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RASOLONIRINA Erick Christian « ETUDE EPIDEMIOLOGIQUE DES ADMISSIONS AUX URGENCES DU CENTRE HOSPITALIER DE SOAVINANDRIANA » Thèse de Doctorat en Médecine

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Page 1: « ETUDE EPIDEMIOLOGIQUE DES ADMISSIONS AUX URGENCES …

RASOLONIRINA Erick Christian

« ETUDE EPIDEMIOLOGIQUE DES ADMISSIONS AUX URGENCES DU

CENTRE HOSPITALIER DE SOAVINANDRIANA »

Thèse de Doctorat en Médecine

Page 2: « ETUDE EPIDEMIOLOGIQUE DES ADMISSIONS AUX URGENCES …

UNIVERSITE D’ANTANANARIVO

FACULTE DE MEDECINE

ANNEE : 2004 N° 7295

« ETUDE EPIDEMIOLOGIQUE DES ADMISSIONS AUX URGENCES DU

CENTRE HOSPITALIER DE SOAVINANDRIANA »

THESE

Présentée et soutenue publiquement le 14 février 2005 à Antananarivo

par

Monsieur RASOLONIRINA Erick Christian

Né le 25 Décembre 1973 à Antananarivo

Pour obtenir le grade de

DOCTEUR EN MEDECINE

(Diplôme d’Etat)

MEMBRES DU JURY :

Président : Professeur RATOVO Fortunat Cadet

Juges : Professeur RAKOTOVAO Joseph Dieudonné

: Professeur ANDRIANASOLO Roger

Rapporteur : Docteur RANDRIAMANJAKA Jean Rémi

Page 3: « ETUDE EPIDEMIOLOGIQUE DES ADMISSIONS AUX URGENCES …

UNIVERSITE D’ANTANANARIVOFACULTE DE MEDECINE

Année Universitaire 2003-2004

I- DIRECTION

A. DOYEN :

M. RAJAONARIVELO Paul

B. VICE-DOYENS

- Relations avec les Institutions et Partenariat M. RASAMINDRAKOTROKA Andry

- Troisième Cycle Long et Formation Continue M. RAJAONA Hyacinthe

- Scolarité (1er et 2nd cycles) M. RANAIVOZANANY Andrianady M. RAKOTOARIMANANA Denis Roland

- Ressources Humaines et Patrimoine M. RAMAKAVELO Maurice Philippe

- Relations Internationales M. RAKOTOBE Pascal

- Thèses, Mémoires, Recherche, Agrégation, Titularisation

M. RABENANTOANDRO Rakotomanantsoa

- Appui à la Pédagogie et Stages Hospitaliers

M. RANJALAHY RASOLOFOMANANA Justin

- Troisième Cycle Court (Stage interné et Examens de Clinique)

M. RANDRIANJAFISAMINDRAKOTROKA Nantenaina Soa

-Technologies de l’Information, de la Communication et de la Télémédecine

M. RAPELANORO RABENJA Fahafahantsoa

C. SECRETAIRE PRINCIPAL

Mme RASOARIMANALINARIVO Sahondra H.

II- PRESIDENT DU CONSEIL D’ETABLISSEMENT

M. RAKOTOVAO Joseph Dieudonné

III- CHEFS DE DEPARTEMENT

- Biologie M. RASAMINDRAKOTROKA Andry

- Chirurgie M. RANAIVOZANANY Andrianady

- Médecine M. RABENANTOANDRO Rakotomanantsoa

Page 4: « ETUDE EPIDEMIOLOGIQUE DES ADMISSIONS AUX URGENCES …

- Mère et Enfant Mme. RAVELOMANANA RAZAFIARIVAO Noëline

- Santé Publique M. RANJALAHY RASOLOFOMANANA Justin

- Tête et cou Mme. ANDRIANTSOA RASOAVELONORO Violette

IV. PRESIDENT DU CONSEIL SCIENTIFIQUE

M. RAJAONARIVELO Paul

V. COLLEGE DES ENSEIGNANTS

A. PRESIDENT

Pr. RAPELANORO RABENJA Fahafahantsoa

1) PROFESSEURS TITULAIRES D’ENSEIGNEMENT SUPERIEUR ET DE RECHERCHE

DEPARTEMENT BIOLOGIE

- Immunologie Pr. RASAMINDRAKOTROKA Andry

DEPARTEMENT MEDECINE ET SPECIALITES MEDICALES

- Endocrinologie et métabolisme

- Médecine Légale

- Néphrologie

- Pneumologie-Phtisiologie

Pr. RAMAHANDRIDONA Georges

Pr. SOAVELO Pascal

Pr. RAJAONARIVELO PaulPr. RABENANTOANDRO Rakotomanantsoa

Pr. ANDRIANARISOA Ange

DEPARTEMENT MERE ET ENFANT

- Pédiatrie néonatale Pr. RANDRIANASOLO Olivier

B. ENSEIGNANTS PERMANENTS

Page 5: « ETUDE EPIDEMIOLOGIQUE DES ADMISSIONS AUX URGENCES …

DEPARTEMENT SANTE PUBLIQUE

- Administration et Gestion Sanitaire

- Education pour la Santé

- Médecine du travail

- Santé Communautaire

- Santé Familiale

- Santé Publique et Recherche

- Statistiques et Epidémiologie

Pr. RATSIMBAZAFIMAHEFA RAHANTALALAO Henriette

Pr. ANDRIAMANALINA Nirina

Pr. RAHARIJAONA Vincent Marie

Pr. RANDRIANARIMANANA Dieudonné

Pr. RANJALAHY RASOLOFOMANANA Justin

Pr. ANDRIAMAHEFAZAFY Barrysson

Pr. RAKOTOMANGA Jean de Dieu Marie

DEPARTEMENT SCIENCES FONDAMENTALES ET MIXTES

- Anatomie Pathologique

- Anesthésie-Réanimation

Pr. GIZY Ratiambahoaka DanielPr. RANDRIANJAFISAMINDRAKOTROKA Nantenaina Soa

Pr. FIDISON AugustinPr. RANDRIAMIARANA Joël

DEPARTEMENT TETE ET COU

- Ophtalmologie

- ORL et Chirurgie Cervico-faciale

Pr. ANDRIANTSOA RASOAVELONORO ViolettePr. BERNARDIN Prisca

Pr. RABENANTOANDRO Casimir

- Stomatologie

- Stomatologie et Chirurgie Maxillo-faciale

Pr. RAKOTOVAO Joseph Dieudonné

Pr. RAKOTOBE Pascal

2) PROFESSEURS D’ENSEIGNEMENT SUPERIEUR ET DE RECHERCHE

DEPARTEMENT BIOLOGIE

- Biochimie Pr. RANAIVOHARISOA Lala

DEPARTEMENT MEDECINE ET SPECIALITES MEDICALES

- Dermatologie

- Radiothérapie-Oncologie Médicale

Pr. RAPELANORO RABENJA Fahafahantsoa

Pr. RAFARAMINO RAZAKANDRAINA Florine

Page 6: « ETUDE EPIDEMIOLOGIQUE DES ADMISSIONS AUX URGENCES …

DEPARTEMENT MERE ET ENFANT

- Pédiatrie Pr. RAVELOMANANA RAZAFIARIVAO Noëline

Pr. RAOBIJAONA Solofoniaina Honoré

DEPARTEMENT SANTE PUBLIQUE

- Nutrition et Alimentation Pr. ANDRIANASOLO Roger

DEPARTEMENT TETE ET COU

- Neuro-Chirurgie

- Ophtalmologie

Pr. ANDRIAMAMONJY Clément

Pr. RASIKINDRAHONA Erline

3) MAITRES DE CONFERENCES

DEPARTEMENT MERE ET ENFANT

- Obstétrique M. RAZAKAMANIRAKA Joseph

DEPARTEMENT SANTE PUBLIQUE

- Santé Publique M. RANDRIAMANJAKA Jean Rémi

PROFESSEURS EMERITES

Pr. ANDRIAMANANTSARA LambosoaPr. ANDRIAMBAO Damasy SethPr. ANDRIANAIVO Paul ArmandPr. ANDRIANANDRASANA ArthurPr. ANDRIANJATOVO JosephPr. AUBRY PierrePr. KAPISY Jules FlaubertPr. RABARIOELINA LalaPr. RABETALIANA DésiréPr. RADESA François de SalesPr. RAHAROLAHY DhelsPr. RAJAONA HyacinthePr. RAKOTOARIMANANA Denis RolandPr. RAKOTOMANGA RobertPr. RAKOTOMANGA SamuelPr. RAKOTO-RATSIMAMANGA Suzanne U

