presentation de l’allergie alimentaire chez l’enfant : mecanismes, epidemiologie, prevention,...

PRESENTATION DE L’ALLERGIE ALIMENTAIRE CHEZ L’ENFANT :

MECANISMES, EPIDEMIOLOGIE, PREVENTION, RÔLE DU PHARMACIEN

ET ETUDE COMPARATIVE DES

TRAITEMENTS DES MANIFESTATIONS AIGUES

I – Introduction II – EpidémiologieIII – Physiopathologie IV – DiagnosticV – TraitementVI – Etude en milieu hospitalierVII – Conclusion

L’allergie alimentaire correspond à la perte de tolérance immunologique vis-à-vis d’un ou plusieurs aliments appelés trophallergènes

Un aliment en infime quantité peut entraîner de graves conséquences

Actuellement, l’adrénaline est considérée comme le traitement de référence.

Peu de données comparatives sur les traitements administrés lors d’une anaphylaxie d’origine alimentaire.

Etude comparative des traitements

20% d’individus pensent être allergiques à au moins un aliment

Bidat E. Allergie alimentaire de l’enfant. Archives de Pédiatrie. 2006, Vol. 13, pp. 1349-1453

Taux de prévalence aux alentours de 4,7% pour la population pédiatrique

Moneret-Vautrin D.-A. Epidémiologie de l’allergie alimentaire. Revue Française d’Allergologie et d’Immunologie Clinique. 2008, Vol. 48, pp. 171-178

Il faut compter 3 enfants atteints d’allergie alimentaire pour 1 adulte

Augmentation de la fréquence des allergies alimentaires : 28 % entre 2001 et 2006.

Hypothèses :- Modification des comportements

sociaux- Modification d’ordre économique

Epidémiologie concernant les trophallergènes

Les fréquences varient d’une étude à l’autre

Ex : 1,2 à 17 % pour le lait et 0,2 à 7% pour l’œufMoneret-Vautrin D.-A. Epidémiologie de l’allergie alimentaire. Revue Française d’Allergologie et

d’Immunologie Clinique. 2008, Vol. 48, pp. 171-178

Absence de prise en compte de la catégorie d’âge

Allergènes 0 à 1 an 147 enfants (%)

1 à 3 ans 359 enfants (%)

3 à 15 ans 468 enfants (%)

Œuf 77,5 24,3 6,3

Lait 29,2 7 3,5

Arachide 19,7 49,3 10,1

données issues du site internet CICBAA

Enfant de moins d’un an : le lait et l’œuf sont les deux principaux allergènes.

La prévalence de l’arachide est importante sur toutes les classes d’âge

Chiffres interprétables que s’ils sont replacés dans le contexte des habitudes alimentaires de chaque pays.

1 – Allergie alimentaire et intolérance

Confusion entre ces deux pathologies souvent faite par les patients

Intolérance alimentaire : baisser la consommation

Allergie alimentaire : éviction totale nécessaire

Certains aliments à l’origine de « fausses » allergies alimentaires riches en certaines amines

- l’histamine (charcuterie, vin, poissons) - la tyramine (fromage, chocolat) - histamino-libératrices (fraises, crustacés)

Allergie Intolérance

Mécanisme Immunologique Non immunologique

Quantités ingérées

Infime Importante

Conséquences Peut être mortelle Bénigne

2 - Mécanisme de l’allergie

Première phase : phase de sensibilisation

Premier contact avec l’antigène = allergène

Phase « silencieuse »

Production d’IgE spécifiques

Différentes voies : - digestives- respiratoires- cutanées

Deuxième phase : phase déclenchante

Deuxième contact avec l’allergène, ou un allergène de structure voisine = allergie croisée

Reconnu par les IgE fixées sur les récepteurs membranaires des mastocytes et des basophiles

Pontage de l’allergène par deux IgE voisines présentes à la surface membranaire

3 – Manifestations cliniques

Cutanées, digestives, respiratoires,…

Atteinte de plusieurs organes.

Avec l’âge, tendance générale à l’aggravation.

Elles peuvent être provoquées :- Par l’ingestion d’aliments : cas le plus fréquent- Par l’inhalation de particules allergéniques- Par le contact cutané ou muqueux

Etude en 2002 dans la population pédiatrique de Toulouse a révélé que les signes cliniques sont le plus souvent déclenchés par l’ingestion d’un aliment : 88,7 % .

