux plasmatique de 25 (OH) D3D - Augmentation de la clairance du phosphoreE - Diminution du taux de l'AMPc néphrogénique


L'hypocalcémie secondaire à l'hypovitaminose D est responsable d'un hyperparathyroïdisme secondaire, avec augmentationde l'AMP cyclique urinaire.

Chez cette malade, quelle(s) peu(ven)t être la (les) cause(s) de l'ostéomalacie ?A - Diabète phosphate en rapport avec une tumeur mésenchymateuseB - Diabète phosphate en rapport avec un myélomeC - Ostéomalacie par carence d'apport en vitamine DD - Syndrome de malabsorptionE - Hyperthyroïdie


Il s'agit d'un sujet âgé qui vit dans un hospice et qui s'expose certainement peu au soleil, avec une diarrhée chronique et uneanémie probablement carentielle qui signe la malabsorption.

Chez cette malade, la cause de cette ostéomalacie peut être précisée par le(s) résultat(s) suivant(s) :A - Anémie normochrome hormocytaireB - Abaissement de l'AMP cyclique urinaireC - Elévation de la clairance de l'anti-trypsineD - Découverte d'une stéatorrhée supérieure à 5 g/24 hE - Diminution de l'élimination urinaire du D-xylose


Ces deux éléments confirment le diagnostic de malabsorption intestinale.

Quel médicament allez-vous prescrire à cette malade pour la guérir de son ostéomalacie ?A - Vitamine D2B - Anabolisants de synthèseC - DiphosphonatesD - CalcitonineE - Fluorure de sodium


Les ostéomalacies par défaut d'absorption peuvent être traitées par le Stérogyl® ou le Dédrogyl®, avec des dosesimportantes au début, en association avec du calcium.



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Une jeune femme de 26 ans consulte pour l'apparition rapide sur trois jours, sans traumatisme récent, de douleurs etd'impotence du genou droit. L'examen montre que ce genou est chaud et contient un épanchement intra-articulaire tenduassez abondant. La mobilisation est très douloureuse ; on ne peut obtenir l'extension complète, la flexion atteint à peine 60degrés. La température rectale est a 38°2. La malade est hospitalisée. Au 3ème jour d'hospitalisation, l'état clinique esttoujours aussi sévère. L'interrogatoire n'a fourni aucune piste étiologique. L'examen du liquide synovial a donné les résultatssuivants : protéines = 40g/l, éléments figurés = 38000/mm3, formule : polynucléaires 92 %, cellules mononuclées 8 %. Waaler-Rose et latex négatifs, pas de germes à l'examen direct, culture sur milieux ordinaires stérile, pas de cristaux, soit intra-, soitextra-cellulaires.

Parmi les hypothèses diagnostiques suivantes, désignez celle(s) qui, étant la(les) plus plausible(s), doi(ven)têtre examinée(s) en premier :

A - Rhumatisme inflammatoire à début mono-articulaire aiguB - Crise de goutte du genouC - Arthrite infectieuseD - Poussée inflammatoire sur arthroseE - Bursite pré-rotulienne


Ces deux diagnostics sont plausibles et il faut toujours évoquer une origine infectieuse devant une monoarthrite fébrile, enraison des conséquences pronostiques.

Parmi les gestes cliniques utiles pour parvenir au diagnostic étiologique, choisissez dans la liste suivante lesdeux plus utiles au diagnostic :

A - Interrogatoire approfondi sur les antécédents pathologiques récentsB - Interrogatoire approfondi sur les antécédents pathologiques lointainsC - Examen attentif de la totalité des tégumentsD - Examen attentif du coeurE - Examen attentif des aires ganglionnaires


La grille est discutable car outre une arthrite à pyogène ou à gonocoque, on peut parfaitement évoquer une arthriteréactionnelle devant ce tableau et dans ce cas, il peut être intéressant de rechercher la notion d'une infection à chlamydiadans les antécédents lointains.

Quel examen radiographique souhaitez-vous faire faire en priorité ?A - Genou droit : face. profil, interligne fémoro-patellaire en incidence axiale à 30°, 45° et 60° de flexionB - Les deux genoux, face et profilC - Le bassin de faceD - Le thorax, face etprofilE - Toutes ces radiographies sont nécessaires d'emblée


Pour déceler une minime atteinte articulaire, il faut évidemment faire des clichés comparatifs.En dépit de la grille, je me serais intéressé aux sacroiliaques.

Parmi les examens sanguins énumérés ci-dessous, quel est chez cette malade, celui qui vous parait le plusurgent :

A - Vitesse de sédimentationB - UricémieC - Electrophorèse des protides sériquesD - Réaction de Waaler-Rose et du LatexE - Recherche des anticorps antinucléaires


Une vitesse de sédimentation élevée au-delà de 100 mm à la lère heure est évocatrice d'arthrite réactionnelle.



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Vous ponctionnez l'épanchement pour étudier le liquide articulaire. Dans la liste suivante d'examens, quels sontles deux que vous considérez en première analyse comme les plus rentables pour le diagnostic :

A - Dosage des protéinesB - Numération et formule des éléments figurésC - Recherche de cristauxD - Recherche du facteur rhumatoïdeE - Examen bactériologique


Il peut être intéressant de reponctionner cette articulation pour éviter tout risque d'erreur : le germe, s'il est présent, peut êtrefragile et la cellularité peut augmenter et devenir évocatrice d'arthrite septique (supérieur à 50 000/mm3).

Vous poussez l'interrogatoire sur les antécédents pathologiques de la malade et de son entourage. Parmi lesdonnées suivantes, quelle est celle qui pèserait le plus sur votre orientation diagnostique :

A - Une angine récente chez la maladeB - Une bronchite récente chez la maladeC - Une diarrhée récente chez la maladeD - Une furonculose chez le mari de la maladeE - Une urétrite récente chez le mari de la malade


L'uréthrite peut être à gonocoque, mais aussi et surtout à chlamydia +++ (grattage uréthral).

Quelle attitude choisissez-vous à titre provisoire au soir du 3ème jour d'hospitalisation ?A - Traitement anti inflammatoire non stéroïdien par voie intramusculaireB - Traitement antibiotique à spectre large par voie oraleC - Traitement par la pénicilline G par voie veineuseD - Injection intra-articulaire de corticoïdes en suspension microcristallineE - Synoviorthèse à l'acide osmique


Dans l'hypothèse provisoire d'une arthrite gonococcique, il faut mettre en route un traitement par pénicilline G (non actif sur leschlamydia et les arthrites réactionnelles).

Un couvreur de 35 ans est tombé de 6 mètres de haut sur ses pieds. Il souffre de son arrière-pied gauche mais peut marcherà petits pas. Lorsque vous le voyez le lendemain, tout l'arrière-pied est tuméfié. Au palper, son talon vous semble élargi et lapalpation en est sensible. La mobilisation de la tibio-tarsienne est possible mais les amplitudes extrêmes sont douloureuses.La recherche des mouvements d'inversion et d'éversion du pied est très douloureuse.

Quel diagnostic évoquer devant ce tableau clinique ?A - Fracture du pilon tibialB - Luxation sous-astragalienne du piedC - Fracture du calcanéumD - Entorse grave tibio-tarsienneE - Rupture du tendon d'Achille


C - Fracture du calcaneum car tableau typique. D'autre part :- c'est le mécanisme (contre E, qui donne par ailleurs un déficit de fléxion plantaire active)- respecte l'articulation tibia astragalienne (contre A et D)B - Peut donner sensiblement le même tableau à la 24e heure, quand l'oedème masque la déformation initiale. Risqued'ischémie du pied si la réduction n'est pas faite en urgence. La radio fait le diagnostic.



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22

Quel(s) cliché(s) radiologique(s) de débrouillage demandez-vous en premier ?A - Tibio-tarsienne de faceB - Tibio-tarsienne de face en inversionC - Tibio-tarsienne de face en éversionD - Tibio-tarsienne et pied de profilE - Incidence rétro-tibiale


A. D : -vérifient l'intégrité de la t biotarsienne.La fracture du calcaneum est au mieux débrouillée sur les clichés de pied de profil (interligne astragalo calcanéen) et surl'incidence rétrotibiale permettant à eux deux le diagnostic des fractures thalamiques (articulaires) et l'analyse de leurdéplacement (séparation ± tassement, vertical ou horizontal)

En ce qui concerne le calcanéum, que pouvez-vous analyser sur le cliché de profil, si vous soupçonnez unefracture ?

A - La grande apophyseB - La petite apophysC - Le thalamusD - La tubérosité postérieureE - La corticale inférieure

Bonne(s) réponse(s) : A C D E

La petite apophyse porte la surface articulaire antéro interne avec l'astragale. C'est le sustentaculum tali le mieux visualisé surl'incidence rétrotibiale.

A propos de l'angle de Bohler, il est exact que :A - Sa valeur normale est de 40 degrèsB - Cette valeur diminue dans les enfoncements thalamiquesC - Cette valeur ne diminue que dans les enfoncements thalamiques horizontauxD - Sa valeur diminue dans les fractures en bec de canard de la tubérositéE - Sa valeur augmente dans les enfoncements thalamiques verticaux


A - L'angle de Boehler est délimité par deux droites, une tangente menée du bord supérieur de la grosse tubérosité au bordsupérieur de la surface thalamique, et une tangente de ce même point au point le plus élevé du bec de la grande apophyse. Ilforme un angle ouvert en arrière de 25 à 40 degrés.B - Horizontalise la deuxième droite sans distinction du type de l'enfoncement (vertical ou horizontal) d'où C. E faux.D - Relève la première droite d'où angle diminue aussi.

La radiographie de profil de notre accidenté met en évidence : un angle de Bohler à 0 degrè, un éclat estsoulevé à la faveur d'un trait de fracture sous-thalamique allant du sinus au tarse à la tubérosité postérieure ducalcénéum. La corticale inférieure de l'os n'est pas fracturée. Vous pouvez en déduire une ou plusieurs despropositions suivantes :

A - Fracture isolée de la tubérosité postérieureB - Fracture thalamique avec enfoncement verticalC - Fracture à deux fragmentsD - Fracture à trois fragmentsE - La petite apophyse est fracturée


A - Est faux car le trait passe dans le sinus du tarse.D - les 3 fragments sont :- antéro interne emportant le sustentaculum talium (1)- postéro externe dans lequel va se produire l'enfoncement isolant un nouveau fragmentLe fragment thalamo-cortical (2) enfoncé réalise le soufflet postérieur, le fragment postéro externe (3) comportant la corticaleplantaire intacte.



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Les traits de fracture, séparation pré ou transthalamiques, ne sont bien visibles que sur certains clichés.Le(s)quel(s) ?

A - Le cliché de face de l'arrière-piedB - Le cliché en incidence plantaire rétro-tibialeC - Le cliché de profilD - Les tomographies frontales du calcanéumE - Les tomographies sagittales du calcanéum


En effet les traits de séparation pré et transthalamiques sont para-sagittaux donc visualisés dans un plan perpendiculaire.

Les fractures du calcanéum exposent à une ou plusieurs des complications suivantes. Laquelle(lesquelles) ?A - Une pseudarthroseB - Un cal vicieuxC - Une nécrose du calcanéumD - Un enraidissement douloureux de la sous astragalienneE - Une tendinite des péroniers


A - Rare : la consolidation est constante.B - Est la principale complication, sa gravité est liée à son siège thalamique articulaire.D - Par arthrose (sur cal vicieux ou par les lésions cartilagineuses fréquentes).E - En fait, il s'agit le plus souvent d'une atteinte des péroniers, qui longent la face externe de la grosse tubérosité en seréfléchissant sous le tubercule des péroniers.

Une femme de 35 ans consulte pour une synovite inflammatoire des 2 poignets et des 2 genoux d'apparition récente. Il n'y aaucun antécédent particulier, la malade ne signale ni angine ni trouble intestinal. L'examen clinique met en évidence uneraideur des deux poignets, un léger épanchement des genoux avec épaississement de la synoviale. On ne constate aucuneéruption cutanée. Les radiographies des articulations inflammatoires révèlent seulement un gonflement des parties molles auxpoignets. Les examens biologiques montrent :- V.S. = 35 - 78- NFS : 4 350 000 GR, 2 800 GB, Hby 12,3 g, 63 % PN - 1 % E - 0 % b - 22 % L - 14 % M- Test au latex : 1/160ème ; Waaler Rose : 1/128 ; B.W.positif- complément total : 32 u. (N 50 ± 10)- examen cytobactériologique des urines : négatif.

Votre diagnostic s'oriente vers :A - Une polyarthrite rhumatoïdeB - Une syphilisC - Un lupusD - Une maladie périodiqueE - Aucune de ces affections


En effet il s'agit d'une femme jeune avec une arthrite récente non destructrice avec malgré tout une sérologie très élevée(après une très courte évolution). En faveur du lupus, on retrouvé une leucopénie, un complément abaissé et un BW positifpouvant témoigner de la présence d'anticorps anticardiolipides.

Vous complétez le bilan par :A - Un test de NelsonB - Un test de FarrC - Une biopsie cutanéeD - Une ponction-biopsie rénaleE - Une radiographie de la charnière cervico-occipitale


La biopsie rénale se discute si le test de Farr et la biopsie cutanée font le diagnostic de lupus. Beaucoup, en effet, considèrentqu'elle n'est pas indispensable en l'absence d'atteinte rénale biologique ; néanmoins la maladie semble ici très évolutive etelle peut permettre d'orienter le traitement.



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Le liquide de ponction peut vous montrer :A - 500 éléments par mm3B - 4500 éléments par mm3C - Des cristaux de pyrophosphate de calciumD - Un liquide hémorragiqueE - Un liquide très visqueux


Il s'agira d'un liquide inflammatoire.

Votre préférence ira au traitement suivant :A - Sels d'OrB - PénicillineC - D-PenicillamineD - Antimalariques de synthèseE - Immunodépresseurs


Si la maladie lupique ne touche pas le rein (ou un autre organe), les antimalariques peuvent suffire.

Vous rechercherez une(des) complication(s) éventuelle(s) :A - Luxation de la charnière cervico-occipitaleB - Troubles psychiquesC - Atteinte rénaleD - GlaucomeE - Nodules sur la face postérieure des coudes


L'atteinte neurologique est possible et l'atteinte rénale à une grande valeur pronostique et peut faire poser l'indication d'untraitement immunosuppresseur.

La malade désire une grossesse et vous demande conseil :A - Vous pensez qu'elle risque d'aggraver la maladieB - Vous estimez qu'elle sera bénéfique sur les poussées inflammatoires articulairesC - Il y a un risque non négligeable d'avortement spontanéD - Vous conseillez d'attendre une stabilisation de la maladie pendant au moins un anE - Aucun conseil particulier n'est à donner à cette malade

Bonne(s) réponse(s) : A C D

Le lupus peut être aggravé par la grossesse (il existe des poussées évolutives au 3e trimestre) et il peut être responsable d'unavortement spontané ou d'une mort in utéro.



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Un ouvrier du bâtiment, à la suite d'une chute d'un lieu élevé, est tombé sur une verrière. Outre un traumatisme crânien, ilprésente une plaie à la face externe du genou.

La lésion du nerf sciatique poplité externe est suspectée devant :A - Une paralysie du triceps suralB - Une paralysie du jambier antérieurC - Une paralysie des extenseurs des orteilsD - Une anesthésie du dos du piedE - Une anesthésie de la plante du pied


Le nerf sciatique poplite externe est sensitivo-moteur : moteur pour la loge antéro externe de jambe : paralysie du jambierantérieur (imposs bilité de fléxion dorsale du pied), paralysie de l'extenseur commun des orteils, paralysie de l'extenseurpropre du gros orteil, paralysie des péroniers latéraux : (imposs bilité d'éversion du pied : fléxion dorsale, pronation, abduction)- Sensitif pour la face antéro externe de jambe, le dos du pied (sauf le bord externe), la face dorsale de Pl et P2 des 2e, 3e,4e, 5e orteils, la face dorsale de Pl du gros orteil.E - Nerf sciatique poplité interne (SPI).A - Nerf tibial postérieur, branche du nerf saphène externe issu du SPI.

La section du nerf sciatique poplité externe est accompagnée de lésions des parties molles. Indiquez sur quel(s)élément(s) vous faites le diagnostic d'ouverture articulaire :

A - L'existence d'une large plaie cutanéeB - Une image hydroaérique intra-articulaire à la radiographie standardC - La ponction du genouD - Une fracture des épines tibialesE - L'exploration chirurgicale


A - Toute plaie en regard d'une articulation est considérée comme articulaire jusqu'à preuve du contraire. Ici le siège de laplaie cutanée est suspect ; il faut affirmer le diagnostic de plaie articulaire.B - La présence d'air (et le niveau) signe l'effraction capsulaire.C. D - En faveur d'une hémarthrose, sans lien de causalité spécifique avec la plaie articulaire.E - systématique : toute plaie suspecte d'être articulaire doit être explorée et parée.

Ce blessé va être opéré en urgence : indiquez l'(es) examen(s) paraclinique(s) que vous demandez :A - Groupe sanguinB - Arthrographie du genouC - Echographie du creux poplitéD - ElectromyogrammeE - Hémoculture


BCD - N'ont aucun intérêt en urgence et sont redondants puisque le genou sera exploré en urgence.E - Pas devant une plaie articulaire aussi récente. Le risque de surinfection est plus tardif.A - Fait partie du bilan légal (groupe, rhésus, crase, E.C.G, radio pulmonaire).

En cas de section complète franche, sans perte de substance du nerf sciatique poplité externe. Indiquez laconduite à envisager :

A - Une greffe nerveuse sous microscopeB - Une suture directe sous microscopeC - Une suture cutanée avec greffe nerveuse secondaireD - Une transplantation tendineuseE - Une arthrodèse de la cheville


Evident car la lésion est fraiche (pas de rétraction) franche, sans perte de substance (A : greffe inutile). La suture, sousmicroscope, épineurale, fasciculaire, donne les meilleurs chances de récupération. Le chirurgien repérera, s'il le peut lesfaisceaux moteurs et sensitifs pour effectuer les sutures des extrémités homologues.D. E - Traitements palliatifs.



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Une jeune femme de 27 ans est enceinte de 7 mois. Depuis 5 mois, elle se plaint de violentes douleurs que l'analyse cliniquepermet d'identifier comme d'origine sciatique. Ces douleurs l'obligent à s'aliter en permanence. L'examen montre une abolitiondu réflexe achiléen gauche et 2 nodules mammaires. La gravité est normale. Les deux radiographies (face + profil) de lacolonne dorso-lombaire montrent un tassement de L5. Les radiographies du crâne et des mains sont normales, laradiographie pulmonaire également. La calcémie est à 3,25 mmol/l.

Parmi les symptômes et signes suivants, l'hypercalcémie peut être à l'origine de :A - Abolition d'un réflexe osteotendineuxB - PolyurieC - Confusion mentaleD - Raccourcissement de l'espace QT sur l'électrocardiogrammeE - Douleur névralgique


Lors des hypercalcémies sévères, il peut y avoir un coma aréflexique et hypotonique mais il n'y a jamais d'abolition d'unréflexe isolé.

Quelle(s) étiologie(s) possible(s) de l'hypercalcémie retenez-vous chez cette malade ?A - Etat gravidiqueB - Métastase osseuse d'un néoplasmeC - Immobilisation prolongéeD - AcromégalieE - Sarcoïdose


On peut évoquer une poussée évolutive d'une néoplasie mammaire au cours de la grosse en raison des deux nodules palpés.

Quelle(s) mesure(s) thérapeutique(s) peu(ven)t être envisagée(s) pour traiter l'hypercalcémie ? (sans tenircompte de la grossesse)

A - Diurèse forcée induite par le furosémide + chlorure de sodiumB - Diurèse forcée induite par les thiazidiques + chlorure de sodiumC - Administration de thyrocalcitonineD - Corticothérapie. prednisone 100 mg/kg/jourE - Résine échangeuse d'ions type Kayexalate®


Il s'agit d'une hypercalcémie majeure qui ne pourra être contrôlée que par une hyperdiurèse au furosémide, compenséevolume à volume par une solution de sérum physiologique. La thyrocalcitonine, par son action antiostéoclastique, peut être unappoint thérapeutique.

Comment s'expliquent les hypercalcémies associées à des cancers ?A - Synthèse d'un facteur activant l'ostéoclastoseB - Production de protides inhibant la parathormoneC - Destruction osseuse par les métastasesD - Production de prostaglandinesE - Synthèse de vitamine D (1-25 OH D3)


L'hypercalcémie au cours d'une néoplasie peut s'expliquer par une ostéolyse directe par une métastase, ou par productiond'une substance hypercalcémiante ostéolytique : prostaglandine E facteur activant les ostéoclastes, ou peptide analogue ouproche de la P.T.H.



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Un sportif de 25 ans a fait une chute sur le moignon de l'épaule il y a six mois. Le patient a été traité par un bandage pendant8 jours. Il présente des douleurs de l'épaule survenant essentiellement lorsqu'il fait de la gymnastique (barres parallèles etvélo). Ses douleurs sont localisées a la partie supérieure du moignon de l'épaule. Il n'y a pas de douleur au repos et pas desensation de ressaut, ni d'instabilité. L'examen met en évidence : à l'nspection une saillie osseuse en haut et en arrière auniveau de la partie supérieure du moignon de l'épaule - une mobilité active et passive de l'épaule normale - une douleurprovoquée au cours de l'abduction de l'épaule à partir de 90 degrés jusqu'au zénith - la palpation montre une saillie osseusesituée en dedans de l'extrémité distale de l'acromion. Cette saillie est mobile de haut en bas et d'avant en arrière.

Les douleurs alléguées évoquent :A - Un syndrome inflammatoireB - Une lésion tumoraleC - Une lésion post-traumatique avec conséquences mécaniquesD - Une lésion dégénérativeE - Une lésion neurologique


C - Le tableau est évocateur de luxation acromio-claviculaire stade 3 :- circonstance typique : choc sur moignon de l'épaule- siège de la douleur sur l'articulation acromio claviculaire- déformation typique- arc douloureux- epaule stable- mais mouvements anormaux de l'acromio-claviculaire : touche de piano et tiroir antéro-postérieur.ABDE - Sont inapproprieés car :- douleurs mécaniques- mobilité complète- absence de signe neurologique- terrain.

La douleur survenant au-delà de 90 degrés d'abduction et jusqu'au zénith évoque :A - Une lésion intéressant la claviculeB - Un syndrome du bourrelet glénoïdienC - Une tendinite du sus-épineuxD - Un syndrome des arcs douloureux par conflit acromio-huméralE - Une lésion de l'articulation scapulo-thoracique


C'est un signe caractéristique (encore appelé impigemen syndrome).

La position conseillée pour mettre en évidence la lésion au cours de la radiographie de face sera :A - En abduction au-delà de 90 degrésB - En rotation externeC - En rotation interneD - En rétropulsionE - Avec un poids de quelques kilogrammes dans la main


La radiographie en charge (5 kg) montre en cas de luxation acromio claviculaire stade 3 l'écart persistant entre clavicule etacromion, signant la rupture de tous les ligaments acromio- et coraco - claviculaires.Noter que le cliché en abduction est utile, il recherche la réductibilité de la luxation en abduction (stade 2).



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Le traitement proposé est :A - Une immobilisation en bandage de Velpeau pendant 3 semainesB - Une rééducation fonctionnelleC - Une infiltration locale de corticoïdesD - Des anti-inflammatoires non stéroïdiens per osE - Une intervention chirurgicale


Indication chirurgicale car :- il s'agit d'un stade 3 (déformation importante, tiroir antéro postérieur, touche de piano)- la gêne fonctionnelle est importante (jeune sportif)- la lésion est ancienne (supérieur à 6 semaines)Les techniques sont variées (hors programme)

Une femme de 30 ans présente depuis 6 mois des douleurs articulaires bilatérales au niveau des poignets, desmétacarpophalangiennes, des genoux et des chevilles. Les douleurs sont permanentes avec une raideur matinale d'environ 1heure. Elle est asthénique, a perdu quelques kilos et présente une température à 38°C. L'examen montre une tuméfactionchaude des jointures atteintes et un petit souffle systolique de pointe. Elle aurait eu un rhumatisme articulaire aigu dansl'enfance Elle a accouché 6 mois plus tôt d'un enfant normal et au moment de sa grossesse, on aurait trouvé une sérologiesyphilitique positive.

Ces données vous paraissent suffisantes pour éliminer a priori :A - Une polyarthroseB - Une pseudopolyarthrite rhizoméliqueC - Une goutte polyarticulaireD - Une polyarhriteE - Une polymyosite

Bonne(s) réponse(s) : A B C E

Il s'agit en effet d'une femme jeune présentant des arthrites périphériques depuis 6 mois, c'est-à-dire depuis sonaccouchement...

La topographie des atteintes articulaires est à priori évocatrice :A - D'un syndrome de ReiterB - D'une spondylarthrite ankylosanteC - D'un rhumatisme psoriasiqueD - D'une polyarthrite rhumatoïdeE - D'une tuberculose articulaire


L'atteinte bilatérale des poignets, des M.C.P., des genoux et des chevilles évoque en premier lieu une polyarthrite rhumatoïdechez une femme.

Quel(s) examen(s) biologique(s) demandez-vous chez cette malade dans le seul but de confirmer l'existenced'un syndrome inflammatoire ?

A - Vitesse de sédimentationB - Numération formule-plaquettesC - UricémieD - Anticorps anti-nucléairesE - Albuminémie

Bonne(s) réponse(s) : A B

Dans ces examens, on peut retrouver en faveur d'un syndrome inflammatoire : une accélération de la vitesse desédimentation et une thrombocytose.



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Parmi les examens suivants, quel est celui qui vous paraît le plus à même de confirmer le syndromeinflammatoire si les examens de sang laissaient un doute ?

A - Scintigraphie osseuseB - Radiographies des jointures atteintesC - Antigène HLA B 27D - Numération des éléments du liquide articulaireE - Thermographie


La ponction articulaire va ramener un liquide inflammatoire avec plus de 2 000 éléments par mm3 (polynucléairesessentiellement) et taux de protides supérieur à 40 g/l.

Quel(s) examen(s) biologique(s) demandez-vous pour préciser l'étiologie de ce tableau de polyarthrite ?A - Latex et Waaler RoseB - MyélogrammeC - Anticorps anti-nucléairesD - Phosphatases alcalinesE - Albuminurie


Le premier diagnostic à évoquer devant une polyarthrite chez une femme jeune ayant débute après une grossesse, où l'onavait découvert une sérologie syphilitique positive, est le lupus.Néanmoins on éliminera une polyarthrite rhumatoïde qui est le diagnostic à évoquer ensuite.

Le sexe, l'âge, la survenue de la maladie après une grossesse évoquent plus particulièrement :A - Polyarthrite rhumatoïdeB - Lupus érythémateux disséminéC - Spondylarthrite ankylosanteD - Maladie de HortonE - Chondrocalcinose


Sans hésitation car le faux B.W. positif et la poussée évolutive après la grossesse est très classique.

Vous voyez la malade en consultation et vous ne disposez encore d'aucun examen complémentaire Vousprescrivez :

A - Sels d'orB - Corticoïdes per osC - Antimalariques de synthèseD - ColchicineE - Anti inflammatoires non stéroïdiens


Il faut essayer de réduire l'inflammation par les A.I.N.S. avant toute chose et en attendant les résultats du bilancomplémentaire.



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Un homme de 34 ans. conducteur d'engins, est hospitalisé à la demande de son médecin traitant, pour sciatique droite, envue d'une probable intervention chirurgicale. Dans les antécédents de ce patient, on trouve plusieurs épisodes lombalgiquesgénéralement provoqués par des efforts. Il n'y a jamais eu de douleur des membres inférieurs avant la troisième semaineprécédant l'hospitalisation. Est alors apparue une douleur du membre inférieur droit, intéressant la face postérieure de lacuisse, la face externe de la jambe, le dos du pied et le premier orteil, ainsi qu'une douleur du creux inguinal. L'examenclinique montre un signe de Lasegue droit à 60°. une raideur lombaire avec distance doigts-sol à 50 cm dans l'antéflexionmaximale ; l'examen neurologique est normal. La mobilité des hanches est également normale. Le patient apporte desradiographies pratiquées un mois et demi plus tôt à loccasion de la lombalgie, qui montrent un spina bifida de S1 et unehémisacralasisation de L5. Ce malade, qui mesure 178 cm et pèse 86 kg a une vitesse de sédimentation normale, unhémogramme normal, une uricémie à 80 mg/l, (480 mmol).

