Conflit d’intérêts "Je déclare les informations suivantes : - Participation à différentes études sur les pansements. - Invitations à des congrès sur les plaies"

6 octobre 2011 JAPC 2011 - Rennes, Le Liberté 1

Le Pied Diabétique •  15 à 2O% des diabétiques auront une plaie de pied au

cours de leur vie •  1ère cause d’amputation non traumatique dans les pays

occidentaux (Risque d’amputation multiplié par 10 à 15) •  4 plaies sur 5 viennent d’un traumatisme externe,

souvent minime •  Enjeu de santé publique, le nombre de diabétiques ne

cessant d’augmenter

6 octobre 2011 JAPC 2011 - Rennes, Le Liberté 2

Rappel de la classification du « pied diabétique »

6 octobre 2011 JAPC 2011 - Rennes, Le Liberté 3

GRADE DEFINITION

0 Ni neuropathie, ni artérite

1 Neuropathie (monofilament non perçu) sans artérite ni déformation

2 Neuropathie associée à une déformation du

pied et/ou une artérite Pied de Charcot

3 Antécédent d’ulcération (ayant duré plus de 4 semaines) ou d’amputation.

Importance pronostique de cette classification :

6 octobre 2011 JAPC 2011 - Rennes, Le Liberté 4

Grade Ulcère à 3 ans Amputation à 3 ans

Mortalité à 6.5 ans

0 5%

1 14%

2 19% 3%

3 56% 21% 44% si ulcère

74% si amputation

Diabetes Care 2001;24:1442-47 - Diabetes Care 2001;24:78-83

6 octobre 2011 JAPC 2011 - Rennes, Le Liberté 5

LES PHASES DE LA CICATRISATIONPhase de Nécrose Phase de Détersion Phase de

BourgeonnementPhase

d’ Épithélialisation

Plaie sècheplaque de nécrose

Hydrater

Gels amorphes

Plaie Fibrineuseet Exsudative

Absorber +++Milieu humide

AlginatesHydrocellulairesCharbon actif +

Argent(si infection)

Plaie Bourgeonnante

(rouge)

Absorber + à ++milieu humide

HydrocellulairesHydrocolloïdes

Plaie en Epidermisation

(rose)

Protéger

Films Hydro-colloïdes

transparentsInterfaces

Exemple de plaie « tout venant » , mais attention aux pansements humides chez le diabétique

6 octobre 2011 JAPC 2011 - Rennes, Le Liberté 6

Particularités des pansements chez le diabétique : peut on tout

utiliser?

Le seul pansement qui avait une AMM dans le Ttt du pied diabétique (Régranex®) a été retiré

du marché en Juin 2011!

A base de PDGF Avait l’AMM dans l’ulcère neurotrophique

du diabétique de surface inférieure ou égale à 5 cm2

•  « Une étude observat ionnel le rétrospective de l’incidence des cancers et de la mortalité par cancer a montré une augmentation de la mortalité liée au cancer chez les patients qui avaient utilisé trois tubes ou plus de bécaplermine. Des cas de cancers distants du site d’application de REGRANEX ont été rapportés aussi bien au cours des études c l i n i q u e s q u e d e p u i s s a commercialisation »

6 octobre 2011 JAPC 2011 - Rennes, Le Liberté 7

Recommandations pour la pratique clinique : Prise en charge du pied diabétique infecté (2007)

6 octobre 2011 JAPC 2011 - Rennes, Le Liberté 8

« Les antiseptiques et l’antibiothérapie locale n’ont pas d’intérêt dans le traitement local des plaies infectées du pied chez le diabétique. » « Il n'existe aucun consensus quant au type de pansement à utiliser sur une plaie infectée du pied chez le diabétique. Le principe du changement quotidien des pansements pour permettre une surveillance rigoureuse de la plaie infectée est admis.

Les pansements adhésifs ou occlusifs sont à proscrire. Le pansement doit être adapté en fonction du volume des exsudats. »

6 octobre 2011 JAPC 2011 - Rennes, Le Liberté 9

Cours Pr Vexiau (St Louis) : Place du pansement?

www.cicatrisation.info

A ne pas utiliser : - antiseptiques au long cours sur les plaies chroniques - les hydrocolloïdes, hydrocellulaires sur les plaies ischémiques ; prudence avec les hydrogels dans les nécroses - l’éosine, qui masque l’inflammation - les pansements adhésifs et le sparadrap

Sont plutôt conseillés : - les interfaces simples, les alginates en cas d’exsudats, les pansements à l’argent et au charbon - la Bétadine ou la fluorescéine aqueuse, pour tanner les plaies humides dans un contexte vasculaire - la détersion manuelle sélective à la curette ou au bistouri

6 octobre 2011 JAPC 2011 - Rennes, Le Liberté 10

Pansements chez le diabétique : principes

6 octobre 2011 JAPC 2011 - Rennes, Le Liberté 11

-  Seul consensus : la décharge +++

-  Traitement de l’hyperkératose ++, débridement

-  Les pansements ne sont qu’une aide, pas de véritable supériorité démontrée pour la plupart et attention de ne pas aggraver le tableau (pas de pansement occlusif ou « humide » sur une nécrose sèche, en cas d’artérite +++).