Bidat E. Allergie alimentaire de l’enfant. Archives de Pédiatrie. 2006, Vol. 13, pp. 1349-1453

Les signes sont :

- Cutanés 62,7 %

- Digestifs : 30,3%

- Respiratoires : 6,9 %

- Chocs anaphylactiques : 4,9 %

1 – Prick-Tests

Principe :

Déposer l’allergène sur l’épiderme

d’IgE spécifiques avec l’allergène suspecté

Conduit à la libération de médiateurs

Triade de Lewis : érythème, œdème et prurit

2 – Patch-Tests

Principe :

Les aliments sont déposés dans les cupules placées sur la région dorsale haute.

La lecture est réalisée 48 heures à 72 heures après la pose

Lecture Aspects Résultats

Pas de réaction Négatif

? Erythème Douteux

+ Erythème, œdème, papules <50% de la surface du test

Positif faible

++ Erythème, œdème, papules > 50% de la surface du test

Positif

+++ Erythème, vésicules, bulles

Très positif

3 – Détermination du taux d’IgE

IgE sériques :

Totales

Spécifiques

Possible de tester plus de 500 allergènes différents

Leur dosage apporte une confirmation de la sensibilisation IgE-médiée

Résultats sont exprimés en kU/L et en classes

Classe Taux IgE Interprétation

0 < 0,35 kU/L indétectable, faux négatifs possibles

1 0,35–0,7 kU/L faux positifs possibles

2 0,7–3,5 kU/L compatible avec une sensibilisation

3 3,5–17,5 kU/L allergie très vraisemblable

4 17,5–52,5 kU/L allergie très vraisemblablement définitive

5 52,5–100 kU/L

6 > 100 kU/L

4 – Test de Provocation Oral

Principe : ingestion de l’aliment dans le but de reproduire

les symptômes

reproduit finalement l’histoire clinique du patient

Permet : - de différencier une sensibilisation d’une

allergie - d’identifier l’allergène responsable des

symptômes - d’évaluer le risque encouru par une

consommation accidentelle.

5 – Test de Provocation Labial

Principe :

mettre en contact la muqueuse labiale avec l’aliment qui peut produire une réaction locale : reflet de l’expression d’une réponse IgE à l’antigène

Stade Interprétation

1 Déplissement de la lèvre inférieure

2 Plaque d’érythème sur la lèvre.

3 Urticaire de la joue et du menton

4 Œdème gagnant la joue, rhinite, larmoiement

5 Réaction systémique, prurit sur zone d’eczéma, toux

6 – Régime d’éviction

Principe :

Amélioration des symptômes lors de l’éviction de l’aliment suspecté.

De même, la réapparition des symptômes lors de la réintroduction de l’aliment est un argument en faveur de l’allergie.

Peut être réalisé dans les cabinets de ville éloignés d’un centre hospitalier.

1 – Les antihistaminiques

Antagonistes des récepteurs H1 de l’histamine. Ils vont donc s’opposer aux effets de l’histamine qui sont :

- Contraction des muscles lisses (bronches,…)

- Relaxation vasculaire (dilatation des vaisseaux,…)

- Augmentation de la perméabilité.

Place dans l’allergie alimentaire selon l’EAACI :

Les antihistaminiques sont indiqués dans le traitement des manifestations allergiques bénignes :

- urticaire - rhino-conjonctivite - douleurs abdominales.

L’utilisation d’un antihistaminique de 1ère génération, sédatif, peut avoir des conséquences désastreuses en retardant l’identification d’un choc anaphylactique.

En aucun cas, ils ne doivent retarder l'injection d'adrénaline.

Murano A. et al. EAACI Task Force on Anaphylaxis in Children : « The management of anaphylaxis in childhood : position paper of the European Academy of Allergology and Clinical Immunology ». Allergy. 2007, Vol. 62, pp. 857-871.

2 – Les corticoïdes

Inhibiteurs de la Phospholipase A2 Suppriment les étapes du processus

inflammatoire allergique

Liaison aux récepteurs de corticoïdes situés essentiellement dans le cytoplasme des cellules cibles.

Diminuent : - la vasodilatation - la libération des médiateurs de

l’inflammation

Augmentent la sensibilité des bronches aux médicaments bronchodilatateurs.