En faveur d'un conflit discoradiculaire, vous retenez dans ce cas :A - Les antécédents lombalgiquesB - Le spina bifidaC - L'examen neurologique normalD - La douleur inguinaleE - Le signe de Lasègue


Sans commentaire.

Il importe de demander :A - De nouveaux clichés lombaires de face et de profilB - Une tomodensitométrie des derniers disquesC - Une radiculographieD - Une scintigraphieE - Aucun des examens précédents


Indication de traitement médical, aucun problème diagnostique donc pas d'examen.

La douleur décrite par le patient évoque :A - Un conflit discoradiculaire L3-L4B - Un conflit discoradiculaire L4-L5C - Un conflit discoradiculaire L5 S1D - Une sténose du canal lombaireE - Aucune de ces lésions


La douleur décrite est une radiculalgie L5.L5 est le plus souvent comprimée par une hernie paramédiane à l'étage susjacent (L4, L5 d'où B).Mais il faut se rappeler que la racine sort sous la vertèbre lombaire correspondante, ici dans le trou de conjugaison L5 S1 oùelle serait alors comprimée par une hernie latéralisée (foraminale) ou par les articulaires (inférieure de L5, supérieure de S1).Ici le tableau est évocateur de hernie paramédiane, donc L4 L5.

L'état de ce patient justifie particulièrement :A - La mise au reposB - L'usage des antiinflammatoires non stéroïdiensC - La pratique d'une injection péridurale de corticoïdeD - Une kinésithérapie activeE - Une exploration chirurgicale

Bonne(s) réponse(s) : A B C

C'est l'indication typique du traitement médical : repos et A.I.N.S. par voie générale + infiltrations (1 à 3).



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31

L'hyperuricémie justifie :A - L'usage de la colchicineB - L'usage de l'allopurinol (Zyloric®)C - Un régime hypocaloriqueD - Un régime pauvre en alcoolE - Une urographie intraveineuse


L'hyperuricémie asymptomatique n'est traitée qu'à partir de 100 mg/l.

Une femme de 30 ans se plaint depuis 6 mois d'une douleur mécanique siégeant au pli inguinal droit et à la face antérieure dela cuisse droite. Dans les antécédents, on retient la notion d'une immobilisation plâtrée du bassin et du membre inférieur droitpendant un an, à l'âge de 2 ans. Au terme de la consultation, on retient le diagnostic de coxarthrose.

Une origine dysplasique à cette coxarthrose est rapidement envisagée. Quel(s) élément(s) plaide(nt) en faveurde cette hypothèse ?

A - La douleur survenue électivement à la marcheB - Le siège inguino-crural de la douleurC - L'âge de la maladeD - L'antécédent d'immobilisation plâtrée dans l'enfanceE - Le sexe


A. B - Sont des signes de coxarthrose sans orientation étiologique.C - La coxarthrose est inhabituelle chez l'adulte jeune et doit faire évoquer son caractère secondaire (dysplasie,traumatisme,...).D - Méthode de réduction par plâtres successifs autrefois employée comme tentative de réduction des luxations congénitalesde hanche diagnostiquées à l'âge de la marche (le dépistage systématique chez le nouveau-né et la radio du 4e mois sontrécents).E - Classiquement la luxation congénitale de hanche est plus fréquente chez les filles, premières-nées, originaires deBretagne (Sex-ratio : 3 filles/1 garçon).

Des radiographies sont demandées pour affirmer le diagnostic de coxarthrose sur dysplasie de hanche. Quelssont les 2 clichés suffisants à ce diagnostic ?

A - Un cliché de profil de la hanche droiteB - Un cliché de face de la hanche droiteC - Un cliché de bassin, debout, de face, les membres inférieurs en rotation interne de 20°D - Un cliché de bassin en oblique à 25° (faux-profil)E - Des tomographies de la hanche droite


La coxométrie confirme la dysplasie cotyloïdienne par la mesure des angles de couverture externe et antérieure du toit, etl'angle d'obliquite du toit, et la dysplasie fémorale par la mesure de l'angle cervico-diaphysaire.C - Le cliché de bassin de face permet l'étude comparative. Un bon cliché de face est obtenu avec une rotation interne de 20°,et l'on doit visualiser les deux petits trochanters.D - Est le faux profil de Lequesne, qui réalise un vrai profil de la tête fémorale.

Les radiographies montrent les signes d'une coxarthrose débutante. Quel est, à votre avis, le signe compatibleavec ce diagnostic ?

A - Perte de l'arrondi de la tête fémoraleB - Condensation hétérogène de la tête fémoraleC - Flou du contour de la tête fémoraleD - Géode du col fémoralE - Pincement de 1 mm de l'interligne dans le quadrant supéro-externe


Le pincement est un signe précoce de coxarthrose. Il prédomine dans la zone d'hyperpression, le plus souvent supéro-externe(la dysplasie cotyloïdienne étant habituellement un défaut de couverture du toit).A. B. C - Nécrose de la tête fémorale.D - Doit faire rechercher s'il est isolé en processus tumoral (dysplasie fibreuse...).



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32

Une coxométrie est réalisée. Elle montre les résultats suivants : angle cervico-diaphysaire CCD 130° - angle decouverture extême de la tête VCE 15° - angle de couverture antérieure de la tête VCA 25° - angle d'obliquitéHTE 23°. A votre avis, cette dysplasie correspond à :

A - Une coxa valgaB - Une couverture externe insuffisante de la têteC - Une couverture antérieure de la tête insuffisanteD - Une pente exagérée du toit du cotyleE - Une protrusion acétabulaire


Connaissance.Les valeurs normales sont :- CC'D - 130°- VCA et VCE supérieurs ou égal à 25° (20 à 25)- HTE inférieur à 10°

Le diagnostic de coxarthrose secondaire débutante est affirmé. Quelle est l'attitude thérapeutique qui seule peutprévenir l'aggravation de cette coxarthrose ?

A - L'emploi de la balnéothérapie et de la bicyclèneB - Une rééducation élective des adducteurs et du moyen fessierC - L'emploi d'anti inflammatoires non stéroïdiensD - L'emploi d'une canne pour favoriser la décharge de la hanche douloureuseE - L'intervention chirurgicale rapide


L'indication chirurgicale devant cette dysplasie repose sur :- la douleur- le risque arthrosique de la dysplasie.L'intervention chirurgicale rapide pourra être conservatrice car l'arthrose est débutante, et permettra de freiner l'évolution de lamaladie (et retarder l'âge de la prothèse). On discutera : une butée, une ostéotomie de bassin (chiari), hors programme.Noter que dans la coxarthrose idiopathique du sujet d'âge mûr, le traitement est d'abord médical par A,B,C,D pour retarder leplus poss ble l'heure de la chirurgie prothétique.

Une vieille dame de 85 ans, qui conservait une activité de ménagère dans sa maison et faisait seule quelques sorties dansson village, fait une chute de sa hauteur et ne peut plus se relever. Elle présente une douleur aiguë dans l'aine droite Elle esttransportée par des voisins jusqu'à sa maison toute proche où on l'allonge sur un lit. Vous êtes appelé en urgence etconstatez une tumeur molle douloureuse dans l'aine et une attitude en rotation externe du membre inférieur droit. L'essai demobilisation entraîne de vives douleurs.

A quel diagnostic pensez-vous le plus volontiers, compte-tenu de l'âge et des signes cliniques ?A - Luxation traumatique de la hancheB - Fracture du cotyleC - Fracture du cadre obturateurD - Fracture du col du fémurE - Rupture musculaire du droit antérieur


L'âge, les circonstances, l'impotence fonctionnelle, l'examen clinique (douleur de l'aine et déformation typique) sont hautementévocateurs.

L'attitude du membre inférieur atteint de fracture transcervicale du fémur type 3 de Garden comporte :A - Rotation interneB - AllongementC - RaccourcissementD - Rotation externeE - Adduction


Rappel : la fracture garden 3 comporte un déplacement en varus et bascule postérieure de la tête. Le garden 3 est la plusfréquente des fractures cervicales (45%).



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Le risque le plus important encouru par un vieillard atteint de fracture du fémur est-il ?A - La raideur de la hancheB - La pseudarthroseC - Un risque vitalD - La nécrose post traumatique de la tête fémoraleE - Le cal vicieux


La mortalité globale par fracture du col fémoral dans cette tranche d'âge est de 15%, en raison des tares associées. D'où larègle de mise au fauteuil la plus précoce possible (2e jour) après traitement chirurgical.

Le traitement de principe d'une fracture du col du fémur à 85 ans chez une femme encore valide est-il ?A - L'abstention thérapeutiqueB - L'immobilisation simple au litC - Le traitement chirurgicalD - L'immobilisation en plâtre pelvipédieuxE - La rééducation précoce avec kinésithérapie


Pour les raisons évoquées à la question précédente (complications de décubitus).

Le traitement le plus adapté à une fracture transcervicale du fémur du vieillard est-il ?A - La suspension traction par broche transosseuseB - La synthèse de la fractureC - La mise en place d'une prothèse cervico-céphaliqueD - La mise en place d'une cupule sur la tête du fémurE - L'enclouage élastique de Ender à travers la diaphyse fémorale


C - Permet la mise au fauteuil et la reprise de l'appui précoces (3e jour). D'autre part, le risque de nécrose céphalique élevédu fait du déplacement (garden 3 avec comminution postérieure, très préjudiciable à la vascularisation) incite à pratiquerd'emblée l'arthoplastie (prothèse de Moore ou analogue : C)A - Traitement orthopédique de certaines fractures du cotyle.B. E - Traitement de choix conservateur chez le sujet jeune, dans les fractures peu déplacées.D - Traitement des nécroses céphaliques chez le sujet jeune. Suppose un col intact.

Si cette femme avant sa fracture avait déjà perdu la fonction de la marche depuis longtemps et devait avoirrecours à une tierce personne pour aller du lit au fauteuil, quel traitement aurait été logique ?

A - Synthèse chirurgicaleB - Prothèse de hancheC - Suspension traction au litD - Mise au fauteuil (Lucas Championnière)E - Résection simple de la tête fémorale


Le traitement chirurgical perd alors son bénéfice (contre A,B,E)C - Le décubitus est proscrit (risque vital déjà évoqué).



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Une femme de 60 ans présente des paresthésies et des douleurs intéressant les trois premiers doigts de la main droite. Cesmanifestations surviennent parfois dans la journée mais surtout dans la deuxième partie de la nuit. La symptomatologie estréveillée lors de l'examen par la flexion du poignet et la pression exercée à la face palmaire du poignet. L'examenneurologique ne fait pas apparaître de modifications des réflexes ostéo-tendineux des membres supérieurs non plus que dedéficit sensitif distal. L'éventualité d'un syndrome du canal est évoquée.

Parmi les muscles suivants quel(s) est (sont) celui (ceux) dont le déficit peut être compatible avec un teldiagnostic ?

A - Court abducteur du pouceB - Long abducteur du pouceC - Adducteur du pouceD - Opposant du pouceE - Court extenseur du pouce


Le médian au poignet innerve les trois muscles thénariens externes :- court fléchisseur du pouce (faisceau superficiel)- court abducteur du pouce (A)- opposant du pouce (D)B. E - Nerf radial, branche motrice.C - Nerf cubital.

Parmi les circonstances étiologiques suivantes, ce syndrome du canal carpien peut être la conséquencede :

A - AmyloseB - HypothyroïdieC - DiabèteD - Polyarthrite rhumatoïdeE - Fracture de l'extrémité inférieure du radius


A. B - Sont classiques et font partie des causes générales à bien connaître.D - Par la ténosynovite des fléchisseurs.E - Par cal vicieux du composant osseux de ce canal ostéoligamentaire. Le syndrome du canal carpien idiopathique reste leplus fréquent.

Une infiltration est envisagée chez cette patiente. Parmi les éléments suivants quel(s) est (sont) celui (ceux) quidoit (doivent) faire renoncer à ce geste ?

A - Polyarthrite rhumatoïdeB - Déficit moteur importantC - Echec de deux infiltrations antérieures récentesD - Ténosynovite tuberculeuse des fléchisseursE - Bilatéralité de la symptomatologie


B - Est une indication chirurgicale sans tarder.C - Car inefficace.D - Le traitement spécifique s'impose. La corticothérapie tant locale que générale est contre-indiquée (cause infectieuse).A - Est un bon traitement ++.E - N'est pas une contre-indication en soi.

Avec laquelle(esquelles) des affirmations suivantes concernant le traitement infiltratif êtes-vous d'accord ?A - L'infiltration peut constituer un test thérapeutiqueB - L'injection s'effectue dans le canal de GuyonC - Le produit utilisé est un corticoïdeD - L'infiltration peut être répétée régulièrement même en cas de rechutes fréquentesE - Un délai de 6 mois minimum est nécessaire entre deux infiltrations


B - Non : dans le canal carpien.D - Limiter les infiltrations à 2 ou 3 et les espacer (complications, voir question [135]).E - Non. Le test d'infiltration aux corticoïdes est un bon élément diagnostique à connaître.



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Parmi les éléments suivants, quel(s) est(sont) celui(ceux) susceptible(s) de constituer une complication dutraitement infiltratif du syndrome du canal carpien ?

A - Douleur immédiate par injection défectueuse dans la gaine du médianB - Rupture d'un tendon fléchisseurC - Déclenchement d'une crise de goutteD - Atrophie cutanée en regard de la zone d'infiltrationE - Infection locale


B. D propre aux corticoïdes, limitant leur emploi répété.A. E - Risque de tout geste invasif en sachant que l'infection locale risque d'être retardée et abatardie par les corticoïdes.

Monsieur R. André, 47 ans. est attaché commercial dans une entreprise de chaussures caractérisée par ses prix élevés et sesméventes récentes. Ses soucis professionnels bien surmontés jusqu'alors ont entraîné des gastralgies d'intensité croissantequ'il a pris l'habitude de calmer par des prises de lait alternées avec une poudre de carbonate de calcium dont il prend 2 gr àla fois jusqu'à six fois par jour. Il consulte car il a présenté coup sur coup plusieurs fols par semaine depuis trois semaines,des crises douloureuses violentes à type de colique néphrétique droite ou gauche. La calcémie est variable entre 2,5 et 2,8mmol. La phosphorémie est normale. La calciurie varie entre 12 et 15 mmol/24 h. Une radiographie montre de multiplescalcifications dans la zone corticomédullaire des deux reins.

Sans tenir compte des données cliniques et biologiques. le tableau radiologique est compatible avec le(s)diagnostic(s) suivant(s) :

A - HypoparathyroïdieB - Hypercalciurie par excès d'apport calciqueC - Néphrocalcinose par maladie kystique de la médullaire (maladie de Cacchi-Ricci)D - Hypervitaminose DE - Malabsorption intestinale


Un apport calcique isolé est exceptionnellement responsable d'une nephrocalcinose, mais celle-ci est possible en casd'hypervitaminose D. La maladie de Cacchi et Ricci est une maladie congénitale héréditaire caractérisée par une dilatationdes tubes collecteurs des papilles rénales, et une néphrocalcinose papillaire.

Parmi les hypothèses suivantes, laquelle vous parait la plus recevable en tenant compte de l'ensemble clinique,radiologique et biologique ?

A - Néphrocalcinose par tubulopathieB - Maladie polykystique héréditaireC - HypercorticismeD - Iléite terminale de type maladie de CrohnE - Syndrome de Burnett par prise de lait alcalin


Le bilan biologique ne montre qu'une hypercalciurie secondaire aux apports trop importants de calcium. Les calcifications dela zone cortico-médullaires correspondent bien aux calcification papillaires du Cacci-Ricci.

D'autres causes peuvent théoriquement entraîner une néphrocalcinose. Citez la(les) hypothèse(s) possible(s)devant la seule image radiologique :

A - Sarcoïdose (maladie de BBS)B - HyperthyroïdieC - Insuffisance surrénale lenteD - Prise excessive de chelateurs de phosphoreE - Tubulopathie de type Toni Debré Fanconi


La sarcoïdose par hyperactivité 1-alpha-hydroxylase des macrophages des granulomes est responsable d'une augmentationde l'absorption du calcium avec hypercalciurie et hypercalcémie. Les tubulopathies peuvent être associées à unenéphrocalcinose.



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Malgré les précautions et les conseils donnés, le sujet élimine à plusieurs reprises de petits calculs dephosphate de calcium et un calcul du bassinet droit est constaté. Quel(s) est(sont) le(s) facteur(s) favorisant cetype de lithiase ?

A - Urines alcalinesB - Boissons abondantesC - Soucis professionnelsD - Consommation excessive de légumes (oseille,.épinard,.artichaut)E - Infection urinaire à proteus mirabilis

Bonne(s) réponse(s) : AE

L'infection urinaire à proteus (germe uréasique) favorise l'alcalinisation des urines.

Parmi les mesures thérapeutiques envisagées chez ce sujet en particulier, laquelle(lesquelles) vousparai(ssen)t adéquate(s) ?

A - Changement radical du traitement des gastralgiesB - Abord chirurgical pour réduction des parathyroïdes de 7/8ème (on laisse une 1/2 parathyroïde sur 4)C - Prise d'inhibiteur de synthèse de l'acide uriqueD - Prescription prolongée de Kayexalate®E - Traitement de l'infection urinaire à proteus


Il faut en effet réduire les apports de calcium et traiter l'infection, puis instaurer une diurèse par une eau pauvre en calcium.

M. B.... 48 ans, salarie peintre en bâtiment, souffre, depuis 3 ans d'épigastralgies survenant par poussées. La seulefibroscopie pratiquée, qui date de 2 ans, a montre un ulcère duodénal bulbaire ; le traitement est suivi très irrégulièrement ;des douleurs sont survenues récemment. Par ailleurs, depuis 4 ans, il existe des rachialgies rapportées à ses activitésprofessionnelles, lesquelles sollicitent fortement les segments rachidiens mobiles. A début lombaire, ces douleurs, quisurviennent par poussées de quelques semaines, ont ensuite concerné également l'étage dorsal et la colonne cervicale. M.B... signale aussi des douleurs thoraciques latérales et antérieures et a vu enfin apparaître, depuis 1 mois, des douleursinguinales bilatérales. Toutes ces algies du tronc ont une composante nocturne prolongée, en fin de nuit, et entraînent unenraidissement matinal de plusieurs heures. L'examen clinique réalisé l'après-midi montre un test de Schober à 10+1 cm, unedistance occiput-mur de 10 cm, une ampliation thoracique de 3,5 cm ; les hanches sont douloureuses à la mobilisation ; laflexion, l'abduction et les rotations sont modérément limitées. Les radiographies montrent des coxofémorales normales, desanomalies des 2 sacro-iliaques avec élargissement et irrégularité de l'interligne flou et condensation de ses berges. Il existedes ossifications sous-ligamentaires unissant les corps vertébraux de D11 à L4.VS : 48 mm à la 1ère heure.

Pour affirmer, chez ce malade, le diagnostic de spondylarthrite ankylosante, aquelle (lesquelles) des 5propositions suivantes est (sont) exacte(s) ?

A - Un groupage tissulaire à la recherche du B27 est indispensableB - Une scintigraphie osseuse est nécessaireC - La mise en évidence dans le sérum d'anticorps antinucléaires et d'une hypocomplémentémie sera décisiveD - Une ponction biopsie de sacro-iliaque s'imposeE - Les données rapportées dans l'observation suffisent


Le critère de terrain HLA B27 n'est pas indispensable tant le tableau est évident. De plus lO% des pelvispondylitesrhumatismales n'ont pas le HLA B27.

Voici 5 propositions concernant le test de SCHOBER; laquelle (lesquelles) est (sont) exacte(s) ?A - Il explore la flexion du rachis lombaire et de la charnière lombosacréeB - A l'etat normal, la longueur du trait passe de 10 à 16 cm au minimumC - Il est toujours pathologique au cours de la spondylarthrite ankylosanteD - Il est toujours normal dans les lombalgies communes, d'origine discaleE - Sa valeur dans la spondylarthrite ankylosante, peut varier au cours de la journée


Le Schober est de 10 + 5 cm en moyenne et sa valeur peut varier très légèrement dans la journée car il s'agit d'une maladieinflammatoire avec raideur maximale le matin.



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Des 5 propositions suivantes concernant ce cas, laquelle (lesquelles) est (sont) exacte(s) ?A - Une distance occiput-mur de 10 cm n'est pas pathologique chez l'adulteB - Une ampliation thoracique de 3.5 cm est pathologique et traduit une atteinte des articulations

costovertébralesC - La limitation du jeu des hanches ne peut pas être expliquée par la spondylarthrite ankylosanteD - Les images radiologiques vues sur la charnière dorsolombaire et le rachis lombaire correspondent à des

syndesmophytesE - Une nouvelle fibroscopie gastro-duodénale est justifiée avant un éventuel traitement anti-inflammatoire


La limitation des hanches y compris en flexion, sans pincement articulaire évident évoque une atteinte inflammatoire descoxofémorales qui engage le pronostic fonctionnel de la maladie.

Pour le traitement de ce rhumatisme inflammatoire, voici 5 propositions. Laquelle (lesquelles) est (sont)exacte(s) ?

A - Une déclaration du diagnostic à la Sécurité Sociale permettra une prise en charge à 100 %B - Le risque de complication de l'ulcère duodénal contre-indique définitivement les AINSC - Le paracétamol peut être utilise sans restrictionD - Un arrêt de travail sera justifié lors de poussées sévèresE - Une kinésithérapie est devenue inutile


Si la fibroscopie montre l'absence d'ulcère, un traitement par A.I.N.S. pourra être prescrit sous couvert d'un traitement par anti-H2. La kinésithérapie est indispensable pour retarder l'enraidissement et le conduire en position de fonction. Les antalgiquesdoivent être utilisés au maximum pour réduire les doses d'A.I.N.S.

Chez un homme de 38 ans, on découvre une uricémie à 85 mg/l ( méthode a l'uricase). Il n'a jamais fait de crises goutteuses,son poids est de 83 kg, sa taille de 168 cm, ses chiffres tensionnels de 170/100 mm Hg ; le reste de l'examen clinique estsans particularités.Il n'a pas de protéinurie ; l'examen du fond d'oeil est normal ; l'hémogramme est sans particularité. La créatinine plasmatiqueest à 10 micromol/l. Il n'y a pas de lithiase urique ; l'uraturie est demandée. Ce sujet à une alimentation hyperglucidique, richeen fruits (fructose), l'apport alcoolique est également important.

Parmi les affections suivantes, laquelle(lesquelles) vous parai(ssen)t susceptible(s) d'exprimer l'hyperuricémie ?A - Déficit en hypoxanthine guanine phosphoribosyltransgéraseB - Glycogénose de type IC - Syndrome myéloprolifératifD - NéphroangioscléroseE - Hyperuricémie idiopathique (goutte commune)


Toutes les pathologies citées s'accompagnent d'une hypéruricémie mais également d'autres signes qui sont absents ici.

Vous conclurez que le sujet est hypo-uraturique si son uraturie est :A - Comprise entre 10 et 50 mg/24 hB - Comprise entre 50 et 200 mg/24 hC - Comprise entre 300 et 600 mg/24 hD - Comprise entre 800 et 2000 mg/24 hE - Comprise entre 3000 et 6000 mg/24 h


L'uraturie normale est comprise entre 350 et 600 mg/24 h.



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L'enquête diététique est en faveur d'une alimentation apportant quotidiennement 3200 Kcal dont 63 % d'hydratede carbone, 8 % de protides. 130 g d'alcool. Il boit quotidiennement 2,5 litres d'eau. Quel(s) facteur(s)alimentaire(s) vous parai(ssen)t susceptible(s) d'avoir favorisé l'hyperuricémie

A - Alimentation hypercaloriqueB - Alimentation hyperglucidiqueC - Alimentation hyperprotidiqueD - Excès d'apport en alcoolE - Insuffisance d'apport hydrique


Le régime de l'hyperuricémie consiste à faire maigrir les obèses, supprimer les aliments riches en purines, traiter unedyslipidémie et supprimer les boissons alcoolisées.

Quelle(s) mesure(s) thérapeutique(s) vous parai(ssen)t actuellement justifiée(s) ?A - Régime normocalorique équilibréB - Evictions des aliments purinophoresC - Majoration de l'activité physiqueD - Prescription d'un diurétique (Thiazidique)E - Prescription de benziodarone (Amplivix®)


Il n'est pas prouvé que traiter une hyperuricémie asymptomatique inférieure à 100 mg par jour serve à quelque chose,cependant ce patient présente des facteurs de risques cardiovasculaires qu'il est bon de traiter. Les diurétiques thiazidiquessont à éviter car hyperuricémiants.

Un homme de 60 ans, mesurant 1 m 70 et pesant 68 kg, souffrait depuis 10 ans d'accès de goutte. Depuis quelques mois,sont apparues des tuméfactions blanchâtres siégeant sur la pulpe des doigts. Depuis trois semaines. il est traité par 300 mgde Zyloric®. Avant la mise au traitement, l'uricémie était de 600 micromol/l(101 mg) et l'uraturie de 24 h à 60 mmol (1010mg),cholestérol à 6 mmol/l, triglycérides à 2 mmol, uraturie : 3 mmol/24 h, créatinine : 78 micromol/l. Un contrôle de l'uricémie et del'uraturie à la 3ème semaine de traitement par 300 mg de Zyloric donne les résultats suivants : uricémie = 320 micromol,uraturie = 3 mmol/24 h, créatinine = 78 micromol/l. Le soir même de ce dosage, le malade souffre brutalement d'une douleurdu genou droit et du poignet gauche. Les deux articulations sont gonflées, chaudes, le poignet est rouge et le genou distendupar un épanchement intra-articulaire. Le diagnostic d'accès de goutte bi-articulaire est rapidement affirmé.

Quel examen a permis d'affirmer le diagnostic d'accès de goutte dans ce contexte ?A - Radiographie des mains et poignets de faceB - Etude du liquide synovial obtenu par ponction du genouC - Biopsie de synovialeD - Radiographie du genou face et profilE - Dosage de la xanthinémie


Le diagnostic peut être suspecté sur le terrain, et il est affirmé par la ponction articulaire qui retrouve un liquide inflammatoirecontenant des microcristaux à bouts pointus.

L'accès de goutte bi-articulaire dans ce contexte est dû à :A - Une intolérance médicamenteuse à l'allopurinolB - Une posologie insuffisante d'allopurinolC - L'augmentation de la xanthinémie sous allopurinolD - L'absence de prescription de colchicine ou d'un antinflammatoire non stéroïdienE - Une mauvaise observance du malade au traitement


La crise de goutte est secondaire à la mobilisation du pool d'acide urique, conséquence du traitement.



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Parmi les traitements suivants, quel est celui qui vous parait le plus approprie à cette situation :A - Arrêt définitif de l'allopurinol, colchicine 3 mg. par jour pendant 3 jours, puis 1 mg chaque soir en

permanenceB - Colchicine : 3 mg. par jour pendant 2 jours, 2 mg pendant 2 jours puis 1 mg, par jour Allopurinol 400

mg/jour en traitement de fondC - Un antiinflammatoire non stéroïdien pendant 5 jours et benzéromarone (Désuric®) 100 mg. par jour en

traitement de fondD - Cortancyl ® (Deltacortisone) 15 m par jour pendant 5 jours et poursuite de l'allopurinol 300 mg. par jour

en traitement de fondE - Un antinflammatoire non stéroïdien pendant 5 jours et allopurinol 300 mg. et colchicine 1 mg par jour en

traitement de fondBonne(s) réponse(s) : E

L'A.I.N.S. est donné dans le but de faire céder la crise de goutte ; on aurait pu donner de la colchicine à la dose de 3 mg/jpendant 3 jours.

Quelle est la nature vraisemblable des tuméfactions blanchâtres de la pulpe des doigts observées chez cemalade ?

A - Concrétion calcaire d'un syndrome de Thibierge WeissenbachB - Nodule rhumatoïdeC - Nodule d'une vascularite cutanée induite par l'allopurinolD - Concrétion d'urate de sodiumE - Dépôt de xanthine


Il s'agit à l'évidence d'un tophus goutteux dont les sièges d'élection sont le pavillon de l'oreille, le voisinage des articulations ducoude, des mains et des pieds, et les tendons (tendon d'Achille).

La goutte, dont souffre ce patient, peut-elle être considérée, en fonction des éléments fournis, comme :A - Une goutte secondaire à une insuffisance rénaleB - Une goutte secondaire à une hémopathieC - Une goutte saturnineD - Une goutte par déficit en hypoxanthine guanine phosphoribosyltransféraseE - Une goutte primitive (hyperformatrice)


Il s'agit en effet d'une goutte tardive (50 ans), sans étiologie évidente.

