238 non diabetique
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CAT devant une hypoglycmie chez le
non diabtique
Hypoglycmie item 238
P. CORBONNOIS [email protected] Diabtologie, Maladies Mtaboliques et de la Nutrition, CHU de Nancy
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Patient consultant pour malaise et perte de connaissance
Un homme de 52 ans est hospitalis pour plusieurs malaises et perte de connaissance survenus durant les 3 derniers mois. Le premier malaise, fait de sueurs, de fringale, dasthnie et de diplopie sest produit vers 15 heures alors quune confrence de travail ayant dur plus longtemps que prvu avait retard le djeuner.
Les troubles se sont reproduits une semaine plus tard, vers 13 heures, lors dune partie de tennis, sous la forme dune confusion mentale. Ils ont t dissips par la prise dun jus de fruits.
Un troisime accident sest produit la veille de lhospitalisation, avec perte de connaissance complte. Les pompiers ont constat une glycmie capillaire la bandelette 2,2 mmol/l (soit 0,39 g/l). Le rveil a t immdiatement obtenu par ladministration intra-veineuse directe de solut glucos. Le patient qui a pris 6 kg depuis les premiers troubles ( lentre 72 Kg pour une taille d1 m 78) est hospitalis.
Il na aucun antcdent particulier, tant sur le plan familial, que sur le plan personnel.
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Q1) Parmi ces signes cliniques, le ou lesquels ne font pas partie du syndrome neurovgtatif :
- Dficit moteur - Sueurs - Diplopie - Aphasie - anxit
- Tremblement - Fringale - Palpitation
Patient consultant pour malaise et perte de connaissance
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Q1) Parmi ces signes cliniques, le ou lesquels ne font pas partie du syndrome neurovgtatif :
- Dficit moteur - Sueurs - Diplopie - Aphasie - Anxit
- Tremblement - Fringale - Palpitation
Patient consultant pour malaise et perte de connaissance
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Rgulation de la glycmie normale glycmie < 0,80g/L
inhibi3on physiologique de la scr3on dinsuline diminu3on u3lisa3on priphrique glucose et leve du frein
la noglucogense hpa3que glycmie < 0,65-0,70g/l scr3on de glucagon ac3ve la
glycognolyse et la noglucogense hpa3que (scr3on conjointe adrnaline mais rle surtout quand glucagon absent ; GH et cor3sol : rle plutt dans les hypoglycmies prolonges)
Les symptmes dhypoglycmie apparaissent physiologiquement
au seuil de 0.50 0,55 g/l (2.75 mmol/L)
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Symptmes neurovgtatifs Rsultent de lactivation du SNA, ils sont dus la
stimulation de centres hypothalamiques sensibles lhypoglycmie.
Surviennent quand la glycmie est lgrement infrieure au seuil de dclenchement des hormones de contre rgulation ( 0,55g/l)
Ils comprennent : Sueurs / tremblements / anxit / palpitations Sensation de faim / de fatigue / nervosit / nauses pleur du visage
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Symptmes neuroglucopniques
Rsultent dune souffrance du SNC
Apparaissent lors pour un seuil plus bas (< 0,50g/l) Frquemment : flou visuel, difficult de concentration,
confusion, trouble de llocution Plus rarement : trouble de lhumeur, changement de
comportement, agitation, tat pseudo brieux, hallucination symptmes neuro dficitaires transitoires possibles : troubles
moteurs, diplopie, aphasie
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Q2) Chez ce patient, nous avons : - Une hypoglycmie (glycmie veineuse < 0,50 g/l) - Des symptmes neuroglucopniques (diplopie, confusion, coma) - et disparition des signes cliniques aprs ressucrage Comment appelle-ton ce syndrome ?
Patient consultant pour malaise et perte de connaissance
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Q2) Chez ce patient, nous avons : - Une hypoglycmie (glycmie veineuse < 0,50 g/l) - Des symptmes neuroglucopniques (diplopie, confusion, coma) - et disparition des signes cliniques aprs ressucrage Comment appelle-ton ce syndrome ?