Pr. RAKOTOZAFY GeorgesPr. RAMAKAVELO Maurice PhilippePr. RAMONJA Jean MariePr. RANAIVOZANANY AndrianadyPr. RANDRIAMAMPANDRYPr. RANDRIAMBOLOLONA AiméePr. RANDRIANARIVOPr. RANDRIARIMANGA Ratsiatery

Honoré BlaisePr. RASOLOFONDRAIBE AiméPr. RATOVO FortunatPr. RATSIVALAKA RazafyPr. RAZANAMPARANY MarcelPr. SCHAFFNER RAZAFINDRAHABA

MarthePr. ZAFY Albert

VI- ENSEIGNANTS NON PERMANENTS

Page 7: « ETUDE EPIDEMIOLOGIQUE DES ADMISSIONS AUX URGENCES …

Pr. RAJAONERA RichardPr. RAMAHANDRIARIVELO Johnson Pr. RAJAONERA FrédéricPr. ANDRIAMASOMANANA VelsonPr. RAKOTOSON LucettePr. ANDRIANJATOVO RARISOA JeannetteDr. RAMAROKOTO RazafindramboaPr. RAKOTOBE AlfredPr. ANDRIAMIANDRA AristideDr. RAKOTONANAHARYPr. ANDRIANTSEHENO RaphaëlPr. RANDRIAMBOLOLONA RobinPr. RAMANANIRINA ClarissePr. RALANTOARITSIMBA ZhouderPr. RANIVOALISON Denys

Pr. RAKOTOVAO Rivo AndriamiadanaPr. RAVELOJAONA HubertPr. ANDRIAMAMPIHANTONA EmmanuelPr. RANDRIANONIMANDIMBY JérômePr. RAKOTONIAINA PatricePr. RAKOTO- RATSIMAMANGA AlbertPr. RANDRIANARISOLO RaymondDr. RABEDASY HenriPr. MAHAZOASY ErnestPr. RATSIFANDRIHAMANANA BernardPr. RAZAFINTSALAMA CharlesPr. RANAIVOARISON Milson JérômePr. RASOLONJATOVO Andriananja PierrePr. MANAMBELONA Justin Pr. RAZAKASOA Armand EmilePr. RAMIALIHARISOA Angeline

CHEFS DE SERVICES

ADMINISTRATION ET FINANCES M. RANDRIARIMANGA Henri

APPUI A LA RECHERCHE ETFORMATION CONTINUE

M. RAZAFINDRAKOTO Willy Robin

RELATIONS AVEC LES INSTITUTIONS

M. RAMARISON Elysée

RESSOURCES HUMAINES Mme RAKOTOARIVELO Harimalala F.

SCOLARITES ET APPUI A LA PEDAGOGIE

Mme SOLOFOSAONA Sahondranirina

TROISIEME CYCLE LONG ET FORMATION CONTINUE

M. RANDRIANJAFIARIMANANA Charles Bruno

VII - IN MEMORIAM

VIII - ADMINISTRATION

Page 8: « ETUDE EPIDEMIOLOGIQUE DES ADMISSIONS AUX URGENCES …

DEDICACES

Page 9: « ETUDE EPIDEMIOLOGIQUE DES ADMISSIONS AUX URGENCES …

« Roule tes oeuvres sur Jéhovah Lui-même, et tes plans seront solidement établis »

Proverbe 16 : 3

Je dédie cette thèse :

• A la mémoire de mon père et ma grand-mère,

Qui m’ont encouragé et soutenu tout au long de mes études, qui auraient voulu

partagé avec moi la joie de ce jour.

« Paix à leur âme »

• A ma mère,

Qui n’a pas ménagé son énergie et qui a fait preuve de patience et de

persévérance pour nous éduquer.

Ton affection et ton amour m’ont aidé à être ce que je suis.

Voici le fruit de ton effort, réjouissiez en louant l’Eternel.

• A mes sœurs et frères,

Pour leur constitution et leurs conseils.

Toutes mes reconnaissances.

• A tous ceux qui ont contribué à l’élaboration de cet ouvrage,

Veuillez trouver ici le fruit de votre aide.

Page 10: « ETUDE EPIDEMIOLOGIQUE DES ADMISSIONS AUX URGENCES …

A NOTRE MAITRE ET PRESIDENT DE THESE

• Monsieur le Docteur RATOVO Fortunat Cadet,

Professeur Emérite des Maladies Infectieuses et Parasitaires à la Faculté de

Médecine d’Antananarivo.

« Vous nous avez fait le très grand honneur de présider cette thèse, veuillez

trouver ici l’expression de nos profonds respects et de nos sincères

remerciements ».

Page 11: « ETUDE EPIDEMIOLOGIQUE DES ADMISSIONS AUX URGENCES …

A NOS MAITRES ET HONORABLES JUGES DE THESE

• Monsieur le Docteur RAKOTOVAO Joseph Dieudonné,

Professeur Titulaire d’Enseignement Supérieur et de Recherche en

Stomatologie à la Faculté de Médecine d’Antananarivo.

• Monsieur le Docteur ANDRIANASOLO Roger,

Professeur d’Enseignement Supérieur et de Recherche en Santé Publique à

la Faculté de Médecine d’Antananarivo

Ph.D. en Sciences de la Nutrition, Nutritionniste de Santé Publique.

« Vous nous avez fait l’honneur d’accepter de siéger parmi les membres du

Jury de cette thèse, veuillez recevoir l’expression de notre respectueuse

admiration et nos vifs remerciements ».

A NOTRE MAITRE ET RAPPORTEUR DE THESE

• Monsieur le Docteur RANDRIAMANJAKA Jean Rémi,

Maître de conférences à la Faculté de Médecine d’Antananarivo

Diplômé de Paris de Santé Publique et Médecine sociale,

d’Economie de la Santé, Epidémiologie et de Médecine tropicale.

« Qui n’a pas ménagé son temps pour nous encadrer avec patience et

bonne volonté pour la réalisation de ce travail, et malgré ses nombreuses et

lourdes responsabilités, a bien voulu nous faire l’honneur de rapporter et

défendre cette thèse. Veuillez accepter l’assurance de notre profonde

considération et nos sincères reconnaissances ».

Page 12: « ETUDE EPIDEMIOLOGIQUE DES ADMISSIONS AUX URGENCES …

A NOTRE MAITRE ET DOYEN DE LA FACULTE DE MEDECINE

D’ANTANANARIVO

Monsieur le Professeur RAJAONARIVELO Paul

« Notre vive admiration et l’expression de toute notre gratitude »

A TOUS NOS MAITRES DE LA FACULTE DE MEDECINE ET DES

HOPITAUX

Qui nous ont donné le meilleur d’eux-mêmes pour faire de leurs élèves de

bons praticiens.