L'uricémie après 3 semaines de traitement par 300 mg d'allopurinol est passée de 600 micromol/l à 320micromol/l. Cet effet hypouricémiant est dû :

A - A une inhibition de la réabsorption tubulaire de l'acide uriqueB - A une diminution de l'absorption intestinale des purinesC - A une diminution de la dégradation des purinesD - A une inhibition de la xanthine oxydase et à une diminution de la purinosynthèse de novoE - A la transformation de l'acide urique en allantoïne par stimulation de l'uricase


L'allopurinol est un inhibiteur de la xanthine-oxydase.



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Un homme de 30 ans alcoolo-tabagique chronique souffre depuis 2 ans de sciatalgies bilatérales à bascule, de cervicalgies,de talalgies, d'intensité maximale le matin au réveil, évoluant par poussées et depuis 15 jours d'une arthrite du genou droit.L'interrogatoire retrouve des antécédents d'oligoarthrite fixe pendant deux mois à l'âge de 25 ans, de diarrhée chronique avecplusieurs épisodes de rectorragie, d'uvéite antérieure récidivante. L'examen clinique révèle une raideur lombaire globale, unedouleur à la mobilisation des sacro-iliaques, un herpès labial, un souffle diastolique 2/6 parasternal gauche et unehépatomégalie ferme. La température est à 37°, lexamen ophtalmologique révèle une névrite optique. Les radiographiesobjectivent des érosions des articulations sacro-iliaques, une érosion des angles anterosupérieurs des 1ères et 2èmesvertèbres lombaires, une discopathie L5 -S1 avec ostéophytose, une coxa plana et un aspect hérissé des calcanéums. Lesexamens biologiques montrent une NFS normale, une VS à 10 mm à la 1ère h. Les hémocultures sont négatives. Lediagnostic de pelvispondylite rhumatismale est posé.

Parmi les antécédents suivants retrouvés à l'interrogatoire, vous retenez en faveur du diagnostic depelvispondylite rhumatismale :

A - Oligoarthrite fixeB - Hépatite viraleC - TalalgiesD - Uvéite antérieure récidivanteE - Urticaire récidivante


L'atteinte caractéristique de la maladie est rachidienne et axiale mais le début peut se faire par une oligoarthrite.

Parmi les signes cliniques suivants, vous retenez en faveur du diagnostic de pelvispondylite rhumatismale ?A - Sciatiques bilatérales à basculeB - Herpès labialC - Souffle diastoliqueD - HépatomégalieE - Névrite optique


Les sciatiques bilatérales à bascule doivent toujours faire rechercher cette maladie chez un homme jeune. L'insuffisanceaortique est rare mais doit toujours être recherchée en raison de sa gravité.

Parmi les signes radiologiques suivants, vous retenez en faveur du diagnostic de pelvispondylite rhumatismale ?A - Erosions des articulations sacro-iliaquesB - Erosions des angles antéro-supérieurs des 1ère et 2ème vertèbres lombairesC - Discopathie L5-S1 avec ostéophytoseD - Coxa planaE - Aspect hérisse des calcanéums


Ces signes témoignent d'une sacrolite stade 1, d'une spondylite antérieure de Romanus et d'une calcanéite typique.

Pour rechercher une affection pouvant être associée à la spondylarthropathie chez ce patient, vous demandez :A - Recherche de l'antigène HLA B 27B - WirsungographieC - Ponction-biopsie sacro-iliaqueD - ColoscopieE - Transit du grêle


Etant donné les antécédents, on recherche une cause digestive à cette spondylarthropathie (Crohn ou R.C.H.).



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Quels(s) traitement(s) pouvez-vous proposer pour la pelvispondylite rhumatismale chez ce patient ?A - Antiinflammatoires non stéroïdiensB - Sels d'orC - D-pénicillamineD - Antimalariques de synthèseE - Infiltration de corticoïdes du genou


L'infiltration du genou permettra de résoudre le problème local et la dose d'A.I N.S. sera adaptée à la symptomatologierachidienne et calcanéenne.

Un homme de 76 ans, 65 kg et 1.65 m souffre depuis 2 mois de lombalgies sans irradiation et de douleurs de la région de lahanche droite irradiant à la face antérieure de la cuisse, aggravées à la station debout et à la marche. A l'examen clinique, iln'existe ni limitation des mouvements du rachis et de la hanche, ni signe, neurologique objectif, l'état général est bienconserveé Sur les radiographies du rachis lombaire et du bassin, on constate une ostéocondensation de la quatrième vertèbrelombaire, de l'aile iliaque et de la ligne innominée droite. Un diagnostic de maladie de Paget est retenu.

Parmi les diagnostics suivants, lequel (lesquels) aurai(en)t pu être initialement discuté(s) devant ces plages decondensation osseuse :

A - Métastase de cancer de la prostateB - Ostéodystrophie rénaleC - Spondylarthrite ankylosanteD - Maladie de HodgkinE - Intoxication fluorée chronique


L'image de vertèbre ivoire fait discuter classiquement ces trois diagnostics.

Quel(s) est(sont) parmi les nuances radiologiques suivantes, celle(s) qui orienterait(ent) plutôt vers une maladiede Paget ?

A - Aspect en cadre de la 4ème vertèbre lombaireB - Absence d'élargissement du corps de cette vertèbreC - Aspect homogène de la condensation osseuseD - Début de protrusion acétabulaireE - Epaississement de la branche ilio-pubienne


La condensation vertébrale est classiquement maximale en périphérie avec agrandissement du corps vertébral

Dans le bilan biologique de ce malade, quel(s) est(sont) le(s argument(s) qui écarteraient à priori le diagnosticde la maladie de Paget ?

A - Vitesse de sédimentation à 72 millimètre à la 1ère heureB - Calcémie à 2,10 mmol/l (84 mg pour mille)C - Phosphatases alcalines à 184 unités/l (N inférieure à 50u)D - Phosphatases acides à 56 unités/l (N inférieure à 5u)E - Calciurie a 250 mg par 24 heures


La vitesse de sédimentation et les marqueurs des cancers doivent être normaux dans la maladie de Paget. La calciurie peutêtre élevée en période ostéolytique.



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Le diagnostic de maladie de Paget étant affirmé, quelle(s) complication(s) est(sont) à redouter à long terme,compte tenu des localisations observées chez ce patient ?

A - Coxopathie droiteB - Insuffisance cardiaqueC - Paraplégie spasmodiqueD - Dégénérescence sarcomateuseE - Fracture spontanée


La dégénérescence sarcomateuse bien que rare (1%) peut s'observer dans toutes les localisations. La coxopathie pagétiqueest présente dans 50% des cas et elle est de type protrusive.

Parmi les médicaments suivants, lequel (lesquels) peut (peuvent) être utilisé(s) pour soulager rapidement lesdouleurs osseuses de ce malade ?

A - Acide acétylsalicylique (2 g par jour)B - Prednisone (30 mg par jour)C - Vitamine B12 (15000 unités par jour)D - Calcium (1 g par jour)E - Indométacine (100 mg par jour)


Non commentée.

Comme traitement de fond. on pourra retenir chez ce malade :A - Calcitonine : 2 unités, 3 fois par semaine pendant 4 moisB - Calcitonine : 100 unités, 3 fois par semaines pendant 4 moisC - Stérogyl® (vit D2) : 15 mg/jour pendant 1 moisD - Didronel® (Etidronate) : 2 comprimés par jour pendant 6 moisE - Didronel® (Etidronate) : 6 comprimés par jour pendant 6 mois


La calcitonine agit rapidement mais elle n'est pas toujours bien supportée. Le Didronel® agit plus lentement avec une certainerémanence d'action à la dose de 5 à 10 mg/kg/j en cures de 6 mois.

L'efficacité de ce traitement sera jugée sur :A - La diminution des douleursB - La régression de l'ostéocondensation radiologiqueC - L'augmentation de la calciurieD - La diminution des phosphatases alcalinesE - L'augmentation de l'hydroxyprolinurie


L'efficacité du traitement se juge sur la disparition des douleurs osseuses et la normalisation des paramètres biologiques.



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Une femme de 60 ans, sans antécédents particuliers, tombe à la suite d'un faux pas dans sa salle de bain sur la paume de lamain droite, le bras en avant. Elle ressent une vive douleur du poignet et une impotence fonctionnelle de cette articulation.Vous la voyez une heure après le traumatisme, elle maintient son membre supérieur droit à l'aide de son avant-bras gauche;le poignet droit est gonflé.

Vous suspectez le diagnostic de fracture de Pouteau-Colles sur :A - L'âge de la blesséeB - La chute sur la paumeC - Le sexe fémininD - La déformation en ventre de fourchette du poignet droitE - L'inclinaison en valgus du poignet droit


La fracture de Pouteau-Colles est une fracture de l'extrémité inférieure du radius, sus-articulaire, dont le mécanisme est leplus souvent une chute sur la face antérieure du poignet en hyperextension et pronation (B).Le déplacement est une bascule postérieure en dos de fourchette (D évoque la fracture de Goyrand-Smith avec ascension dela styloïde radiale) (E).Elle survient préférentiellement chez la femme âgée (ostéoporose post-ménopausique) mais se voit à tout âge (A,C).

A l'examen clinique, vous maintenez votre suspicion en trouvant :A - Une tuméfaction du poignet droitB - Une douleur métaphysaireC - Une verticalisation de la ligne bistyloïdienneD - Une dépression sus-articulaire dorsaleE - La possibilité de quelques mouvements discret


B. E - La fracture est sus articulaire. La douleur élective est donc métaphysaire et le poignet relativement libre.C - Elle est horizontalisée par l'ascension de la styloïde radiale ( la radio confirme l'ascension de la ligne de Laugier).D - La dépression correspond à la zone de comminution postérieure, en amont du dos de fourchette.

La radiographie face et profil du poignet droit confirme le diagnostic de fracture de Pouteau-Colles parce que :A - Le trait de fracture est articulaireB - Il existe une bascule postérieure du fragment distalC - Le profil montre une comminution antérieureD - De face on trouve une translation externe du fragment distalE - Il existe une fracture de la styloïde cubitale


La fracture est par définition extra-articulaire (contre A).Le déplacement est par définition B + D.C - La comminution est postérieure.E - L'association constitue la fracture de Gerard-Marchant.

Le traitement orthopédique va être réalisé de la façon suivante :A - Réduction avant la sixième heureB - Réduction sans aucune anesthésieC - Réduction par traction douce sur le pouceD - Réduction par pression manuelle à direction antéro-postérieureE - Contention plâtrée brachio-antébrachiale avec légère extension du poignet


La manoeuvre de réduction est une traction progressive dans l'axe sous anesthésie (locale, loco-régionale ou générale)jusqu'à ce que la corticale antérieure du fragment distal vienne "accrocher" la corticale antérieure du fragment proximal, enavant de celle-ci. La réduction de la corticale antérieure est fondamentale, le désengrenement de la comminution postérieuredécoule de ce geste.D. E - Pression antérieure et contention en extension reproduisent la bascule postérieure que l'on cherche au contraire àcorriger. La contention se fait par un plâtre brachio-palmaire en légère flexion et inclinaison cubitale.



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Le traitement chirurgical primaire de cette fracture de Pouteau-Colles :A - Est indiqué dans tous les casB - Peut être réalisé par embrochageC - Peut être réalisé avec un fixateur externeD - Peut être réalisé par cerclageE - Doit comporter une ostéotomie radiale systématique


L'indication chirurgicale (brochage) est posée sur l'importance du déplacement et l'instabilité de la fracture.

Un enfant de 4 ans, quelques heures après un traumatisme bénin du genou, accuse une douleur lancinante de l'extrémitéinférieure du fémur associée à une élévation thermique à 39°5. Vous soupçonnez une ostéomyélite aiguë

Quel(s) signe(s) clinique(s) recherchez-vous ?A - Impotence fonctionnelleB - Un flexum irréductible du genouC - Une douleur localisée sur le condyle interneD - Une douleur diaphyso-épiphysaire circulaire et transfixianteE - La présence d'adénopathies inguinales


A - L'impotence fonctionnelle est totale, comparable à celle des fractures.B - L'articulation n'est pas atteinte (dans l'ostéomyélite vue au début). La mobilisation très douce est possible et indolore. Leflessum est antalgique.D - C'est la caractéristique la plus évocatrice à l'examen.C - N'a aucune spécificité.E - Il n'y en à pas.

Quel(s) examen(s) demandez-vous en urgence ?A - Radiographies standard du genouB - HémocultureC - Dosage des antistreptolysinesD - Formule leucocytaireE - Vitesse de sédimentation globulaire


A - Les signes peuvent être retardés . Les radiographies seront répétées pour surveiller l'évolution.D. E - Confirmation de l'infection et éléments de surveillance.B - Précoces, aux besoins répétées, pour isoler le germe (staphylocoque 90 %) et étudier son antibiogramme.C - Le plus souvent inapproprié (staphylocoque) et de toute façon retardé.

Quel(s) traitement(s) proposez-vous ?A - Anti inflammatoires non stéroïdiensB - Antibiotique intraveineuxC - Corticothérapie par voie généraleD - Immobilisation plâtréeE - Intervention d'urgence


Même traitement que dans les arthrites septiques, en urgence.B - Antibiothérapie IV à dose efficace bactéricide et prolongée 6 semaines avec hémocultures,V.S., N.F.S., et radios de contrôle répétées (traitement jusqu'à normalisation).D - Plâtre 2 semaines de protection et antalgique. Pas d'appui avant 4 semaines.



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Après une sédation d'une dizaine de jours, des douleurs pulsatiles nocturnes apparaissent localisées au fémur.Quelle(s) complication(s) recherchez-vous ?

A - Une arthrite du genouB - Une phlébiteC - Un abcès sous périostéD - Un décollement épiphysaireE - Une escarre sous plâtre


En faveur de la collection : les douleurs pulsatiles nocturnes.L'abcès est la première complication des ostéomyélites : persistance ou reprise des signes locaux (douleur) et généraux(fièvre). La radio confirme le décollement périosté avec une image liquidienne d'abcès. La métaphyse est irrégulièrementdécalcifiée. Le traitement est chirurgical (inefficacité du traitement antibiotique sur un abcès collecté).

Un garçon de cinq ans en parfaite santé rentre de l'école en boitillant : il se couche et refuse de se lever pour dîner. Il accuseune douleur diffuse de l'aine et du tiers supérieur de la cuisse gauche. On n'a noté aucun traumatisme particulier, aucuneépidémie a l'école, aucun antécédent familial orthopédique particulier. A l'examen : pas de fièvre, pas de céphalée, pas detroubles digestifs, O.R.L. ou autres. Pas d'attitude vicieuse, pas de modification locale, mobilité de la hanche gauche un peulimitée et douloureuse.

Votre première prescription est :A - Corticothérapie adaptée au poids de l'enfantB - Antibiothérapie à spectre largeC - Vitaminothérapie DD - KinésithérapieE - Mise au repos absolu en attendant le résultat des examens complémentaires


ABC - Aucun traitement spécifique tant que le diagnostic n'est pas assuré ("primum non nocere").D - Est contre-indiqué : le repos absolu de l'articulation atteinte s'impose car il peut s'agir à cet âge d'une arthrite septique(toujours y penser), d'une ostéochondrite ++ ou d'un "rhume de hanche" (diagnostic d'élimination).

Votre diagnostic de probabilité est :A - Arthrite rhumatismaleB - Arthrite septique de la hancheC - PoliomyéliteD - Ostéochondrite de la tête fémoraleE - Epiphysiolyse de la hanche


D - C'est le premier diagnostic à évoquer devant une boiterie du jeune enfant (3 à 6 ans), isolée sans facteur étiologiqueévident.B - Doit aussi toujours être éliminée (clinique plus bruyante, recherche de porte d'entrée).E - Terrain différent : garçon, adolescence, obésité ; attitude en flessum, rotation externe (les mobilités sont égalementdiminuées).

La radiologie du bassin est normale, quel autre examen demandez-vous en priorité ?A - Bilan électrophorèse sanguinB - Examen scintigraphiqueC - Echographie du petit bassinD - Tomographie de l'extrémité supérieure du fémurE - Recherche du groupe HLA B27


Les signes radiologiques sont retardés sur la clinique. La radio doit être comparative, comportant des incidences de face et deLauenstein +++ et répétées. Les signes recherchés sont chronologiquement :1 - Une image en "coup d'ongle" à la surface de l'épiphyse.2 - Une densification du noyau épiphysaire fémoral supérieur.3 - Une fragmentation du noyau.4 - Puis un retour à la normale.La scintigraphie montre au début un trou de fixation, puis au cours de l'évolution une hyperfixation. Une scintigraphie normaleélimine pratiquement le diagnostic.



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Si le diagnostic est confirmé, quel sera le traitement à cette phase initiale ?A -Abstention thérapeutiqueB - Traitement antalgique et anti-inflammatoireC - Ponction articulaire, antibiothérapie et immobilisation plâtréeD - Mise en déchargeE - Traitement chirurgical


Le traitement est la décharge (dont la durée reste un sujet de controverse), la surveillance radiologique répétée, et pourcertains la traction au début.B - Traitement de la synovite transitoire ("rhume de hanche").C - traitement de l'arthrite septique.E - traitement de certains cas d'épiphysiolyse.Parfois ostéotomies de recentrage dans certaines ostéochondrites. Et traitementdes séquelles (coxa plana).

Une femme de 45 ans consulte pour une polyarthrite d'apparition récente depuis quelques mois. Elle n'a reçu que desthérapeutiques non spécifiques symptomatiques. Les douleurs siègent aux poignets et aux mains,aux avant-pieds et plusmodérément aux genoux. Les signes d'épanchement intra-articulaire sont nets, il n'y a pas de déformation apparente. La V.S.est à 60 mm/85 mm.

Parmi ces éléments, le(s)quel(s) représente(nt) des arguments d'orientation diagnostique en faveur d'unepolyarthrite rhumatoïde ?

A - Atteintes symétriques des interphalangiennes proximalesB - Douleurs à la pression des têtes métatarsiennesC - Ténosynovite des muscles extenseurs des doigtsD - Radiologiquement : érosion sur la tête de la phalange distale du Vème orteilE - Sérologie rhumatoïde : Waaler-Rose au 1/16


La réaction est positive du 1/64e et l'érosion siège sur la tête du 5e métatarsien. Mais ces deux arguments sont généralementun peu plus tardifs.

Avant d'affirmer le diagnostic de polyarthrite rhumatoïde, il est nécessaire d'éliminer une maladie lupique. Parmices propositions, quelle(s) est (sont) celle(s) qui vous oriente(nt) en ce sens dans la mesure ou elle(s) sevoie(nt) essentiellement dans la maladie lupique et beaucoup plus exceptionnellement dans la polyarthriterhumatoïde ?

A - Présence d'anticorps antinucléaires à la dilution de 1/50B - Découverte d'une leucopénieà la numération formule sanguineC - Baisse du complément sérique mesuré par la valeur du CH50D - Taux élevé de complexe immuns circulantsE - Positivité nette de l'immunofluorescence sur Crithidia Luciliae

Bonne(s) réponse(s) : B C D E

Un faible taux de F.A.N peut se voir dans la P.R., si les anticorps anti-ADN natifs sont négatifs.

Chez cette patiente, vous pourrez redouter un certain nombre de manifestations extra articulaires compliquantla polyarthrite rhumatoïde. Laquelle(lesquelles) ?

A - Insuffisance ventriculaire gaucheB - Pleurésie séro-fibrineuseC - AmyloseD - Pancréatite aiguë nécrotico hémorragiqueE - Neuropathie périphérique sensitivomotrice

Bonne(s) réponse(s) : B C E

La pleurésie est la manifestation pleuro-pulmonaire la plus fréquente ; elle pose le problème d'une infection chez un maladesouvent sous corticothérapie.



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Vous décidez de la prescription d'une chrysothérapie. Quel(s) est (sont) le(s) éléments qui représentent unecontre-indication à son instauration ?

A - HyperglycémieB - Présence d'anticorps antiDNAC - ProtéinurieD - HypertriglycériémieE - Hyperleucocytose


Le lupus est une contre-indication à la prescription de sels d'or et ceux-ci peuvent être la cause d'une aggravation ou d'uneapparition d'une atteinte rénale.

La chrysothérapie ne pouvant être instaurée, quelle(s) autre(s) mesure(s) thérapeutique(s) vous semble(nt)correcte(s) dans le traitement de cette polyarthrite ?

A - Traitement par la D-PenicillamineB - Prescription d'anti inflammatoires non stéroïdiensC - Corticothérapie généraleD - ImmunodépresseursE - Infiltrations intra-articulaires cortisoniques hebdomadaires


Si les sels d'or ne peuvent être utilisés ou sont mal supportés, la D-pénicillamine peut être prescrite en traitement de fond. LesA.I.N.S. sont un appoint thérapeutique non négligeable lors des fluctuations de la maladie.

Vous êtes interne aux urgences, vous recevez une dame âgée de 70 ans ayant fait une chute sur le poignet enhyperextension. Son poignet est déformé et douloureux; l'impotence fonctionnelle est totale.

Votre prescription radiologique d'emblée comporte :A - Un poignet de faceB - Une incidence du canal carpienC - Des cliches fonctionnels du poignetD - Un profil strict du poignetE - Des 3/4 du poignet


Bons clichés de débrouillage.B - Inutile en urgence ; intérêt dans le syndrome du canal carpien secondaire ; à la recherche secondaire d'un cal vicieux.C - Dangereux.E - Pas de première intention.

En faveur d'une fracture de Pouteau-Colles, vous retenez :A - Une bascule postérieure de l'épiphyse radialeB - Une ascension de l'épiphyse radialeC - Un trait de fracture sus-articulaireD - Une translation latérale interne de l'épiphyse radialeE - Une comminution postérieure du trait de fracture


Font partie de la définition. La bascule est postérieure (A) entraînant une comminution postérieure (E) et l'aspect évocateur endos de fourchette. De face, l'épiphyse radiale subit une translation externe avec ascension de la styloïde radiale (B),horizontalisation de la ligne bistyloïdienne (ligne de Laugier radiologique).



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Il est fréquent qu'une telle fracture se complique immédiatement de :A - Une rupture du nerf médianB - Un syndrome de VolkmannC - Une ouverture du foyer de fractureD - Une compression de l'artère radialeE - Aucune de ces propositions


A - Le nerf médian est relativement protégé dans ce type de fracture. Par contre, il peut être comprimé de façon chronique parun cal vicieux.B - Le syndrome de loge après fracture de P.C. est rare car à l'extrémité inférieure, il y a peu d'hématome musculaire.Par contre, il est à éviter sous plâtre +++.C - Rare.D - N'est pas menacée par ce mécanisme (tassement postérieur).

Les 3 complications secondaires les plus fréquentes sont :A - Une pseudarthroseB - Un cal vicieuxC - Une raideur de la main et des doigtsD - Une algodystrophie réflexe de la mainE - Une ostéite


A - Exceptionnelle car siège métaphyso- épiphysaire.B - Fréquent surtout après traitement orthopédique (difficulté de réduction, déplacement secondaire en basculepostérieure++).C - Surtout après immobilisation plâtrée chez les sujets âgés.D - Classique. Non spécifique de ce type de fracture (traitement : repos articulaire, vessie de glace locale, calcitonine).E - Rare. Surtout après traitement chirurgical.

Quelle est la fracture de l'extrémité inférieure du radius la plus fréquente chez une femme âgée ?A - Fracture sus-articulaire de Pouteau-CollesB - Fracture comminutive, de l'extrémité inférieure du radiusC - Fracture décollement épiphysaire du radiusD - Fracture articulaire marginale antérieureE - Fracture en bois vert de l'extrémité inférieure du radius


B - Les traits de refend articulaires (différence avec A) sont fréquents sur os ostéoporotique.D. E - Chez l'enfant.D - Mécanisme différent, moins fréquent que la chute sur le poignet en hyperextension et pronation (A,B).



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Une femme de 64 ans souffre depuis 12 ans d'une polyarthrite rhumatoïde. Le traitement a uniquement comporté descorticoïdes et des anti inflammatoires non stéroïdiens : elle reçoit actuellement 15 mg/j de Prednisone et 125 mg/jd'indométacine. Toute tentative de réduction des corticoïdes s'accompagne d' une reprise des douleurs. Les signesd'hypercorticisme sont évidents. Deux motifs à son hospitalisation : des difficultés de préhension de la main droite, desdouleurs du membre inférieur gauche à la marche depuis deux mois. Examen clinique :1 ) Les difficultés de préhension s'expliquent par une déformation fixée des 2 et 3èmes doigts : hyperextension desinterphalangiennes proximales (IPP), flexion des métacarpophalangiennes (MCP) et des interphalangiennes distales.2) La douleur gênant la marche, siège à la face antérieure de la cuisse et s'arrête au dessus du genou. Les genoux sont secs,froids et stables depuis une synoviorthèse à Lynrium 90 faite trois ans auparavant. L'abduction et les rotations de la cuisseréveillent la douleur. Les radiographies : arthrites radiocarpiennes et des métacarpophalangiennes bilatérales. Les IPP et IPDsont radiologiquement normales.- genoux : discrets pincements des interlignes.- bassin de face : les interlignes coxofémoraux sont normaux ; à gauche, la structure de la tête fémorale est hétérogène, lecontour a perdu sa sphéricité.- rachis : tassement de D7 et L3.

Quelle déformation des doigts gêne la fonction de la main chez cette malade ?A - Coup de vent cubitalB - Main de singeC - Doigts en boutonnièreD - Doigts à ressortsE - Doigts en col de cygne


Sans commentaires.

Les difficultés et douleurs à la marche sont dues à :A - Une neuropathie par vascularite rhumatoïdeB - Une coxite rhumatoïdeC - Une algodystrophieD - Une ostéonécrose de la tête fémoraleE - Une ostéoporose


L'interligne articulaire normal avec une perte de la sphéricité de la tête et une structure hétérogène signe le diagnostic.

Quel(s) examen(s) parmi les suivants a(ont) un intérêt pour orienter le traitement médical de la polyarthriterhumatoïde chez cette malade ?

A - Waaler Rose, LatexB - Scintigraphie osseuseC - Biopsie de synovialeD - Recherche d'immuns complexes circulantsE - Protéinurie


Cette patiente est une candidate à la prescription de sels d'or et ceux-ci sont, bien entendu, contre-indiqués en cas deglomérulopathie.

Cette malade souffre d'un hypercorticisme iatrogène. Quel est parmi les programmes thérapeutiques suivantscelui qui vous parait le plus à même de le pallier sans dommage pour son état articulaire ?

A - Arrêt progressif des corticoïdes en augmentant les doses d'indométacineB - Substitution des corticoïdes oraux par des injections d'ACTH de synthèseC - Arrêt progressif des corticoïdes et chirurgie réparatrice des mainsD - Mise en route d'un traitement antirhumatismal à action lente (Sels d'Or ou D-pénicillamine) puis réduction

progressive des corticoïdesE - Prescription d'anabolisant de synthèse (androgènes non virilisants)


La corticothérapie ne sera diminuée qu'au bout de 2 mois de traitement de fond (délai d'action nécessaire) et elle sera réduitetrès progressivement en raison du risque majeur d'insuffisance surrénale.



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Une femme de 54 ans consulte pour une sciatique droite de topographie S1 apparue un mois plus tôt sans effort déclanchantnet. Elle a des antécédents de lombalgies d'effort. Elle a subi 7 ans plus tôt une hystérectomie totale pour fibrome. La douleurest mal calmée par le repos et elle réveille même la malade. L'état général est conservé et il n'y a pas de fièvre. Il n'y a pas desyndrome rachidien ni de signe de Lasègue. Le réflexe achilléen droit est faible sans autre déficit neurologique. Le reste del'examen clinique est normal.Les radiographies du rachis lombaire de face et de profil, et du bassin de face sont normales. Lavitesse de sédimentation est à 8 mm à la première heure. l'hémogramme est normal. La calcémie est a 3 mmol/l (120 mg/l).La créatininémie est normale.

L'absence de syndrome rachidien oriente le diagnostic vers :A - Une hernie discale non exclueB - Une ostéoporose vertébraleC - Une tumeur intrarachidienneD - Une métastase osseuse sacréeE - Une spondylodiscite infectieuse


Une sciatique sans lombalgie ni syndrome rachidien doit faire évoquer une atteinte radiculaire extrarachidienne. Latopographie S1 oriente vers une atteinte sacrée.