Rponse : Triade de Whipple
Patient consultant pour malaise et perte de connaissance
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Q3) Quel type dhypoglycmie cela voque til chez ce patient ?
Patient consultant pour malaise et perte de connaissance
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Q3) Quel type dhypoglycmie cela voque til chez ce patient ?
Rponse : Une hypoglycmie organique
Patient consultant pour malaise et perte de connaissance
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Q4) Parmi les arma3ons suivantes, la ou lesquelles sont vraies ? - Une glycmie > 0,70 g/l contemporaine dun malaise inrme
lorigine hypoglycmique de ce malaise - Une hypoglycmie organique due un insulinome est toujours
< 0,50 g/l - Une hypoglycmie fonc3onnelle peut saccompagner de
signes neuroglucopniques - Toutes les proposi3ons sont vraies
Patient consultant pour malaise et perte de connaissance
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Q4) Parmi les arma3ons suivantes, la ou lesquelles sont vraies ? - Une glycmie > 0,70 g/l contemporaine dun malaise inrme
lorigine hypoglycmique de ce malaise - Une hypoglycmie organique due un insulinome est toujours
< 0,50 g/l - Une hypoglycmie fonc3onnelle peut saccompagner de
signes neuroglucopniques - Toutes les proposi3ons sont vraies
Patient consultant pour malaise et perte de connaissance
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Lhypoglycmie apparat organique Survient aprs un exercice physique, en priode inter-prandiale, en
soire ou la nuit Manifestations svres avec signes neurologiques Prise de poids
Lhypoglycmie apparat fonctionnelle Survient dans les 2 4 heures aprs un repas Ne comporte que des signes modrs dhypoglycmie Naboutit pas au coma Horaire plutt post-prandial (prcoce ou tardif), jamais en priode de
jene ou nocturne.
Clinique et symptmes de lhypoglycmie
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Q5) A linterrogatoire chez ce patient, nous recherchons une prise de toxiques ou de mdicaments pouvant tre lorigine de ces accidents hypoglycmiques. Quels sont ceux qui peuvent tre incrimins dans la survenue dune hypoglycmie ?
- Inhibiteur HMGCoA rductase : Statines - Antidpresseurs : IMAO, Fluoxtine - Lalcool - Les sulfamides hypoglycmiants - Bactrim (antibiotiques) - Lvothyrox
Patient consultant pour malaise et perte de connaissance
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Q5) A linterrogatoire chez ce patient, nous recherchons une prise de toxiques ou de mdicaments pouvant tre lorigine de ces accidents hypoglycmiques. Quels sont ceux qui peuvent tre incrimins dans la survenue dune hypoglycmie ?
- Inhibiteur HMGCoA rductase : Statines - Antidpresseurs : IMAO, Fluoxtine - Lalcool - Les sulfamides hypoglycmiants - Bactrim (antibiotiques) - Lvothyrox
Patient consultant pour malaise et perte de connaissance
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Cause mdicamenteuse Antidiabtiques Insuline, Sulfamides, Glinides
IEC Lopril (Captopril), Renitec (Enalalpril)
Favorisent les hypoglycmies chez les DT2 traits par sulfamides
Btabloquant non cardioslectifs
Diminuent les signes neurovgtatifs Anti-arythmiques Cipralan (Cibenzoline),
Rythmodan(Disopyramide) Effet direct de stimulation des cellules
Antidpresseurs IMAO Prozac (Fluoxtine)
Effet direct de stimulation des cellules Antalgiques Diantalvic (Dextropropoxyphne)
Anti-paluden Quinine
Antibiotiques Bactrim (cotrimoxazole)
autres antifongiques AINS Aspirine forte doses Ica Diurtiques Fibrates AVK Anti-ulcreux
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Q6) Chez votre patient, linterrogatoire minutieux na pas permis de retrouver une cause toxique ou mdicamenteuse. Cependant, un bilan minimal est ncessaire pour sassurer de labsence de pathologie associe qui pourrait favoriser une hypoglycmie.