« Tous nos respects et l’expression de notre vive reconnaissance »

A TOUS CEUX QUI, DE PRES OU DE LOIN, ONT CONTRIBUE A LA

REALISATION DE CET OUVRAGE

« Trouvez ici ma grande reconnaissance et mes très vifs remerciements »

Page 13: « ETUDE EPIDEMIOLOGIQUE DES ADMISSIONS AUX URGENCES …

SOMMAIRE

Page 14: « ETUDE EPIDEMIOLOGIQUE DES ADMISSIONS AUX URGENCES …

SOMMAIRE

Pages

INTRODUCTION 01

PREMIERE PARTIE :

GENERALITES SUR LE DOSSIER DU MALADE, L’EPIDEMIOLOGIE

ET LES URGENCES

1. LE DOSSIER DU MALADE 02

1.1. Définition 02

1.2. Utilisation du dossier du malade 03

1.2.1. Outil de suivi du malade 03

1.2.2. Outil de synthèse 04

1.2.3. Outil médico-légal 04

1.2.4. Outil de communication 04

1.2.5. Outil de recherche clinique 04

1.2.6. Outil de gestion hospitalière 04

1.2.7. Outil d’évaluation de la qualité des soins, outil d’étude

épidémiologique, et outil d’enseignement 05

1.3. Contenu du dossier médical et du dossier infirmier 05

1.3.1. Dossier médical 05

1.3.2. Le dossier infirmier 06

1.3.3. Structuration du dossier médical 06

2. L’EPIDEMIOLOGIE 10

2.1. Définitions 10

2.2. Les trois axes de l’épidémiologie 10

2.2.1. Epidémiologie descriptive 10

2.2.2. Recherche étiologique 11

3. LES URGENCES 12

3.1. Urgences médicales 12

3.1.1. Conjoncture 13

Page 15: « ETUDE EPIDEMIOLOGIQUE DES ADMISSIONS AUX URGENCES …

3.1.2. Objectifs stratégiques 13

3.2. Urgences chirurgicales 13

3.2.1. Conjoncture 14

3.2.2. Objectifs stratégiques 14

DEUXIEME PARTIE :

ANALYSE EPIDEMIOLOGIQUE DES ADMISSIONS

AUX URGENCES

1. CADRE D’ETUDE 15

1.1. Le Centre Hospitalier de Soavinandriana 15

1.2. Le Service des urgences 15

1.2.1. Le personnel du service 15

1.2.2. Capacité de service 16

1.2.3. Organisation 17

2. METHODOLOGIE 19

2.1. Méthode d’étude 19

2.2. Paramètres d’étude 19

3. RESULTATS 20

3.1. Le dossier des malades 20

3.2. Eventail de cas admis aux urgences médicales 21

3.3. Eventail des cas admis aux chirurgicales 23

3.4. Admissions directes aux urgences médicales 25

3.5. Cas de maladies les plus fréquemment admises aux urgences médicales

en provenance du secteur privé (Cabinets médicaux et dispensaires) 26

3.6. Cas des admissions directes aux urgences chirurgicales 27

3.7. Cas des admissions en provenance du secteur privé aux urgences

chirurgicales 29

Page 16: « ETUDE EPIDEMIOLOGIQUE DES ADMISSIONS AUX URGENCES …

TROISIEME PARTIE :

COMMENTAIRES, DISCUSSIONS

ET SUGGESTIONS

1. COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS 31

1.1. Le dossier du malade 31

1.2. L’éventail des cas admis aux urgences médicales 31

1.3. L’éventail des cas admis aux urgences chirurgicales 32

1.4. Les cas directement admis aux urgences médicales 32

1.5. Cas qui viennent du secteur privé 32

1.6. Cas des admissions directes aux urgences chirurgicales 33

1.7. Cas des admissions en provenance du secteur privé 33

1.8. Récapitulation 33

2. SUGGESTIONS 34

2.1. L’adoption de mesures plus strictes dans la constitution

du dossier médical 34

2.2. Adoption d’un complément de dossier selon la structure orientée par

problème 37

2.3. Séparation de la prise en charge des cas directement admis et des cas

adressés par le secteur privé 41

2.4. Une gestion adaptée du personnel 42

2.5. Les grandes options actuelles des urgences 42

2.6. Les urgences générales 45

2.7. Les urgences spécialisées 48

CONCLUSION 50

BIBLIOGRAPHIE

Page 17: « ETUDE EPIDEMIOLOGIQUE DES ADMISSIONS AUX URGENCES …

LISTE DES TABLEAUX

N° d’ORDRE INTITULE Pages

Tableau n° 1 : Répartition des malades selon la qualité du dossier médical......... 20

Tableau n° 2 : Eventail des cas admis aux urgences médicales.............................21

Tableau n° 3 : Eventail des cas admis aux urgences chirurgicales........................ 23

Tableau n° 4 : Maladies directement admises aux urgences médicales.................25

Tableau n° 5 : Cas de maladies adressées par le secteur privé (cabinets médicaux

et dispensaires).................................................................................26

Tableau n° 6 : Cas des admissions directes aux urgences chirurgicales................27

Tableau n° 7 : Cas des admissions en provenance du secteur privé aux urgences

chirurgicales..................................................................................... 29

Page 18: « ETUDE EPIDEMIOLOGIQUE DES ADMISSIONS AUX URGENCES …

LISTE DES FIGURES

N° d’ORDRE INTITULE Pages

Figure n° 01 : Structure du dossier selon la source................................................ 07

Figure n° 02 : Structure du dossier selon les problèmes........................................ 09

Figure n° 03 : Plan du service des urgences.......................................................... 16

Figure n° 04 : Organigramme du CENHOSOA.....................................................18

Figure n° 05 : Diagramme de la répartition des malades selon la qualité

du dossier médical........................................................................... 20

Figure n° 06 : Diagramme en bâtons des cas enregistrés aux urgences.................22

Figure n° 07 : Diagramme en bâtons des cas enregistrés aux urgences

chirurgicales.....................................................................................24

Figure n° 08 : Diagramme en disque des décès par rapport aux admissions directes

aux urgences médicales................................................................... 25

Figure n° 09 : Diagramme en disque des décès par rapport aux admissions en

provenance du secteur privé............................................................ 26

Figure n° 10 : Diagramme en disque des décès par rapport aux admissions directes

aux urgences chirurgicales............................................................... 27

Figure n° 11 : Diagramme de la répartition des admissions directes aux urgences

chirurgicales..................................................................................... 28

Figure n° 12 : Diagramme en disque des décès par rapport aux admissions en

provenance du secteur privé............................................................ 29

Figure n° 13 : Diagramme de la répartition des admissions aux urgences

chirurgicales en provenance du secteur privé.................................. 30

Figure n° 14 : Mesures à pendre pour la prise en charge des malades................... 36

Figure n° 15 : Structure du dossier selon 2 exemples............................................ 37

Figure n° 16 : Missions du service des urgences................................................... 43

Page 19: « ETUDE EPIDEMIOLOGIQUE DES ADMISSIONS AUX URGENCES …

LISTE DES SIGLES ET ABREVIATIONS

CENHOSOA

DE

FID

OMS

SOAP

SUSI

: Centre Hospitalier de Soavinandriana

: Diplôme d’Etat

: Fosse Iliaque Droite

: Organisation Mondiale de la Santé

: Signes subjectifs, signes Objectifs, Appréciation médicale, Plan

d’action

: Salle des Unités des Soins Intensifs

Page 20: « ETUDE EPIDEMIOLOGIQUE DES ADMISSIONS AUX URGENCES …
Page 21: « ETUDE EPIDEMIOLOGIQUE DES ADMISSIONS AUX URGENCES …

1

INTRODUCTION

L’hôpital est une institution dont l’objectif est de soigner, et si possible, de

guérir les malades. Sa finalité est donc de produire de la santé. Cette institution

traditionnellement reçoit des malades pour un séjour plus ou moins long pendant

lequel on essaie d’identifier la maladie et d’en assurer le traitement. Pour accomplir

sa mission, l’hôpital s’organise en services souvent déterminés par les disciplines

médicales et chirurgicales. Le service des urgences se détache des autres, au moins

pour deux raisons : d’une part, il intéresse toutes les disciplines et travaillent avec

toutes les autres spécialités, la collaboration se faisant dans les deux sens, et d’autres

part, il représente au niveau de l’hôpital le premier recours pour toutes situations

mettant en jeu le pronostic vital des malades (1).