En faveur d'une hernie discale vous retiendriez :A - Début progressif sans effortB - Absence de signe de LasègueC - Antécédents fréquents de lombalgie d'effortD - Vitesse de sédimentation normaleE - Absence de syndrome rachidien


La hernie discale est le plus souvent secondaire à une atteinte dégénérative du disque intervertébral responsable d'unelombosciatique mécanique avec syndrome rachidien et antécédents douloureux.

La constatation d'une hypercalcémie peut orienter le diagnostic vers :A - Hernie discaleB - Maladie de KahlerC - Métastase d'un cancer viscéralD - Tumeur intrarachidienneE - Spondylodiscite infectieuse


Une hypercalcémie sévère oriente d'emblée vers une cause néoplasique.

Contre le diagnostic de maladie de Kahler vous retiendrez :A - Immuno-électrophorèse du sérum normaleB - Immuno-électrophorèse des urines normaleC - Myélogramme normalD - Absence d'insuffisance rénaleE - Vitesse de sédimentation normale

Bonne(s) réponse(s) :

Q.C.M. annulée car dans le cas d'un myélome non sécrétant non excrétant, tous ces examens peuvent être normaux (ycompris le myélogramme en raison du caractère nodulaire de la plasmocytose). Le diagnostic est posé sur la biopsiemédullaire par immunofluorescence intracytoplasmique.



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Une femme de 70 ans accuse depuis plusieurs mois une altération progressive de l'état général avec douleurs osseusesdiffuses. L'examen clinique est par ailleurs normal. Un bilan est alors pratique dont les principaux éléments sont les suivants :- images ostéolytiques à l'emporte pièce au niveau du crâne, du bassin et des côtes ; déminéralisation du rachis dorso-lombaire- VS à 70 mm à la 1 ère heure- myélogramme 40 % de plasmocytes, dont certains atypiques- protidémie = 95 g/1- electrophorèse des protéines sériques : pic d'allure monoclonale au niveau des gamma-globulines (40 g/l)- immunoélectrophorèse des protéines sérique : identification du pic à une immunoglobuline monoclonale de type IgG kappa- protéinurie : 1 g/l. presque exclusivement constituée par une protéinurie de Bence Jones- créatininémie = 340 micromol/l- calcémie = 3,2 micromol/lLe diagnostic de maladie de Kahler ou myélome multiple est posé et la malade hospitalisée.

En dehors de la maladie de Kahler, la maladie de Waldenstrِm représente une autre variété de dysglobulinémiemaligne. Elle peut être éliminée chez notre malade devant :

A - Son âgeB - Le degré d'accélération de la VSC - Le type de la prolifération cellulaire médullaireD - Le type de l'immunoglobulineE - L'existence d'une protéinurie de Bence Jones


La maladie de Waldenstrm est une dysglobulinémie à IgM sans protéinurie de Bence-Jones. Elle est secondaire à uneprolifération médullaire lymphoplasmocytaire et il existe très fréquemment un syndrome d'hyperviscosité.

On peut aussi éliminer chez cette malade une gammapathie monoclonale dite bénigne devant :A - Le degré d'accélération de la VSB - Nature IgG de l'immunoglobuline monoclonaleC - L'importance de la plasmocytose médullaireD - Le taux de la calcémieE - La présence de lésions ostéolytiques


Une gammapathie monoclonale bénigne peut être rencontrée chez le sujet de plus de 40 ans, mais elle n'entraîne pas designes de la série myéomateuse. Elle est constituée de chaînes gamma dans 85 % des cas.

La protéinurie de Bence Jones signalée :A - Est constituée de chaînes lourdes d'immunoglobuline monoclonaleB - Est constituée de chaînes légères d'immunoglobuline monoclonaleC - Est constituée de molécules complètes d'immunoglobuline monoclonaleD - Est la conséquence de l'insuffisance rénaleE - Est nécessaire au diagnostic de maladie de Kahler


Il s'agit en effet de chaînes légères en excès de l'immunoglobuline monoclonale, et, elle peut être responsable d'uneinsuffisance rénale par toxicité directe des chaînes légères sur les tubules soit par précipitation des chaînes légères dans lestubules soit par amylose.

L'hypercalcémie de la maladie de Kahler :A - Est un élément permettant de suspecter une masse tumorale élevéeB - S'accompagne d'ordinaire d'une phosphorémie abaisséeC - Ne s'observe pas au cours du myélome à chaînes légèresD - Ne s'observe que lorsqu'existent des lésions ostéolytiques visibles radiologiquementE - Peut être réduite par la chimiothérapie du myélome


La calcémie est un des paramètres mesurés qui permettent d'apprécier la masse tumorale selon la classification de Salmon etDurie. Il existe des formes "ostéoporotiques" du myélome qui s'expriment par une déminéralisation diffuse essentiellement auniveau du rachis.



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Le traitement de fond de cette maladie de Kahler peut faire appel a :A - Melphalan (Alkeran®)B - Cyclophosphamide (Endoxan®)C - Chlorambucil (Chloraminophène®)D - Prednisone (Cortancyl®)E - Radiophosphore


En raison de la présence de nombreuses géodes et d'une insuffisance rénale, il s'agit d'un stade 3 B (masse tumorale forte)qui doit indiquer une polychimiothérapie. Ici, visiblement le correcteur est parti sur une monochimiothérapie melphalan oucyclophosphamide.

M. V..., 74 ans, est hospitalisé pour des douleurs inguino-crurales tenaces, d'aggravation progressive et maintenantresponsables de sévères troubles de la marche. Dans les antécédents, on note une claudication intermittente qui a faitdécouvrir à58 ans une artériopathie oblitérante des membres inférieurs ; une sympathectomie lombaire gauche, réalisée à 61ans, n'a eu qu'un effet partiel ; la persistance de douleurs à la marche a conduit le malade à limiter de plus en plus ses sorties; ces dernières années, il n'a pratiquement pas quitté son domicile (appartement en ville). Depuis que l'affection artérielle a étédécelée M. V... s'est astreint à un régime très restrictif en matières grasses d'origine animale. Les douleurs actuelles ontdébuté dans la région inguinale gauche ; un cliché a mis en évidence une fissure du col fémoral gauche qui a fait parler defracture de fatigue et à conduit a la suppression de l'appui pendant 3 mois. Mais les douleurs sont réapparues des la reprisede la marche ; elles se sont bilatéralisées et s'associent à des douleurs thoraciques et scapulaires depuis quelques mois.Elles sont maintenant très sévères mais restent de type mécanique, elles ne permettent que quelques petits pasprécautionneux. Outre les troubles de la marche, l'examen clinique montre un état général assez médiocre (45 kg pour 160cm; perte de 8 kg) ; il n'y a pas de limitation nette des mouvements des hanches et du rachis; la pression du thorax estdouloureuse. Les pouls fémoraux sont bien perçus. L'examen neurologique et digestif est normal ainsi que le reste del'examen clinique. Les examens sanguins suivants donnent des résultats normaux : VS, hémogramme, créatininémie.,glycémie, électrophorèse des protides. Il existe une hyperphosphatasémie alcaline modérée. Calcémie : 84 mg/l (21 mmol/l) ;phosphorémie : 22 mg/l (0,70 mmol), calciurie des 24 heures : 29 mg (0.82 mmol). Sur les radiographies du rachis lombaire,les vertèbres ont des contours flous ; le cliché du bassin décèle, sur le bord supérieur des deux cols fémoraux, une fissureavec condensation périphérique et périostose ; les articulations coxofémorales ont un aspect radiologique normal.

Lequel de ces examens permettra de confirmer le diagnostic d'ostéomalacie ?A - Scintigraphie osseuseB - Biopsie osseuse iliaque au trocartC - Dosage de la 25 OH - vitamine D sériqueD - Radiographie de l'ensemble du squeletteE - Mesure de la clairance rénale du phosphore


La clearance du phosphore est augmentée et le dosage de la 25-0H vitamine D montre un taux sérique diminué, mais seule labiopsie osseuse affirme le diagnostic et permet de faire la part d'une éventuelle hyperparathyroïdie secondaire associée.

Parmi les données suivantes concernant ce cas, laquelle(lesquelles) n'est(ne sont) jamais recontrée(s) dansl'ostéoporose commune ?

A - L'âge de 74 ansB - Le sexe masculinC - L'artériopathie oblitérante des membres inférieursD - Les stries de LooserE - L'hypocalcémie marquée


Le bilan phosphocalcique est normal dans l'ostéoporose commune et il n'y a pas de stries de Looser Milkman si elle est isolé.

Le(s)quel(s) de ces 5 éléments peu(ven)t être incriminé(s) dans la survenue de cette ostéomalacie ?A - Le régime alimentaire très pauvre en lipides d'origine animaleB - Un traitement par antivitamine K suivi 3 ans pour l'artériopathie, quelques années auparavantC - Un traitement hypolipémiant par clofibrateD - Un défaut d'exposition solaireE - Une réduction de l'activité physique


La vitamine D est une vitamine liposoluble dont l'absorption peut être réduite en cas d'apports lipidiques animaux modérés oude traitement par la cholestyramine.



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Le(s)quel(s) des 5 traitements suivant(s) est(sont) indiqué(s) chez ce malade ?A - Calcithérapie isolée, 1.5 g/jour per osB - Fluorure de sodium (50 mg/jour) + calcium 1 g/jourC - Vitamine D2 : 10 000UI/jourD - Calcitonine de saumon (Calsyn®) : 50 UI par vois sous-cutanéeE - Fluorure de sodium (50 mg/jour) + vitamine D2 8 000 UI/jour


Il s'agit d'une ostéomalacie par hypovitaminose D qu'il faut donc supplémenter en vitamine D, éventuellement sous forme devitamine D2 (Stérogyl®) mais aussi sous forme de calcium. Le fluor est contre-indiqué et la calcitonine n'a pas d'indication.

Une femme de 42 ans souffrait depuis un an. Au début, elle se plaignait d'un engourdissement nocturne des doigts puis sontapparus des douleurs et un gonflement des poignets et une difficulté à fléchir les doigts, des douleurs et gonflement du genoudroit et des métatarsophalangiennes droites et gauches. Le diagnostic retenu 6 mois après le début de l'affection sur desexamens cliniques biologiques et radiologiques est celui de polyarthrite rhumatoïde. Les douleurs et les signes objectifsd'arthrite étant insuffisamment soulagés par 3 grammes par jour d'aspirine ou par 150 mg par jour d'indométacine, untraitement par les sels d'or a été prescrit à la dose de 5 centigrammes par semaine. Le traitement a été bien toléré. Au 5èmemois l'effet de ce traitement est favorable. La raideur matinale est passée de 45 a 15 minutes. Les poignets ont retrouve unaspect normal. La vitesse de sédimentation initialement à 65 mm à la 1ère heure est revenue à 15 mm à la 1 ère heure

Quelle est l'origine des engourdissements nocturnes des doigts qui ont inauguré la maladie ?A - Une névralgie cervico-brachialeB - Une neuropathie amyloïdeC - Une synovite des fléchisseursD - Une ostéonécrose du semi-lunaireE - Une spasmophilie


La ténosynovité des tendons des fléchisseurs était responsable d'un syndrome du canal carpien (les gaines des fléchisseursremontent jusque dans le canal).

Une ponction du genou a été effectuée avant la mise au traitement par l'allochrysine. Parmi les formules duliquide articulaire, quelle est celle qui s'adapte le mieux au diagnostic retenu de polyarthrite rhumatoïde ?

Eléments/mm3 Polynucl Lymphoc. Monoc. Cristaux. Rapport compl.articul. compl.sérique

A - 8 700 75 % 15 % 10 % - 0,15B - 8 700 75 % 15 % 10 % - 0,50C - 8 700 75 % 15 % 10 % + 0,25D - 8 700 10 % 10 % 75 % - 0,50E - 500 10 % 65 % 25 % - 0,25


Il s'agit d'un liquide inflammatoire contenant plus de 2 000 cellules par mm3 à prédominance de polynucléaires, avec absencede cristaux et abaissement du complément par rapport au complément sérique.



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Quelle est parmi les associations suivantes, celle qui est la plus compatible avec le diagnostic de polyarthriterhumatoïde avant la mise en route du traitement de fond ?

A - VS : 65, leucocytes : 3 200, Waaler Rose : 1/128, Latex : 1/20000, anticorps antinucléaires : 1/1000,homogène : protéinurie absente

B - VS : 65., leucocytes : 7 200, Waaler Rose : négatif, Latex : négatif anticorps antinucléaires : absent,protéinurie : absente

C - VS : 65, leucocytes : 7 200, Waaler Rose négatif, Latex négatif anticorps antinucléaires : absent,protéinurie 2 g/24 h

D - VS : 65, leucocytes : 7 200, Waaler Rose : négatif, Latex : négatif. anticorps antinucléaires : 1/1000,mouchète, protéinurie : absente

E - VS : 10, pincement et condensation des interlignes articulaires des 2 et 3ème articulationsmétacarpophalangiennes droitesBonne(s) réponse(s) : B

20% des polyarthrites rhumatoïdes sont séronégatives après un an d'évolution. Une leucopénie, des facteurs antinucléairestrès élevés et une protéinurie doivent faire évoquer un lupus.

Sur les radiographies de l'avant pied faites au 7ème mois d'évolution, une image très évocatrice de PR. estretrouvée : laquelle ?

A - Déminéralisation diffuse des os de l'avant piedB - Géode cerclée de la diaphyse du 5ème métatarsienC - Erosion de la 5ème tête métatarsienneD - Pincement du 5ème interligne métatarsophalangien et ostéophytoseE - Périostose du 5ème métatarsien


L'érosion de la tête du 5e métatarsien est un signe précieux car assez précoce et très évocateur.

Le traitement par les sels d'or étant décidé. quelle surveillance vous parait la plus adaptée ?A - Electrorétinogramme tous les six mois - protéinurie tous les moisB - NFS - VS toutes les semaines - protéinurie tous les deux moisC - Protéinurie avant chaque injection d'or, NFS, VS, Waaler Rose, Latex tous les deux moisD - Protéinurie avant chaque injection d'or, NFS, VS, Waaler Rose, Latex facteurs antinucléaires tous les 3

moisE - Protéinurie avant chaque injection d'or, NFS, V S, tous les mois


La protéinurie doit être effectuée avant chaque injection. La numération recherchera une complication hématologique rare etla VS surveillera l'évolution de la maladie.

Quelle suite pensez-vous donner au traitement de cette malade, compte-tenu de l'amélioration actuelle ?A - Allochrysine® : cinq centigrammes par semaineB - Arrêt de l'Allochrysine® et surveillance clinique et biologiqueC - Arrêt de l'Allochrysine® remplacée par 600 mg de D-Penicillamine par jourD - Allochrysine : dix centigrammes par mois tant que ce médicament reste efficace et bien supportéE - Arrêt de l'Allochrysine®, indométhacine : 75 mg par jour


Q.C.M. discutable car il n'y a pas unanimité sur les modalités du traitement lorsque la dose de 1,20 à 40 g est atteinte.Certains suspendent le traitement, d'autres espacent les injections...(dose cumulée : 1,30 g).



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Un homme de 32 ans, peintre en bâtiment, souffre d'une sciatique droite. Celle-ci, s'est installée à la suite d'un effort, survenusur son lieu de travail. L'interrogatoire retrouve des épisodes de lumbagos aigus de durée brève et d'intensité modérée, maisle patient n'avait jamais eu de sciatique. Il n'a pas d'antécédents pathologiques notables, en particulier pas de problèmesdigestifs. La douleur n'est pas très intense, mais elle est exacerbée par la position debout ou assise prolongée. Elle est malcalmée par le repos et tient le malade réveille la nuit. Il n'a pas de troubles sphinctériens. A l'examen, il existe une attitudeantalgique croisée : le rachis est raide avec un signe de la sonnette. La douleur suit un trajet L5 : la manoeuvre de Lasèguedevient douloureuse à 60 degrés Le réflexe achilléen est conservé, la force musculaire est normale, il n'y a pas d'anesthésieen selle. L'examen clinique général est normal. Des radiographies standard du rachis mettent en évidence une diminutionnette de la hauteur du disque L4-L5, à l'exclusion de toute autre anomalie.

Parmi les possibilités thérapeutiques suivantes, vous retenez initialement :A - Mise au repos completB - Kinésithérapie lombaireC - Diclofanac (Voltarène®) : 150 mg par jour per osD - Paracétamol : 1,5 g par jourE - Prednisone : 1 mg par kilo et par jour


Il s'agit d'une lombosciatique de caractère mécanique. Le traitement repose essentiellement sur le repos allongé, lesantalgiques (1 comprimé de 500 mg de paracétamol 3 fois par jour ou dose double) et éventuellement des anti-inflammatoires.

Après 8 jours de ce traitement, aucune amélioration n'est obtenue. Vous proposez alors :A - Mise en place d'un lombostat plâtréB - 3 infiltrations épidurales de corticoïdes à 4 jours d'intervalleC - Manipulations vertébralesD - Tractions vertébralesE - Injections IM de vitamine B12 (Dibencozan 20 000®) une par jour pendant trente jours


Les infiltrations épidurales sont efficaces et les tractions peuvent être proposées en raison de l'absence de contre-indicationsmais elles seront interrompues des l'amélioration.

Cette attitude est la bonne, puisque le patient s'améliore et s'achemine vers la guérison Que prescrivez-vousalors ?

A - Arrêt de travail de 10 joursB - Arrêt de travail de 45 joursC - 20 séances de massages et de rééducation du rachis lombaireD - Un lombostatE - Jusqu'à disparition complète des symptômes, de la vitamine B1 (1 g par jour), par voie orale


Il s'agit d'un travailleur manuel et la "cicatrisation" du disque doit être obtenue avant la reprise du travail ; elle nécessiteenviron 6 semaines. La reprise du travail peut se faire avec un lombostat. L'attitude est fonction des écoles.

Lors de la reprise du travail, il faut régulariser la position du malade vis à vis des organismes sociaux. Plusieursattitudes sont possibles, sauf une. Laquelle ?

A - Reprise avec soin trois moisB - GuérisonC - Demande de mi-temps thérapeutiqueD - Consolidation avec I.P.P. à fixerE - Aucune formalité n'est nécessaire


Il faut obligatoirement régulariser la situation du patient car il s'agit d'un accident de travail qui a fait l'objet d'une déclaration.



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Dès la reprise du travail, une récidive survient, avec diminution importante de la force musculaire des péronierslatéraux, persistante après une semaine de traitement médical bien conduit. Les explorations neuro-radiologiques confirment la présence d'une hernie discale exclue L4-L5. Que proposez-vous ?

A - Reprise du traitement médical : repos au lit, infiltrationB - La mise en place d'un lombostat plâtréC - Une chimionucléolyseD - Un traitement chirurgical de la hernie discaleE - La mise en tractions continue


Il s'agit d'une sciatique parésiante qui résiste au traitement médical bien conduit avec l'image d'hernie discale à laradiculographie, l'intervention chirurgicale s'impose.

Un blessé de 45 ans, transporteur routier, éthylique, pesant 87 kilos, a été victime 15 ans auparavant d'un polytraumatismeavec traumatisme crânien, fracture de la diaphyse fémorale droite et gauche, fracture ouverte comminutive de la jambe droite,au tiers moyen-tiers inférieur traitée par plâtre. IL a eu des suites opératoires mouvementées, il a repris son travail deux ansaprès l'accident. IL consulte pour des douleurs du genou droit de type mécanique apparues il y a quelques mois. A l'examenclinique et radiographique, les deux fémurs sont consolides et bien alignes. mais le tibia droit présente un cal vicieux avecangulation de 10° en varus. Il existe des signes d'ostéite avec une fistule qui s'ouvre deux ou trois fois par an mais qui estactuellement cicatrisée.

Les séquelles auraient été éventuellement évitées par un traitement local de la fracture ouverte comportant :A - Parage méticuleuxB - Immobilisation stricte par fixateur externeC - Réduction correcteD - Fermeture de la peauE - Conservation des esquilles osseuses dépériostées

Bonne(s) réponse(s) : A B C D

Le parage en salle d'opération doit être extrêmement méticuleux, l'immobilisation stricte avec un fixateur externe est la seulepossibilité lors des grands fracas. La fermeture cutanée est idéale à condition qu'elle se fasse sans tension. Il faut éviter ledépériostage excessif.

Une désorientation temporospatiale était apparue 24 heures après l'accident, il existait des pétéchies sous-conjonctivales et des infiltrats au fond d'oeil. S'agissait-il ?

A - D'un delirium tremensB - D'un coma hépatiqueC - D'une hémorragie méningéeD - D'une embolie graisseuseE - D'un hématome extra-dural


Ce tableau fait évoquer en effet l'embolie graisseuse avec les micro-infarctus distaux et les infiltrats du fond d'oeil. Il doit fairerechercher un poumon lésionnel avec détresse respiratoire.

Vers le cinquième jour après l'accident, devant une élévation thermique à 38,5 degrés avec douleur de lajambe, il fallait évoquer :

A - Compression par plâtre trop serréB - Déplacement secondaire des fragmentsC - Infection du foyer de fractureD - Thrombo-phlébiteE - Escarre sous plâtre


L'infection du foyer de fracture est l'accident le plus redouté après une fracture ouverte mais il faut également toujours penserà la thrombo-phlébite.



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Pour connaître la cause des douleurs actuelles du genou, quel(s) examen(s) complémentaire(s) apporte(nt) leplus simplement la réponse

A - Radiographies standard du genou en chargeB - Tomodensitométrie du genouC - Radiographies des membres inférieurs en totalité et en chargeD - ArthrographieE - Scintigraphie osseuse


Les cals vicieux angulaires en varus sont les moins bien tolérés car ils provoquent des douleurs et des retentissementsarticulaires sus et sousjacents dès qu'ils atteignent 10°. Le cliché standard en charge recherchera un pincement localisé.

Parmi les conseils thérapeutiques suivants, un est à exclure de façon impérative :A - La rééducation fonctionnelleB - Les infiltrations intra-articulaires de corticoïdesC - Le traitement chirurgical de l'ostéïtéD - Le changement de métierE - La prescription d'anti inflammatoires non stéroïdiens


L'utilisation de corticoïdes, même par voie articulaire, est à proscrire en raison de l'ostéite récente.

Un garçon de 23 ans a noté une modification de ses traits depuis 3 ans. Ses extrémités se sont épaissies. Il a du changer depaires de chaussures. Il a remarqué que son visage s'était modifié. Il présente des arthralgies au niveau des deux poignets : ilse plaint de céphalées à prédominance matinale.

Le diagnostic le plus vraisemblable est :A - Une hypoparathyroïdieB - Une hypothyroïdieC - Une acromégalieD - Un hypercortisolismeE - Un hypogonadisme


Le tableau est typique. Sans commentaire.

Ce syndrome est souvent associé avec :A - Une phosphorémie basse, une hypoglycémie, une cholestérolémie élevéeB - Un diabète, un épaississement des parties molles, une hémianopsie bitemporaleC - Une ostéoporose, des vergetures, une hypertension artérielleD - Une augmentation de la densité osseuse, une hypocalcémieE - Aucun de ces groupements symptomatiques


L'épaississement des parties molles est à la base du syndrome dysmorphique. Il existe une hyperphosphorémie surtout netteau moment des poussées, un véritable diabète est associé dans 10% des cas. L'hémianopsie bi-temporale doit fairerechercher une tumeur hypophysaire.



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Les radiographies osseuses révèlent habituellement dans ce type d'affection :A - Une résorption sous-périostée, des kystes osseux, un effondrement vertébralB - Une calcification des ganglions de la base, une densité osseuse augmentée des calcifications ectopiquesC - Une ostéoporose, un amaincissement du crâneD - Un allongement du maxillaire inférieur, une selle turcique augmentée de volume, un épaississement des

parties mollesE - Aucune anomalie osseuse


Le prognathisme vrai, l'épaississement des parties molles, l'épaississement de la voûte et l'hypertrophie des sinus frontaux etmaxillaires font partie du tableau radiologique. La suspicion d'adénome hypophysaire doit faire rechercher un élargissementde la selle turcique.

Ces patients présentent souvent de manière associée :A - Un goître, une hypersudation, une hyperséborrhéeB - Une captation élevée d'iode radioactif, une hypercalcémie avec lithiase rénaleC - Une hyperplasie surrénalienneD - Une hypoglycémie, une poly-adénomatose endocrinienne avec histoire familialeE - Une phosphorémie normale avec phosphatase alcaline élevée


La peau est hyperséborrhéique, infiltrée, rugueuse avec des sueurs abondantes. Il existe une hyperphosphorémie, unehypercalciurie avec lithiase rénale, un hypogonadisme, un goltre euthyroïdien et un retentissement surrénalien modéré,rarement, l'acromégalie est une manifestation d'une polyadénomatose de type 1 (adénome hypophysaire et parathyroïdien,tumeur pancréatique).

Un malade est suivi pour une spondylarthrite ankylosante. A la suite d'une chute, il se plaint d'une douleur lombaire surtoutvive en position debout et aux mouvements. Cette douleur n'est pas améliorée par les antiinflammatoires non stéroïdiens(AINS) alors que sous AINS, il n'a pas les douleurs nocturnes qui le réveillaient chaque nuit auparavant. L'examen montre quela distance C7-mur qui était de 8 cm un an avant est passée à 12 cm. Mains-sol : 32 cm inchangée. Les radiographiesmontrent comme l'année précédente une sacroiliite bilatérale stade II, des syndesmophytes dorsolombaires et une fusion desarticulaires postérieures dorsales basses et lombaires. Sont apparus un pincement du disque L1-L2, une condensation desplateaux en regard et une solution de continuité sur l'arc postérieur

L'augmentation de la distance C7-mur traduit l'aggravation de quelle déformation ?A - Projection du cou en avantB - Lordose lombaireC - Cyphose dorsaleD - Luxation cervico-occipitaleE - Scoliose à court rayon


La raideur cervicale ne permet plus de compenser l'aggravation de la cyphose dorso-lombaire.

Quelle(s) mesure(s) faut-il prendre pour corriger cette déformation ?A - Postures à plat ventreB - Traitement de fond par la Salazopyrine®C - Port d'un collier cervicalD - Gymnastique intensiveE - Port d'un corset plâtré de Swain


Les exercices de postures et la gymnastique, plusieurs fois par jour s'efforceront de maintenir le rachis dorsal en rectitude et lerachis lombaire en lordose.



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Chez ce malade, l'atteinte sacro-iliaque bilatérale classée stade II, se traduit radiologiquement par :A - Un pincement irrégulier de l'interligneB - Une fusion des deux osC - Un pseudoélargissement de l'interligneD - Une condensation des berges sacrées et iliaquesE - Des géodes sous chondrales dans une condensation de la berge iliaque


Q.C.M. équivoque en raison des 2 classifications en vigueur : celle de Forestier et celle de Dilsen (en 4 stades).

Quelle est la nature de la lésion discale L1-L2 apparue depuis un an ?A - Arthrose pseudopottiqueB - Spondylodiscite à Klebsiella PneumoniaeC - Spondylodiscite inflammatoire de la Sp AD - Pseudospondylodiscite sur une zone hypermobileE - Mal de Pott


Le pincement d'un disque au cours d'une spondylarthrite ankylosante fait évoquer une spondylodiscite inflammatoire. Lacondensation des plateaux est en faveur d'une atteinte cicatricielle.

Une femme de 70 ans, vivant seule chez elle, est retrouvée sur le sol dans sa cuisine par ses voisins, 24 heures après unechute d'un escabeau. Elle est consciente mais déshydratée. Elle est incapable de se relever du fait d'une impotencefonctionnelle totale du membre inférieur droit. Celui ci paraît raccourci, en adduction et rotation externe. La température est à38.5°.Le médecin habituel de cette malade, appelé en urgence, demande l'hospitalisation et note sur son certificat ses antécédents :- Varices volumineuses bilatérales- Insuffisance respiratoire chronique- Coxarthrose droite évoluée

Quel est le diagnostic clinique le plus probable ?A - Luxation postéro-supérieure de hancheB - Fracture de l'ischionC - Fracture du cotyleD - Fracture par arrachement du grand trochanterE - Fracture du col du fémur


Impotence fonctionnelle complète chez une femme âgée après une chute avec raccourcissement, adduction et rotationexterne du membre inférieur droit : un seul diagnostic à suspecter et à confirmer par des radiographies.