Parmi les explorations suivantes, la ou lesquelles ne vous paraissent pas pertinentes?
- Ure - Cratinine - Transaminases - TSH, T4 - Cortisolmie
- Ferritine - Albuminmie - Lipases - Calcmie - Protinurie des 24h
Patient consultant pour malaise et perte de connaissance
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Q6) Chez votre patient, linterrogatoire minutieux na pas permis de retrouver une cause toxique ou mdicamenteuse. Cependant, un bilan minimal est ncessaire pour sassurer de labsence de pathologie associe qui pourrait favoriser une hypoglycmie.
Parmi les explorations suivantes, la ou lesquelles ne vous paraissent pas pertinentes?
- Ure - Cratinine - Transaminases - TSH, T4 - Cortisolmie
- Ferritine - Albuminmie - Lipases - Calcmie - Protinurie des 24h
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Autres causes Alcoolisme Insuffisance rnale ou hpatique svre
Endocrinopathie hypothyrodie ? insuffisance surrnalienne priphrique ou anthypophysaire (glycmie
exceptionnellement < 0.50g/l sauf si dcompensation) dficit en IGF1
ATCD de chirurgie de restriction de lestomac : hypoglycmies ractionnelles ++ mais nsidioblastomes dcrits (doute = peuve de jene) Dnutrition
Autres Scrtion dIGF2 (lors tumeurs msenchymateuses svt volumineuses) Scrtion dAc anti-insuline (rarissime, mylome) ou d Ac anti-rcepteurs linsuline (rarissime, contexte lupus dissmin ou
cirrhose biliaire primitive)
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Patient consultant pour malaise et perte de connaissance
Un homme de 52 ans est hospitalis pour plusieurs malaises et perte de connaissance survenus durant les 3 derniers mois. Le premier malaise, fait de sueurs, de fringale, dasthnie et de diplopie sest produit vers 15 heures alors quune confrence de travail ayant dur plus longtemps que prvu avait retard le djeuner.
Les troubles se sont reproduits une semaine plus tard, vers 13 heures, lors dune partie de tennis, sous la forme dune confusion mentale. Ils ont t dissips par la prise dun jus de fruits.
Un troisime accident sest produit la veille de lhospitalisation, avec perte de connaissance complte. Les pompiers ont constat une glycmie capillaire la bandelette 2,2 mmol/l (soit 0,39 g/l) . Le rveil a t immdiatement obtenu par ladministration intra-veineuse directe de solut glucos. Le patient qui a pris 6 kg depuis les premiers troubles ( lentre 72 Kg pour une taille d1 m 78) est hospitalis.
Il na aucun antcdent particulier, tant sur le plan familial, que sur le plan personnel.
Patient consultant pour malaise et perte de connaissance
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Q7) L encore, linterrogatoire et le bilan biologique de dbrouillage nont pas retrouv dargument pour une hypoglycmie secondaire. Quel test diagnostique est-il alors licite de proposer chez ce patient suspect dhypoglycmie organique ?
Patient consultant pour malaise et perte de connaissance
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Q7) L encore, linterrogatoire et le bilan biologique de dbrouillage nont pas retrouv dargument pour une hypoglycmie secondaire. Quel test diagnostique est-il alors licite de proposer chez ce patient suspect dhypoglycmie organique ?
Rponse : Une preuve de jene
Patient consultant pour malaise et perte de connaissance
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Epreuve de jene
Malade hospitalis en milieu spcialis
Technique nature du jene (plutt hypoglucidique 50g/jour) caf, th et tabac interdits arrt des traitements non indispensables patient devant rest actif dure de lpreuve : jusqu lapparition de signes
cliniques dhypoglycmie ou, au plus, pendant 3 jours.
