chirurgie coronaire: coeur battant ou cec ?
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Chirurgie coronaire: coeur battant ou CEC ?. J. Guihaire, E. Clochard, O. Fouquet, E. Flecher, VG. Ruggierri, T. Langanay, JPh. Verhoye, H. Corbineau, A. Leguerrier. Service de Chirurgie Thoracique et Cardiovasculaire - Rennes Collège Ouest - 12 mars 2010. Introduction. 1965 : Kolesov - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
Chirurgie coronaire: coeur battant ou CEC ?Chirurgie coronaire: coeur battant ou CEC ?
J. Guihaire, E. Clochard, O. Fouquet, E. Flecher, VG. Ruggierri,
T. Langanay, JPh. Verhoye, H. Corbineau, A. Leguerrier
Service de Chirurgie Thoracique et Cardiovasculaire - Rennes
Collège Ouest - 12 mars 2010
Introduction Introduction
1965: Kolesov 1990's: regain d'intérêt 14,4% en France en 2008 Objectifs:
1) non infériorité de la revascularisation
2) réduction complications de la CEC
3) impact économique
MéthodeMéthode
mots-clés: on pump versus off pump coronary artery bypass grafting; graft patency; quality of life; stroke;bleeding; blood transfusion; arythmia.
depuis 2000, adultes (>18 ans)
213 articles:
► 55 essais cliniques
► 27 études randomisées contrôlés
► 4 méta-analyses (J Thorac Cardiovasc Surg. 2010 Feb)
RésultatsRésultats
Mortalité
Morbidité opératoire
Pertes sanguines
Fibrillation atriale
AVC
Fonction VD
Insuffisance rénale
Perméabilité
Qualité de vie
Impact économique
Terrain
Mortalité Mortalité
Coronary Artery Revascularization Registry
recueil prospectif multicentrique
suivi à 12 mois
1149 patients: 654 CEC et 597 CB
patients à haut risque ? Palmer et al. Ann Thorac Surg 2007
InflammationInflammation
flux laminaire, hypothermie, interface tubing
↓cytokines, radicaux libres
↓rein, poumon, foie, cerveau, hémostase
Baufreton et al. Ann Fr Anesth Réanim 2006
Wan et al. J Thorac Cardiovasc Surg 2004
Velissaris et al. Ann Thorac Surg 2004
Pertes sanguinesPertes sanguines
Pontages et CEC: apports transfusionnels non majorés
Hémodilution per-opératoire:
→ transfusion culots globulaires
→ reprises chirurgicales
→ durée drainage
Potger et al. J Extra Corpor Technol 2007
Mitchell et al. Ann Thorac Surg 2002
Fonction VDFonction VD
50 patients randomisés:
25 CB et 25 CEC
ETO pré/per/post-op
→ aucune différence entre les 2 groupes
pas de meilleure protection VD sous
CB.
Michaux et al. JTCS 2006
Fibrillation atrialeFibrillation atriale
méta-analyse, 16505 patients
FA → 24% CEC
→ 19% CB (OR=0,60)
patients >70 ans
hétérogénéité des études
Athanasiou et al. Eur J Cardiothorac Surg 2004
Accident Vasculaire CérébralAccident Vasculaire Cérébral
3996 patients, âge moyen=62 ans
→ réduction risque AVC de 50% avec CB Sedrakyan et al. Stroke 2006
Troubles neuro-cognitifsTroubles neuro-cognitifs
→ aucun avantage neuro-cognitif significatifMarasco et al. EJCTS 2008
Troubles neuro-cognitifsTroubles neuro-cognitifs
Bill Clinton Hospitalized ...
Thursday, February 11, 2010
Fonction rénaleFonction rénale
704 cas: 404 CB vs 300 CEC
→ pas de différence significative
→ tendance à davantage de dialyse dans groupe CEC (3,7 vs 1,5%) (p=0,06)
→ ClCr <50 ml/min = complications
Asimakopoulos et al. Ann Thorac Surg 2005
PerméabilitéPerméabilité
Perméabilité précoce comparable (<7 jours) sur 1345 casKim et al. JTCS 2009
89,0% sous CEC contre 90,4% à CB
→ pas de différence significative à 2 ans
(p>0,99)
Angelini et al. JTCS 2009
PerméabilitéPerméabilité
Manniacio et al. Tex Heart Inst J 2009
Qualité de vieQualité de vie
Jensen et al. EJCTS 2006
Impact économiqueImpact économique
37 essais randomisés
3369 patients
Cheng et al. Anesthesiology 2005
DiscussionDiscussion
Alors ???
TerrainTerrain
Age
Sexe
Diabète
Race
....
DiscussionDiscussion
Veterans Affairs Randomized On/Off Bypass (ROOBY) Study Group
2203 patients randomisés
↓
1099 CEC et 1104 CB
↓
critères d'exclusion : valvulopathie, urgence chirurgicale, maladie coronaire diffuse, risque opératoire trop élevé
↓
contrôle angiographique à 1 an (669 et 666)
Shroyer et al. NEJM 2009
DiscussionDiscussion
➔ pas de différence de morbi-mortalité à 30 jours et 12 mois➔ revascularisation incomplète: réduction du « devis » (17.8% vs
11.1%)
➔ perméabilité greffons à 1 an: 87.8% (CEC) vs 82.6% (CB) (p ≤ 0,01)
Mais nombreux biais:✗ Biais de sélection
✗ Biais d'interprétation
Expérience du chirurgien
seuil minimal de 20 coeurs battants
ConclusionConclusion
La revascularisation chirurgicale à coeur battant fait l'objet de nombreuses études aux résultats parfois controversés.
Il semble toutefois exister une tendance à la réduction de la morbidité opératoire.
Le coeur battant n'a pas fait la preuve de sa supériorité à l'heure actuelle.
La qualité revascularisation demeure un challenge technique opérateur dépendant.