Le bilan radiologique que vous demandez en urgence comporte :A - Bassin de faceB - Grands axes des membres inférieursC - Hanche droite face et profilD - Clichés dynamiques de hanche droite en abduction et adductionE - Radiographie pulmonaire

Bonne(s) réponse(s) : A C E

A et C sont nécessaires et suffisants pour le diagnostic. La radiographie de thorax est demandée à visée préopératoire et enraison des antécédents.



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Quel(s) autre(s) examen(s) vous parai(ssen)t utile(s) parmi ceux-ci ?A - Epreuve cardiaque d'effortB - Gaz du sangC - Recherche d'un facteur rhumatoïdeD - Tests de coagulationE - Scintigraphie osseuse


Il faut évaluer le retentissement de l'insuffisance respiratoire et rechercher un effet shunt en faveur d'une embolie pulmonaire(immobilisation, fièvre, varices).

Parmi ces prescriptions, il faut mettre immédiatement en oeuvre :A - Une transfusion sanguineB - Une rééquilibration ioniqueC - Un anticoagulantD - Une traction du membreE - Une antibiothérapie à large spectre


La réhydratation est indispensable de même qu'un traitement prophylactique de la thrombose sur ce terrain.

Si un acte chirurgical est nécessaire, il devrait être logiquement pour vous :A - Une abstention chirurgicaleB - Une ostéosynthèse par visC - Une ostéosynthèse par clous de EnderD - Une prothèse totaleE - Une prothèse céphalique


En raison de l'âge (prothèse céphalique) et des antécédents de coxarthrose droite (prothèse cotyloïdienne).

Si un acte chirurgical est effectué, il devient alors justifié d'instituer :A - Lutte anti-escarreB - Kinésithérapie respiratoireC - Traitement anticoagulantD - Bandages élastiques des membresE - Lever précoce


Les principales complications précoces de la chirurgie sont :- accidents thromboemboliques- encombrement respiratoire et infections- incontinence et infections urinaires- escarres aux points d'appui- désorientation temporo-spatiale- complications locales de la prothèse : luxation, infection, paralysie sciatique, hématome.



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Madame D.25 ans, est hospitalisée pour des polyarthralgies touchant les coudes et les genoux. L'interrogatoire ne retrouveaucun antécédent, ni prise médicamenteuse. L'examen clinique met en évidence des ulcérations buccales et un frottementpéricardique. Le bilan biologique objective une anémie normochrome normocytaire régénérative avec Coombs direct positif etune protéinurie. Le bilan hépatique est normal. L'électrophorèse des protides montre une hyperalpha2globulinémie et unehypergammaglobulinémie. La VS est augmentée. Le diagnostic de lupus érythémateux disséminé est évoqué.

Ce diagnostic pourrait également être évoqué devant :A - HypocomplémentémieB - Présence d'anticorps anti-IgGC - Immunofluorescence anti-noyau positive au 1/10 000D - Diminution du pourcentage des lymphocytes T8+E - Présence de cryoglobuline


Sans commentaire.

Quel(s) est(sont) celui(ceux) dont la positivité est en faveur du diagnostic ?A - Présence d'anticorps anti-RNPB - Présence d'anticorps anti-DNA natifC - Présence d'anticorps anti-SmD - Présence d'anticorps anti-DNA dénaturéE - Présence d'anticorps anti-centromère


Les anti-ADN natifs (de type IgG) et les anti-Sm sont très spécifiques du LED.

Le diagnostic étant confirmé, indiquez celui ou ceux qui vous parai(ssen)t utile(s) pour suivre l'évolution :A - Complément hémolytique sérique total CH 50B - Anticorps anti-muscle lisseC - Anticorps anti-microsomes thyroïdiensD - Facteur rhumatoïdeE - Anticorps anti-DNA natif


Sont aussi nécessaires, la numération formule sanguine, la VS, les sous-fractions C3-C4, la créatininémie, la protéinurie des24 heures et le sédiment urinaire.

Citez la(les) localisation(s) clinique(s) pouvant mettre en jeu la vie du malade :A - CutanéeB - RénaleC - PleuraleD - ArticulaireE - Cérébrale


Les localisations cérébrales semblent plus fréquentes en cas de présence d'anticorps anti-cardiolipidiques.Elles semblent associées à une augmentation du C3a et sont très bien visualisées par l'IRM cérébrale.



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Un malade de 45 ans, conducteur de poids lourds, souffre depuis trois mois, après un effort de soulèvement, d'une douleurlombaire irradiant à la fesse gauche, à la face postéro-latérale de la cuisse, à la face externe de la jambe, pour gagner ledessus du pied gauche. Cette douleur, d'horaire mécanique, calmée par le repos, est impulsive à la toux et s'accompagne deparesthésies plantaires. Antécédents : lombalgies chroniques depuis dix ans avec épisodes de lumbagos, intervention pourhernie inguinale gauche il y a quatre ans.

Parmi les signes cliniques suivants, indiquez celui ou ceux qui seraient en rapport avec les atteintesmonoradiculaires présentées par ce malade ?

A - Parésie du moyen fessierB - Impossibilité de marcher sur la pointe du piedC - Diminution du réflexe rotulienD - Hypoesthésie de la face dorsale du pied et du gros orteilE - Abolition du réflexe crémastérien


QCM discutable car la sciatique n'est pas totalement monoradiculaire : trajet L5 typique avec paresthésies plantaires de typeS1. Vraisemblable volumineuse hernie discale L4 L5 gauche comprimant la racine L5 gauche et déviant la racine S1 gauche.Si l'on considère qu'il s'agit d'une sciatique monoradiculaire L5 : A et D sont les 2 seules réponses.

Parmi les signes radiologiques suivants, lequel(lesquels) vous ferait(feraient) douter du diagnostic de sciatiquecommune par hernie discale ?

A - Disques L4-L5 et L5-S1 normauxB - Baillement postérieur L4-L5C - Effacement sur plateau inférieur de L4D - Pincement L4-L5 avec érosion de l'angle antérosupérieur de L5E - Tassement du corps vertébral L4


Le baillement postérieur est un très bon signe de hernie discale sur les clichés radiologiques standard.

Malgré la mise en oeuvre d'un traitement médical approprié, la douleur sciatique persiste, bien que la lombalgiese soit améliorée. L'indication d'une sacco-radiculographie d'urgence sera décidée en raison de la constatationclinique récente de :

A - Intolérance et inefficacité des anti-inflammatoiresB - Sensation de refroidissement du pied gaucheC - Persistance des lombalgiesD - Nécessité de pousser pour urinerE - Hypoesthésie périnéale


La découverte de signes évocateurs de syndrome de la queue de cheval fait poser l'indication opératoire en urgence.

Une sacco-radiculographie est faite. Le liquide céphalo-rachidien est analysé à cette occasion. Indiquez la oules formule(s) compatible(s) avec une origine discale de cette sciatique ?

A - Protéinorachie à 0,30 g/l, moins de un élément par mm3B - Protéinorachie à 0,30 g/l, 300 éléments par mm3C - Protéinorachie à 0,15 g/l, moins de un élément par mm3D - Abaissement des sucres et des chloruresE - Protéinorachie à 0,90 g/l, moins de un élément par mm3


La cellularité doit être normale. La protéinorachie est normale ou élevée (théoriquement inférieure à 1g/litre).L'hypoprotéinorachie n'est pas évocatrice de hernie discale (elle est retrouvée lors de cul-des-sacs duraux larges).



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Après la réalisation de la radiculographie, les signes ayant justifiés la réalisation en urgence de cet examenpersistent. Indiquez quelle sera votre attitude thérapeutique :

A - Infiltration intra-rachidienne de corticoïdesB - Elongations vertébralesC - Pose d'un corset plâtré et surveillance médicaleD - Intervention chirurgicale rapideE - Chimionucléolyse


QUESTION ANNULEE.

A la suite d'un accident, le conducteur, âgé de 40 ans, est retrouvé éjecté de son véhicule, conscient, mais incapable d'unmouvement volontaire de ses quatre membres. Il n'avait, dans son véhicule, ni appui-tête, ni ceinture de sécurité.A un premier examen rapide de ses membres, on ne retrouve aucune plaie ni aucune désaxation majeure.

Vous êtes de garde et vous recevez ce blessé. Si le SAMU l'a correctement transporté, vous devez constaterque :

A - Il a le cou en hyper-extensionB - Il est en position latérale de sécuritéC - Il est sur le dos avec un coussin sous la têteD - Il est à plat ventre avec un coussin sous le mentonE - Il est en alignement tête-cou-tronc


Chez tout patient suspect de traumatisme du rachis, il est essentiel de rechercher des signes de détresse respiratoire (C4) etde l'immobiliser en rectitude tête-cou-tronc.

Parmi ces propositions, laquelle ou lesquelles acceptez-vous ?A - Vous le retournez pour palper les apophyses épineusesB - Vous recherchez des signes de section médullaire complèteC - Vous vérifiez les amplitudes de mobilité du rachis cervicalD - Vous demandez des clichés standard du crâne et face et profil de tout le rachisE - Vous demandez des clichés bouche ouverte du rachis cervical supérieur


Il ne faut surtout pas mobiliser le patient, tout l'axe tête-cou-tronc doit être exploré radiologiquement, y compris l'étage C1-C2et l'odontoïde.

Les signes cliniques présents vont orienter votre diagnostic topographique vers :A - Les masses latérales de l'atlasB - L'odontoïdeC - Le rachis cervical inférieur de C3 à C7D - La charnière cervico-dorsaleE - La charnière dorso-lombaire


Il existe une tétraplégie sans détresse respiratoire, la lésion siège donc en dessous de C4 et au niveau de C5-C6 au moins.

Les premiers clichés effectués ne montrent pas de fracture sur la localisation anatomique suggérée parl'examen neurologique. Il faut alors rechercher :

A - Un traumatisme crânien passé inaperçu avec lésions neurologiquesB - Une entorse grave C1-C2 réduiteC - Une luxation D12-L1D - Une entorse grave entre C3 et C7 réduiteE - Une thrombose des artères vertébrales


S'il n'existe pas de fracture évidente, une entorse grave est vraisemblablement responsable de cette lésion médullaire.



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Pour affirmer votre diagnostic, lequel ou lesquels de ces examens complémentaires radiologiques vousparaissent utile ?

A - Un scanner crânienB - Une artériographie des troncs supra-aortiquesC - Un scanner rachidienD - Des épreuves dynamiquesE - Une myélographie


Le scanner peut déceler de minimes lésions osseuses, l'IRM semble riche de promesse (hématomes,...).

Une femme de 68 ans mesurant 1,60m et pesant 48 kg se plaint depuis dix jours d'une douleur dorsale basse, apparuebrutalement sans cause évidente, très vive, rendant la station debout presque impossible, soulagée en partie par le décubitus.Elle a souffert dans l'adolescence d'une pleurésie tuberculeuse, a subi 30 ans auparavant une thyroïdectomie pour Basedowet peu après une hystérectomie pour fibrome ; enfin deux ans plus tôt, elle a été traitée pour une fracture de l'extrémitéinférieure du radius.L'examen clinique montre une douleur localisée vers la région dorso-lombaire ainsi qu'une raideur rachidienne à ce niveau. Lereste de l'examen clinique est normal (température à 37°C).Après un certain nombre d'examens para-cliniques, le diagnostic d'ostéoporose commune est établi.

Ce diagnostic serait compatible avec :A - Une hypophosphorémieB - Une vitesse de sédimentation normaleC - Un pic monoclonal à l'électrophorèseD - Des phosphatases alcalines à 250 U (N< ou = à 70 U)E - Une calcémie à 2,8 micromoI/I


QUESTION ANNULEE

Les clichés radiologiques devraient montrer :A - Une vertèbre borgneB - Une vertèbre en cadreC - Un tassement vertébralD - Un plateau vertébral estompéE - Des géodes intra-somatiques


Le tassement de l'ostéoporose commune siège de D4 à L4 ou L5 . Il a un aspect de déformation cunéiforme antérieure audébut, puis secondairement, et éventuellement, un aspect biconcave ou en galette avec respect du mur postérieur de lavertébre sans altération des plateaux ou des pédicules, avec un aspect homogène.

La biopsie osseuse iliaque confirmerait le diagnostic en montrant :A - Des îlots plasmocytairesB - Une hyperostéoïdose avec ralentissement de la minéralisationC - Une augmentation des surfaces de résorption ostéoclastiqueD - Une diminution du volume trabéculaire osseuxE - Une structure osseuse lamellaire en mosaïque


Il s'agit de lésions de base. Une hyper-résorption ostéoclastique peut exister et définit l'ostéoporose à haut niveau deremodelage.



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65

Quel(s) facteur(s) de risque pour l'ostéoporose chez cette patiente retenez-vous dans l'observation ?A - L'âge = 68 ansB - Les antécédents de maladie de BasedowC - L'hystéro-ovariectomie à 38 ansD - Le poids pour la tailleE - Les antécédents de tuberculose pleurale


La ménopause précoce par castration chirurgicale sans traitement substitutif est le principal facteur de risque avec l'âge(ménopausée depuis 30 ans). L'hyperthyroïdie est une cause d'ostéoporose, pour les antécédents d'hyperthyroïdie, c'estmoins certains. L'obésité protège de l'ostéoporose.

Pour affirmer le diagnostic d'ostéoporose, vous pensez qu'il est nécessaire de demander en plus :A - Une détermination du calcium total de l'organismeB - Un examen tomodensitométrique du rachisC - Une radiographie du bassinD - Une scintigraphie osseuseE - Aucun des examens précédents


La biopsie osseuse en double marquage suffit.

Pour traiter l'ostéoporose de cette malade vous donnerez :A - Une corticothérapie per os 0,1 mg/kgB - Du fluorure de sodium 5 mg/jC - De la vitamine D 400 U/jD - Du calcium 1 g/jE - Du disphosphonate 1 mg/24h


QCM discutable.Les doses de fluorure de sodium sont de 50 mg par jour et les doses de vitamine D sont cinq à dix fois supérieures.

Non traitée, l'évolution de cette ostéoporose comporte un risque de :A - Fracture du col fémoralB - Rétrécissement du canal rachidienC - Nouveaux tassements de vertèbresD - Fractures de côtesE - Compression médullaire


De nouveaux tassements peuvent survenir pendant les 6 premiers mois du traitement. La fracture du col fémoral est toujourspossible.



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Un homme de 70 ans se plaint de céphalées persistantes et d'une surdité progressive. Il souffre depuis trois mois delombalgies mécaniques modérées et depuis 15 jours de douleurs importantes de la cuisse droite. A l'examen le rachislombaire est enraidi, peu douloureux. La jambe gauche est le siège d'une incurvation dans les deux plans, avec genu varum.La température cutanée en regard est augmentée.Les examens biologiques montrent une N.F.S., une V.S., une électrophorèse sanguine et urinaire normales, une calcémie à100 mg/l, une phosphorémie à 32 mg/l, une calciurie à 155 mg/24 h, des phosphatases acides à 5,5 UI/l (normale 3-8), desphosphatases alcalines à 450 UI/l (normale 80-220 UII/l); une hydroxyprolinurie à 95 mg/24 h (normale 40 mg/24 h).Les radiographies objectivent des discopathies lombaires étagées avec pincement discal L4-L5, une ostéophytose lombaire,une hypertrophie avec élargissement des corticales du fémur droit et du t bia gauche, une fissure de la convexité du fémurdroit, un aspect fibrillaire anarchique de l'hémi-bassin droit, une condensation avec hypertrophie des os de la base du crâne,une ostéoporose circonscrite fronto-pariétale droite.Le diagnostic de maladie de Paget est retenu.

Quel(s) élément(s) clinique(s) peut(peuvent) être en rapport avec la maladie de Paget ?A - Céphalées persistantesB - Hypo-acousieC - LombalgiesD - Augmentation de la température locale de la jambe gaucheE - Douleurs de la cuisse droite


Les lombalgies sont mécaniques et très probablement en rapport avec les discopathies lombaires étagées. Les céphalées etl'hypoacousie risquent d'être définitives. La douleur de cuisse droite peut être rattachée à l'atteinte de l'hémibassin ou auremodelage osseux fémoral (une fissure peut être l'amorce d'une fracture transversale).

Quel(s) paramètre(s) biologique(s) témoigne(nt) de l'évolutivité de la maladie de Paget ?A- Calcémie à 100 mg/lB - Phosphorémie à 2 mg/lC - Hydroxyprolinurie à 95 mg/24 hD - Phosphatases acides à 5,5 UI/lE - Phosphatases alcalines à 450 UI/l


Les phosphatases alcalines témoignent de l'hyperactivité des ostéoblastes et l'hydroxyprolinurie de celle des ostéoclastes.Sauf en cas d'immobilisation (fracture), la calcémie reste normale.

Parmi les signes radiologiques, quel(s) est celui ou ceux en faveur de la maladie de Paget ?A - Discopathies lombaires étagéesB - Fissure fémorale droiteC - Hypertrophie des corticalesD - Aspect fibrillaire anarchique de la trameE - Ostéoporose circonscrite du crâne


La fissure siégeant sur la convexité d'un os long est très évocatrice, de même de l'ostéoporose circonscrite et l'aspectfibrillaire anarchique de la trame.

Quel(s) médicament(s) anti-ostéoclastique(s) pouvez-vous proposer chez ce patient ?A- CalciumB - PhosphoreC - CalcitonineD - Vitamine DE - Diphosphonate


Trois agents thérapeutiques agissent de manière indiscutable sur la résorption osseuse et les ostéoclastes. Ce sont : lacalcitonine, les diphosphonates et la mitramycine.



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Quel(s) paramètre(s) biologique(s) devez-vous surveiller pour juger l'efficacité de votre traitement ?A - V.S.B - CalcémieC - Phosphatases alcalinesD - PhosphorémieE - Hydroxyprolinurie


La calcémie peut éventuellement être demandée pour dépister (tardivement) une hypothétique ostéomalacie.

Monsieur A..., 60 ans, est hospitalisé pour des lombalgies invalidantes depuis 15 jours, et résistantes aux antalgiqueshabituels. Il y a deux mois, il a subi deux cystoscopie pour une hématurie. Un polype a été enlevé et l'examen histologique aconclu à sa bénignité. Une U.I.V. élimine toute cause rénale. Quelques jours après la seconde exploration endoscopique,monsieur A... a présenté des frissons, un accès fébrile à 38°C, régressif sous antiseptique urinaire.Lors de son hospitalisation, la température est à 40°C, le faciès altéré, il se mobilise mal. La palpation réveille une douleur enL4-L5. Le reste de l'examen s'avère normal.La V.S. est à 100 mm à la première heure, les globules blancs sont à 18 000 dont 80 % de Polynucléaires Ionogrammessanguin et urinaire sont normaux.

La radiographie standard du rachis lombaire montre une rectitude rachidienne. Le plateau supérieur de L5 esteffacé. Le premier diagnostic à évoquer est :

A - Fracture sur ostéome décalcifianteB - Maladie de KahlerC - Spondylodiscite à germes banalsD - Pott lombaireE - Métastase vertébrale


Diagnostic à évoquer en premier, au vu des antécédents d'exploration endoscopique urinaire à répétition et de pic fébrile.

Une exploration biologique s'impose d'emblée. Laquelle ?A - Sérodiagnostic de WrightB - Dosage des phosphatases acides prostatiquesC - Dosage de la calcémieD - HémocultureE - Dosage de l'hydroxyprolinurie


Les hémocultures, au moins trois, seront systématiques avec bien sûr nouvelle hémoculture en cas de fièvre supérieure à38°5 ou de frissons jusqu'à isolement du germe.

Les examens apportent peu de renseignements. Quel examen complémentaire allez-vous prescrire pourconfirmer votre diagnostic ?

A - EchotomographieB - Exploration tomodensitométriqueC - Scintigraphie au pyrophosphates marqués au TC99mD - Ponction discaleE - Xéroradiographie


La scintigraphie révélera un foyer d'hyperfixation et le scanner pourra montrer les images de spondylodiscite et d'abcès desparties molles. La ponction discale a l'avantage de pouvoir ramener le germe.



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Pendant la période diagnostique, on doit proposer au malade :A - Un repos strict au litB - L'entretien de la trophicité des membres par une rééducation appropriéeC - Un plâtreD - Une coquille plâtréeE - L'obligation de marcher


Avec une prévention de la maladie thromboembolique.

Quel(s) examen(s) complémentaire(s) allez-vous demander, avant toute décision thérapeutique et quel que soitle germe en cause ?

A - CréatinineB - TransaminasesC - Electrophorèse des protidesD - Sérologie rhumatoïdeE - Electromyogramme


QUESTION ANNULEEMais la créatininémie est indispensable, avant une utilisation éventuelle d'aminoside (médico-légal) ou d'un autre ant biotique.

Une femme de 65 ans active, présente à la suite d'une chute de mobylette, une fracture cervicale vraie du fémur dont le traitest oblique en bas et en dedans. Le déplacement ouvre l'angle cervico-céphalique (20°).De profil, le déplacement est pratiquement nul. Il n'y a pas d'arthrose associée.L'impotence fonctionnelle est d'ailleurs modérée et permet à cette femme de décoller le talon du lit. La marche cependant esttrès douloureuse. L'état général de la blessée est bon et permet une anesthésie générale de longue durée.

Il s'agit d'une fracture :A - Garden I Pauwels IB - Garden I Pauwels IIC - Garden II Pauwels ID - Garden II Pauwels IIE - Garden III Pauwels III


Il s'agit d'une fracture engrenée en coxa valga donc de type Garden I et Pauwels I.La classification de Pauwels I envisage 3 groupes de gravité croissante en fonction de l'obliquité du trait par rapport àl'horizontale.

Cette fracture est d'un bon pronostic :A - Car elle est stableB - Car elle prédispose a la consolidationC - Car elle ne se complique habituellement pas de nécroseD - Car la réduction est facile sur table orthopédiqueE - Car elle survient chez une femme en bon état général


Il s'agit d'une fracture stable qui consolide toujours après enclouage ou vissage ; il existe cependant un risque de nécrosesecondaire.



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69

La fracture de cette blessée pourrait faire l'objet :A - D'une ostéosynthèse en place par visB - D'une ostéosynthèse après réduction par visC - D'une arthroplastie d'embléeD - D'une abstention thérapeutique sans autoriser l'appui avec surveillance radiologique régulièreE - D'une ostéosynthèse en place par clous de Ender


QCM discutable.Le repos au lit simple peut être envisagé mais il existe un risque de déplacement secondaire, l'intervention est donc indiquéed'autant qu'elle permet une reprise de l'appui : vissage en triangulation, enclouage type Smith-Petersen.

Dans l'hypothèse de la survenue d'une nécrose aseptique de la tête fémorale fonctionnellement très gênante :A - Il faut réaliser une arthroplastie par prothèse totaleB - Il faut réaliser une ostéotomie de StewartC - Il faut réaliser une résection tête et colD - Il faut réaliser une simple ablation du matériel et attendre l'évolutionE - Il faut attendre la consolidation de la fracture et surveiller l'évolution


A partir de 65 ans, il vaut mieux rendre le plus rapidement poss ble son autonomie à cette patiente.

Un menuisier de 25 ans, droitier, fait une fausse manoeuvre et est blessé à la main droite par une scie circulaire. Vous êtes degarde et vous faites un premier bilan des lésions :

Au niveau du pouce, vous constatez une plaie palmaire en regard de l'articulation métacarpo-phalangienneavec une perte de la flexion de P2 sur P1. Vous pensez à une section :

A - Du rameau thénarien du médianB - Du court fléchisseur du pouceC - Du fléchisseur superficiel du pouceD - Du long fléchisseur propre du pouceE - Du premier interosseux palmaire


Le déficit de la flexion active de P2 sur P1 du pouce correspond à une lésion ou une section du long fléchisseur propre dupouce.

Une autre plaie traverse la paume à la base de l'index et du médius. Ceux-ci sont insensibles à la piqûre. Vouspensez à une atteinte :

A - De la branche profonde du nerf cubitalB - Des rameaux récurrents de la branche superficielle du nerf radialC - Des nerfs interosseux et/ou de leurs branches collatéralesD - De l'arcade radio-cubitale superficielleE - Aucune des réponses précédentes


QUESTION ANNULEE

Il y a une plaie en regard de la face palmaire P2. Le médius a gardé une flexion active de P2 sur P1 mais aperdu celle de P3 sur P2. Vous évoquez une section :

A - Du fléchisseur superficiel du médiusB - Du fléchisseur profond du médiusC - Des deux tendons fléchisseurs du médiusD - Des interosseux et lombricaux du médiusE - Des nerfs collatéraux


La décussation du fléchisseur profond à travers les deux bandelettes du fléchisseur superficiel se fait en regard de lamétacarpophalangienne et de la première phalange.



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70

L'annulaire a été sectionné par le coup de scie au niveau de P2. Pour envisager une réimplantation parmicrochirurgie, il faut :

A - Un délai écoulé de moins d'une heureB - Un conditionnement du doigt dans un bain de sérum glacéC - Un conditionnement dans un sachet isolant et de la glaceD - Une section francheE - La possibilité de réparer au moins une veine


Sans commentaire.

Une radiographie montre que le trapèze présente une fracture comminutive. Vous prévoyez des conséquencessur :

A - La stabilité du deuxième métacarpienB - L'ouverture de la première commissureC - La pince pouce-indexD - L'inclinaison radiale de la mainE - La flexion de la métacarpo-phalangienne du pouce


Le trapèze s'articule avec le premier et le deuxième métacarpe retentissant ainsi sur tous les mouvements des deux premiersdoigts.

A la suite d'un accident de la circulation, le conducteur, âgé de 40 ans, est retrouvé éjecté de son véhicule, conscient, maisincapable d'un mouvement volontaire de ses quatre membres. Il n'avait dans son véhicule ni appui-tête ni ceinture de sécurité.A un premier examen rapide de ses membres, on ne retrouve aucune plaie,.ni aucune désaxation majeure.

Comment doit-on transporter ce blessé jusqu'à l'hôpital voisin ?A - En position latérale de sécuritéB - Sur le dosC - Le cou en extensionD - Le cou en tractionE - Immobilisé par une minerve


QUESTION ANNULEE.

C'est vous qui êtes de garde et qui recevez ce blessé. Vous allez :A - Le retourner avec précaution pour examiner tout son rachisB - Vous limiter à un examen neurologique succintC - Rechercher avec précision des signes de section médullaire complèteD - Demander un bilan radiologique complet du rachisE - Vous limiter à l'étage rachidien suggéré par l'examen clinique


QUESTION ANNULEE.

Lorsque vous examinerez les clichés, la présence d'une tétraplégie vous poussera à rechercher toutparticulièrement :

A - Une fracture des masses latérales de l'atlasB - Une fracture de l'odontoïdeC - Une entorse grave C1 C2D - Une luxation-fracture du rachis cervical inférieurE - Une entorse grave du rachis cervical inférieur


QUESTION ANNULEE.



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71

Ce bilan radiologique est insuffisant pour conclure. Vous devez demander complémentairement :A - Des tomographiesB - Un scannerC - Une myélographieD - Des épreuves dynamiquesE - Aucun des examens ci-dessus


QUESTION ANNULEE.

Le diagnostic d'entorse grave cervicale ayant été retenu comme cause des troubles neurologiques, queltraitement proposez-vous ?

A - Mettre le blessé en observation et suivre l'évolution neurologiqueB - Mettre une minerve plâtrée et fixer secondairement le rachisC - Tenter une réduction en urgence par tractionD - Traiter chirurgicalement la lésionE - Aucune de ces propositions n'est valable


QUESTION ANNULEE.

Un homme de 28 ans souffre depuis huit jours de douleurs polyarticulaires avec céphalées, asthénie, fièvre à 38°C. L'examenmontre un gonflement douloureux du genou gauche et une éruption morbilliforme fugace apparaissant le soir à l'acmé de lafièvre.

Si vous envisagez le diagnostic d'hépatite virale, vous retiendrez en sa faveur :A - L'éruption vespéraleB - La fièvreC - La découverte d'une grosse rateD - La découverte d'adénopathiesE - L'apparition d'une urticaire


QUESTION ANNULEE.

Si vous envisagez le diagnostic de F.L.R. (Fiessinger-Leroy-Reiter) vous retiendrez en sa faveur :A - L'éruptionB - L'apparition d'une conjonctiviteC - La découverte d'une splénomégalieD - La découverte d'adénopathiesE - La découverte d'une balanite


Les lésions cutanéomuqueuses sont plus inconstantes que les manifestations articulaires, urogénitales, digestives ouoculaires mais elles sont de bonne valeur sémiologique : balanite, macules ou érosions du scrotum, plaques érythémateusesgingivales, papule ou pustule cutanée évoluant vers le "clou de tapisserie" et enfin éruption psoriasiforme.