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Epreuve de jene dosages
glycmie capillaire et veineuse/ insulinmie / peptide C et pro-insuline
toutes les 6 heures quand la glycmie reste > 0.6 g/l toutes les 1-2 heures lorsque glycmie < 0.6 g/L, avec lajout
de dosages de bta-hydroxybutirate chaque prlvement tout moment si clinique vocatrice dhypoglycmie
dosage veineux de sulfamides hypoglycmiants et glinides lorsque glycmie veineuse < 0.60 g/l
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Epreuve de jene Insuline :
dosage immunomtrique (pas de raction croises avec la pro-insuline) Le consensus amricain propose un seuil de 3 mUI/l
Insulinmie 3 mUI/l lors hypoglycmie veineuse = hypoglycmie organique (Sp = 100%)
Insulinmie < 3 mUI/l ne permet en revanche pas dliminer le diagnostic dhypoglycmie organique
Peptide C : Conversion : pmol/l x 0.003 = ng/ml Le consensus amricain propose 0.6 ng/ml
Peptide C 0.6 ng/ml lors hypoglycmie veineuse = hypoglycmie organique par secrtions inapproprie dinsuline (Sp et Se 100%)
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Interprtation
Insuline < 3 mUI/l Peptide C < 0.6 ng/ml
Glycmie 2.7)
- IGF II - mdicaments / toxiques
Injection dinsuline
Insuline 3 mUI/l et/ou Peptide C 0.6 ng/ml
pro insuline > 5 pmol/l - Insulinome / nsidioblastome
- Prise cache de sulfamides - Hypoglycmie auto immunes (B OH < 2.7)
Insuline >> 3 mUI/l Peptide C < 0.6 ng/ml
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Interprtation
Proinsuline < 5 pmol/l et bOH > 2.7 mmol/l
Glycmie entre 0.45 0.60 g/l
Sujet sain
Insulinome / nsidioblastome
Proinsuline > 22 pmol/l bOH < 2.7 mmol/l
Proinsuline entre 5 et 22 pmol/l
bOH < 2.7 mmol/l et/ou clinique trs vocatrice
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Epreuve de jene Pro-insuline :
intrt dmontr lors de glycmies entre 0.45 et 0.6 g/l +++ pro-insulinmie > 22 pmol/l lors dhypoglycmie veineuse = hypoglycmie organique par secr3on inapproprie dinsuline (Sp 100% et une Se = 74%)
intrt poten3el pour des glycmies < 0.45 g/l pro-insulinmie > 5 pmol/l lors dhypoglycmie veineuse = hypoglycmie organique par secr3on inapproprie dinsuline (Se 100%)
intrt poten3el jeun chez les non-obse, non insulinorsistant : pro-insulinmie > 22 pmol/l jeun = trs forte suspicion dinsulinome.
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Epreuve de jene Bta-OH butyrate
vrifie lobservance au jene permet dliminer une hypoglycmie par scrtion
inapproprie dinsuline sans attendre des glycmies < 0.45g/l :
lors glycmie entre 0.50-0.60 g/l : Bta-hydroxybutyrate > 2.7mmol/l permet dliminer lhypothse dune scrtion inapproprie dinsuline (Se et Sp 100%).
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Q8) votre pa3ent bncie donc dune preuve de jeune en hospitalisa3on. Quels seront les critres darrt de cebe preuve de jeune - Hypoglycmie < 0,50 mme si asymptoma3que - Hypoglycmie < 0,45 mme si asymptoma3que - Hypoglycmie < 0,40 mme si asymptoma3que - Hypoglycmie < 0,50 avec des symptmes dhypoglycmie - Hypoglycmie < 0,45 avec des symptmes dhypoglycmie - Hypoglycmie < 0,40 avec des symptmes dhypoglycmie - Perte de connaissance
Patient consultant pour malaise et perte de connaissance
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Patient consultant pour malaise et perte de connaissance
Q8) votre pa3ent bncie donc dune preuve de jeune en hospitalisa3on. Quels seront les critres darrt de cebe preuve de jeune - Hypoglycmie < 0,50 g/l mme si asymptoma3que - Hypoglycmie < 0,45 g/l mme si asymptoma3que - Hypoglycmie < 0,40 g/l mme si asymptoma3que - Hypoglycmie < 0,50 g/l avec des symptmes dhypoglycmie - Hypoglycmie < 0,45 g/l avec des symptmes dhypoglycmie - Hypoglycmie < 0,40 g/l avec des symptmes dhypoglycmie - Perte de connaissance
Patient consultant pour malaise et perte de connaissance
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Critres darrt du jene manifesta5ons cliniques svres :
perte de connaissance crise convulsive manifesta5ons psychiatriques Si possible aprs dosage de la glycmie veineuse, insuline, C-pep5de, proinsuline et bOH plasma5que avant toute administra5on de glucose per os ou en intraveineux.