« Etude épidémiologique des admissions aux urgences du Centre Hospitalier

de Soavinandriana » est une étude qui a pour objectif d’étudier la répartition et la

prise en charge des malades admis dans le service des urgences, et de suggérer une

meilleure stratégie de gestion des admissions.

Les interventions vitales dans les services des urgences sont déterminées par

le temps, la présence des personnels compétents et le contrôle des équipements de

réanimation.

Notre étude va suivre le plan suivant :

- une introduction,

- une première partie qui développe les généralités sur le dossier du malade,

l’épidémiologie et les urgences,

- une deuxième partie qui s’intitule analyse épidémiologique des admissions

aux urgences,

- une troisième partie réservée aux commentaires, discussions et suggestions,

- enfin, la conclusion.

Page 22: « ETUDE EPIDEMIOLOGIQUE DES ADMISSIONS AUX URGENCES …

GENERALITES SUR LE DOSSIER DU MALADE, L’EPIDEMIOLOGIE

ET LES URGENCES

1. LE DOSSIER DU MALADE

1.1. Définition (2)(3)(4)

Selon Roger F., le dossier du malade est la mémoire écrite de toutes les

informations concernant un malade, constamment mise à jour, et dont l’utilisation est

à la fois individuelle et collective.

• Mémoire écrite

Le nombre de patients que rencontre un médecin et l’abondance des

informations concernant chacun d’eux, ne peuvent que submerger inutilement et

dangereusement la mémoire du médecin et impliquent de ce fait un enregistrement

sur un support matériel : traditionnellement, il s’agit d’un papier, mais de façon plus

moderne, le support magnétique des ordinateurs vient s’ajouter un support papier, et

le remplacer peut-être un jour.

• Toutes les informations concernant le malade

Le dossier du malade, dans sa forme hospitalière qui est la plus complète

comporte des données d’origine diverses qui en font autant de dossiers partiels.

- dossier administratif qui regroupe les données démographiques

(identité, âge, adresse, profession, région…) les dates et mode

d’entrée, les dates et mode de sortie, le ou les services

d’hospitalisation, et enfin, tout ce qui concerne la facturation du

séjour ;

- dossier médical qui regroupe les données recueillies par le personnel

médical et leur interprétation ;

- dossier infirmier ou dossier de soins recueilli par le personnel

infirmier.

2

Page 23: « ETUDE EPIDEMIOLOGIQUE DES ADMISSIONS AUX URGENCES …

En réalité, ce n’est pas toujours le cas. Mais en tout cas, le dossier du

malade devrait contenir l’ensemble des faits concernant celui-ci, et utiles aux diverses

décisions et actions médicales, infirmières, administratives que nécessite son état.

• Constamment mis à jour

La maladie est un processus dynamique. Au cours d’un séjour hospitalier,

l’état du malade se modifie, spontanément ou sous l’effet des actions diagnostiques

ou thérapeutiques engagées. Le dossier, par son contenu, doit être à même de décrire

ces changements.

A une échelle du temps, la science médicale est elle-même un processus

dynamique. Les moyens et techniques évoluent. Leur interprétation se modifie. Au

cours de l’évolution d’une maladie chronique, qui peut durer des années, pour un

même patient, cette évolution de la médecine est sensible et le contenu du dossier

tient compte de ces changements de la pensée et de la technique médicale.

• Utilisation individuelle et collective

Le dossier est d’abord utilisé dans le cadre de l’action de soins destinée au

sujet malade. Mais il peut aussi, conjugué à l’étude des dossiers d’autres malades,

servir à des études et recherches cliniques, à des analyses d’activités des services

médicaux, à une évolution de la qualité des soins et des techniques médicales, à des

études épidémiologiques, etc. Il s’agit là d’une utilisation collective du dossier.

1.2. Utilisation du dossier du malade (5)(6)(7)

La tenue du dossier du malade doit être considérée comme une partie

intégrante de l’acte de soins. Le dossier du malade est en effet un outil à usages

multiples :

1.2.1. Outil de suivi du malade

C’est son usage principal : c’est dans le dossier que les demandes

d’examens et leurs résultats sont colligés, c’est là que le médecin exprime ses

réflexions, ses interrogations, ses conclusions.

3

Page 24: « ETUDE EPIDEMIOLOGIQUE DES ADMISSIONS AUX URGENCES …

1.2.2. Outil de synthèse

Le dossier médical est un outil de synthèse dans la mesure où le médecin

s’efforce à différentes étapes de l’évolution de la maladie (notamment lors de la sortie

de l’hôpital), de résumer et de structurer de façon pertinente le cas présenté par le

patient.

1.2.3. Outil médico-légal

Ça peut être le cas, lorsque le médecin, attaqué en justice par un malade

mécontent, doit pouvoir justifier que les soins qu’il a donnés sont en conformité avec

« les données acquises de la science ».

1.2.4. Outil de communication

Le travail médical est de plus en plus un travail d’équipe. Les informations

pertinentes doivent être disponibles à tous les professionnels qui ont à traiter les

malades. Le dossier est un des meilleurs moyens d’assurer la communication de ces

informations. Ce besoin de communication est un argument essentiel en faveur du

dossier médical unique par patient, au moins dans le cadre d’un hôpital.

1.2.5. Outil de recherche clinique

L’activité de recherche se propose de répondre à une question précise ou de

tester une hypothèse. Elle suppose la mise en place de protocoles. Au minimum, il

s’agit de protocoles de recueil de l’information.

1.2.6. Outil de gestion hospitalière

Connaître les diagnostics, les actes thérapeutiques et diagnostiques, le coût

entraîné par la population de malades qui fréquentent un service, un département ou

un hôpital, est indispensable à celui qui a la responsabilité de gérer ces structures.

4

Page 25: « ETUDE EPIDEMIOLOGIQUE DES ADMISSIONS AUX URGENCES …

1.2.7. Outil d’évaluation de la qualité des soins, outil d’étude

épidémiologique, et outil d’enseignement

Le dossier permet de vérifier la qualité des soins, et peuvent aussi donner

des aperçus intéressants sur la santé de la population. Dans les hôpitaux

universitaires, le dossier médical est un outil extrêmement performant

d’enseignement.

1.3. Contenu du dossier médical et du dossier infirmier (8)(9)(10)

1.3.1. Dossier médical

Le dossier médical contient des informations qu’on peut subdiviser en deux

catégories : les données « brutes » et les données d’interprétation :

i) Données brutes

Ce sont des données factuelles :

- identification du patient ;

- les données de l’interrogatoire, de l’examen physique, des divers

examens biologiques et les différents examens d’imagerie et

d’épreuves fonctionnelles ;

- les traitements prescrits ;

- l’évolution de tous les faits précédents.

ii) Données d’interprétation

Ce sont :

- les notes et appréciations du médecin ;

- la liste des problèmes que pose le malade ;

- les hypothèses de diagnostic ;

- les plans de travail y compris les prescriptions ;

- le résumé de sortie qui fait la synthèse du cas.

Cette distinction n’est qu’arbitraire mais elle est toutefois utile.

