pourquoi la vap journée d’information rim-p vap - 30 janvier 2007 -

POURQUOI LA POURQUOI LA VAPVAP

Journée d’information RIM-P VAP - 30 janvier 2007 -

Le contexteLe contexte

Le contexte généralLe contexte général

Augmentation constante des dépenses Augmentation constante des dépenses de santé dans le PIB de santé dans le PIB Déficit de la sécurité socialeDéficit de la sécurité socialeMontée en puissance des systèmes Montée en puissance des systèmes assuranciels et des industriels de la assuranciels et des industriels de la santésantéToile de fond : AGCS de l’OMC Toile de fond : AGCS de l’OMC Les enjeux : devenir de la notion de Les enjeux : devenir de la notion de service publicservice public de santé et devenir des de santé et devenir des systèmes de systèmes de protection socialeprotection sociale

Le contexte : avant Le contexte : avant 20042004

Disparité des modalités de financement Disparité des modalités de financement des établissements de santédes établissements de santé– Dotation globale pour public et psphDotation globale pour public et psph– Tarifications encadrées par l’OQN pour le Tarifications encadrées par l’OQN pour le

privéprivé

Le budget global a des défauts majeursLe budget global a des défauts majeurs– Financement à l’aveugleFinancement à l’aveugle– Pas de lien entre activité et financePas de lien entre activité et finance– Rente de situation ou frein au développementRente de situation ou frein au développement

Le contexte : Le contexte : réformer réformer l’hôpitall’hôpital

Harmoniser les modes de financement des secteurs public et privé

Adapter les ressources aux évolutions de l’offre de soins, grâce à plus d’émulation et de souplesse

Alléger les contraintes et les procédures

Inciter les établissements de santé à plus d’efficience et d’initiatives

L’hôpital est une entreprise

Le soin = un produit

Les acteurs du soin = des producteurs et des

ressources humaines

Les patients = des clients

Les producteurs de soins doivent être associés à

la gestion pour améliorer l’efficience

La qualité du produit = une garantie pour le

client, une économie pour les assureurs

Le contexte Le contexte : réformer : réformer l’hôpitall’hôpital

La T2A : le sens des La T2A : le sens des réformesréformes

La T2A : le sens des La T2A : le sens des réformesréformesObjectifs de la T2A :

Médicalisation du financementÉquité des traitements entre établissementsResponsabilisation des acteursDéveloppement d’outils de pilotage qualitatifs et médico-économiques

Quelle application à la psychiatrie

Le contexte : situation Le contexte : situation actuelleactuelle

La T2A est en place depuis 2004 en MCOLa T2A est en place depuis 2004 en MCO

50 % des budgets hospitaliers50 % des budgets hospitaliers

Financement à l’activité Financement à l’activité

avec une enveloppe fermée l’ONDAM avec une enveloppe fermée l’ONDAM

Tarifs nationaux révisablesTarifs nationaux révisables

EPRD EPRD

Gouvernance Gouvernance

Outils de pilotage : comptabilité analytique, Outils de pilotage : comptabilité analytique,

échelle nationale des coûts, pmsi, contrats de pôleéchelle nationale des coûts, pmsi, contrats de pôle

Les CHS restent sous dotation globaleLes CHS restent sous dotation globale

Beaucoup de secteurs / services psy Beaucoup de secteurs / services psy sont intégrés dans des CH ou des CHU sont intégrés dans des CH ou des CHU soumis à la T2Asoumis à la T2A

L’absence de financement à l’activité L’absence de financement à l’activité desservirait la psychiatrie (?)desservirait la psychiatrie (?)

Le contexte : situation Le contexte : situation actuelleactuelle

Pourquoi n’avons-nous Pourquoi n’avons-nous pas de T2A en pas de T2A en psychiatrie ?psychiatrie ?

PMSI - T2A - MCOPMSI - T2A - MCO

La T2A est basée en MCO sur le PMSI et La T2A est basée en MCO sur le PMSI et ses GHSses GHSLe PMSI repose sur le système des DRG Le PMSI repose sur le système des DRG

(diagnosis related group) :(diagnosis related group) :– chaque séjour correspond à un diagnostic chaque séjour correspond à un diagnostic

principalprincipal– à ce diagnostic correspondent des soins qu’on à ce diagnostic correspondent des soins qu’on

suppose suffisamment équivalents pour avoir suppose suffisamment équivalents pour avoir un coût moyen standard un coût moyen standard

– chaque séjour a donc un coût, lui-même établi chaque séjour a donc un coût, lui-même établi à partir d’une base nationale de coûtsà partir d’une base nationale de coûts

Deux points importants :Deux points importants :

Le postulat : les diagnostics principaux Le postulat : les diagnostics principaux permettent de prédire de façon permettent de prédire de façon satisfaisante les coûts des soins satisfaisante les coûts des soins prodigués aux patientsprodigués aux patients

Le constat : la durée du séjour est Le constat : la durée du séjour est déterminante dans le calcul du coûtdéterminante dans le calcul du coût


