point epidemiologique sur les gisa sandrine bayle desc de réanimation médicale chu de saint...

POINT EPIDEMIOLOGIQUE POINT EPIDEMIOLOGIQUE SUR LES GISASUR LES GISA

Sandrine BAYLESandrine BAYLE

DESC de Réanimation médicaleDESC de Réanimation médicale

CHU de SAINT ETIENNECHU de SAINT ETIENNE

Nice - Juin 2007Nice - Juin 2007

Définition : GISADéfinition : GISA

Staphylocoque aureus de sensibilité diminuée aux Glycopeptides (CMI entre 4 et 16 µg/ml)

Infection nosocomiale, toujours grave (multirésistance aux ATB), heureusement rare, diffusion épidémique notamment en USI

Réservoirs : patients infectés/colonisés, personnel hospitalier, environnement

Transmission par contact direct (mains+++) Sites de portage : nez, peau

Emergence of methicillin-resistant staphylococcus aureus with intermediate glycopeptide resistance : clinical significance and treatment options, Rybak MJ 2001 Drugs Les SARM et le laboratoire de microbiologie L.Gallaz Sept 2001 Control and outcome of a large outbreak of colonization and infection with glycopeptide- intermediate Staphylococcus aureus in an intensive care unit, De Lassence A et al, 2006 Clin Infect Dis

Historique Historique

1886 : découverte du SA

1940 : isolement SA sensible à la

pénicilline 1953 : SA résistants à la pénicilline1960 : début SARM (acquisition d’un gène

mec A par le SA codant pour une enzyme dont l’affinité pour les bétalactamines est négligeable)

Emergence of Vancomycin Resistance in Staphylococcus aureus Theresa L Smith 1999 NEJM

Les SARM et le laboratoire de microbiologie L.Gallaz Sept 2001

HistoriqueHistorique

Mai 1996 : 1er GISA au Japon puis extension en 97 avec 2 cas aux USA puis Europe, Australie…

Présence en France signalée à l’InVS depuis 99 mais depuis 87 développement de SA avec 4mg/l de Vanco

Hétéro visa également : souche de SA vancoS mais sous population vancoI

3 souches de VRSA (vancoR) dans le monde (plasmide avec gène vanA)

RésistanceRésistance

Mécanisme de résistance des GISA complexe, mal connu et hétérogène ( expression de la δ hémolysine et dysfonction du système agr)

GISA résultant de la virulence du SA, de la

prescription d’ATB à large spectre en , de la

pandémie à SAMR dont les Gp sont les seules

efficaces Mesure des CMI Vanco et Teico par E-test


Sakoulas et al, Accessory gene regulator locus in geographically diverse staphylococcus aureus isolates with reduced susceptibility tovancomycin, Antimicrobial agents and chemotherapy 2002

Évolution CMI vanco pour SARM

États-Unis France

Wang G et al. J Clin Microbiol

2006;44:3883-6 (Californie)Robert J et al. J Antimicrob Chemother

2006;57:506-10 (Pitié-Salpêtrière)

Les GISA en RéaLes GISA en Réa

Plus fréquents en Réa et USI Facteurs de risque :

- âge, immunodépression, maladie sous jacente (insuf rénale, diabète++), infection profonde ou de matériel étranger,

- ttt ATB prolongé préalable ou chirurgie avant admission, durée de séjour, actes, dispositifs invasifs (SAD, VVC, intubation) et durée d’exposition à ces dispositifs

INVS Surveillance des infections nosocomiales en réanimation France Résultats 2004

The threat of vancomycin resistance Perl TM 1999 Am J Med


Infectés Infections Discipline

Patients

N % N %

Médecine 30127 1093 3,6 1156 3,8

Chirurgie/ transplantation

9193 390 4,2 438 4,8

Psychiatrie 8924 72 0,9 73 0,9

Maternité 2910 31 1,1 34 1,2

Réanimation 896 177 19,8 217 24,2

Pédiatrie/ Néonatalogie

855 21 2,5 22 2,6

TOTAL 52360 1784 3,4 1940 3,7

Prévalence des infectés et des Prévalence des infectés et des IN acquises selon la disciplineIN acquises selon la discipline

ENP 2006 CCLIN Sud-Ouest

Etude GISAEtude GISAen France 2000-2001en France 2000-2001 Etude (InVS/Cclin/Raisin) dans 165 hôpitaux français

: proportion de GISA dans les SARM, incidence et caractéristiques, pendant 1 mois

Inclusion de tous les SARM (H depuis plus de 24 heures avec 1 prélèvement positif à SARM)