Les corticoïdes ne sont pas considérés comme un traitement de première intention contre l’anaphylaxie.

Ils n’agissent pas suffisamment vite et leur efficacité sur la réduction de la phase tardive de la réaction allergique n’a pas été pleinement prouvée

Ils sont utiles chez le patient aux antécédents d’asthme.

Murano A. et al. EAACI Task Force on Anaphylaxis in Children : « The management of anaphylaxis in childhood : position paper of the European Academy of Allergology and Clinical Immunology ». Allergy. 2007, Vol. 62, pp. 857-871.

3 – L’adrénaline

L’adrénaline possède deux mécanismes d’action :

Effet α-adrénergique :- Augmentation de la résistance vasculaire

périphérique - Augmentation de la tension artérielle - Augmentation de la perfusion coronarienne. - Réduction de l’angio-œdème et de l’urticaire.

Effet β-2 adrénergique : - Augmentation de la fréquence cardiaque, - Augmentation de la force de contraction. - Bronchodilatation - Inhibition de la libération de médiateurs

inflammatoires.


Considère l’adrénaline comme le traitement de choix

En cas de doute : pratiquer l’injection

L’injection doit être la plus précoce possible

Objectif principal

« les antihistaminiques sont-ils un traitement de première intention adapté face aux réactions anaphylactiques d’origine alimentaire ? »

Objectifs intermédiaires :

Décrire les résultats de traitements par antihistaminiques dans une réaction anaphylactique dans un TPO.

Décrire les autres stratégies thérapeutiques utilisées et leurs résultats.

Nombre de sujets étudiés inclus :

- 460 hospitalisations - 134 examens avec un TPO positif

Caractéristiques cliniques générales de la population d’enfants étudiée :

Histoire clinique évocatrice d’allergie alimentaire et des résultats positifs au Prick-test

3 groupes d’enfants. - 27 réactions à l’arachide- 96 réactions à l’œuf- 11 réactions au lait

Age moyen de 4,03 ans (écart type de 2,13)

Sexe ratio M/F de 1,71.

Méthode

TPO est réalisé par les puéricultrices à l’Hôpital de Jour des Enfants.

Test simple aveugle contre placebo

Protocole de réintroduction

Constantes biologiques surveillées

Protocole thérapeutique adapté

Groupe des TPO positifs à l’arachide :

Sexe et sévérité des signes cliniques :

- moyenne d’âge au moment du test est de 5,35 ans (avec un écart type de 2,47 ans)

- sexe ratio M/F de 2,37.

- réactions non sévères 22 % réactions modérément sévères 63%réactions sévères 14,8 %

réactions non sévères réactions modérées réactions sévères0

2

4

6

8

10

12

2

5

1

4

12

3

Série de 27 TPO+ à l'arachide selon sévérité de réaction et sexe. Consultations pédiatriques. CHU Bordeaux 1998-2003

filles garçons

Classe d’âge et sévérité

1-2 ans 3-4 ans 5-6 ans 7 et +0%

25%

50%

75%

100%

4

4

5 4

3

1

42

Série de 27 TPO+ à l'arachide selon sévérité de réaction et classe d'âge. Consulta-tions pédiatriques. CHU Bordeaux 1998-2003

réactions sévères

réactions modérées

réactions non sévères

Traitements administrés

Parmi les 27 TPO positifs à l’arachide, on observe que :

dans 18,5% des cas, les manifestations n’ont pas conduit à l’administration d’un antihistaminique.

74.10 % des réactions anaphylactiques ont nécessité l’utilisation d’un antihistaminique seule.

7,40 % des réactions ont nécessité un traitement supplémentaire à l’anti-histaminique.

Réactions non sévères

Réactions modérées

Réactions sévères

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

2

3

3

14

3

1

1

Série de 27 TPO+ à l'arachide selon sévérité de réaction et traitements administrés. Consultations pédiatriques. CHU Bordeaux 1998-2003

pas ah ah seul ah+

Groupe des TPO positifs à l’œuf :




- réactions non sévères 24 % réactions modérément sévères 56,3%réactions sévères 19,8 %

réactions non sévères réactions modérées réactions sévères0

5

10

15

20

25

30

35

8

19

7

15

35

12

Série de 96 TPO+ à l'œuf selon sévérité de réaction et sexe. Consultations pédiatriques. CHU Bordeaux 1998-2003

filles garçons

Classe d’âge et sévérité

1-2 ans 3-4 ans 5-6 ans 7 et +0%

25%

50%

75%

100%

11 8

3 1

2118

105

73

7

2

Série de 96 TPO+ à l'œuf selon sévérité de réaction et classe d'âge. Consulta-tions pédiatriques. CHU Bordeaux 1998-2003

réactions sévères

réactions modérées

réactions non sévères


Parmi les 96 TPO positifs à l’œuf , on observe que :

dans 18,5% des cas, les manifestations n’ont pas conduit à l’administration d’un antihistaminique.