Si vous envisagez le diagnostic de syndrome de Lِfgren (dans le cadre d'une sarcoïdose), vous retiendrez en safaveur :

A - L'éruption vespéraleB - La découverte de nodosités des membres inférieursC - La découverte d'une opacité pulmonaire segmentaireD - La découverte d'un ganglion hilaireE - La découverte d'un frottement péricardique


Les péricardites sarcoïdosiques sont exceptionnelles. L'érythème noueux est très évocateur en cas d'arthralgies et doit fairedemander systématiquement une radiographie de thorax à la recherche d'adénopathies hilaires bilatérales et noncompressives. L'infiltrat réticulomicronodulaire est disséminé et rarement localisé.



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72

Si vous envisagez le diagnostic de rhumatisme gonococcique vous retiendrez en sa faveur :A - L'eruption morbilliforme du soirB - L'apparition de pustules à centre hémorragique du troncC - L'apparition d'une kératose palmoplantaireD - La constatation de placards érythrosquameux des coudesE - L'apparition d'une urticaire


Un rhumatisme avec des ténosynovites profuses et une pustule à centre nécrotique est gonococcique jusqu'à preuve ducontraire.

Si vous envisagez le diagnostic de RAA vous retiendrez en sa faveur :A - L'éruption vespéraleB - L'apparition d'adénopathieC - L'apparition d'un frottement péricardiqueD - L'apparition d'une splénomégalieE - L'apparition d'une iritis


Le RAA est beaucoup moins fréquent chez l'adulte que les autres pathologies. Seuls les critères majeurs de Jones doiventêtre retenus : polyarthrite migratrice, cardite, nodosités de Meynet, érythème marginé et dore. Il faut surtout éliminer unecardite lupique et une maladie de Osler.

Si vous envisagez le diagnostic de polyarthrite lupique au début, vous retiendrez en sa faveur :A - La découverte d'une splénomégalieB - La survenue d'une luciteC - La découverte d'un frottement péricardiqueD - La découverte d'une kératose palmoplantaireE - La survenue d'une iridocyclite


QUESTION ANNULEE

Un homme de 50 ans, après avoir souffert à plusieurs reprises d'un torticolis, se plaint d'une douleur qui part de la fosse susépineuse, et irradie de la face postérieure de l'épaule, au bord externe du bras et de l'avant bras, pour atteindre le pouce etl'index.

Le siège de la douleur permet un diagnostic topographique. Lequel ?A - Nerf médianB - Racine C5C - Racine C6D - Racine C7E - Racine C8


Trajet typique : bord externe de l'avant bras et pouce.

L'examen pourrait montrer un déficit moteur :A - Du bicepsB - Du long supinateurC - Du tricepsD - Du court abducteur du pouceE - Des interosseux


Triceps : C7, court abducteur du pouce et interosseux = C8, D1.



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73

On recherchera aussi une modification (diminution ou abolition) :A - Du réflexe bicipitalB - Du réflexe stylo-radialC - Du réflexe cubito-pronateurD - Du réflexe tricipitalE - Du réflexe palmo-mentonnier


Le bicipital est surtout dépendant de la racine C5.

En fait, il n'y a ni déficit moteur ni modification des réflexes dans ce cas particulier. Les radiographies simples durachis cervical montrent des images de cervicarthrose, banales à cet âge. Quel diagnostic vous paraît le plusprobable ?

A - Syndrome du canal carpienB - Névralgie cervico-brachiale vertébrale communeC - Syndrome du canal de GuyonD - Neurinome cervicalE - Syndrome du défilé costo-claviculaire


Le piège diagnostique classique de la NCB C6 est le syndrome du canal carpien dont la douleur peut remonter jusqu'au brasmais jamais dans la fosse sus-épineuse. Il existe fort heureusement des NCB non déficitaires.

Un diagnostic de myélome est porté chez un homme de 65 ans.Les examens pratiqués montrent :- V.S. = 120 1ère heure ;- électrophorèse du sérum à la : bande étroite identifiée comme IgG Kappa à l'immunoélectrophorèse. L'évaluation de ladysglobulinémie est de 42 g/l. Les autres Ig sont à : IgA 0,20 g/l et IgM 0,15 g/l- dans les urines, on trouve une protéinurie de Bence Jones : excrétion de chaîne Kappa à 4,3 g/24 heures- sur l'hémogramme on relève : hémoglobine = 81 g/l ; VGM = 88 fl, réticulocytes 12.10 exposant 9/l, leucocytes et plaquettesnormaux- par ailleurs : créatininémie : 180 micromoI/l uricémie : 660 micromoI/l calcémie : 2.3 millimoI/l- le myélogramme montre une moelle riche avec une plasmocytose à 34 %.

Parmi les examens suivants, lequel ou lesquels vous paraît(paraissent) nécessaire(s) pour compléter lesexplorations ?

A - Scintigraphie osseuseB - Radiographie du squeletteC - LymphographieD - Echographie abdominaleE - Ponction biopsie hépatique


Les radiographies du squelette complet sont indispensables au bilan initial et à la classification de ce myélome (classificationde Durie et Salmon)

Quel examen supplémentaire vous paraît le plus important pour expliquer l'anémie ?A - Test de CoombsB - Durée de vie des globules rougesC - Mesure isotopique du volume globulaire totalD - Dosage du fer sériqueE - Recherche d'agglutinine irrégulière


Il s'agit d'une anémie isolée normocytaire et arégénérative, on peut rechercher une anémie ferriprive. Les autres causes lesplus probables sont l'envahissement médullaire (le myélogramme n'est pas le strict reflet de la plasmocytose médullaire enraison de son caractère nodulaire) et l'anémie hémolytique (sécrétion d'une immunoglobuline anti-GR).



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74

Parmi les critères suivants, lequel ou lesquels a(ont) une valeur pronostique ?A - VS = 120B - Uricémie à 660 micromoI/lC - Hémoglobine : 81 g/lD - Créatininémie : 180 micromoI/lE - Protéinurie de Bence Jones : 4,3 g/24 h


Le pronostic d'un myélome est fonction :- de la masse tumorale reflétée par le taux de l'hémoglobine, de la calcémie, de l'immunoglobuline monoclonale et de laprotéinurie de Bence Jones et par le nombre des lésions osseuses- de la cinétique de prolifération (bêta-2 microglobuline)- de l'insuffisance rénale- et enfin, du type immunologique du myélome et de la réponse au traitement.

Un traitement associant Alkéran® et Prednisone® est donné en cures mensuelles de 4 jours. Parmi les critèressuivants, lequel vous paraît le plus valable pour juger de l'efficacité du traitement ?

A - Mesure de l'immunoglobuline monoclonaleB - Recalcification osseuseC - CréatininémieD - Dosage de l'hémoglobine sur l'hémogrammeE - Taux de plasmocytes dans la moelle osseuse


C et D sont intéressants mais le myélogramme est un très mauvais examen de surveillance (prolifération nodulaire).

Parmi les affirmations suivantes concernant l'évolution sous ce traitement proposé, laquelle ou lesquellesest(sont) exacte(s) ?

A - La guérison ne peut être attendueB - Une réponse objective est attendue dans 2/3 des casC - Le traitement fait courir un risque de leucémie aiguëD - La durée de survie médiane probable est de 10 ansE - Le traitement augmente le risque d'amylose


La rémission complète est exceptionnelle mais possible, le taux de réponse est d'environ 50 % et la médiane de survie de 24mois.



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Madame X., 70 ans est traitée depuis 3 ans pour une insuffisance cardiaque par 1 comprimé de Digoxine® les jours pairs et 1comprimé d'un diurétique thiazidique (Rénèse® : polythiazide) les jours impairs. Son état cardiaque est globalement stabiliséavec ce traitement. Cette malade vient consulter pour des douleurs des épaules et des cuisses avec gêne fonctionnelleimportante, apparues progressivement il y a 3 mois. Ces douleurs sont permanentes mais plus marquées la nuit et la raideurest surtout matinale.Depuis 15 jours, existent des céphalées lancinantes et pulsatiles. L'amaigrissement est d'environ 10 kg en trois mois.L'examen clinique met en évidence une limitation douloureuse des mouvements des épaules et des hanches, mais lapalpation de l'artère temporale gauche conduit à déceler un cordon indure et douloureux au toucher. Le reste de l'examenclinique est normal.La V.S. est à 100 mm à la 1ère heure. Il existe une anémie à 90 g/l d'hémoglobine, normochrome, normocytaire etarégénérative. Le bilan biologique est par ailleurs normal. Les radiographies du thorax, des épaules et des coxofémorales nemettent en évidence aucune anomalie.Ainsi, chez cette malade atteinte d'une insuffisance cardiaque, l'on retient le diagnostic de pseudo-polyarthrite rhizomélique,associée à une maladie de Horton, confirmée par la biopsie de l'artère temporale gauche,Vous optez pour la corticothérapie à 1 mg/kg/jour.

En l'absence du traitement précité, quel est le risque classiquement redouté encouru par cette patiente ?A - Accentuation des douleurs des épaules et des hanchesB - Surdité gaucheC - Oblitération artérielle iliaqueD - AmauroseE - Hémiplégie droite


L'atteinte oculaire en général unilatérale, peut se bilatéraliser et entraîner une cécité complète. Son risque justifie la mise enroute d'une corticothérapie urgente. Le mécanisme de l'atteinte oculaire peut correspondre à 3 types de lésions : l'oblitérationaiguë de l'artère centrale de la rétine, l'oedème ischémique de la papille et la névrite optique rétrobu baire aiguë.

Parmi les effets adverses suivants, quel(s) est(sont) celui(ceux) qu'il y a lieu de redouter chez cette patienteainsi traitée ?

A - ProtéinurieB - NeutropénieC - HypokaliémieD - HyperglycémieE - Augmentation du pH gastrique


Chez cette patiente, le régime associé à la corticothérapie devra être pauvre en sel, riche en potassium et en protides etpauvre en glucides.

Au bout d'un an de traitement, la corticothérapie entraîne des effets secondaires : pour y pallier on opte pourune première association aux antimalariques de synthèse. Quel(s) nouveau(x) effet(s) secondaire(s) faut-ilredouter avec l'ensemble de son traitement ?

A - RétinopathieB - Bloc auriculo-ventriculaireC - MyopathieD - Pigmentation cutanéeE - Hyponatrémie


QUESTION ANNULEE.

Votre choix s'est porté sur un anti-inflammatoire non stéroïdien (Indometacine-Indocid®) après avoir interrompules antimalariques. Quel(s) nouveau(x) effet(s) secondaire(s) faut-il redouter avec l'ensemble de son traitement ?

A - Oedèmes des membres inférieursB - Elévation de la créatinineC - Reprise des céphaléesD - Aggravation de l'anémieE - Syndrome de Raynaud


QUESTION ANNULEE.



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76

Votre choix s'est porté sur la Disulone® (Dapsone) après avoir interrompu les AINS. Quel(s) nouveau(x) effet(s)secondaire(s) faut-il redouter avec l'ensemble de son traitement ?

A - HirsutimeB - MéthémoglobinémieC - Anémie hémolytiqueD - Cyanose des extrémitésE - Phemphigus bulleux


QUESTION ANNULEE.

Un skieur fait une chute qui entraîne son bras en abduction rotation externe. La douleur est violente, il ressent unengourdissement du moignon de l'épaule : au cours du transfert au poste de secours, sa main enfle et se cyanose.

Le diagnostic de luxation antéro-interne de la scapulo-humérale est orienté par :A - Il est possible de ramener le coude contre le corpsB - Il est impossible d'effectuer une rotation interneC - Une rotation imprimée au coude ne se transmet pas à la tête huméraleD - Il y a un vide sous-acromial externeE - Il y a précocement une importante ecchymose de la paroi thoracique


Connaissance.

Vous retrouvez lors d'un examen systématique régional, une insensibilité à la piqûre au moignon de l'épaule,sur sa face externe. Vous évoquez alors une atteinte :

A - Du nerf sus-scapulaireB - De la racine C7 du plexus brachialC - Du nerf circonflexeD - Du nerf musculo-cutanéE - De la branche superficielle du nerf spinal


Classique. L'attente du circonflexe doit être systématiquement recherchée lors d'une luxation de l'épaule. Elle associe à cetteatteinte sensitive une paralysie du deltoïde, mais elle est difficile à mettre en évidence dans ce contexte traumatique.

La constatation d'un oedème avec cyanose fait rechercher :A - Un arrachement du confluant veineux jugulo sous-clavierB - Une compression de la veine céphaliqueC - Une ischémie par rupture de l'artère axillaireD - Une compression de la veine axillaireE - Un réflexe vaso-constricteur distal


A et B - Sont bien sûr impossibles pour des raisons anatomiques.

Quelle (quelles) association(s) lésionnelle(s) fréquente(s) allez-vous rechercher sur la radiographie de face del'épaule droite ?

A - Une fracture de la claviculeB - Une fracture du trochiterC - Une fracture de l'acromionD - Une fracture de la coracoïdeE - Une fracture de la glène de l'omoplate


A, C, D - Résultent plutôt d'impactions directes du moignon de l'épaule.E - Il s'agit classiquement d'une fracture du rebord antéro inférieur de la glène.



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Après réduction, vous conseillez :A - Une semaine d'immobilisationB - Trois semaines d'immobilisationC - Une rééducation immédiate en rotation externeD - Un plâtre thoraco-brachial pour un moisE - Une écharpe coude au corps


Lors d'une première luxation traumatique, l'immobilisation a pour but, au moins théorique, d'obtenir la cicatrisation de lacapsule. Le risque majeur est l'évolution vers la luxation récidivante.

Ce blessé est suivi régulièrement. Au 4e mois, son deltoïde bien rééduqué se contracte très correctement,l'abduction active reste limitée à 15°, alors qu'en passif, elle atteint 90° sans difficulté.Quel diagnostic évoquez-vous ?

A - Une capsulite rétractile inférieureB - Une rupture du tendon du sus-épineuxC - Une rupture du bourrelet glénoïdienD - Une rupture du tendon du long bicepsE - Une séquelle de paralysie circonflexe


Il faut évoquer dans ce cas une rupture des muscles de la coiffe des rotateurs (dont B fait partie). La bonne contract bilité dudeltoïde élimine E. L'abduction passive à 90° élimine A.C - Donne une épaule douloureuse instable.

Une femme de 58 ans vient consulter pour des troubles de la marche avec une grande fatigue et des douleurs diffuses desmembres inférieurs à la marche. Elle a beaucoup maigri et souffre d'une diarrhée. L'examen clinique révèle une cyphosedorsale mais le rachis est souple. Malgré une démarche en canard la mobilité des articulations des membres inférieurs estnormale. La malade a des difficultés à se lever d'une chaise. La radiographie vertébrale et du bassin met en évidence uneimportante déminéralisation, avec aspect biconcave des corps vertébraux. Le diagnostic d'ostéomalacie est retenue. Elle a ététraitée pendant 6 mois par 50 mg/24 h de fluorure de calcium.

Un diagnostic d'ostéomalacie a pu être porté sur le résultat de :A - Une vitesse de sédimentationB - Un dosage de la calcémie et de la phosphorémie,dans le sang et sur urines de 24 heuresC - Un dosage de la parathormoneD - Un test d'hypocalcémie à la calcitonineE - Un dosage de la vitamine D


Une calcémie basse avec calciurie et 25-OH vitamine D effondrées signent le diagnostic d'ostéomalacie. Si la phosphorémieest effondrée, il faudra rechercher une hyperparathyroïdie associée.

Chez cette malade diarrhéique, on a évoqué le diagnostic de maladie coeliaque. Quels sont les 2 examensnécessaires au diagnostic ?

A - Une coloscopieB - Un dosage de la vitamine D (250H D 3) circulanteC - Un test au D-XyloseD - Une fibroscopie gastrique avec biopsie jéjunaleE - Une ponction biopsie du foie


QCM imprécise, le test au D-Xylose fera le diagnostic de malabsorption et la biopsie du grêle montrera l'atrophie villositairetotale. Il faut rechercher des anticorps anti-gliadine car la maladie coeliaque n'est pas la seule cause d'atrophie villositaire.



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Parmi les situations suivantes, laquelle ou lesquelles peut(vent) se compliquer d'ostéomalacie ?A - Ulcère gastrique traité par Cimétidine (Tagamet®)B - Obstruction biliaire prolongéeC - Réaction étendue du grêleD - Rectocolite hémorragiqueE - Cancer colique


Il s'agit bien sûr de la résection étendue du grêle. La cimétidine donne exceptionnellement des hépatites qui ne sont pascirrhogènes.

On peut attribuer à une affection néoplasique ou paranéoplasique :A - L'amaigrissementB - La diarrhéeC - Les douleurs osseusesD - La calcémie à 28 mml/l, la phosphorémie à 0,7 mmol/lE - Une hydroxyprolinurie normale


(En tenant compte de la correction du taux de la calcémie de la proposition D). Le message de ce QCM est qu'il existe desostéomalacies avec franche hypophosphorémie au cours des cancers avec métastases osseuses, des tumeursmésenchymateuses, de la neurof bromatose, et d'autres causes rares.

Le fluor utilisé 6 mois chez cette patiente peut être responsable :A - De l'ostéomalacieB - De l'amaigrissementC - De la diarrhée profuseD - D'une calcémie à 2 mm/lE - D'une phosphorémie à 0. 7 mml


QCM discutable car le fluor est partiellement responsable de l'ostéomalacie d'origine digestive et il peut donner une diarrhéegénéralement modérée.

Les fissures de Looser et Milkmann sont à rechercher préférentiellement chez cette malade sur :A - Le 1/3 externe des claviculesB - Le calcanéumC - Les branches ilio-pubiennesD - Les métacarpiensE - La branche montante du maxillaire inférieur


Les sièges de prédilection des stries de Looser-Milkmann sont : le bassin (branches ischio-pubiennes et partie postérieuredes ailes iliaques), les fémurs (col fémoral ou bord interne des diaphyses), les côtes, le bord externe des omoplates et lesclavicules.

Une ostéomalacie par entéropathie au gluten étant retenue quel(s) traitement(s) va-t-on proposer ?A - Calcium à fortes doses en perfusion intraveineuseB - Phosphore 1 g par jourC - Dédrogyl® 30 gouttes par jourD - Régime sans glutenE - Régime pauvre en graisses


Le traitement de l'ostéomalacie repose sur un apport vitamino-calcique à forte dose par voie orale en raison de lamalabsoption (sous surveillance de la calcémie et de la calciurie). Le traitement de la maladie coeliaque est le régime sansgluten.



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Un menuisier de 25 ans, droitier, fait une fausse manoeuvre et est blessé à la main droite par une scie circulaire. Vous êtes degarde et vous faites un premier bilan des lésions.

Au niveau du pouce, vous constatez une plaie palmaire en regard de l'articulation métacarpophalangienne avecune perte de la flexion de P2 sur P1. Vous pensez à une section :

A - Du rameau thénarien du médianB - Du court fléchisseur du pouceC - Du fléchisseur du pouceD - Du long fléchisseur propre du pouceE - Du premier interosseux palmaire


A - Est bien sûr aberrant car le rameau thénarien s'épuise dans l'éminence thénar où il innerve les muscles intrinsèques dupouce.B - Fléchit P1 sur le premier mêtacarpien.

Une autre plaie traverse la paume à la base de l'index et du médius. Ceux-ci sont insensibles à la piqûre. Vouspensez à une atteinte :

A - De la branche profonde du nerf cubitalB - Des rameaux récurrents de la branche superficielle du nerf radialC - Des nerfs interosseux et/ou de leurs branches collatéralesD - De l'arcade radio-cubitale superficielleE - Aucune des réponses précédentes


Il s'agit des nerfs digitaux ou de leurs nerfs collatéraux (radial, cubital de chaque doigt).

Il y a une plaie en regard de P1 du médius et le médius à gardé une flexion de P2 sur P1 mais à perdu celle deP3 sur P2. Vous évoquez une section :

A - Du fléchisseur superficiel du médiusB - Du fléchisseur profond du médiusC - Des deux tendons fléchisseurs du médiusD - Des interosseux et lombricaux du médiusE - Des nerfs collatéraux


Connaissance.La section isolée du FCP en zone 2, (sur P1) où les 2 fléchisseurs sont présents, s'explique par la décussation du fléchisseursuperficiel, qui de superficiel devient profond.

L'annulaire a été sectionné par le coup de scie au niveau de P1. Pour envisager une réimplantation parmicrochirurgie, il faut :

A - Un délai écoulé de moins d'une heureB - Un conditionnement du doigt dans un bain de sérum glacéC - Un conditionnement dans un sachet isolant et de la glaceD - Une section francheE - La possibilité de réparer au moins une veine


Le délai théorique est < 6 heures, mais des réimplantations ont été tentées avec succès au-delà.C, D, E - Sont sans commentaire.



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Une radiographie montre que le trapèze présente une fracture comminutive. Vous prévoyez des conséquencessur :

A - La stabilité du deuxième métacarpienB - L'ouverture de la première commissureC - La pince pouce-indexD - L'inclinaison radiale de la mainE - La flexion de la métacarpo-phalangienne du pouce .


L'articulation trapézo-métocarpienne possède plusieurs degrés de mobilité. Sa liberté garantit les possibilités d'abduction,d'opposition d'antépulsion et de rétropulsion de la colonne du pouce (ouverture de la première coommissure, antépulsion etopposition pour la pince). Sa stabilité et son indolence garantissent la force de la pince.

Une femme de 78 ans, pesant 80 kilos pour 1,68m, diabétique traitée par 2 comprimés quotidiens de Metformine(Glucophage®) consulte pour une douleur inguinale droite apparue spontanément 3 jours plus tôt, lancinante non calmée parle décubitus, d'intensité croissante, s'accompagnant d'une fébricule à 38° le matin, 38°5 le soir, sans frisson. Elle a pourantécédents une coxarthrose bilatérale peu invalidante et une crise unique de chondrocalcinose articulaire ayant-touché lepoignet gauche 2 mois plus tôt, et ayant évolué favorablement sous anti-inflammatoires non stéroïdiens. L'examen cliniquepermet de noter : 1) L'existence d'une douleur à la pression de la tête fémorale droite. 2) Une limitation douloureuse desmouvements passifs de la hanche, par comparaison au côté opposé. Il n'y a ni tuméfaction locale, ni rougeur, ni exagérationdu lacis veineux. 3) Il existe à la plante du pied droit une excoriation cutanée que la patiente a provoquée en procédant àl'ablation énergique d'une hyperkératose banale. Les radiographies du bassin et de la hanche droite sont normales. Lanumération formule sanguine donne : 13,4 g d'hémoglobine/100 ml, 11 500 blancs dont 78 % de polynucléaires neutrophiles,3 % d'éosinophiles, 19 % de Iymphocytes. La vitesse de sédimentation est à 34 mm à la première heure.

Quel(s) diagnostic(s) peu(ven)t être envisagé(s) ?A - Crise de chondrocalcinoseB - Monoarthrite rhumatismale de début aiguC - Poussée de coxarthroseD - Arthrite septiqueE - Ostéonécrose aseptique de la tête fémorale


C et E - Non : car il y a discordance entre l'intensité des signes cliniques (douleur, raideur) et la normalité de la radio. Enfin lapatiente est fébrile.D - Doit être évoquée de principe en raison du terrain et de la plaie en ovale.

Parmi les examens suivants lequel vous semble utile pour préciser en urgence l'étiologie ?A - Test au Latex et réaction de Waaler-RoseB - Scintigraphie osseuseC - Tomographies de l'articulation coxo-fémoraleD - Dosage de la calcémieE - Ponction articulaire de la hanche droite


Sans équivoque, l'analyse du liquide articulaire fera le diagnostic.

Si la patiente vous demande un délai de réflexion de 48 heures, vous pouvez prescrire parmi les médicamentssuivants :

A - Sels d'orB - Antibiotiques anti-staphylococciquesC - Antibiotiques à large spectreD - Antalgiques pursE - Corticoïdes


On évitera particulièrement sur ce terrain une antibiothérapie à l'aveugle. Les corticoïdes bien entendus sont formellementcontre-indiquées tant qu'une arthrite septique peut être suspectée.



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Pour ce délai de 48 heures, quelle attitude faut-il recommander à la patiente ?A - Faire de la rééducation en déchargeB - Faire de l'électrothérapieC - Marcher avec des cannes anglaises sans appuyer le membre inférieur droitD - Marcher à sa convenanceE - S'obliger à marcher


Bon sens ! Décharger la hanche atteinte.

Une femme de 72 ans est adressée par son médecin traitant en milieu hospitalier pour altération récente de l'état généralavec asthénie, amaigrissement d'environ 6 kg au cours des 3 derniers mois, état subfébrile quasi permanent (37,8° - 38° C)depuis plusieurs semaines, céphalées à type de brûlures superficielles prédominant dans la région temporale gauche et algiesmassétérines gauches déclenchées par la mastication. S'y associent quelques algies scapulaires bilatérales avecenraidissement douloureux de tout le rachis cervical, ainsi que des douleurs des hanches. A l'examen clinique, l'humeur estdépressive, l'état général apparaît altéré, le teint pâle. Discret souffle systolique apexien à l'auscultation cardiaque.Auscultation pleuro-pulmonaire normale. Pas de signe de phlébite. Pas d'oedème. T.A. 160/90. Absence d'adénopathie.Abdomen souple : pas d'hépatosplénomégalie. La mobilisation des épaules et des hanches est douloureuse. L'examenneurologique est normal. La pression de la région temporale gauche déclenche une douleur. Le revêtement cutanéo-muqueuxest d'aspect normal. Les examens biologiques récemment effectués à la demande de son médecin avaient donné les résultatssuivants : VS : 82/110, globules blancs : 12 400/mm3 dont 81 % de polynucléaires. Globules rouges : 3 300 000/mm3.Hémoglobine 8,7 %, VGM : 73 micron3; uricémie : 82 mg/l ; alpha-foeto-protéines 3 ng/ml (normale inférieure à 15 ng/ml) ;LDH : 200 micron/l (normale inférieure à 300), SGOT : 18 unités, SGPT : 22 unités, phosphatases alcalines : 240 unités,A.S.L.O. : 200 unités, fibrinogènémie : 7,8 g °/oo ; CRP : 60 mg °/oo (normale : 15 mg °/oo), Haptoglobinémie : 3,5 g °/oo(normale inférieure à 1, 5 9 °/oo)

Parmi les diagnostics évoqués, quel est celui que vous suggère ce tableau clinique et biologique ?A - Thyroïdite subaiguëB - Lupus érythémateux disséminéC - Syndrome de Gougerot-sj ِgrenD - Maladie de HortonE - Sarcoïdose


Fortement évoquée par le siège des céphalées, les douleurs à la mastication, l'âge, l'altération de l'état général et le syndromeinflammatoire non spécifique.

Parmi les complications suivantes, retenez celle qui est susceptible d'être en rapport avec cette affection ?A - Greffe d'une infection opportuniste à Pneumocystis cariniiB - Constitution progressive d'une fibrose pulmonaire interstitielleC - Survenue d'une cécité par obstruction de l'artère centrale de la rétine ou des artères ciliées postérieuresD - Apparition d'un lymphome malinE - Développement d'une hypertension artérielle maligne


Très classique.

Parmi les examens complémentaires suivants, une aide au diagnostic peut provenir du résultat de :A - Biopsie des glandes salivaires accessoiresB - Recherche de l'antigène d'histocompatibilité HLA-B27C - Examen Doppler des artères céphaliques superficiellesD - Biopsies pulmonaires transbronchiquesE - Biopsie de l'artère temporale


Découle de la question précédente. Doit être faite de principe, et le plus rapidement possible, mais éventuellement après ledébut de la corticothérapie.



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Parmi les propositions thérapeutiques figurant ci-après, retenez celle qui vous paraît appropriée au cas de cettepatiente ?

A - Corticothérapie : 0,5 à 1 mg/kg de Prednisone/jour puis réduction progressive ultérieure de la posologieB - Antipaludéen de synthèse : Hydroxychloroquine 400 à 600 mg/jourC - Immunosuppresseurs : cyclophosphamide 1 à 4 mg/kg/jourD - Colchicine : 1 mg/jourE - D-Pénicillamine : 600 mg/jour


Cette corticothérapie proposée est le traitement classique de la maladie de Horton. Elle est urgente ici, malgré l'existence d'ousyndrome dépressif, qu'elle risque d'aggraver. Sa posologie sera adaptée pour obtenir la normalisation de la VS.

