Prévenir la maladie coronaire

chez l’hypertendu

L’HTA représente le principal facteur de risque de mortalité dans toutes les régions du monde

(WHO World Health Report 2002)

Ezzati et al., Lancet 2002.

8000

7000

6000

5000

4000

3000

2000

1000

0

Mo

rtal

ité

(x 1

000)

PA élevée Chol élevé. Sexualité non

protégée

IMC élevé

Alcool Inhalationfumées

toxiques

Pollution Déficiten vit.A

Tabac Insuffisancepondérale

Alimentation sans fruits ni légumes

Inactivité physique

Hygiène Déficit en fer

Déficit en zinc

Mortalité élevée, région en voie de développement

Mortalité basse, région en voie de développement

Région développée

Recommandations sur le traitement de l’hypertension

basées sur des études anciennes, utilisant

préférentiellement diurétiques et bêta-bloquants

Manque de données rigoureuses concernant les nouveaux

traitements antihypertenseurs

Aucune donnée sur l’évaluation de combinaison spécifique,

notamment chez les patients à risque coronaire

aténolol +/- diurétiqueamlodipine +/- perindopril

sur la survenue d’évènements coronaires mortelset d’IDM non mortels

Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes TrialBlood Pressure Lowering Arm

ASCOT-BPLA

Lancet 2005;10-16;366:895-906.

• Etude internationale (UK, Irlande, Suède, Finlande, Norvège et Islande), randomisée, ouverte

• 19 257 patients hypertendus

• Objectif : Comparer les effets de 2 stratégies thérapeutiques antihypertensives :

Protocole

Amlodipine 5 mg 10 mg

Coversyl 4 mg 8 mg

BFZ 1,25 mg 2,5 mg

Étape 1 Étape 2 Étape 3 Étape 4

Atenolol 50 mg 100 mg

+

+

Randomisation

n = 19 257

Objectif :

PA < 140/90 mmHg ou < 130/80 mmHg (diabétiques)

Choix du traitement si pathologie associée (JNC7)

IEC : seule classe recommandée dans toutes les situations

Diurétiques -bloquants IEC AAII Antag. Calciques

Insuffisance cardiaque

Post-infarctus

Haut risque de maladie coronaire

Diabète

Pathologie rénale chronique

Prévention des récidives d’AVC

Objectifs

Critère primaire :

• Évènements coronaires mortels + IDM non fatal

Autres critères :

• Mortalité totale

• Mortalité cardiovasculaire

• Infarctus fatal et non fatal

• AVC fatal et non fatal

• Insuffisance cardiaque

• Nouveaux cas de diabète

Critères de sélection

• Hommes ou femmes âgés de 40 à 79 ans

• HTA traitée ou non (70 % traités)

• PA initiale et à la sélection 160/100 mmHg sans traitement,

• ou PA initiale 140/90 mmHg avec traitement (comprenant 1 médicament ou plus)

• Pas d’antécédent d’IDM ni de signe clinique de maladie coronaire

• Au moins 3 facteurs de risque cardiovasculaire

Arrêt prématuré de l’étude en novembre 2004 après un suivi de 5,5 ans car bénéfice très important sur la mortalité dans le groupe amlodipine / Coversyl 4 à 8 mg/j

Pression artérielle systolique et diastolique

mm

Hg

60

80

100

120

140

160

180

Temps (années)

Valeurs initiales 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 5.5

aténolol thiazidique amlodipine perindopril

137.7

136.1

79.2

77.4

Différence moyenne 1,9

Dernière visite

Différence moyenne 2,7

PAS

PAD

163.9

164.1

94.8

94.5

Lancet 2005;10-16;366:895-906.

0.0 1.0 2.0 3.0 4.0 5.0Années0.0

1.0

2.0

3.0

4.0

5.0

HR = 0.90 (0.79 1.02)p = 0.1052

aténolol thiazidique(Nb évts =474)

amlodipine perindopril(Nb évts = 429)

%

Critère principal : IDM non fatal, décès coronaire

-10%

Lancet 2005;10-16;366:895-906

Mortalité toute cause

Nouveaux cas de diabète

0.0 1.0 2.0 3.0 4.0 5.0 ans0.0

1.0

2.0

3.0

4.0

5.0

amlodipine perindopril

atenolol thiazide

p = 0.0003

%

0.0 1.0 2.0 3.0 4.0 5.0 ans0.0

2.0

4.0

6.0

8.0

10.0

amlodipine perindopril

atenolol thiazide

p < 0.0001

%

AVC fatals et non fatals

0.0 1.0 2.0 3.0 4.0 5.0 ans0.0

2.0

4.0

6.0

8.0

10.0

p = 0.0247

amlodipine perindopril

atenolol thiazide

%

Mortalité cardiovasculaire

0.0 1.0 2.0 3.0 4.0 5.0 ans0.0

0.51.0

1.5

2.02.5

3.03.5

amlodipine perindopril

atenolol thiazide

p = 0.0010

%

Lancet 2005;10-16;366:895-906.