Plus les soins sont standardisés et Plus les soins sont standardisés et mieux ça marchemieux ça marche

Ça marche bien pour la chirurgie et les Ça marche bien pour la chirurgie et les pathologies dont les traitements sont pathologies dont les traitements sont très protocoliséstrès protocolisés– AppendiciteAppendicite– Accouchement par voix basse sans Accouchement par voix basse sans

complicationcomplication


Si le traitement de la maladie est Si le traitement de la maladie est peu codifié ou si la situation peu codifié ou si la situation sociale du patient influe sur la sociale du patient influe sur la durée du séjour, le système durée du séjour, le système devient beaucoup moins devient beaucoup moins performant performant


PMSI en PsychiatriePMSI en Psychiatrie

Le diagnostic n’est pas du tout Le diagnostic n’est pas du tout prédictif de la durée de séjourprédictif de la durée de séjour

Cette durée de séjour varie en fonction Cette durée de séjour varie en fonction de paramètres complexes (forme et de paramètres complexes (forme et degré de la pathologie, âge, situation degré de la pathologie, âge, situation sociale, niveau de dépendance, sociale, niveau de dépendance, entourage familial, dispositif de soin entourage familial, dispositif de soin extra hospitalier, etc.)extra hospitalier, etc.)

PMSI en PsychiatriePMSI en Psychiatrie

Il n’y a pas de consensus sur le schéma Il n’y a pas de consensus sur le schéma thérapeutique à appliquer pour un thérapeutique à appliquer pour un diagnostic donnédiagnostic donné

Les problèmes de classification Les problèmes de classification diagnostique restent importants en diagnostique restent importants en psychiatrie psychiatrie

on ne peut établir de correspondance on ne peut établir de correspondance entre diagnostic et coût entre diagnostic et coût

L’historique (rapide) L’historique (rapide) du PMSI en du PMSI en psychiatriepsychiatrie

PMSI psyPMSI psy

Dans les années 80, même aux USA les DRG ne Dans les années 80, même aux USA les DRG ne fonctionnent pas en psychiatrie fonctionnent pas en psychiatrie

Au lancement du PMSI, le ministère en écarte la Au lancement du PMSI, le ministère en écarte la psychiatrie psychiatrie

A la place :A la place :– 1986 : la fiche patient (véritable 1986 : la fiche patient (véritable

médicalisation du système d’information)médicalisation du système d’information)– 1991 : le groupe des 13 : à la recherche d’une 1991 : le groupe des 13 : à la recherche d’une

classification médico-économiqueclassification médico-économique

PMSI psyPMSI psy

Deux modèles sont explorésDeux modèles sont explorés– Journées/semaines pondérées pour Journées/semaines pondérées pour

l’hospitalisation, proche du PMSI SSR l’hospitalisation, proche du PMSI SSR – Les trajectoires de soinsLes trajectoires de soins

Le modèle journées/semaines pondérées est Le modèle journées/semaines pondérées est retenu et lancé (2000)retenu et lancé (2000)

Les professionnels (2001) obtiennent que le Les professionnels (2001) obtiennent que le lancement se transforme en expérimentation lancement se transforme en expérimentation (2002)(2002)

PMSI psyPMSI psy

Résultat de l’expérimentation : classification Résultat de l’expérimentation : classification non pertinente, dispersion des coûts trop non pertinente, dispersion des coûts trop importante au sein d’un même groupe de importante au sein d’un même groupe de journées … et recueil très lourdjournées … et recueil très lourd

Pas d’identification de variable expliquant les Pas d’identification de variable expliquant les variations de coût en dehors de la variable variations de coût en dehors de la variable « établissement »« établissement »

Le modèle pouvant déboucher sur une Le modèle pouvant déboucher sur une tarification est invalidétarification est invalidé

PMSI psy : situation en PMSI psy : situation en 20052005

La psychiatrie publique est toujours sous La psychiatrie publique est toujours sous dotation globaledotation globale

Pas de classification médico-économique Pas de classification médico-économique opérante ni directement importableopérante ni directement importable

Plus de système d’information uniforme au Plus de système d’information uniforme au plan national depuis 2002 : fiche patient et plan national depuis 2002 : fiche patient et pmsi expérimental cohabitentpmsi expérimental cohabitent

Il a fallu près de 20 ans pour mettre en Il a fallu près de 20 ans pour mettre en œuvre une tarification à l’activité en MCOœuvre une tarification à l’activité en MCO

Les réponses : la Les réponses : la VAPVAP

AdaptationAdaptation de la T2A de la T2A à la psychiatrieà la psychiatrie

Réponse sémantiqueRéponse sémantique

PMSI et T2A font peurPMSI et T2A font peur

ils sont remplacés parils sont remplacés par RIM-P RIM-P et et VAPVAP

VAP : adaptationVAP : adaptation de la de la T2A à la psychiatrieT2A à la psychiatrie

Réponse pluralisteRéponse pluraliste

La VAP : modèle de financement La VAP : modèle de financement intégrant plusieurs axes :intégrant plusieurs axes :