Un homme de 55 ans, obèse, en pré-retraite, présente depuis plusieurs mois une douleur mécanique de l'aine, irradiant augenou, limitant à moins d'un kilomètre son périmètre de marche. Il monte difficilement les escaliers et boite à la fatigue.

Le diagnostic de coxarthrose primitive est compatible avec la constatation de :A - Limitation des amplitudes en rotation externeB - Adénopathie de l'aineC - Flexum de hancheD - Absence de tout antécédent traumatique ou médical de cette articulationE - VS, CRP, formule sanguine, normales


La perte de mobilité se fait aux dépens de la RE (A), de l'abduction, et l'extension de hanche (C).

Quel est le meilleur examen complémentaire pour affirmer le diagnostic de coxarthrose ?A - Arthrographie de hancheB - ScannerC - R.M.N.D - Radiographies du bassin de face et centrées sur l'articulation de face et de faux profilE - Scintigraphie au technetium


Sans commentaire. Toujours penser à rester simple.(et se rappeler en passant les quatre signes radiologiques de lacoxarthrose).

Chez ce patient quelle est l'attitude thérapeutique immédiate ?A - Arthroplastie totaleB - Ostéotomie fémorale pour retarder au maximum l'heure de l'arthroplastieC - Cure d'amaigrissement, hygiène orthopédique de hanche, rééducation, traitement médicalD - Infiltration de corticoïdes dans la coxo-fémoraleE - Ostéotomie du bassin


Le traitement médical peut longtemps suffire, et permet de reculer l'heure de l'arthoplastie totale.D - Est contre-indiqué.E - Ne se conçoit que dans des indications très particulières, pour certaines coxarthroses secondaires à une dysplasie dehanche.

L'évolution peut se faire vers :A - StabilisationB - Attitude vicieuseC - Restitution ad integrumD - Coxopathie destructriceE - Luxation antérieure de la tête fémorale


(E - Jusqu'où va-t-on vous induire en erreur !!!).



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Une femme de 70 ans, vivant seule chez elle, est retrouvée sur le sol dans sa cuisine par ses voisins 24 heures après unechute d'un escabeau. Elle est consciente mais déshydratée. Elle est incapable de se relever du fait d'une impotencefonctionnelle totale du membre inférieur droit. Celui-ci parait raccourci, en abduction et rotation externe. La température est de38°5. Le médecin habituel de cette malade, appelé en urgence, demande son hospitalisation et note sur son certificat sesantécédents : varices volumineuses bilatérales, insuffisance respiratoire chronique, coxarthrose droite évoluée.

Quel est de diagnostic clinique le plus probable ?A - Luxation postéro-supérieure de hancheB - Fracture de l'ischionC - Fracture du cotyleD - Fracture par arrachement du grand trochanterE - Fracture du col du fémur


Evident (contexte, âge, déformation caractéristique du membre inférieur, impotence...).

Le bilan radiologique que vous demandez en urgence comporte :A - Bassin de faceB - Grands axes des membres inférieursC - Hanche droite face et profilD - Clichés dynamiques de hanche droite en abduction et adductionE - Radio pulmonaire

Bonne(s) réponse(s) : A C E

Ne pas oublier de faire toujours 2 incidences (face et profil) pour évaluer un déplacement, ni la radio pulmonaire dans le bilanpré-opératoire !...)

Quels) autre(s) examen(s) vous parai(ssen)t utile(s) ?A - Epreuve cardiaque d'effortB - Gaz du sangC - Recherche du facteur rhumatoïdeD - Tests de coagulationE - Scintigraphie osseuse


B - Du fait de la notion d'insuffisance respiratoire, en pré-opératoire.D - Bilan pré-opératoire !(A - Aberrant dans ce contexte fracturaire - sans commentaire !).

Parmi ces prescriptions, vous mettez immédiatement en oeuvre :A - Une transfusion sanguineB - Une rééquilibration ioniqueC - Un anticoagulantD - Une traction du membreE - Une antibiothérapie à large spectre


En fait, C et D n'ont de raison d'être que si l'intervention est différée.



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La décision thérapeutique devrait être logiquement :A - Une abstention chirurgicaleB - Une ostéosynthèse par visC - Une ostéosynthèse par clous de EnderD - Une prothèse totaleE - Une prothèse céphalique


A - Est devenue exceptionnelle (mortalité +++) car il y a peu de contre-indications à l'anesthésie péridurale.B - On évite les vis si la patiente est âgée, pour pouvoir la faire rapidement marcher avec appui (avec une prothèse : à la48ème heure).D - La prothèse totale est justifié car il existe une coxarthrose. Sinon l'indication est celle d'une prothèse fémorale simple.

Si un acte est effectué, il paraît justifié d'envisager en post-opératoire :A - Lutte anti-escarreB - Kinésithérapie respiratoireC - Traitement anticoagulantD - Bandages élastiques des membresE - Lever précoce


Ce sont les règles classiques.

A la suite d'un effort de soulèvement d'une charge lourde, Mr X..., 35 ans ressent une douleur aiguë dans la région lombairebloquant le mouvement. Il doit s'aliter et 12 heures plus tard apparaît une douleur du membre inférieur droit intéressant lafesse, la cuisse, la face externe de la jambe et atteignant le dos du pied. Le réflexe achilléen est conservé. On note un signede Lasègue à 20 degrés. Ce patient n'a jamais souffert auparavant de lombalgies.

Devant ce tableau quel est votre diagnostic ?A - Sciatique tronculaireB - Lombo-radiculite L 4C - Lombo-sciatique L 5D - Lombo-sciatique S 1E - Sciatique cordonale


Connaissance.

A ce stade quels sont les 2 examens complémentaires utiles ?A - Radiographie standard du bassin et du rachis lombaireB - Scintigraphie osseuseC - ElectromyogrammeD - Vitesse de sédimentationE - Tomographies du rachis lombaire


La radiographie recherchera une attitude antalgique, un pincement discal, et vérifiera systématiquement l'absence d'anomalietransitionnelle.

Quelle mesure thérapeutique est essentielle pour obtenir une amélioration ?A - Manipulations vertébralesB - CorticothérapieC - Gymnastique vertébrale précoceD - Repos au lit strictE - Vitamines B injectables


Sans commentaire. Fait partie intégrante, avec l'arrêt de travail, du traitement de la lombosciatique.



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Si 15 jours de traitement médical n'améliorent pas la douleur, quels sont les deux examens complémentairescapable de reconnaître la lésion responsable ?

A - Myélographie opaque dorsaleB - Scanner X lombaireC - Potentiels évoqués somesthésiquesD - Sacco-radiculographieE - Examen cyto-chimique du LCR


Le scanner montre la hernie, son siège (para-médian, foraminal, latéral) et son niveau. La saccoradiculographie montre lacompression du fourreau dural, sur le profil, et une éventuelle compression radiculaire sur les 3/4.

Quelles sont les deux complications neurologiques motrices possibles ?A - Paralysie de la loge antéro-externe de jambeB - Paralysie de la loge postérieure de jambeC - Paralysie du quadricepsD - Syndrome de la queue de chevalE - Syndrome de compression médullaire


B - Correspond à S1.C - Correspond au crural (L4). J'espère que personne ne tombe dans le piège de E, car on est à priori en L5 S1 !

Une femme de 80 ans vient en consultation en urgence pour une baisse brutale de l'acuité visuelle de l'oeil droit. Elle se plaintde céphalées et d'une altération de l'état général. L'examen ophtalmologique va révéler au fond d'oeil droit un oedèmeischémique de la papille optique. L'examen de l'oeil gauche est normal. L'examen des artères temporales superficielles lesmontre indurées et non battantes, beaucoup plus grosses qu'habituellement. Vous posez le diagnostic de maladie de Hortontrès probable.

Les complications oculaires de la maladie de Horton comportent :A - L'ischémie aiguë de la tête du nerf optiqueB - L'oedème papillaire de staseC - L'occlusion de l'artère centrale de la rétineD - L'occlusion de la veine centrale de la rétineE - L'occlusion des capillaires rétiniens


La maladie de Horton est une artérite à tropisme prédominant sur les branches de la carotide externe.

Quel(s) examen(s) complémentaire(s) ophtalmologique(s) demandez vous pour préciser votre diagnostic ?A - Champ visuel GoldmannB - Test de LancasterC - Angiographie en fluorescenceD - Fluorométrie du vitréE - Electrorétinographie


Il permettent d'évaluer l'extension des lésions.

Quel examen faut-il demander en urgence ?A - Numération Formule SanguineB - Vitesse de sédimentationC - GlycémieD - CholestérolémieE - Clearance de la créatinine


La vitesse de sédimentation est quasi-constament supérieure à 50 mm à la première heure et est très évocatrice dans cecontexte.



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L'examen histopathologique de la biopsie d'artère temporale superficielle peut révéler une atteinte :A - De l'intimaB - De la médiaC - De l'adventiceD - De la limitante élastique interneE - De la limitante élastique externe


Il s'agit d'une pan-artérite segmentaire pluri-focale.

Sans attendre ce résultat, le traitement d'urgence repose sur :A - Les vasodilatateursB - Les anticoagulantsC - Les anti-agrégants plaquettairesD - Les corticoïdesE - Les antalgiques


Il existe une baisse de l'acuité visuelle. Le traitement est urgent et associe des corticoïdes à forte dose, en perfusion puisrelayé par voie orale, et des anticoagulants.

A plus long terme, le traitement repose sur :A - Les vasodilatateursB - Les anticoagulantsC - Les anti-agrégants plaquettairesD - Les corticoïdesE - Les antalgiques


La diminution des doses de corticoïdes sera très progressive et longue. Du fait des troubles visuels un traitement anti-aggrégant plaquettaire peut être maintenu.

Une femme de 50 ans, consulte pour une douleur de l'épaule survenant à l'effort pendant la journée, réveillant la patiente lorsdu décubitus latéral prolongé. Un récent bilan biologique est normal.

Une pathologie de coiffe des rotateurs se traduit par :A - Amyotrophie du deltoïdeB - Arc douloureux dans l'abduction vers 60°C - Ascension de l'épaule lors de l'abduction activeD - Décollement unilatéral de l'omoplateE - Limitation globale des mouvements passifs de l'épaule


B - L'arc douloureux entre 30° et 90° d'abduction active est caractéristique.C - S'explique par l'attente probable du sus épineux, et du tendon du long biceps (coaptateur de la tête) souvent impliqué dansles lésions de la coiffe, bien que ce ne soit pas un rotateur.

Quel signe radiologique permet de détecter précocément une rupture de la coiffe des rotateurs ?A - Déminéralisation hétérogène de la tête huméraleB - Calcification se projetant dans l'espace sous-acromialC - Ascension de la tête humérale en abduction contre résistanceD - Trop bonne visualisation du trochiterE - Subluxation inférieure de la tête humérale


Cette manoeuvre est la manoeuvre de Leclerc.B - Calcification siégeant au-dessus du trochiter, se voit fréquemment dans les tendinopathies de la coiffe, mais n'en signepas la rupture.(E - Se voit dans une paralysie des muscles de l'épaule : atteinte des plexus brachial...)



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87

Vous réalisez une arthrographie. Quel(s) signe(s) radiographique(s) témoigne(nt) d'une rupture de coiffe desrotateurs ?

A - Une rupture du récessus interne sous-scapulaireB - Une fuite de produit de contraste dans la gouttière bicipitaleC - Une opacification de la bourse sous-acromio-deltoïdienneD - Une disparition du récessus articulaire inférieurE - Une déchirure du bourrelet glénoïdien


Signe la rupture des muscles de la coiffe, car leur insertion se fait sur le trochiter et le trochin.B - Ne pas confondre, signe une rupture du tendon du long biceps intra-articulaire.

La patiente vous apprend que quelques mois plus tôt, elle a consulté un autre rhumatologue pour des douleursscapulaires très importantes. Celui-ci aurait parlé "d'épaule aiguë hyperalgique" que désigne ce terme ?

A - Rupture franche de la coiffe des rotateursB - Bursite aiguë sous-deltoïdienne microcristallineC - Fissure des bourrelets glénoïdiensD - Arrachement trochitérienE - Hémarthrose


Connaissance.

En faveur d'une lésion ancienne de rupture de coiffe des rotateurs, vous pouvez retrouver sur les radiosstandard :

A - Déminéralisation hétérogène de la tête huméraleB - Calcification se projetant dans l'espace sous-acromialC - Ascension permanente de la tête huméraleD - Remaniement trochitérien avec condensation et structure hétérogèneE - Rupture du cintre scapulo-huméral


Voir question [351].

Vous proposez une thérapeutique médicale. Quelle est la modalité non acceptable ?A - Anti-inflammatoires non stéroïdiens lors des poussées douloureusesB - Infiltrations de dérivés cortisonés retard dans l'espace sous-acromio-deltoïdienC - Mobilisation active de l'épaule en abductionD - Rééducation dans les mouvements de décoaptationE - Antalgiques simples en dehors des poussées douloureuses


Il faut au contraire mettre au repos au début les rotateurs.



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88

Une jeune femme de 29 ans, enceinte de 8 mois, se plaint depuis 1 mois de douleurs de la hanche et de la cuisse droitessurvenant à la marche et calmées par le repos. Elles irradient sur la face antérieure de la cuisse jusqu'au genou. Sa mère etsa soeur ainée auraient été traitées pour un syndrome douloureux comparable. Tous les mouvements de la hanche sontdouloureux mais les amplitudes sont normales. La palpation révèle un point douloureux inguinal et fessier. La fosse iliaquedroite est souple et l'utérus gravide est mobile. Le signe de Lasègue droit est positif à 80°. L'état général est bon. Latempérature est à 37°5.

Parmi les résultats des examens complémentaires systématiquement demandés. lequel ou lesquels vousparaissent pathologiques :

A - Radio de la hanche droite de face - angle de couverture de la tête : 5° - angle d'obliquité du toit : 45°B - Radio de la hanche droite de profil - angle de couverture de la tête : 5°C - Vitesse de conduction sensitive du nerf sciatique : ralentissement droit de 5 % par rapport au côté gaucheD - Analyse du liquide de ponction : 500 éléments/mm3E - Angle d'inclinaison extrémité supérieure du fémur droit : 135°


A, B - Critères de coxométrie normale : angle de couverture externe (VCE) supérieur ou égale à 25°, antérieur (VCA)supérieur ou égale à 25° ; angle d'obiquité (HTE) dutoit inférieur ou égale à 10°.E - On parle de coxa valga au-delà de 140°.

En fait, on aurait donc du se contenter de demander le ou les examens suivants :A - Radio du bassin de faceB - Hanche droite face et profilC - Faux profil de LequesneD - Ponction de hancheE - EMG et mesure des vitesses de conduction du nerf crural


Ne pas oublier les clichés centrés dans tous les cas pour analyser une hanche.C - Est indispensable pour la mesure de l'angle VCA.

Quelle orientation diagnostique pouvez-vous en déduire ?A - Sciatique gravidique à irradiation inguinaleB - Hernie crurale de la femme enceinteC - Décompensation d'une dysplasie de hancheD - Arthrite aiguë de hancheE - Chondro-calcinose de la femme enceinte


La grossesse de 8 mois est responsable d'une surcharge mécanique. La dysplasie (ici noter de plus la notion familiale,prévalence féminine) était jusque là bien tolérée chez cette femme jeune.

Quelle conduite thérapeutique doit-on adopter ?A - Proposer des antalgiques et un repos relatif jusqu'à la fin de la grossesseB - Effectuer une infiltration épidurale de corticoïdesC - Effectuer rapidement une ostéotomie de varisation de l'extrémité supérieure du fémur droitD - Programmer la réalisation d'une intervention chirurgicale après l'accouchementE - Effectuer rapidement une arthrotomie de la hanche droite


Puisqu'il s'agit d'une coxarthrose secondaire, probablement au début (29 ans, bien tolérée), on peut espérer stabiliser sonévolution par un geste chirurgical (correction de la dysplasie).



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89

Un garçon de 18 ans consulte le lendemain d'un accident survenu lors d'un match de football. Il vous explique avoir ressenti,sans choc sur le genou, une vive douleur dans le genou, accompagnée d'une sensation fugace de déboîtement. Une tentativede reprise de jeu, quelques instants plus tard, a entraîné un accident identique. Le genou a gonflé en quelques minutes.L'examen révèle :- Un épanchement intra-articulaire avec choc rotulien- Une perte douloureuse de l'extension complète- Une limitation douloureuse de la flexion à 120°- Une sens bilité de l'interligne articulaire externe- L'absence de douleur sur le trajet du LLI- L'absence de laxité interne et externe en légère flexion- L'absence de signe de Smillie- L'absence de signe de Trillat Lachmann

Au terme de cet examen, vous concluez :A - A la possibilité d'une lésion méniscale externeB - Au diagnostic d'entorse bénigne puisque la stabilité du genou est conservéeC - A la possibilité d'une rupture isolée du ligament croisé antérieurD - A la possibilité d'une luxation rotulienne spontanément réduiteE - A la possibilité d'une entorse grave du LLE


L'épanchement articulaire, le siège électif de la douleur sur l'interligne fémoro tibial externe, l'instabilité subjective avecabsence de laxité à l'examen, sont très en faveur.

L'épanchement intra-articulaire actuel :A - Justifie une ponction articulaire pour affirmer sa natureB - Est certainement de nature hémorragique (hémarthrose) car il s'est rapidement constituéC - Peut suffire pour expliquer la perte douloureuse de l'extension complèteD - Peut suffire pour expliquer la limitation de la flexion à 120°E - Traduit l'existence d'une lésion intra-articulaire grave


Sans commentaire.

Il n'y avait pas de signe de Smillie, mais comment l'avez-vous recherché ?A - En flexion du genou à 90° en exerçant une traction antérieure du tibiaB - En légère flexion et en luxant la rotule en dehorsC - En recherchant un point douloureux au bord interne de la rotuleD - A plat ventre genou fléchi à 600 en imprimant des mouvements de rotation au tibiaE - En appréciant la continuité de la rotule, du tendon rotulien et de la tubérosité tibiale antérieure


A - Est la recherche d'un tiroir antérieur.D - Est le grinding-test.

Votre recherche du tiroir antérieur à 90° de flexion à été gênée par la douleur et la difficulté d'obtenir unrelâchement musculaire correct. Parmi les manoeuvres suivantes laquelle permet de tester plus sûrement leligament croisé antérieur ?

A - La manoeuvre de Trillat LachmannB - La manoeuvre de OudartC - La recherche d'un ressaut rotatoireD - La manoeuvre de LasègueE - La manoeuvre de Cabot


Note : le ressant rotatoire externe (ou jerk-test) est un bon signe d'atteinte du LCA, mais encore plus difficile à rechercher enabsence de relâchement musculaire complet.



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Vous faites préciser par l'interrogatoire, le mécanisme de l'accident. Parmi les mécanismes suivants,le(s)quel(s) aurai(en)t été susceptible(s) d'avoir entraîné une lésion isolée du ligament croisé antérieur ?

A - ValgusB - VarusC - Rotation externe du tibia sous le fémurD - Rotation interne du tibia sous le fémurE - Shoot dans le vide


D et E - Classiques.A et B - S'accompagnent de lésions des plans latéraux.

Pour compléter votre bilan clinique, quelle est la première prescription à effectuer aux urgences ?A - Une ponction articulaireB - Une radiographie face et profil du genou et un défilé fémoro-patellaire à 30° de flexionC - Une épreuve radiographique dynamique en varus-valgusD - Une arthrographieE - Une arthroscopie


Le bilan standard doit toujours être fait, afin d'éliminer une fracture (en particulier plateau tibial, épines tibiales = insertion descroisés) ou une dysplasie évidente de la rotule. Les autres examens seront pratiquées en fonction de l'orientationdiagnostique.

Monsieur X..., 60 ans, vous à consulté pour des douleurs lombaires basses apparues progressivement depuis 3 mois, derythme mécanique, sans irradiation dans les membres inférieurs, calmées par l'Aspirine. Les radiographies que vous avez faiteffectuer ont montré un aspect anormal du corps vertébral de L4 qui apparait hétérogène, non tassé, avec uneostéocondensation à prédominance périphérique, sans atteinte de l'arc postérieur. Le diamètre antéro-postérieur de ce corpsvertébral est, sur le cliché de profil, augmenté par rapport à celui des vertèbres sus et sous-jacentes. Vous avez porté lediagnostic de maladie de Paget.

Quel(s) argument(s) radiologique(s) vous a (ont) permis d'écarter le diagnostic de métastases osseusescondensantes ?

A - Atteinte isolée de la vertèbre L4B - Augmentation du diamètre antéro-postérieur du corps vertébralC - Aspect hétérogène de la trame osseuseD - Prédominance périphérique des lésions d'ostéocondensationE - Absence de tassement vertébral


L'aspect radiologique d'un os pagétique comprend une trame anarchique, une dédifférenciation cortico-médullaire, unehypertrophie et une déformation. Une vertèbre pagétique peut se tasser.

Parmi les anomalies biologiques suivantes, la maladie de Paget peut expliquer :A - Augmentation des phosphatases acides sériquesB - Augmentation des phosphatases alcalines sériquesC - Augmentation de la Gamma GT sériqueD - HypophosphorémieE - Hypergammaglobulinémie


Les phosphatases alcalines traduisent l'activité des ostéoblastes et l'hydroxyprolinurie celle des ostéoclastes.



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Une scintigraphie osseuse au pyrophosphate de technétium :A- Montre une hyperfixation constante des lésions osseuses de la maladie de PagetB - Permet d'apprécier l'extension de la maladie sur l'ensemble du squeletteC - Permet d'éliminer l'éventualité de métastases osseusesD - Permet de juger de l'évolutivité des lésions osseuses de la maladie de PagetE - Permet d'apprécier globalement l'état de la minéralisation squelettique


L'extension de la maladie est une notion fondamentale à connaître si l'on veut interprêter correctement les anomaliesbiologiques.

Parmi les complications osseuses suivantes, vous devez envisager au cours de la maladie de Paget ?A - Déformation des os longsB - Stries de Looser - MilkmannC - Fractures vraies des os longsD - Platybasie de la base du crâneE - Dégénérescence sarcomateuse


Les stries de Looser-Milkmann sont des images d'ostéomalacie.

Toutes les complications neurologiques suivantes peuvent survenir au cours de la maladie de Paget, sauf une.Laquelle ?

A - SurditéB - AnosmieC- Compression médullaireD - PolyradiculonévriteE - Syndrome de la queue de cheval


Sans commentaire.

L'évolution de la maladie de Paget peut être freinée par la prise de :A - Anti-inflammatoires non stéroïdiensB - CorticoïdesC - CalcitonineD - DiphosphonatesE - Fluorure de Sodium


Ce sont deux médicaments efficaces. Les diphosphonates, surtout ceux de 2ème génération, sont particulièrementintéressants du fait de leur action anti-ostéoclastique prolongée.

Parmi les examens biologiques suivants, lequel ou lesquels est(sont) utile(s) pour la surveillance à court termede l'efficacité du traitement ?

A - Clairance du phosphoreB - Taux sérique de la parathormoneC - Taux sérique des phosphatases alcalinesD - Vitesse de sédimentation globulaireE - Taux de la calcémie


Seules les phosphatases alcalines et l'hydroxyprolinurie sont utilisées pour la surveillance d'un Paget. La VS est demandéeen cas de douleur persistante.



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Une femme de 65 ans est hospitalisée pour des lombalgies hautes de début brutal, survenues à la suite d'un fauxmouvement. Dans les antécédents, on note une hernie inguinale gauche opérée à l'âge de 55 ans. Elle a été ménopausée àl'âge de 48 ans. Les lombalgies sont mécaniques, sans fièvre, ni altération de l'état général. L'examen clinique retrouve unedouleur exquise à la palpation de L2. L'examen neurologique est normal. Les radiographies du rachis montrent un aspectpeigné et un tassement de L2. La vitesse de sédimentation est à 10 mm à la première heure ; calcémie : 2,30 mmol/l;phosphorémie : 1,15 mmol/l ; calciurie et phosphaturie normales ; Phosphatases alcalines : 143 UI/l (normale 105 UI/l).

Parmi les antécédents suivants, le(s)quel(s) est (sont) un argument en faveur d'une ostéoporose commune ?A - Coliques néphrétiquesB - Absence de traitement hormonal substitutif à la ménopauseC - Prise de Dihydan® au long coursD - Résection étendue du grêleE - Corticothérapie au long cours


Des coliques néphrétiques feraient rechercher un hyperparathyroïdisme ; la prise de Dihydan® et la résection du grêle, uneostéomalacie ; et enfin, la corticothérapie est responsable d'une ostéoporose particulière.

Parmi les signes radiographiques suivants, le(s)quel(s) remet(tent) en cause ce diagnostic ?A - Recul du mur postérieur de L2B - Fissure de la diaphyse fémoraleC - Tassements de D8, L1, L4D - Lacunes crâniennesE - Résorption des houppes phalangiennes


A - Est en faveur d'un tassement métastatique.B - Un myélome.E - Un hyperparathyroïdisme.

Comment intégrez-vous dans cette histoire l'augmentation des phosphatases alcalines ?A - Lithiase du cholédoqueB - Tassement vertébral récentC - Maladie de Paget associéeD - OstéomalacieE - Cirrhose biliaire primitive


Comme après toute fracture récente, dans les jours suivants un tassement vertébral, on peut observer une élévationtransitoire de la calciurie, des phosphatases alcalines et de l'hydroxyprolinurie.

Votre attitude thérapeutique comprendra un ou plusieurs des actes suivants :A - Ostéosynthèse par vis et plaquesB - Repos allongé pendant les premiers joursC - AntalgiquesD - Mise en route d'un traitement par fluorure de sodium 50mg/jourE - Kinésithérapie active des muscles abdominaux et paravertébraux


Le fluorure de sodium doit être accompagné d'un traitement vitamino-calcique. la kinésithérapie para-vertébrale ne peut êtreentreprise qu'en phase indolore.



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Un homme de 60 ans est hospitalisé pour une crise d'arthrite aiguë du genou droit. Il s'agit d'un hypertendu traité par undiurétique thiazidique et mal équilibré. Il est asthénique, a une soif intense alors qu'il n'est pas diabétique. Sa température està 38° sans frisson. La ponction du liquide articulaire du genou ramène un liquide trouble contenant 8 000 éléments par mm3 àprédominance de polynucléaires (80 %). Il contient des cristaux de pyrophosphate de calcium et d'acide urique. Il n'y a pas degerme à l'examen direct. La NFS donne les résultats suivants : 14000 blancs, 70 % de polynucléaires, l'uricémie est à 500micromol/l. La radiographie du genou droit face et profil montre une calcification méniscale et du contour des condylesfémoraux.

Quels éléments du cas présent permettent d'affirmer le diagnostic de chondrocalcinose ?A - Radiographies des genouxB - L'existence de cristaux de pyrophosphates de calcium à la ponction articulaireC - L'hyperleucocytose sanguineD - L'hypercytose du liquide articulaireE - L'hyperuricémie


La radiographie des genoux isolément, ne permettrait pas chez un homme de 60 ans d'affirmer le diagnostic.

Dans la pathogénie de la crise articulaire actuelle de ce malade, quelles autres hypothèses diagnostiquespeuvent être discutées dans ce cas ?

A - Une hémarthroseB - La goutteC - Une hydarthrose d'origine arthrosique (poussée congestive d'arthrose)D - Une infection associée à la chondrocalcinoseE - Une lésion méniscale


Il existe des cristaux d'acide urique dans le liquide articulaire.Il faut récupérer la culture du liquide avant d'éliminer le diagnostic d'infection.

Parmi ces associations avec la chondrocalcinose, quelles sont celles qui peuvent être rencontrées ?A - L'hémochromatoseB - L'hyperparathyroïdismeC - L'ostéoporoseD - L'ostéomalacieE - L'hypothyroïdie


Associations pas toujours significatives.

Parmi les hypothèses suivantes, quelle(s) est (sont) celle(s) qui peut (peuvent) être à l'origine de lachondrocalcinose ?

A - Une hyperthyroïdieB - Un hyperparathyroïdismeC - Un diabète insipideD - Une septicémieE - Une polyarthrite rhumatoïde


L'hémochromatose, l'hypomagnésémie et l'hypophosphatase sont également des causes de CCA. L'hypothyroïdie a étééliminée par les dernières études controlées.