manifesta5ons vocatrices dhypoglycmie (ou iden5ques celles dont se plaignait le
pa5ent) + glycmie veineuse < 0.45g/l.
hypoglycmie veineuse < 0,40 g/l mme si elle est asymptoma5que (aucun sujet sain naReint ce niveau glycmique au cours du test de jene).
Mauvaise tolrance du jeune (en raison dune ctose svre avec cliniquement des
nauses et des vomissements), lorsque le bOH > 2.7 mmol/l.
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Q9) Au cours de lpreuve de jeune, le patient prsente des signes neurologiques type de diplopie, contemporains dune glycmie veineuse 0,38 g/L.
Le bilan biologique ralis alors met en vidence : une insulinmie 15 mUI/l, un peptide C 2,6 ng/ml. Les dosages de sulfamides hypoglycmiants revient ngatif.
Quel est votre diagnostic le plus probable ?
Patient consultant pour malaise et perte de connaissance
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Q9) Au cours de lpreuve de jeune, le patient prsente des signes neurologiques
type de diplopie, contemporains dune glycmie veineuse 0,38 g/L. Le bilan biologique ralis alors met en vidence : une insulinmie 15 mUI/l, un peptide C 2,6 ng/ml. Les dosages de sulfamides hypoglycmiants revient ngatif.
Quel est votre diagnostic le plus probable ?
Rponse : Insulinome ou tumeur scrtant de linsuline probablement pancratique
Patient consultant pour malaise et perte de connaissance
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Q10) Le patient fait alors une perte brutale de connaissance au moment au linfirmire faisait les derniers prlvement biologiques.
Quelle va tre votre prise en charge immdiate ?
- injection de glucagen en SC
- injection de glucagen en IVD
- pose dune perfusion de G10%
- injection IV de 2 3 ampoules de G30%
- resucrage per os (sucre rapides) en attendant de poser une voie veineuse
Patient consultant pour malaise et perte de connaissance
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Q10) Le patient fait alors une perte brutale de connaissance au moment au linfirmire faisait les derniers prlvement biologiques.
Quelle va tre votre prise en charge immdiate ?
- injection de glucagen en SC
- injection de glucagen en IVD
- pose dune perfusion de G10%
- injection IV de 2 3 ampoules de G30%
- resucrage per os (sucre rapides) en attendant de poser une voie veineuse
Patient consultant pour malaise et perte de connaissance
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Traitement de lhypoglycmie
Le coma hypoglycmique doit tre trait par injections intra-veineuses de 2 3 ampoules de Glucos hypertonique 30%
pose d'une perfusion de Glucos 5 ou 10 % prolonge
pendant au moins 24 heures, au dbit adapt en fonction des contrles de la glycmie capillaire
le recours au Glucagon est dconseill en raison de son
effet insulino-scrteur risquant d'aggraver l'hypoglycmie dj provoque par l'hyperscrtion d'insuline
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Q11) Afin de localiser la tumeur scrtant de linsuline, vous dcider de raliser des examens dimagerie : le scanner en coupes fines na pas permis de visualiser de lsion
Quel autre examen pertinent proposez vous ?