5

Page 26: « ETUDE EPIDEMIOLOGIQUE DES ADMISSIONS AUX URGENCES …

1.3.2. Le dossier infirmier

Il comporte lui aussi deux types d’informations :

i) Des données factuelles

- feuilles de température, poids, bilan liquidien, pression artérielle,

ordres médicaux exécutés et traitements effectués.

ii) Des données d’interprétation

- les commentaires de l’infirmière ;

- les notes de transmission d’une équipe à l’autre.

1.3.3. Structuration du dossier médical

Par structuration, on entend ici l’organisation et la présentation du dossier.

i) Structure orientée selon la source

C’est la structure la plus traditionnelle. C’est une structure qui suit de la

façon la plus « naturelle » l’ordre de l’examen médical. Dans cette organisation, les

données obtenues à partir de l’interrogatoire (antécédents, symptômes), de l’examen

clinique, les examens complémentaires sont regroupés en sections distinctes et

successives. Leur fait suit l’élaboration du diagnostic et du pronostic, et enfin, le

dossier est conclu par la rédaction du plan thérapeutique. Les données d’évolution

sont constituées de sous-ensembles des sections précédentes, c’est-à-dire, organisés

suivant la même structure que les données recueillies lors de l’examen médical

(figure n° 1).

Cette structure ne permet pas d’expliciter clairement le sens des données.

Elle n’est pas stable dans le temps. Un diagnostic porté à une date donnée devient un

antécédent à une date ultérieure. Elle ne fait pas apparaître la notion de stratégie

médicale : un signe est en effet recherché avec telle arrière pensée diagnostique.

6

Page 27: « ETUDE EPIDEMIOLOGIQUE DES ADMISSIONS AUX URGENCES …

Figure n° 1 : Structure du dossier selon la source. (10)

7

DONNEES SOURCES

• Interrogatoire

- Antécédents

- Profil du patient

- Symptômes (Subjectif)

• Examen clinique

- Signes (Objectif)

• Examens complémentaires (Objectif)

DIAGNOSTIC

TRAITEMENT

- Médicaments (Plan d’action)

- Interventions (Plan d’action)

- Education (Plan d’action)

E

V

O

L

U

T

I

O

N

Page 28: « ETUDE EPIDEMIOLOGIQUE DES ADMISSIONS AUX URGENCES …

ii) Structure orientée selon les problèmes

Elle est due à L. Weed et correspond à une mutation profonde de concepts

concernant la structuration des dossiers médicaux.

• Concept de problème

Le concept de base est celui de problème. C’est un concept plus large que

celui de diagnostic, puisqu’il inclut toute condition nécessitant une attention

ultérieure, pour le diagnostic, le traitement ou la surveillance. Un problème peut être

aussi bien un symptôme (exemple : hématémèse), un syndrome (exemple :

insuffisance cardiaque globale), un diagnostic déjà établi (exemple : infarctus du

myocarde) ou une difficulté psychologique (exemple : alcoolisme).

Les problèmes peuvent changer au cours de l’examen du malade : si un

ulcère est découvert, le problème « hématémèse » disparaît de la liste pour faire place

au problème « ulcère ».

• Méthode de travail

Quatre étapes constituent la méthode de travail :

- le recueil des données de base ressemble à l’étape initiale du dossier

structuré selon la source ;

- élaboration de la liste des problèmes. Il faut lister tous les problèmes

somatiques psychologiques et sociaux du patient. La liste est divisée

en deux parties :

*les problèmes actifs : exemple, hématémèse, infarctus du myocarde ;

*les problèmes inactifs : antécédents non évolutifs tels que :

prostatectomie, primo-infection tuberculeuse non évolutive.

Chaque problème doit être documenté en notant pour chacun, les

symptômes subjectifs, les signes objectifs, l’appréciation médicale et le plan d’action,

pour résoudre ou améliorer le problème.

• Plan de travail

Le plan de travail est organisé problème par problème et consiste à répondre

aux trois questions suivantes :

8

Page 29: « ETUDE EPIDEMIOLOGIQUE DES ADMISSIONS AUX URGENCES …

- quelles données nouvelles collectées ?

- quel traitement et quelle surveillance mettre en œuvre ?

- quelle éducation faut-il entreprendre ? (Figure n° 2).

• Notes d’évolution

Elles sont aussi rédigées problème par problème, un suivant la logique

signes subjectifs, signes objectifs, appréciation médicale et plan d’action. Les notes

d’évolution peuvent amener à revoir la liste des problèmes.

Figure n° 2 : Structure du dossier selon les problèmes. (10)

S : Signes subjectifs – O : Signes objectifs – A : Appréciation médicale –

9

Données de base

Liste des problèmes

Problème 1(SOAP)

Problème n(SOAP)

Plan initial

Surveillance (SOAP)

Surveillance (SOAP)

Plan initial

Page 30: « ETUDE EPIDEMIOLOGIQUE DES ADMISSIONS AUX URGENCES …

P : Plan d’action.

2. L’EPIDEMIOLOGIE (11)(12)(13)

2.1. Définitions (14)(15)

Selon l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS), l’épidémiologie est

« l’étude de la distribution des maladies et des invalidités dans les populations

humaines, ainsi que des influences qui déterminent cette distribution ».

Les études épidémiologiques ont généralement trois objectifs :

- Orienter le développement des services de santé en définissant l’ampleur et la

distribution des phénomènes morbides dans la collectivité.

- Dégager les facteurs étiologiques de façon à permettre d’enrayer ou de

modifier la maladie.

- Fournir une méthode de mesure de l’efficacité des services mis en œuvre pour

lutter contre la maladie et améliorer l’état de santé de la collectivité.

2.2. Les trois axes de l’épidémiologie (16)

Quel que soit le type d’épidémiologie envisagé, la stratégie nous ramène à

trois grands axes :

- l’information sur l’état de santé de la population ;

- la recherche étiologique ;

- l’évaluation des interventions visant à améliorer l’état de santé de la

population.

2.2.1. Epidémiologie descriptive

Elle étudie l’information sur l’état de santé de la population. Les statistiques

de mortalité et les déclarations obligatoires des maladies transmissibles ont longtemps

constitué les seules informations disponibles dans ce domaine. Les applications de

l’information épidémiologique ont évolué : trois d’entre-elles seront vues ci-après :

10

Page 31: « ETUDE EPIDEMIOLOGIQUE DES ADMISSIONS AUX URGENCES …

i) La surveillance épidémiologique

Elle se confond souvent avec le contrôle sanitaire, qui avait pour objectif de

séparer les individus atteints de maladies transmissibles. La surveillance

épidémiologique est maintenant entendue dans un sens plus large. Elle consiste à :

• Mesurer systématiquement les paramètres de la santé et de l’environnement.

• Confronter et interpréter ces données afin de détecter d’éventuelles

modifications de l’état de santé et de l’environnement de la population.

ii) Aide à la planification

La planification et la gestion des programmes de santé nécessitent un

nombre élevé d’informations de type épidémiologique. Certains peuvent faire partie

des données enregistrées dans le cadre de la surveillance, mais beaucoup sont

spécifiques d’un programme particulier.

iii) Aide à la recherche

Les statistiques de mortalité et de morbidité ont souvent permis l’élaboration

d’hypothèse de recherche étiologique résultant de comparaison dans le temps et dans

l’espace.

2.2.2. Recherche étiologique

L’étude des causes des maladies représente l’aspect le plus important de la

recherche épidémiologique au cours des trente dernières années. Elle comporte

plusieurs étapes : formulation des hypothèses, réalisation des enquêtes et

interprétation des résultats dans un sens explicatif ou pragmatique.

i) Formulation des hypothèses

Un certain nombre d’hypothèses étudiées par les épidémiologistes sont nées

de l’examen des statistiques de mortalité et de morbidité.