78,1 % des réactions anaphylactiques ont nécessité l’utilisation d’un antihistaminique seule.

5,2 % des réactions ont nécessité un traitement supplémentaire à l’anti-histaminique.




0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

7

7

2

16

46

13

1

4

Série de 96 TPO+ à l'œuf selon sévérité de réaction et traitements administrés. Consul-tations pédiatriques. CHU Bordeaux 1998-2003

pas ah ah seul ah+

Groupe des TPO positifs au lait :




- réactions non sévères 9,1 % réactions modérément sévères 72,7 %réactions sévères 18,2%


Parmi les 11 TPO positifs au lait, on observe que :

dans 18,2 % des cas, les manifestations n’ont pas conduit à l’administration d’un antihistaminique.

81,8 % des réactions anaphylactiques ont nécessité l’utilisation d’un antihistaminique seule.

Aucune des réactions n’a nécessité un traitement supplémentaire à l’antihistaminique.




0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

1

1 7

2

Série de 11TPO+ au lait selon sévérité de réaction et traitements administrés. Consul-tations pédiatriques. CHU Bordeaux 1998-2003

pas ah ah seul ah+

Discussion :

Répartition des manifestations et de leur sévérité en fonction de l’âge et du sexe.

Quelque soit l’allergène, les garçons sont majoritairement affectés par les manifestations toutes sévérités confondues.

Sur l’ensemble des réactions des trophallergènes, les manifestations modérément sévères sont majoritaires.

Œuf : allergène pour lequel le nombre de réactions sévères a été le plus important.

Discussion :

Place des antihistaminiques dans une réaction anaphylactique dans un TPO

Sur 134 TPO positifs, 111 ont conduit à l’administration seule d’un antihistaminique

Quelle que soit la sévérité de la réaction ou le trophallergène impliqué : utilisation unique d’un antihistaminique majoritaire.

seulement 7 réactions ont nécessité l’administration d’un traitement supplémentaire.

Discussion :

les autres stratégies thérapeutiques utilisées et leurs résultats

La Ventoline® avec ou non co-administration d’antihistaminique.

crise d’asthme.

Le Célestène® - réactions non sévères persistantes- réactions modérées (urticaire et œdème) -

réactions sévères (malaise).

L’adrénaline utilisée à 3 reprises : - œdème de Quincke- malaise - hypotension.

Conclusion :

« les antihistaminiques représentent-ils un traitement de première intention adapté face aux réactions anaphylactiques d’origine alimentaire ? ».

OUI

traitement antihistaminique seul administré dans la majorité des cas et se révèle suffisante.

MAISChoc anaphylactique ne doit être négligé

EAACI recommande l’adrénaline comme traitement de 1ère intention

En milieu hospitalier, les enfants font l’objet d’une surveillance par le personnel médical

En milieu non hospitalier, les parents sont pris au dépourvu face aux symptômes.

EAACI : injection d’adrénaline en cas de doute.

éducation thérapeutique

Les allergies alimentaires sont de plus en plus fréquentes dans le paysage médical.

Rapide progression de fréquence de l’anaphylaxie sévère.

L’adrénaline représente l’axe central de la prise en charge des allergies sévères.

Les antihistaminiques ne doivent pas être sous-estimés Suffisent pour la plupart des symptômes sans gravité

Des études comparatives prospectives seraient

certainement plus adéquates

mais sont elles sont difficiles à mettre en œuvre.

Importance de l’éducation thérapeutique.

Education de l’enfant mais aussi entourage

Reconnaître les aliments et les manifestations

Adapter le traitement

Savoir manipuler l’Anapen (fiche, Anapen trainer)

Rôle du pharmacien

presentation de l’allergie alimentaire chez l’enfant : mecanismes, epidemiologie, prevention,...

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