Patient consultant pour malaise et perte de connaissance
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Q11) Afin de localiser la tumeur scrtant de linsuline, vous dcider de raliser des examens dimagerie : le scanner en coupes fines na pas permis de visualiser de lsion
Quel autre examen pertinent proposez vous ?
Rponse : Echoendoscopie
Patient consultant pour malaise et perte de connaissance
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X
X
X
X
Echoendoscopie
Lsion iso-chogne Ovalaire, 12 x 20 mm Corporo-caudale Respectant la veine splnique Sans adnopathie Sans critre dinextirpa- bilit
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Linsulinome Premire cause tumorale dhypoglycmie, la plus frquente des tumeurs
endocrines fonctionnelles du pancras (forme extra-pancratique possible)
Tumeur rare : incidence < 5 cas par million et par an.
Souvent isol, mais sinscrit parfois (5 % des cas) dans le contexte dune noplasie endocrinienne multiple de type 1 (NEM1), o il est alors volontiers multiple.
Habituellement une tumeur bnigne, maligne dans 10 % des cas (la malignit ne peut tre affirme que par la survenue de mtastases).
Cest le plus souvent une tumeur de petite taille (90 % font moins de 2 cm et 30 % moins de 1 cm), ce qui pose des problmes pour la reprer avec les moyens morphologiques dont on dispose.
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Localisation des glandes endocrines et frquence des atteintes
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Scanner en coupes fines
Le plus souvent hyperdense aprs injection, car hypervascularise
phase parenchymateuse plus discriminante que
la phase vasculaire AJR Am J Roentgenol. 2003 Sep;181(3):775-80
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Scanner en coupes fines
Lsion isodense Corporo-caudale Se rehaussant prcocement et plus que le reste du parenchyme
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Imagerie pancratique et tumeur endocrine
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Prise en charge thrapeutique Traitement symptomatique
Perfusion de Glucos IV Puis traitement mdicamenteux : Mise sous
PROGLICEM 300 mg/ jour
Traitement chirurgical de linsulinome Sous coelioscopie
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Q12) Un bilan biologique retrouve 18 mois plus tard une valeur de calcmie totale 108 mg/l.
Quelle est votre hypothse diagnostique ?
Rponse : Hyperparathyrodie primaire sintgrant dans une NEM1
Patient consultant pour malaise et perte de connaissance
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Noplasie Endocrinienne Multiple ou NEM de type 1
NEM 1 ou syndrome de Wermer TNE dans une NEM 1 : 5 25% des cas maladie rare : 1/30.000 et 1/50.000 sujets prsence de 2 des 3 pathologies endocrines
Hyperparathyrodie tumeur endocrine du pancras ou duodnum adnome hypophysaire
Transmission autosomique dominante Mutation du gne NEM1 (Mnine)
Recherche sur TNE priori sporadique
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Les hypoglycmies Hypoglycmie chez un sujet non
diabtique
Synthse
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Quand voquer le diagnostic dhypoglycmie ? Comment affirmer une hypoglycmie chez
ladulte jeune non diabtique ?
Bruno GUERCI, Jean-Marc KUHN, Etienne LARGER, Yves REZNIK
Consensus SFE octobre 2011
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Dfinition de lhypoglycmie Prsence des symptmes cliniques neuroglycopniques1
et/ou autonomes2 de lhypoglycmie Contemporains dune glycmie plasmatique
< 0.5 g/l (2.75 mmol/L) 3 Avec rsolution des symptmes par le resucrage
triade de Whipple
1 trouble du comportement Confusion Crise comi5ale coma
2Adrnergiques : palpita5ons, tremblements, anxit Cholinergiques : sueurs, faim, paresthsies
3 sur sang total, tube uoro-oxalat, mthode dosage : glucose oxydase
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Comment orienter le diagnostic tiologique dune hypoglycmie ?