• L’étude de l’évolution de la fréquence des maladies sur de longues périodes a

été particulièrement intéressant à cet égard ; c’est ainsi que l’augmentation de

11

Page 32: « ETUDE EPIDEMIOLOGIQUE DES ADMISSIONS AUX URGENCES …

la mortalité par cancers bronchiques chez l’homme a conduit à soupçonner le

rôle du tabac et de la pollution qui croissaient de façon parallèle, et que la

diminution de la mortalité par cancer de l’estomac est à l’origine de

nombreuses recherches.

• La pathologie géographique a, elle aussi, été à l’origine de nombreuses

hypothèses. Elle a suscité des hypothèses dans le domaine de la cancérologie :

la grande fréquence de cancers cutanés chez les blancs vivant au sud des

Etats-Unis a permis d’évoquer le rôle de l’ensoleillement.

• La surveillance des facteurs étiologiques est de plus en plus utilisé, qu’il

s’agisse de la pollution atmosphérique, des radiations, des produits industriels

ou des médicaments.

ii) Recherche explicative

La recherche explicative vise à établir des hypothèses causales permettant

de comprendre l’étio-pathogénie des maladies, et par extension, le mécanisme de

certains phénomènes physiologiques.

3. LES URGENCES

3.1. Urgences médicales (17)(18)(19)

L’urgence médicale recouvre l’ensemble des moyens mis en œuvre pour le

diagnostic et le traitement des situations urgentes faisant courir aux malades un risque

vital à court ou à moyen terme.

La notion d’urgence et de continuité de soins est le point fondamental de la

spécialité, rendant nécessaire la présence d’une équipe médicale 24 heures sur 24.

Cette discipline s’appuie donc sur :

• Des moyens humains importants, essentiels aux démarches diagnostiques et

aux interventions thérapeutiques rapides.

• Des moyens techniques lourds destinés à suppléer aux défaillances d’organes

(respirateur artificiel, rein artificiel,…).

12

Page 33: « ETUDE EPIDEMIOLOGIQUE DES ADMISSIONS AUX URGENCES …

3.1.1. Conjoncture

Actuellement, l’évolution de l’urgence médicale est marquée par :

• Une augmentation considérable en importance et en sévérité des maladies

infectieuses bactériennes, virales et parasitaires liées à diverses pathologies ou

défaillances d’organes.

• Une augmentation de la fréquence des accidents iatrogéniques liés à la mise

au point de nouveaux traitements plus agressifs et souvent associés

rencontrées surtout dans les hôpitaux modernes de pays développés.

3.1.2. Objectifs stratégiques

Les services des urgences médicales prennent en charge les urgences vitales

venant de l’extérieur. Un taux d’occupation de 80% devrait être un objectif

stratégique. La prise en charge des malades aigus, lors de l’accueil aux urgences doit

être mieux organisée.

3.2. Urgences chirurgicales (20)(21)(22)

L’anesthésie/réanimation a une activité qui se définit en trois pôles :

• L’anesthésie : ce sont les anesthésistes qui assurent les consultations

d’anesthésie préopératoires, effectuent les anesthésies au bloc opératoire et en

salle de travail, et participent ensuite au suivi postopératoire des malades

opérés, d’abord au sein des salles de réveil, puis dans les unités de soins de

services chirurgicaux.

• La réanimation chirurgicale : ce sont les anesthésistes des départements

d’anesthésie réanimation qui prennent en charge les malades nécessitant des

soins continus ou intensifs, après ou avant intervention.

13

Page 34: « ETUDE EPIDEMIOLOGIQUE DES ADMISSIONS AUX URGENCES …

• Les urgences : ce sont les anesthésistes qui prennent en charge les urgences

extrahospitalières (réanimation traumatologique) l’anesthésie des patients

opérés en urgence et leur suivi postopératoire.

3.2.1. Conjoncture

L’évolution de l’anesthésie/réanimation chirurgicale est une partie

conditionnée par les besoins de la population, l’évolution des pratiques médicales et

par l’organisation des activités hospitalières. Dans tous les cas, l’impératif de sécurité

domine, avec ses implications dans le domaine médico-légal et dans le choix d’un

établissement hospitalier par les patients.

3.2.2. Objectifs stratégiques

Il faudrait désormais :

• Développer les structures de prise en charge des urgences hospitalières et

extrahospitalières.

• Rationaliser l’organisation de la réanimation des malades chirurgicaux et

traumatologiques.

• Rationaliser l’organisation des blocs opératoires.

14

Page 35: « ETUDE EPIDEMIOLOGIQUE DES ADMISSIONS AUX URGENCES …

ANALYSE EPIDEMIOLOGIQUE DES ADMISSIONS

AUX URGENCES

1. CADRE D’ETUDE

L’étude a été effectuée au Service des urgences du Centre Hospitalier de

Soavinandriana.

1.1. Le Centre Hospitalier de Soavinandriana

Le Centre Hospitalier de Soavinandriana ou CENHOSOA fait partie du

Centre Hospitalier Universitaire d’Antananarivo. Il a une capacité de 485 lits. Il

comporte dans son organisation, huit services regroupés dans la division

administrative et financière et 18 services regroupés dans la division technique dont le

service des urgences.

1.2. Le Service des urgences

1.2.1. Le personnel du service

Le service des urgences dispose de :

• 1 Médecin Chef

Médecin spécialiste d’anesthésie/réanimation.

• 1 Médecin adjoint

Médecin, diplômé d’Etat.

• 1 Médecin traitant

Médecin diplômé d’Etat.

• 1 infirmier major

15

Page 36: « ETUDE EPIDEMIOLOGIQUE DES ADMISSIONS AUX URGENCES …

Infirmier militaire.

• 8 infirmiers DE

• 19 aides soignants.

• 1 secrétaire.

• 11 serveuses, garçons et filles de salle.

1.2.2. Capacité de service

Le service des urgences réunit les urgences médicales et les urgences

chirurgicales. Il a une capacité de 8 lits, dont :

• 4 lits pour les malades médicaux.

• 4 lits réservés à la Salle des Unités des Soins Intensifs ou SUSI.

Le service dispose d’une salle des soins et d’une salle de matériel. Un

bureau des médecins complète le service (figure n° 3).

16

SALLE DE RECEPTION DES

MALADES SALLE DES UNITES DE SOINS INTENSIFS

STOCKAGE MATERIEL

TOILETTE

SALLE DE SOINS

SALLE DES INTERNES

BUREAU MAJOR

MATERIEL

ARMOIRES DU PERSONNEL

Bureau

Toilettes

Lits1 2 3 4

Lits8 7 6 5

Page 37: « ETUDE EPIDEMIOLOGIQUE DES ADMISSIONS AUX URGENCES …

Figure n° 3 : Plan du service des urgences.

1.2.3. Organisation

Le CENHOSOA a une direction générale qui dispose de deux divisions : une

division technique et une division administrative et financière (figure n° 4).

i) La division technique

La division technique comporte 19 services :

- (1) Neuropsychiatrie

- (2) Chirurgie I

- (3) Chirurgie II

- (4) Chirurgie II bis

- (5) Ristorcelli (gastro-entérologie)

- (6) Roques (pneumo-phtisiologie)

- (7) Clinique médicale I

- (8) Clinique médicale III

- (9) Traumatologie bloc opératoire

- (10) Pédiatrie

- (11) ORLO stomatologie

- (12) Maternité

- (13) Kinésithérapie

- (14) Réanimation

- (15) Radiologie

- (16) Microbiologie

- (17) Pharmacie et chimie

- (18) Service des urgences

17

CUISINE ET REFECTOIRE

BUREAU MEDECIN

Page 38: « ETUDE EPIDEMIOLOGIQUE DES ADMISSIONS AUX URGENCES …

18

Direction générale

Division administrative et

financièreDivision technique

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

1415161718

19

20

21

22

23

24

25

26

Page 39: « ETUDE EPIDEMIOLOGIQUE DES ADMISSIONS AUX URGENCES …

Figure n° 4 : Organigramme du CENHOSOA.Source : CENHOSOA.

ii) La division administrative et financière

• La division administrative et financière comporte 7 services :

- (19) Service informatique des hospitalisations et soins externes,

- (20) Service financier,

- (21) Service économique,

- (22) Service restauration,

- (23) Service infrastructure et maintenance,

- (24) Service administration et gestion du personnel,

- (25) Service sécurité et entretien,

- (26) Service de santé du personnel.