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Parmi ces examens pour prouver un hyperparathyroïdisme, lesquels demandez-vous ?A - Un bilan phosphocalcique sanguin et urinaireB - Un ionogrammeC - Des radiographies des mainsD - Un dosage de la PTHE - Une échographie de la région thyroïdienne


On recherche une hypercalcémie, une hypercalciurie et une hypophosphorémie, une résorption sous-périostée et deshouppes phalangiennes, une PTH élevée et/ou inadaptée à la calcémie et enfin un adénome parathyroïdien.

Un skieur fait une chute qui entraîne son bras en adduction rotation externe.La douleur est violente, il ressent un engourdissement du moignon de l'épaule ; au cours du transfert au poste de secours, samain enfle et se cyanose.

Le diagnostic de luxation antéro interne de la scapulo-humérale est orienté par :A - Il est possible de ramener le coude contre le corpsB - Il est impossible d'effectuer une rotation interneC - Une rotation imprimée au coude ne se transmet pas à la tête huméraleD - Il y a un vide sous acromial externeE - Il y a précocement une importante ecchymose de la paroi thoracique


A - C'est le contraire.B D - Classique.C - Caractérise les fractures de l'humérus (diaphyse, extrémité supérieure).E - Non spécifique.

Vous retrouvez lors d'un examen systématique régional une insensibilité à la piqûre au moignon de l'épaule, sursa face externe. Vous évoquez une atteinte :

A - Du nerf sus scapulaireB - De la racine C7 du plexus brachialC - Du nerf circonflexeD - Du nerf musculo-cutanéE - De la branche superficielle du nerf spinal


Classique également. Le nerf circonflexe, après son passage dans le trou carré de Velpeau, suit le col huméral. Il est doncparticulièrement menacé d'étirement ou de rupture. Cet examen systématique, devant toute luxation, avant réduction, estmédico-légal. Il sera répété après la réduction.

La constatation d'un oedème avec cyanose fait rechercher :A - Un arrachement du confluent veineux jugulo sous-clavierB - Une compression de la veine céphaliqueC - Une ischémie par rupture de l'artère axillaireD - Une compression de la veine axillaireE - Un réflexe vasoconstricteur distal


Connaissances anatomiques.La clinique évoque une compression veineuse (qu'il faut rechercher de principe, ainsi qu'une atteinte du plexus brachial).A et B n'appartiennent pas à la région axillaire.



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Quelle ou quelles association(s) lésionnelle(s) fréquente(s) allez-vous rechercher sur les radiographies del'épaule droite ?

A - Une fracture de la claviculeB - Une fracture du trochiterC - Une facture de l'acromionD - Une fracture de la coracoïdeE - Une fracture de la glène de l'omoplate


A, C, D correspondent plutôt à un mécanisme de choc direct (impact sur le moignon de l'épaule).

Après réduction, vous conseillez :A - Une semaine d'immobilisationB - Trois semaines d'immobilisationC - Une rééducation immédiate en rotation externeD - Un plâtre thoraco-brachial pour un moisE - Une écharpe coude au corps


Le but est d'éviter avant tout la rotation externe. On espère obtenir en trois semaines une cicatrisation capsulaire, et limiter lerisque de récidive.En pratique, l'efficacité de l'immobilisation sur la prévention des récidives n'est pas démontrée par les études récentes.

Lors d'un match de rugby, un joueur de 24 ans, pilier droit est victime lors d'un placage d'un traumatisme de l'épaule droiteentraînant une luxation antéro-interne. Sa réduction immédiate sur le terrain est réalisée puis une écharpe simple est mise enplace pour 3 semaines coude au corps. Aucun bilan radiographique n'est réalisé. 1 an après, en se coiffant, il présente unerécidive de la luxation antérieure qui fait l'objet d'une nouvelle réduction, et consulte ultérieurement.

Lors de l'examen clinique, devant ce tableau d'instabilité antéro-interne récidivante, quels signes recherchez-vous ?

A - Test d'appréhensionB - Abduction irréductibleC - Une douleur provoquée par l'abduction activé contrariéeD - Tiroir antérieurE - Amyotrophie du grand pectoral


QUESTION ANNULEE.

Un bilan radiographique est réalisé pour le bilan de la luxation récidivante, il est utile de demander :A - Face en double obliquitéB - Profil axillaireC - Profil glénoïdienD - Incidence de l'encoche de StryckerE - Abduction contrariée


A - De face en RE du RI déroule la tête (et montre l'encoche en particulier) et le trochiter.C - Le profil glénoïdien recherche une fracture ou un écoulement de la glène.Le profil axillaire n'est pas indispensable. La radiographie en abduction contrariée (manoeuvre de Leclerc) recherche unerupture dynanique du cintre sous huméral, dans les pathologies de la coiffe.



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Le bilan radiographique standard est normal, mais l'interrogatoire retrouve plusieurs épisodes de subluxationantérieure spontanément réductibles avec impression de ressaut laissant suspecter une atteinte du bourreletglénoïdien Celle-ci sera affirmée par :

A - Arthrographie avec incidence de BernageauB - EchographieC - I R MD - Arthro-scannerE - Tomographie


Ce sont les deux examens actuellement les plus performants pour objectiver l'atteinte du bourrelet et aussi la poche dedécollement antéro-inférieur (lésion de Brocar-Hartmann).

Cet examen complémentaire montre une lésion du bourrelet avec décollement sous-capsulo périosté antérieur.Votre proposition thérapeutique doit être :

A - Rééducation de la sangle musculaire axée sur les rotateurs externesB - Physiothérapie locale anti inflammatoireC - Stabilisation antérieure chirurgicaleD - Acromioplastie chirurgicaleE - Abstention et surveillance


L'indication chirurgicale est licite chez ce sujet jeune, sportif, devant la récidive, pour les gestes de la vie courante, et devantl'existence de lésions objectives antéro-inférieures.D - Confusion avec le conflit sous-acromial et la pathologie de la coiffe.A - Proscrire bien entendu (manoeuvres luxantes).

Une femme de 70 ans souffre depuis 3 mois de douleurs des épaules et des hanches et, depuis peu, d'un genou qui est lesiège d'un épanchement. Les artères temporales sont bien battantes et non indurées. La V.S. est de 76/110. Il existe uneanémie de type inflammatoire.

Quels sont les diagnostics que suggère en premier lieu cette symptomatologie ?A - Une pseudo-polyarthrite rhizoméliqueB - Une PR à début rhizoméliqueC - Une arthrite réactionnelleD - Un RAAE - Une péri-artérite noueuse


Il s'agit en effet des principaux diagnostics à évoquer devant des douleurs inflammatoires rhizoméliques chez un sujet âgéavec un grand syndrome inflammatoire. L'arthrite du genou n'est pas suffisamment discriminative.

Une biopsie de l'artère temporale superficielle met en évidence une artérite giganto-cellulaire. Cette artérite :A - Permet d'affirmer le diagnostic de maladie de HortonB - Permet d'exclure une polyarthrite rhumatoïdeC - Permet d'exclure une périartérite noueuseD - Peut se rencontrer dans une arthrite réactionnelleE - Est constante dans la pseudo-polyarthrite rhizomélique


Il faut apprécier l'extension des lésions et dans ce contexte la BAT positive permet d'affirmer le diagnostic de maladie deHorton. Des associations Horton et PR ou PAN ont été rapportées sans qu'il soit poss ble d'en affirmer le caractère fortuit ounon.



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On procède à la recherche de facteurs rhumatoïdes. Ces facteurs sont retrouvés dans la population générale àcet âge dans

A - 75 % des casB - 50 % des casC - 25 % des casD - 5 % des casE - 0 % des cas


QCM discutable étant donné la disparité des séries étudiées et des techniques. D'après MF.KAHN, environ 10 % des femmesde plus de 65 ans ont un test au latex positif (contre 5 % à la ménopause).

On recherche l'antigène HLA B27. Cet antigène est retrouvé dans la population générale dans environ :A - 95 % des casB - 50 % des casC - 25 % des casD - 5 % des casE - 0 % des cas


Environ 5 % des sujets caucasoïdes sains sont porteurs de l'antigène HLA B27 et la plupart ne développeront pas despondylarthrite.

On prescrit au stade initial dans ce cas, un traitement comportant :A - Prednisone 5 mg/jB - Phénylbutazone 500 mg/jC - Colchicine 1 mg/jD - Méthotrexate 10 mg/jE - Prédnisone 30 mg/j


A cet âge et en l'absence de signe clinique de maladie de Horton (en particulier ophtalmologique) on peut se contenter d'unecorticothérapie à 1/2 mg/kg/j.



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Monsieur X. âgé de 64 ans a des douleurs lombaires basses depuis 1 mois qui l'empêchent de se mettre debout. Des clichésosseux montrent une discrète déminéralisation. A l'examen, vous relevez une douleur à la pression de la 4ème et 3èmelombaire. Il n'y a rien d'anormal au niveau du coeur, du poumon, du foie, des aires ganglionnaires de, la rate, de la peau.Sur l'hémogramme, on retrouve :GR : 3 400 000 par mm3 Plaquettes : 210 000 par mm3Hb : 10,4 g/100 ml GB : 4 100 par mm3Hte : 30,9 % PN : 41 %; Eo : 2 % ; L : 500 %;Mono :VGM : 90,5 fl VS : 98 mm à la première heureCCMH : 33,7 %Protéinurie + + +; Créatinine : 116 micromol/l (50-120 ; Calcémie : 2,55 millimol/l (2,24-2,6) ; Uricémie : 589 micromol/l (150-450).Protides totaux : 80 g/lAlbumine : 39,8 g/lAlpha 1 : 1,49 g/lAlpha 2 : 4,4 g/lBêta : 30,4 g/lGamma : 5 g/l

Le diagnostic de myélome est évoqué. Pour faire le bilan d'éventuelles lésions osseuses, liées à cette maladie,vous demandez des radiographies. Pour quels os ces radios vous semblent-elles utiles ?

A - CrâneB - Colonne cervicaleC - BassinD - PiedsE - Mains


L'exploration radiologique d'une anomalie phosphocalcique comprend un crâne, des mains et un bassin. Dans le cas d'unmyélome, il est habituel de demander un squelette complet, mais on peut se contenter d'un crâne, d'un rachis, d'un bassin,des fémurs et des humérus.

Sur ces radiographies, vous pouvez retrouver dans les cas habituels les anomalies suivantes :A - Une fracture pathologiqueB - Une déminéralisation diffuseC - Des lacunes ostéolytiques multiples et arrondiesD - Un tassement vertébralE - Des images ostéolytiques diffuses avec plages de condensation


En cas de forme déminéralisante, il existe des tassements en galette. Les formes habituelles sont ostéolytiques pures aveclacunes à l'emporte-pièces qui peuvent être responsables de fractures pathologiques.

La preuve formelle du myélome vous sera apportée le plus souvent avec certitude par un examen. Lequel ?A - La bêta 2 microglobuline sériqueB - Immuno-électrophorèse (ou immuno fixation)C - Scintigraphie osseuseD - MyélogrammeE - Biopsie rénale


Il recherche une plasmocytose à plus de 30 % avec anomalies cytologiques des plasmocytes. En effet, il peut exister un picmonoclonal à l'immunoélectrophorèse au cours de la maladie de Waldenstrm ou de certains lymphomes.



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L'existence de la protéinurie dans cette affection vous amène à demander que soit recherchée une protéinuriede Bence Jones. Quelles affirmations sont-elles vraies concernant cette anomalie ?

A - Protéinurie définie habituellement par la présence exclusive de chaînes lourdes d'immunoglobulinesB - Protéinurie thermo-soluble à 56°CC - Protéinurie parfois non détectée par la méthode des bandelettesD - Protéinurie jouant un rôle décisif dans la constitution des lésions rénales du myélomeE - Protéinurie massive dans certains myélomes


Il existe une resolubilisation à 100°C des chaines légères qui sont responsables d'une tabulopathie distale. Elles ne sont pasle seul facteur de déclenchement de l'IR, mais le principal.

Ce patient peut développer une infection bactérienne grave.Quelle en est la raison la plus probable ?

A - NeutropénieB - Anomalies des fonctions des polynucléairesC - Hypogammaglobulinémie polyclonaleD - Déficit en Iymphocytes CD4E - Insuffisance rénale chronique


Le clone plasmocytaire malin est responsable de la suppression des autres clones plasmocytaires et donc d'une diminution dela synthèse des immunoglobulines normales. Il y a aussi inhibition des fonctions lymphocytaires et perturbation del'hématémèse. Il s'agit très souvent d'une infection à pneumocoques.

L'anémie présentée dans ce cas par ce malade peut avoir plusieurs explications. Lesquelles ?A - Insuffisance rénaleB - Insuffisance médullaireC - Hémodilution favorisée par l'hyperprotidémieD - Saignement chroniqueE - Carence en acide folique (dénutrition)


Sauf thrombopénie ou syndrome d'hyperviscosité, les saignements chroniques ne sont pas habituels au cours du myélome.

Le traitement de la maladie fait habituellement appel à différents produits. Lesquels ?A - Melphalan (Alkeran®)B - CorticoïdesC - Busulfan (Misulban®)D - Cyclophosphamide (Endoxan®)E - 5 fluoro-uracile


En terme de survie, aucun protocole polychimiothérapique n'a fait la preuve de sa supériorité par rapport à l'associationmelphalan-prednisone. En terme de réponse (% de diminution du pic), l'adjonction de cyclophosphamide est intéressantemais le VBAP x VMCP n'a rien donné de bon, même si certains continuent à l'utiliser.

Sous l'effet de ce traitement l'amélioration se jugera sur la surveillance de certains examens appréciant la :A - Diminution du nombre des leucocytesB - Diminution du pic visible dans la zone des bêta-globulinesC - Diminution du nombre de lésions osseusesD - Diminution de la protéinurieE - Diminution de la plasmocytose médullaire


Le pic et la protéinurie (répétée) sont les deux examens les plus fiables et les moins invasifs. En cas de rémissiond'apparence complète ou de rechute, il est légitime de refaire un myélogramme.



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100

Certains événements précipitent la survenue d'une insuffisance rénale. Lesquels ?A - HypercalcémieB - DéshydratationC - Prescription d'une ampicilline par voie IVD - Réalisation d'une UIVE - Prescription de bêta-bloquants


L'iode est effectivement responsable d'une précipitation des chaines légères dans les tubules.

Au cours d'un accident de la circulation, le conducteur d'un véhicule automobile qui ne portait pas de ceinture, présente :- un traumatisme crânien avec perte de connaissance brève,- une fracture du cotyle droit,- une fracture transversale ouverte stade II de Cauchois de la jambe gauche,- une fracture de l'humérus gauche au tiers inférieur.Il est ramené par les services de secours et vous le recevez une heure après l'accident, au service des urgences.

A l'arrivée aux urgences, ce malade est choqué :A - Le choc est du à une hypovolémieB - Le choc est du à la douleurC - Le choc doit être prévenu sur les lieux de l'accident par remplissage veineux et antalgiques per osD - Ce malade répond à la définition du polyfractureE - L'immobilisation des fractures est mise en oeuvre sur les lieux de l'accident


QUESTION ANNULEE

Le diagnostic radiologique des fractures du crâne et du bassin repose sur :A - Des incidences radiologiques de face, en 3/4 alaire et en 3/4 obturateur du bassinB - Une échographie pelvienneC - Une tomodensitométrie du bassinD - Une radiographie du crâne de face front plaque et de profilE - Une tomodensitométrie crânienne


QUESTION ANNULEE

L'incidence en 3/4 obturateur du bassin permet de dégager :A - La colonne antérieureB - La paroi antérieureC - La colonne postérieureD - La paroi postérieureE - Le cadre obturateur


QUESTION ANNULEE

La fracture de l'humérus peut se compliquer de paralysie radiale qui :A - Entraîne une perte de l'extension des doigtsB - Entraîne une perte de l'extension du poignetC - Entraîne une perte de l'adduction du pouceD - Traduit une section du nerf radialE - Nécessite un complément électromyographique initial


QUESTION ANNULEE



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101

La fracture transversale de jambe ouverte stade II :A - Comporte un risque de nécrose cutanée secondaireB - Impose en urgence une antibiothérapie prophylactiqueC - Doit être en urgence paréeD - Contre-indique une ostéosynthèse interneE - Peut être temporairement immobilisée par une broche transcacalnéenne


QUESTION ANNULEE

Une femme de 55 ans, 78 kg pour 1,65 m, se plaint depuis trois jours d'une impotence fonctionnelle du membre inférieur droitavec température à 38,2°C, sans notion de traumatisme.Dans ses antécédents, on note un diabète traité par régime et glucophage retard®, une hystérectomie pour fibrome à l'âge de50 ans, une hypertension artérielle modérée traitée depuis 2 ans par Moduretic® 1 cp/j, une cure chirurgicale d'un ongleincarné un mois avant l'épisode actuel.A l'examen, le genou est chaud, douloureux spontanément et à la mobilisation, il existe un choc rotulien, le mollet est souple, iln'y a pas d'oedème, le reste de l'examen est sans particularité. Biologie : leucocytes = 11 500/mm3, poly.neutro.= 78 %, VS =105 mm à la première heure.

Parmi les hypothèses diagnostiques suivantes, laquelle doit être évoquée en priorité ?A - Polyarthrite rhumatoïde à début monoarticulaireB - Crise de goutteC - Arthrite septiqueD - Poussée de gonarthroseE - Arthrite réactionnelle


Devant une monoarthrite, il faut toujours éliminer une arthrite septique, d'autant qu'elle est fébrile. Il peut s'agir d'une arthritemicrocristalline mais une polyarthrite rhumatoïde ne donne pas de VS à 105 mm sauf complication intercurrente (surinfection,vascularite...).

Quel examen vous permet de confirmer votre hypothèse ?A - Test au latex-réaction de Waaler-RoseB - Ponction articulaireC - Dosages de l'uricémie et de l'uraturieD - ArthroscopieE - Groupage HLA


Il s'agit du premier geste à faire avec examen cytobactériologique du liquide articulaire (direct + culture) et recherche demicrocristaux.

Quelle(s) exploration(s) complémentaire(s) devez-vous proposer ?A - Radiographies du genouB - Scintigraphie osseuseC - HémoculturesD - Séro-diagnostic des chlamydiaeE - Etude de l'immunité cellulaire


Plutôt qu'une radiographie du genou, je demanderais plutôt une radiographie comparative des genoux.



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102

Le traitement doit comporter, outre l'antibiothérapie générale :A - Ponction et lavage de l'articulationB - Antibiothérapie intra-articulaireC - ImmobilisationD - Rééducation statique du quadricepsE - Corticothérapie par voie générale


Antibiothérapie et immobilisation sont les deux mamelles du traitement d'une arthrite septique. La rééducation statique duquadriceps est indiquée en raison de la rapide amyotrophie de celui-ci. B et E sont des fautes thérapeutiques. Il peut être utiled'équilibrer le diabète...

Parmi les éléments suivants, quel(s) est (sont) celui (ceux) qui a (ont) favorisé la survenue de cette affection ?A - Hypertension artérielleB - HystérectomieC - Ablation de l'ongle incarnéD - Traitement par ModureticE - Diabète


QUESTION ANNULEE.

Une femme de 66 ans souffre depuis une semaine d'une douleur du genou gauche d'apparition brutale et d'horaire nocturne. Iln'y a pas d'antécédents articulaires. La malade est traitée par le Furosemide (Lasilix®) 40 mg/jour pour hypertension artérielle.A l'examen le genou est gonflé, chaud, douloureux au palper et limité dans la flexion. Le reste de l'examen articulaire estnormal. La tension artérielle est à 16-9 cm Hg. Il n'y a pas de signe d'atteinte viscérale. Le poids est de 50 kg pour 1,60 m etl'alimentation est équilibrée.La VS est à 100 mm à la l ère heure. Le taux d'hémoglobine à 9 g/100 ml, l'uricémie à 90 mg/l (540 micromol/l) lacréatininémie à 140 micromol/l, la calcémie à 120 mg/l (3 mmol/l), la phosphorémie à 31 mg/l (1 mmol/l), la sidérémie estnormale ainsi que la férritinémie. La radiographie des genoux montre des calcifications des ménisques et un genu varum.

Quels sont les arguments pour la goutte ?A - Sensibilité à la colchicineB - Traitement par le furosémideC - Absence de tophusD - Uricémie à 90 mg/lE - Présence de cristaux d'urate de sodium dans le liquide synovial


QCM discutable dans sa formulation. En général, les critères A et D sont évocateurs et l'examen du liquide articulaire fera lediagnostic. Mais le tableau présenté est peu évocateur malgré l'hyperuricémie secondaire à l'insuffisance rénale et à la prisede furosémide.

Quels sont les arguments pour la chondrocalcinose ?A - Liquide synovial mécaniqueB - Il s'agit d'un sujet âgéC - Présence de calcifications méniscalesD - Présence d'un genu varumE - Présence de microcristaux de pyrophosphate de calcium dans le liquide synovial

Bonne(s) réponse(s) : B C E

Le liquide est souvent puriforme. Les calcifications des fibrocartilages se retrouvent sur les poignets et la symphyse pubienne,ainsi qu'aux épaules, genoux...



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103

Quelles sont les causes ou facteurs prédisposants possibles de la chondrocalcinose de cette malade ?A - L'âgeB - Insuffisance rénale chroniqueC - Hyperparathyroïdisme primitifD - Hypercalcémie paranéoplasiqueE - Hémochromatose


Il n'y a pas de signe d'hémochromatose, ni d'hypomagnésémie, ni d'hypophosphatasémie. Par contre, il existe unehypercalcémie nette et bien tolérée, donc chronique. La phosphorémie normale et inadaptée dans ce contexte s'explique parl'insuffisance rénale.

Quels sont les arguments pour un adénome parathyroïdien à l'origine de la chondrocalcinose ?A - HypercalcémieB - Phosphorémie normaleC - Lithiase urinaireD - Sidérémie normaleE - Echographie cervicale normale


La phosphorémie est normale en raison de l'IRC. Une échographie normale n'élimine pas le diagnostic d'adénomeparathyroïdien qui est souvent petit et parfois ectopique.

Un jeune homme de 25 ans souffre d'une oligoarthrite touchant les genoux et les chevilles, apparue une semaine après uneurétrite d'origine vénérienne. Son médecin lui prescrit un traitement par pénicilline G (10 millions d'U. par jour pendant 10jours) sans aucune efficacité. On évoque le diagnostic de syndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter.

Dans l'affection en cause, on trouve l'antigène HLA B27 dans environ :A - 98 % des casB - 75 % des casC - 40 % des casD - 25 % des casE - 5 % des cas


Connaissance.

A l'origine de l'urétrite, on soupçonne une infection à chlamydia trachomatis. Pour confirmer cette étiologie, onprocède à :

A - Une culture de prélèvements urétrauxB - Une recherche d'anticorps anti-chlamydiaeC - Un examen en immunofluorescence du prélèvement urétralD - Une hémocultureE - Une culture du liquide articulaire


Que de pièges ! Le liquide articulaire est aseptique car il s'agit d'une arthrite "réactionnelle" à un foyer infectieux à distance etle plus souvent guéri.

En raison de sa maladie, le sujet risque plusieurs des complications suivantes. Lesquelles ?A - Arthropathie destructriceB - Séquelles d'uvéiteC - Kératodermie palmo-plantaireD - CalcanéïteE - Spondylarthrite ankylosante


L'uvéite est beaucoup moins fréquente que la conjonctivite dans cette affection mais elle est néanmoins possible ; à ladifférence d'une arthropathie destructrice, le pronostic fonctionnel est dominé par les rechutes douloureuses et invalidantes.



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104

Le traitement des arthrites réactionnelles fait appel en première intention :A - Aux immunosuppresseursB - Aux anti-inflammatoires non stéroïdiensC - Aux céphalosporinesD - A la colchicineE - Aux corticoïdes


C'est même le seul traitement le plus souvent utilisé. Des corticoïdes locaux peuvent être utilisées en infiltration d'une arthriteou d'une entésopathie rebelle.

Une femme de 80 ans vient en consultation en urgence pour une baisse brutale de l'acuité visuelle de l'oeil droit.Elle se plaint de céphalées et d'une altération de l'état général.L'examen ophtalmologique va révéler au fond d'oeil droit un oedème ischémique de la papille optique.L'examen de l'oeil gauche est normal.L'examen des artères temporales superficielles les montre indurées et non battantes, beaucoup plus grossesqu'habituellement.

Les complications oculaires de la maladie de Horton comportent :A - L'ischémie aiguë de la tête du nerf optiqueB - L'oedème papillaire de staseC - L'occlusion de l'artère centrale de la rétineD - L'occlusion de la veine centrale de la rétineE - L'occlusion des capillaires rétiniens


Il peut exister en effet une neuropapillite ischémique antérieure aiguë. L'oedème est un oedème ischémique ou lésionnel.

Quels examens complémentaires ophtalmologiques demandez-vous pour préciser votre diagnostic ?A - Champ visuel GoldmannB - Test de LancasterC - Angiographie en fluorescenceD - Fluorométrie du vitréE - Electrorétinographie


Ces deux examens sont suffisants pour apprécier l'extension des lésions.

Quel examen faut-il demander en urgence ?A - Numération Formule SanguineB - Vitesse de sédimentationC - GlycémieD - CholestérolémieE - Clearance de la créatinine


La notion d'un grand syndrome inflammatoire confortera le diagnostic.

L'examen histopathologique de la biopsie d'artère temporale superficielle révèle une atteinte :A - De l'intimaB - De la médiaC - De l'adventiceD - De la limitante élastique interneE - De la limitante élastique externe


L'artérite de Horton est une pan-artérite à cellules géantes, segmentaire et multifocale des branches de l'aorte. Les lésionsprédominent sur la média.



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105

Sans attendre ce résultat, le traitement d'urgence repose sur :A - Les vasodilatateursB - Les anticoagulantsC - Les anti-agrégantsD - Les corticoïdesE - Les antalgiques


Les corticoïdes seront administrés, au mieux, en perfusion au début, associés à des anticoagulants I.V. (héparine).

A plus long terme, le traitement repose sur :A - Les vasodilatateursB - Les anticoagulantsC - Les anti-agrégantsD - Les corticoïdesE - Les antalgiques


Le traitement corticoïde est souvent prolongé (en moyenne 2 ans) et est associé à des anti-agrégants en raison des signesophtalmologiques.

Une femme de 68 ans a dans ses antécédents lointains un ulcère bu baire. Elle se plaint depuis 2 mois de douleursinflammatoires des ceintures scapulaire et pelvienne avec impotence fonctionnelle majeure. Il existe une asthénie, unamaigrissement de 4 kg; depuis une semaine des céphalées bitemporales sont apparues.La mobilisation passive des articulations est peu douloureuse : il existe une tuméfaction inflammatoire des 2 artèrestemporales dont les pouls ne sont pas perçus. Elle pèse 60 kg, les radiographies sont normales. vitesse de sédimentation : 90mm à la première heure. NFS : anémie inflammatoire modérée.

Quel est le diagnostic le plus probable ?A - Polyarthrite rhumatoïdeB - PolymyositeC - Pseudo-polyarthrite rhizoméliqueD - Maladie de HortonE - Métastases osseuses


Sur la foi des signes temporaux. En cas de QCM à réponse multiple, il aurait fallu répondre C et D, car la nosologie n'est pasparfaitement tranchée.

Quel examen allez-vous demander pour le confirmer ?A - Sérologie rhumatoïdeB - ElectromyogrammeC - Scintigraphie osseuseD - Biopsie d'artère temporaleE - Enzymes musculaires


A la recherche d'une artérite à cellules géantes.

Quel traitement allez-vous instituer ?A - Diclofenac 150 mg/jourB - Dapsone 100 mg/jourC - Prednisone 60 mg/jourD - D-Pénicillamine 300 mg/jourE - Méthotrexate 10 mg/semaine


En raison du caractère inflammatoire clinique des artères temporales faisant craindre une occlusion de l'artère centrale de larétine, la corticothérapie sera débutée sans délai à la dose de 1 mg/kg/j.



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Comment allez-vous apprécier l'efficacité du traitement ?A - Symptomatologie douloureuseB - ElectromyogrammeC - Biopsie d'artère temporale de contrôleD - Vitesse de sédimentationE - Sérologie rhumatoïde


Au cours de l'évolution, la VS devient souvent moins fiable et c'est la clinique qui prime souvent.

Quelle sera la durée moyenne du traitement ?A - 15 joursB - 6 moisC - 18 moisD - Jusqu'à normalisation de la vitesse de sédimentationE - A vie


Il s'agit d'un traitement prolongé et la durée moyenne du traitement avoisine les 2 ans. La normalisation de la VS estrecherchée mais elle n'est pas toujours obtenue.



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traumato orthopedie

Health & Medicine