Interrogatoire soigneux, anamnse prcise et dtaille des malaises : nature des symptmes, intensit, horaire, facteurs dclenchants
Interrogatoire des proches et tmoins des malaises
Antcdent valeur dorientation : dfaillance viscrale chronique (cur, foie), noplasie, dficit endocrinien, auto-immunit, diabtique dans lentourage, trouble psychologique, consommation dalcool, mdicaments
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2 orientations diagnostiques Lhypoglycmie apparat
organique :
Survient aprs un exercice physique
ou jeun Manifestations svres :
Perte de connaissance
signes neurologiques (diplopie)
Lhypoglycmie apparat
fonctionnelle :
Survient dans les 2 4 heures aprs un repas
Ne comporte pas de signes neuroglucopniques
Naboutit pas au coma
Se traduit principalement par un malaise, fringale et sueurs
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2 grandes situations cliniques Glycmie < 0.5 g/l et/ou symptmes Neuroglucopniques : 1) liminer une cause
vidente 2) Suspecter une
hypoglycmie organique +++
Epreuve de jeun
Glycmie 0.5 0.65 g/l et symptmes uniquement Neurovgtatifs : 1) liminer une cause vidente 2) Soit clinique trs vocatrice dune hypoglycmie fonctionnelle pas dHGPO systmatique mais
discuter plutt avec 50-60g HC, mesure
glycmie, insuline et peptide C toutes les 30 min sur 5h
3) Soit doute ou non vocateur dune hypo fonctionnelle
Epreuve de jeun
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Interprtation
Insuline < 3 mUI/l Peptide C < 0.6 ng/ml
Glycmie 0.45 g/l
pro insuline < 5 pmol/l
Hypo non mdie par linsuline (B OH > 2.7)
- IGF II - mdicaments / toxiques
Injection dinsuline
Insuline 3 mUI/l et/ou Peptide C 0.6 ng/ml
pro insuline > 5 pmol/l - Insulinome / nsidioblastome
- Prise cache de sulfamides - Hypoglycmie auto immunes (B OH < 2.7)
Insuline >> 3 mUI/l Peptide C < 0.6 ng/ml
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Interprtation
Proinsuline < 5 pmol/l et bOH > 2.7 mmol/l
Glycmie entre 0.45 0.60 g/l
Sujet sain
Insulinome / nsidioblastome
Proinsuline > 22 pmol/l bOH < 2.7 mmol/l
Proinsuline entre 5 et 22 pmol/l
bOH < 2.7 mmol/l et/ou clinique trs vocatrice
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Aide au diagnostic : hypoglycmie insulinique Modalits du test : Malade dans une structure spcialise sous
surveillance permanente mdicale et para-mdicale Technique Prlvements sanguins
2 temps de base (-15 min. et 0) puis, +15, +30, +45, +60, +90 et +120 min. pour une mesure de glycmie, C-peptide
Injection dinsuline : 0,1 U/kg dinsuline daction rapide IV directe Interprtation des rsultats si une hypoglycmie a t obtenue (< 2,7 mmol/l) freinage normal de linsulino-scrtion endogne dfini par
une concentratrion du peptide C plasmatique sabaissant au-dessous de 65% de la valeur basale
en prsence dun insulinome ou dune hypoglycmie subreptice par prise de sulfonylure, le freinage est absent ou faible
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Chez ladulte : tiologies Hypoglycmie fonctionnelle ou ractive
dite idiopathique ou post-stimulative cas particulier du sujet gastrectomis (total ou partiel)
Cause organique vidente (autre que linsulinome) mdicaments endocrinopathies : insuffisance surrnale, ante-hypophysaire,
hypothyrodie alcool = inhibition de la noglucogense lors de loxydation de
lthanol rapport NADH/NAD+ insuffisance hpatique ou rnale grave
Linsulinome rare, mais rechercher peut entrer dans une NEM de type 1
Hypoglycmies factices Hypoglycmies auto-immunes
ATCDts de pathologie auto-immune
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Selon les tiologies voques
Endocrinopathies test au synacthne immdiat TSH, T4 tests de stimulation hypophysaire