GISA probable si croissance teico à 5 mg/l sur milieu de Mueller Hinton au test de dépistage criblage (incubation à 36-37°C 24-48H), confirmation GISA certain si CMI vanco ou teico >4 mg/l par E test selon un protocole bactério standardisé

Fluit et al Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2001

RésultatsRésultats 2066 patients avec SARM, SARM = 39% des SA 254 (12%) cas GISA probables et 45 (2,2%) certains

(teico I et vanco S) dans 24 établissements (14.5%) , variable :

- selon la région (dépistage labo)- selon le nb de lits : ¼ des hôpitaux >500 lits,

½ des hôpitaux > 1000 lits 1/20 des hôpitaux < 500 lits

- selon le recrutement : 1/3 des CHR-CHU contre 1/10 CH-CHG

Autres résultatsAutres résultats Incidence : 2,3/100 000 jours d’hospitalisation Taux d’attaque : 1,9/10 000 entrées en court séjour 71% acquis dans l’établissement (31 en USI, 11 en

méd et 6 en chir) Répartition : 28% des prélèvements à haute valeur

diag (hémocultures, pus), 16% urines, 43% cutané, 17% prélèvement respiratoire

Délai moyen d’acquisition à 31 J (2 à 139) Les GISA sont metiR et gentaR (Afssaps 2001) et à

70% résistants aux macrolides et la rifampicine

Enquête Nationale de Enquête Nationale de prévalence des IN en 2006prévalence des IN en 2006(inter-région Sud Ouest)(inter-région Sud Ouest)

Taux de participation en de 70% en 2001 à 80% en 2006 (52360 patients)

de la prévalence des IN de 4,96% en 2001 à 4,3% en 2006 13,3% depuis 2001

2,8% des IN lorsque pronostic vital non engagé et 12% lorsque pronostic vital engagé importance de la gravité et du pronostic du patient

18,2% des IN sont à SA dont 52,7% à SAMR contre 19,8% des IN à SA et 64% de SARM en 2001 de 40% des SARM de 2001 à 2006

Incidence of Staphylococcus aureus with reduced susceptibility to glycopeptides in a French hospital (November 2004- April 2005)C. MORATE, A. CHARRON, C. BEBEAR, J. MAUGEIN

488 SA isolés chez 33 patientsTest avec 4 mg/l de teico puis CMI sur E

test65 SA soit 13,9% avec CMI teico >4 mg/l Incidence de 1,1% mais étude dans un seul

hôpital français

Suspecter une infection à GISASuspecter une infection à GISA

Si nb hémocs >0 plus grand et durée plus longue Fièvre plus longue Abcès, EI, dispositif infecté, facteurs de risque,

procédures invasives Proximité de patients colonisés ou infectés à

SARM ou GISA = FR acquisition et propagation Echec traitement par Vanco bien conduit Exposition prolongée aux Gp si infection à SARM

Charles et al Clinical features associated with bacteremia due to heterogeneous Vancomycin Intermediate SA Clin Infect Disease 2004


Prévention (1)Prévention (1)

Lavage hygiénique des mains (solution hydro alcoolique), pour lutter contre le portage et la transmission des SARM

Règles d’hygiène stricte pour pose et retrait des cathéters (Allon et al CID 2003) , respect des procédures de soins avec gants, masques, surblouses…

Développement de directives limitant abus et mauvaises utilisations des ATB surtout Gp : bon ATB à concentration adéquate au site infecté

Control and outcome of a large outbreak of colonization and infection with glycopeptide-intermediate Staphylococcus aureus in an intensive care unit, De Lassence A, 2006 Clin Infect Dis


Maîtrise de la diffusion des bactéries multirésistantes aux antibiotiques 1999 Ministère de l’Emploi et de la Solidarité


Prévention (2)Prévention (2)

Recherche systématique de la résistance aux Gp pour les SARM car sous estimation probable

Transmission des informations aux services et établissements

Dépistage du portage de SA, identification et isolement des patients porteurs de BMR (Wertheim et al Lancet 2004 ; Tacconelli et al CID 2003)

Démarche qualité et transparence avec le soutien du Cclin et des autorités sanitaires, programme national de lutte

Signalement des infections à GISA et des IN

ConclusionsConclusions

Problème épidémiologique récent et redoutable Identification des patients infectés, recherche de la

résistance sur tous les SA et déclaration Depuis quelques années, baisse de l’incidence des

SARM et GISA notamment pour les services de Réa car meures efficaces, donc phénomène limité

Prévention à poursuivre : hygiène+++, se fixer encore des objectifs d’amélioration et se donner les moyens de les atteindre

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