- L’existence d’une plaie même minime doit conduire à une prise en charge intensive associant la décharge, les soins locaux (souvent prolongés !), le traitement des infections et la recherche et le traitement des facteurs favorisants, en particulier l’artériopathie des membres inférieurs.

- Le protocole des pansements dépendra surtout de l’état vasculaire du pied et de la présence ou non d’une infection

Quelques conseils chez le diabétique (Anne Liron, Groupe hospitalier St Joseph)

6 octobre 2011 JAPC 2011 - Rennes, Le Liberté 12

Plaie de l’orteil (Articulation très proche = danger) :

6 octobre 2011 JAPC 2011 - Rennes, Le Liberté 13

6 octobre 2011 JAPC 2011 - Rennes, Le Liberté 14

Plaie de l’orteil (Articulation très proche = danger) : .. Si articulation non ouverte : détersion très douce ; nettoyage sérum physiologique ; pansement gras (ou alginate si suintant)

.. Si articulation ouverte : ATB après prlt bact + méchage

.. Si évolution vers nécrose de la phalange distale : Séchage avec Bétadine (ou fluorescéine aqueuse à 1%) jusqu’à momification de la phalange puis résection quand bien sec, avec tranche d’amputation à minima (pas d’Hydrogel)

6 octobre 2011 JAPC 2011 - Rennes, Le Liberté 15

Mal Perforant Plantaire

Mal Perforant Plantaire - mise en décharge - retrait hyperkératose - pansement : .. Nettoyage de la plaie avec sérum physiologique .. méchage avec alginate ou hydrofibre et argent, si coule et/ou infecté

.. Interface si sec .. Pas d’Hydrocolloïde sauf en toute fin de cicatrisation en

protection! .. Pansement au charbon (si odeur nauséabonde) .. Pansement tous les 2 à 3 jours si propre, tous les jours si sale ou infecté .. Fermeture du pansement : attention de ne pas augmenter les forces d’appui par un paquet de compresses au niveau du MPP : Pansement fin maintenu par bande fine ou américain si écoulement

6 octobre 2011 JAPC 2011 - Rennes, Le Liberté 16

Escarre talonnière

6 octobre 2011 JAPC 2011 - Rennes, Le Liberté 17

Escarre talonnière (ou nécrose artérielle du talon ?) (1) :

- Sécher la nécrose avec Bétadine dermique (une nécrose

sèche présente un risque infectieux nettement moindre qu’une nécrose humide), couvrir d’une compresse sèche puis pansement protecteur maintenu par un bandage non serré

- s’il s’avère que c’est une simple escarre sans artérite, il sera toujours temps de ramollir (à l’aide d’un hydrogel) et découper plus tard

6 octobre 2011 JAPC 2011 - Rennes, Le Liberté 18

Escarre talonnière (ou nécrose artérielle du talon ?) (2) :

« s’il y a artérite, continuer à sécher, surtout ne pas essayer de ramollir ou découper ; attendre le bilan artériel et si besoin la revascularisation ; tant que la nécrose est maintenue bien sèche, tout va bien ; mais en présence d’artérite, si elle est humidifiée, ramollie, la multiplication des germes obligera à un moment donné de découper, sans savoir jusqu’où, avec mise à nu du calcanéum, d’ostéite et donc de risque d’amputation »

En cas de non possibilité de revascularisation, le but est de tanner la nécrose jusqu’à ce qu’elle se décolle très progressivement par les bords ; surtout ne pas vouloir aller trop vite.

6 octobre 2011 JAPC 2011 - Rennes, Le Liberté 19

Intérêt de la Larvothérapie (P Toussaint )

6 octobre 2011 JAPC 2011 - Rennes, Le Liberté 20

Intérêts : - Détersion plus rapide - Réduction de consommation d’antibiotiques - Réduction du taux d’amputation

Décharge imposée par la TPN

6 octobre 2011 JAPC 2011 - Rennes, Le Liberté 21

Conclusion

•  Pas de consensus dans l’utilisation des pansements! mais en règle générale, éviter ce qui est trop occlusif

•  Utilisation courante des alginates, hydrofibres, pansements à l’argent

•  La décharge avant tout •  Même si l’âge ou l’état général limitent certaines

interventions, la poursuite patiente des soins locaux peut permettre d’obtenir des résultats favorables.

6 octobre 2011 JAPC 2011 - Rennes, Le Liberté 22