– Axe tarification à l’activité (RIM-P)Axe tarification à l’activité (RIM-P)– Axe missions d’intérêt généralAxe missions d’intérêt général– Axe géo populationnelAxe géo populationnel– Axe médicaments traitements coûteux Axe médicaments traitements coûteux

VAP : adaptationVAP : adaptation de la de la T2A à la psychiatrieT2A à la psychiatrie

5 GRANDES MODALITES DE FINANCEMENT

TARIFS PAR SEJOURS(GHS et

suppléments)

CONSULTATIONS ET ACTES EXTERNES, URGENCE, PO, HAD

MEDICAMENTS, DM (PAYES EN SUS)

FORFAITS ANNUELS (URGENCES, PO)

MISSIONS D’INTERET GENERAL

ET D’AIDE A LA CONTRACTUALISATION

(MIGAC)

Financements directement liés à l’activité Autres financements (dotation)

Réponse spécifique ?Réponse spécifique ?

TT22AA

VAP : VAP : les missions d’intérêt les missions d’intérêt généralgénéral

Les MIG sont destinées à financer :Les MIG sont destinées à financer :

tout ce qui n’est tout ce qui n’est pas pas directement lié à un patient tout ce qui est supérieur aux coûts standards pour des raisons justifiées

VAP : VAP : les missions d’intérêt les missions d’intérêt généralgénéralMissions spécifiques à la psychiatrieMissions spécifiques à la psychiatrie

Activités de prévention Activités de prévention

Participation aux réseauxParticipation aux réseaux

Missions spécifiques (précarité, Missions spécifiques (précarité, incarcérés, malades difficiles, petite incarcérés, malades difficiles, petite enfance, ado, personnes âgées)enfance, ado, personnes âgées)

Liaison avec les services sociauxLiaison avec les services sociaux

Liaison avec l’éducation nationaleLiaison avec l’éducation nationale

Etc.Etc.

VAP : VAP : les missions d’intérêt les missions d’intérêt généralgénéral

Liste et valorisation à déterminerListe et valorisation à déterminer

La valorisation permettra de fixer la La valorisation permettra de fixer la part de ce mode de financementpart de ce mode de financement

La concertation devrait garantir La concertation devrait garantir l’exhaustivitél’exhaustivité

MIG : public MIG : public etet privé ? privé ?

VAP : axe géo VAP : axe géo populationnelpopulationnel

Préambule de Xavier Bertrand :« prise en compte de critères géographiques et populationnels »

Président de la conférence CHS

« Le volet qui prend en compte les populations à desservir et leurs caractéristiques est essentiel pour une équité républicaine dans l'accès au dispositif de soins et de prévention. Il renvoie aux missions du secteur en psychiatrie. »

Définir les coefficients d'une équation prenant en compte les facteurs reconnus significatifs

La T2A prévoit que un coefficient correcteur géographique peut être appliqué aux tarifs nationaux des GHS


Définition comprise par les professionnels :Définition comprise par les professionnels : financement proportionnel aux populations financement proportionnel aux populations desservies en tenant compte de desservies en tenant compte de caractéristiques sociogéographiquescaractéristiques sociogéographiques

À éclaircir :À éclaircir :– Coefficient à appliquer à la tarification à l’activité ?Coefficient à appliquer à la tarification à l’activité ?– Compartiment de financement ? Compartiment de financement ?

Quel % du budget ?Quel % du budget ?


Pourquoi pas un financement au Pourquoi pas un financement au territoire ou à la population (une territoire ou à la population (une « dotation globale de secteur ») ?« dotation globale de secteur ») ?

Grandes inégalités d’équipements et Grandes inégalités d’équipements et d’effectifs entre secteursd’effectifs entre secteurs

Ça fonctionne pour le public Ça fonctionne pour le public mais pour le privé ?mais pour le privé ?

On retrouve les défauts du budget On retrouve les défauts du budget globalglobal


Les enjeuxLes enjeux

Détermination de la part du budget en tarification Détermination de la part du budget en tarification à l’activité à l’activité danger inflationniste, danger de favoriser danger inflationniste, danger de favoriser les établissements bien dotésles établissements bien dotésÉlaboration d’une classification médico-Élaboration d’une classification médico-économique et de tarifs pertinents économique et de tarifs pertinents « « Ce qui est simple est toujours faux Ce qui est simple est toujours faux Ce qui ne l’est pas est inutilisable » Ce qui ne l’est pas est inutilisable » Paul VALERY, Paul VALERY, Mauvaises Mauvaises PenséesPensées

Modalité de prise en compte de l’axe géo Modalité de prise en compte de l’axe géo populationnel populationnel comment ré infiltrer un esprit « planification » comment ré infiltrer un esprit « planification » et service public quand il s’agit de convergence et service public quand il s’agit de convergence tarifaire avec le secteur privétarifaire avec le secteur privé

Pourquoi la VAP Pourquoi la VAP ??

pourquoi la vap journée d’information rim-p vap - 30 janvier 2007 -

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