2. METHODOLOGIE

2.1. Méthode d’étude (23)(24)(25)

• L’étude porte sur tous les cas médicaux et chirurgicaux admis au service des

urgences durant l’année 2002.

• Les techniques utilisées sont celles de l’épidémiologie descriptive et des

statistiques descriptives : taux, pourcentage, tableaux et diagrammes.

• Des analyses par comparaison complètent les techniques adoptées.

2.2. Paramètres d’étude

Les paramètres d’étude sont :

• le dossier du malade,

• l’éventail des cas admis aux urgences,

• l’éventail des cas aux urgences chirurgicales,

• l’éventail des cas admis aux urgences médicales,

19

Page 40: « ETUDE EPIDEMIOLOGIQUE DES ADMISSIONS AUX URGENCES …

• les cas adressés par les cabinets médicaux,

• les cas venant des formations sanitaires privées

3. RESULTATS

3.1. Le dossier des malades

• Structure du dossier

Le Centre Hospitalier de Soavinandriana utilise la structure du dossier selon

la source (structure traditionnelle).

Tableau n° 1 : Répartition des malades selon la qualité du dossier médical.

Dénomination

Département

Nombre de cas admis

Nombre de dossiers

incomplets

Pour-centage

Nombre de dossiers complets

Pour-centage

Médecine 254 57 22,4% 197 77,6%Chirurgie 817 372 45,5% 445 54,5%TOTAL 1071 429 40% 642 60%

• Dossier complet : contient les 5 éléments du dossier classique : interrogatoire

– examen clinique – examen complémentaire – diagnostic – traitement

d’urgence – service d’orientation.

• Dossier incomplet : quand un ou plusieurs de ces éléments manquent.

40%

60%

Dossie rs incom ple ts Dossiers com ple ts

20

Page 41: « ETUDE EPIDEMIOLOGIQUE DES ADMISSIONS AUX URGENCES …

Figure n° 5 : Diagramme de la répartition des malades selon la qualité du dossier

médical.

3.2. Eventail de cas admis aux urgences médicales

Tableau n° 2 : Eventail des cas admis aux urgences médicales.

N° Dénomination Nombre de cas1 Accidents vasculaires cérébraux 382 Méningite présumée 83 Insuffisance cardiaque 364 Infarctus du myocarde 105 Pneumopathie 226 Tuberculose pulmonaire présumée 97 Asthme 68 Diarrhées aiguës 89 Hémorragie digestive 2410 Insuffisance rénale présumée 3511 Coma non étiqueté 712 Crises convulsives 1013 Intoxications médicamenteuses 714 Septicémies 1215 Anémie 616 Autres 16

TOTAL 254

21

Page 42: « ETUDE EPIDEMIOLOGIQUE DES ADMISSIONS AUX URGENCES …

16

6

12

7

10

7

35

24

8

6

9

22

10

36

8

38

0 10 20 30 40

Autres

Aném ie

Septicém ies

Intoxications m édicam enteuses

Crises convulsives

Com a non étiqueté

Insuffisance rénale présum ée

Hém orragie digestive

Diarrhées aiguës

Asthm e

Tuberculose pulm onaire présum ée

Pneum opathie

Infarctus du m yocarde

Insuffisance cardiaque

Méningite présum ée

Accidents vasculaires cérébraux

Dén

omin

atio

n

Nombre

Figure n° 6 : Diagramme en bâtons des cas enregistrés aux urgences.

3.3. Eventail des cas admis aux chirurgicales

Tableau n° 3 : Eventail des cas admis aux urgences chirurgicales.

22

Page 43: « ETUDE EPIDEMIOLOGIQUE DES ADMISSIONS AUX URGENCES …

N° Dénomination Nombre de cas1 Douleur de la F.I.D. 3052 Métrorragie 563 Grossesse extra-utérine suspecte 534 Douleur abdominale 205 Ballonnement abdominal 36 Hernie inguino-scrotale étranglée 257 Douleur épigastrique 108 Perforation gastrique suspecte 219 Occlusion intestinale suspecte 3510 Rectorragie 1611 Hémorragie digestive 1912 Allégation de coups 713 Traumatisme crânien 1014 Plaie traumatique 2315 Fracture du bras 2116 Rétention d’urine 1717 Douleur thoracique 1018 Douleur abdominale non étiquetée 3919 Choc septique 1220 Polytraumatisme 4321 Autres 69

TOTAL 817

23

Page 44: « ETUDE EPIDEMIOLOGIQUE DES ADMISSIONS AUX URGENCES …

69

43

12

39

10

17

21

23

10

7

19

16

35

21

10

25

3

20

53

56

305

0 100 200 300 400

Autres

Polytraum atism e

Choc septique

Douleur abdom inale non étiqueté

Douleur thoracique

Rétention d'urine

Fracture du bras

Plaie traum atique

Traum atism e crânien

Allégation de corps

Hém orragie digestive

Rectorragie

Occlusion intestinale suspecte

Perforation gastrique suspecte

Douleur épigastrique

Hernie inguino-scrotale étranglée

Ballonnem ent abdom inal

Douleur abdom inal

Grossesse extra-utérine suspecte

Métrorragie

Douleur de la FID

Dén

omin

atio

n

Nombre

Figure n° 7 : Diagramme en bâtons des cas enregistrés

aux urgences chirurgicales.

3.4. Admissions directes aux urgences médicales

24

Page 45: « ETUDE EPIDEMIOLOGIQUE DES ADMISSIONS AUX URGENCES …

Tableau n° 4 : Maladies directement admises aux urgences médicales.

Dénomination Nombre de cas Nombre de décèsAccident vasculaire

cérébral38 26

Infarctus du myocarde 10 2Asthme 6 3

Coma non étiqueté 7 2TOTAL 61 33 (54%)

54%

46%

Cas décédés Cas récupérés

Figure n° 8 : Diagramme en disque des décès par rapport aux admissions directes

aux urgences médicales.

3.5. Cas de maladies les plus fréquemment admises aux urgences

médicales en provenance du secteur privé (Cabinets médicaux et

dispensaires)

25

Page 46: « ETUDE EPIDEMIOLOGIQUE DES ADMISSIONS AUX URGENCES …

Tableau n° 5 : Cas de maladies adressées par le secteur privé (cabinets médicaux et

dispensaires).

Dénomination Nombre de cas Nombre de décèsMéningite 8 4

Insuffisance cardiaque 36 11Pneumopathie 22 3

Hémorragie digestive 24 5TOTAL 90 23 (25%)

25%

75%

Cas décédés Cas récupérés

Figure n° 9 : Diagramme en disque des décès par rapport aux admissions en

provenance du secteur privé.

3.6. Cas des admissions directes aux urgences chirurgicales

Tableau n° 6 : Cas des admissions directes aux urgences chirurgicales.

Dénomination Nombre de cas Nombre de décèsAccidents des voies 37 11

26

Page 47: « ETUDE EPIDEMIOLOGIQUE DES ADMISSIONS AUX URGENCES …

publiquesCoups et blessures 5 1

Accidents domestiques 11 1TOTAL 43 13 (30%)

30%

70%

Cas décédés Cas récupérés

Figure n° 10 : Diagramme en disque des décès par rapport aux admissions directes

aux urgences chirurgicales.