11 % 24 %

23 % 30 %

Ensemble des critères

En faveur d’amlodipine perindopril En faveur d’aténolol thiazidique0,50 0,70 1,00 1,45

Primaire IDM non mortels + mortalité coronaire

SecondaireIDM non mort.(silencieux excl)+ mortalité coro.Tout évènement coronaireTout évènement CV et procéduresMortalité totaleMortalité CVAVC fatal et non-fatalInsuffisance cardiaque fatale et non fatale

TertiaireIDM silencieuxAngor instableAngor chronique stableAOMIArythmies menaçant le pronostic vitalNouveaux cas de diabèteNouveaux cas d’insuffisance rénale

Post hoc Critère primaire + procédures de revasc.coro.Mortalité CV + IDM + AVC

2,00

HR non ajusté (IC 95%)

0,90 (0,79-1,02)

0,87 (0,76-1,00)0,87 (0,79-0,96)0,84 (0,78-0,90)0,89 (0,81-0,99)0,76 (0,65-0,90)0,77 (0,66-0,89)0,84 (0,66-1,05)

1,27 (0,80-2,00)0,68 (0,51-0,92)0,98 (0,81-1,19)0,65 (0,52-0,81)1,07 (0,62-1.85)0,70 (0,63-0,78)0,85 (0,75-0,97)

0.86 (0,77-0,96)0.84 (0,76-0,92)

Les enseignements d’ASCOT

Chez des hypertendus en prévention primaire ayant 3 facteurs de risque associés, la stratégie amlodipine-perindopril apporte un meilleur contrôle tensionnel que la stratégie aténolol-diurétique thiazidique

Cette stratégie apporte un bénéfice supérieur sur plusieurs évènements cardiovasculaires majeurs.

Un bénéfice indépendant de la baisse de la PA ne peut être ni affirmé ni exclu.

Lancet 2005;10-16;366:895-906.

On sait que la pression humérale est un facteur prédictif

d’évènements cardiovasculaires chez les patients

hypertendus

Il est admis que la pression de l’artère brachiale est le

reflet de la pression centrale et donc de la charge

ventriculaire gauche

Toutes les classes d’antihypertenseurs n’ont pas le

même effet sur la pression centrale

Étude CAFE (Conduit Artery Functional Evaluation)

Bryan Williams (Leicester, Royaume-Uni). Late breaking clinical trials. AHA 2005.

Hypothèse : des traitements antihypertenseurs

ont un effet différent sur la pression centrale, à

baisse de pression humérale similaire

2 073 patients

5 centres (Leicester, Manchester, London (2), Dublin)

Patients représentatifs de la population d’ASCOT

et représentatifs des groupes aténolol/thiazidique et

amlodipine/perindopril

96 % et 93 % des patients sous bithérapie

Mesure de l’onde de pouls radiale (Sphygmocor ®) par

tonométrie d’aplanation

Extrapolation de la PP centrale

3,4 ans de suivi - 305 évènements

Étude CAFE (Conduit Artery Functional Evaluation)

Os

Capteur

Pression artériellebrachiale

Radiale Aortique centrale

Fonction detransfertvalidée

Méthode de mesureMéthode de mesure

PAS centrale : différence de 4,3 mm Hg (p < 0.0001)

PAS brachiale : différence de 0,7 mm Hg (p < 0,2)

2,073 patients

amlodipine + Coversyl 4 to 8 mg

atenolol + thiazide

La réduction de la PAS centrale est essentielle pour prévenir les évènements cardiovasculaires (analyse de corrélation)

Circulation. 2006;113.

Pression artérielle centrale et pression brachiale

Cette analyse « post-hoc » sur 2 073 patients de l’étude ASCOT montre une différence sur la pression artérielle centrale en faveur du groupe

amlodipine + perindopril

Cette différence apparaît corrélée à la réduction des évènements cardiovasculaires observés.

Bryan Williams. Late breaking clinical trials. AHA 2005. 13/11/05.

Étude CAFE (Conduit Artery Functional Evaluation)

On prévient mieux les évènements CV avec une association

amlodipine + perindopril qu’avec une association aténolol +

thiazide

Ce que l’on apprend de L’association amlodipine + perindopril permet de diminuer

de façon plus importante la pression aortique centrale

La PA humérale sur-estime les effets hypotenseurs de l’association aténolol + bendrofluméthiazide sur la PA centrale

La PA humérale sous-estime les effets hypotenseurs de

amlodipine + perindopril sur la PA centrale

Ce que l’on savait par

La prévention de la maladie coronaire chez l’hypertendu repose sur :

UNE NORMALISATION DE LA PA

UN TRAITEMENT ADAPTÉ