Tumeurs extra-pancratiques msenchymateuses intra thoraco-abdominales
scanner, IRM, production dIGF II Insulinome
bilan la recherche dune NEM 1 choendoscopie + scanner spiral ou IRM
Hypoglycmies factices dosage plasmatique des sulfamides
Hypoglycmies auto-immunes dosage des auto-anticorps
anti-rcepteur de linsuline, ou anti-insuline
Chez ladulte : bilan complmentaire
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Traitements Selon les tiologies voques
Hypoglycmie fonctionnelle ou ractive Fractionnement des repas Suppression des sucres dabsorption rapide Consommation de fibres alimentaires
Index glycmique plus faible (rduit linsulino-scrtion) Insulinome et tumeurs extrapancratiques msenchymateuses
traitement mdical symptomatique Proglicem p.o., Streptozotocine IV
Traitement chirurgical Autres causes
Mdicaments : arrt si possible Insuffisance hypophysaire et/ou surrnalienne : hydrocortisone Hypoglycmies factices : prise en charge psychiatrique
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Hypoglycmie chez lenfant
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Chez lenfant : clinique
Manifestations cliniques souvent peu spcifiques Malaise vague, plus ou moins bien exprim par lenfant Si doute : le reproduire en milieu hospitalier
recherche signes neuroglycopniques-adrnergiques
Examen clinique Croissance de lenfant Examen pubertaire Pigmentation des tguments Palpation abdominale (taille du foie) valuer un retard psycho-moteur
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Principales causes dhypoglycmie chez lenfant
Glucose
-Hydroxybutyrate Acto-actate
Glucose
5
3
4 6
1 2
Graisse
Glycogne
LACT AA
Foie
Insuline
GH Cortisol
AGL
Lactate
Acides amins
Surrnale
ACTH
Hypophyse Pancras
1. Scrtion excessive dinsuline endogne (adnome, hyperplasie) ou exogne
2. Dficit hypophysaire (GH, ACTH)
3. Insuffisance surrnale primitive
4. Dficit enzymatique de la glycognolyse
5. Dficit enzymatique de la
noglucogense
6. Dficit enzymatique de loxydation mitochondriale des acides gras
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Chez lenfant : tiologies
Hyperinsulinismes organiques formes diffuses familiales = hyperplasie diffuse des cellules formes focales sporadiques = hyperplasie adnomateuse des
cellules
Syndrome de Mnchausen linsuline ou aux ADO terrain / entourage diabtiques
Dficits somatotropes isol ou associ dautres atteintes ante-hypophysaires
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Chez lenfant : tiologies Glycognoses
donnent de gros foies = dfaut de glycognolyse et accumulation dans lhpatocyte
Y penser devant une hpatomgalie
Dficits de la noglucogense Hypoglycmie avec polypne et acidose lactique
Dficits doxydation des acides gras Asymptomatiques jusqu un vnement dclenchant, (maladie
intercurrente) et fbrile sans gravit. Apparition de signes neurologiques (convulsions, coma), hpatiques
(insuffisance hpato-cellulaire,hyperammonimie) musculaires (crampes, myolyse) ou cardiaques (myocardiopathie hypertrophique ou dilate, trouble du rythme)
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Chez lenfant : biologie Mesure de la glycmie Insulinmie, peptide C
si hypoglycmie : mesures rptes + glucagon SC / IM Corrige lhypoG + apprcie stocks de glycogne
pH, lactatmie, -hydroxybutyrates, bilan hpatique Si orientation : cortisol, GH Conservation des urines :
mtabolites anormaux, mdicaments Reproduire lhypoglycmie en hospitalisation
preuve de jene (CI si suspicion insuffisance surrnale ou dficit doxydation des acides gras)
dosages complmentaires : lactate, pyruvate, alanine, acides amins ramifis (valine, leucine, isoleucine), AGL et corps ctoniques
preuve hypoglycmie insulinique