27

Page 48: « ETUDE EPIDEMIOLOGIQUE DES ADMISSIONS AUX URGENCES …

37

5

11

0 10 20 30 40

Accidentsdes voiespubliques

Coups etblessures

Accidentsdomestiques

Dén

omin

atio

n

Nombre

Figure n° 11 : Diagramme de la répartition des admissions directes aux urgences

chirurgicales.

3.7. Cas des admissions en provenance du secteur privé aux urgences

chirurgicales

28

Page 49: « ETUDE EPIDEMIOLOGIQUE DES ADMISSIONS AUX URGENCES …

Tableau n° 7 : Cas des admissions en provenance du secteur privé aux urgences

chirurgicales.

Dénomination Nombre de cas Nombre de décèsDouleur de la F.I.D. 305 2

Grossesse extra-utérine 53 1Métrorragie 56 2

Douleur abdominale non

étiquetée39 2

TOTAL 453 7 (1,5%)

1,50%

98,50%

Cas décédés Cas récupérés

Figure n° 12 : Diagramme en disque des décès par rapport aux admissions en

provenance du secteur privé.

29

Page 50: « ETUDE EPIDEMIOLOGIQUE DES ADMISSIONS AUX URGENCES …

305

53

56

39

0 100 200 300 400

Douleur de laFID

Grossesseextra-utérine

Métrorragie

Douleurabdominale

non étiquetéeD

énom

inat

ion

Nombre

Figure n° 13 : Diagramme de la répartition des admissions aux urgences

chirurgicales en provenance du secteur privé.

COMMENTAIRES, DISCUSSIONS

ET SUGGESTIONS

30

Page 51: « ETUDE EPIDEMIOLOGIQUE DES ADMISSIONS AUX URGENCES …

1. COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS

1.1. Le dossier du malade

Le tableau n° 1 montre que le dossier du malade n’est pas toujours constitué

correctement dans les services hospitaliers.

Dans le cas présent, nous avons :

- 22,4% de dossiers médicaux incomplets ;

- 45,5% de dossiers chirurgicaux incomplets.

Cette situation peut avoir des conséquences graves au niveau de la prise en

charge des malades, en particulier dans le service des urgences : un dossier bien

rempli peut énormément aider à sauver les patients en situation de détresse : des

éléments nécessaires pour ajuster le diagnostic et/ou le traitement peuvent facilement

être retrouvés dans un dossier bien fourni.

1.2. L’éventail des cas admis aux urgences médicales

Le tableau n° 2 montre que 254 cas de maladies ont été enregistrés au

service des urgences médicales durant l’année 2002.

Parmi ces cas, les plus fréquents sont :

- les accidents vasculaires cérébraux,

- les insuffisances cardiaques,

- les insuffisances rénales,

- les hémorragies digestives,

- et les pneumopathies.

Les accidents vasculaires cérébraux semblent devenir de plus en plus fréquents

actuellement. Un meilleur dépistage et une prise en charge correcte et continue des

cas d’hypertension artérielle pourraient, dans la mesure du possible diminuer la

fréquence de ces accidents qui ont souvent des issues fatales.

31

Page 52: « ETUDE EPIDEMIOLOGIQUE DES ADMISSIONS AUX URGENCES …

1.3. L’éventail des cas admis aux urgences chirurgicales

Le tableau n° 3 montre que 817 cas ont été enregistrés au service des

urgences chirurgicales durant l’année 2002.

Parmi ces cas, les plus fréquents sont :

- la douleur de la F.I.D,

- la métrorragie,

- les grossesses extra-utérines,

- les douleurs abdominales non étiquetées,

- les occlusions intestinales.

Les cas de douleur de la fosse iliaque droite ou F.I.D. aboutissent souvent à

l’appendicectomie.

1.4. Les cas directement admis aux urgences médicales

Les cas directement admis aux urgences médicales sont les cas qui viennent

de l’extérieur, et qui sont déjà dans un état grave. Il s’agit essentiellement, comme le

tableau n° 4 nous les montre, des accidents vasculaires cérébraux, des infarctus du

myocarde, des crises aiguës asthmatiques, et de comas non diagnostiqués. 54% de ces

cas directement admis décèdent.

1.5. Cas qui viennent du secteur privé

Le tableau n° 5 montre les cas adressés aux urgences médicales en

provenance du secteur privé, (pour 4 maladies les plus fréquemment concernées). Il

s’agit essentiellement de la méningite des insuffisances cardiaques, des

pneumopathies et des hémorragies digestives. Ici, 25% des malades décèdent.

1.6. Cas des admissions directes aux urgences chirurgicales

Les admissions directes aux urgences chirurgicales concernent les

polytraumatismes : il s’agit selon le tableau n° 6, des accidents des voies publiques,

32

Page 53: « ETUDE EPIDEMIOLOGIQUE DES ADMISSIONS AUX URGENCES …

des coups et blessures et des accidents domestiques. 30% de ces polytraumatisés

décèdent.

1.7. Cas des admissions en provenance du secteur privé

Il s’agit en fait, le plus souvent, de cas d’hémorragie du premier trimestre de

la grossesse, c’est-à-dire, des cas qui nécessitent une intervention chirurgicale

d’urgence lorsque la grossesse extra utérine est diagnostiquée.

1.8. Récapitulation

Durant l’année 2002, 1071 admissions ont été enregistrées au service des

urgences du Centre Hospitalier de Soavinandriana. Ces cas se divisent en deux

groupes :

- 254 cas aux urgences médicales,

- 817 cas aux urgences chirurgicales.

Le groupe admis aux urgences médicales est constitué par des malades

gravement atteints et qui proviennent, soit directement de l’extérieur (avec 54% de

décès), soit du secteur sanitaire privé (25% de décès).

Le groupe admis aux urgences chirurgicales est constitué par des malades

qui proviennent aussi, soit directement de l’extérieur (avec 30% de décès), soit du

secteur sanitaire privé et la mortalité est alors de 1,5%.

Aussi bien aux urgences médicales qu’aux urgences chirurgicales, notre

étude a montré en outre que les dossiers des malades sont souvent incomplets.

Il faut noter que les pourcentages de décès que nous avons donnés, ne

concernent que les maladies les plus fréquemment rencontrées dans le service des

urgences du Centre Hospitalier de Soavinandriana et ne constituent donc que des

valeurs indicatives pour le service concerné. Toutefois, ces valeurs ont l’avantage

33

Page 54: « ETUDE EPIDEMIOLOGIQUE DES ADMISSIONS AUX URGENCES …

d’avoir permis une comparaison pratique des situations des malades. Elles vont

également servir de références pour les suggestions que nous allons formuler.

2. SUGGESTIONS

Compte tenu des résultats que nous avons obtenus, voici nos suggestions :

afin d’améliorer les résultats du Service des Urgences, les stratégies suivantes nous

paraissent avantageuses.

2.1. L’adoption de mesures plus strictes dans la constitution du dossier

médical (figure n° 14)

Ceci concerne essentiellement trois points.

• Respecter la structure du dossier selon la source :

- interrogatoire,

- examens cliniques,

- examens complémentaires,

- diagnostic,

- traitement,

- suivi de l’évolution.

i) L’interrogatoire

L’interrogatoire doit apporter le maximum d’information sur :

*L’identité du malade

les noms et prénoms,

l’âge,

le sexe,

le domicile ou adresse,

la profession,

la situation matrimoniale,

autres informations.

*L’histoire de la maladie

L’histoire de la maladie doit apporter des informations sur :

34

Page 55: « ETUDE EPIDEMIOLOGIQUE DES ADMISSIONS AUX URGENCES …

le début de la maladie,

date de début,

signes cliniques au début,

caractères des signes,

ce que le malade a fait :

- recours au dispensaire,

- consultation au cabinet médical,

- recours au guérisseur…

Les médicaments utilisés

Type de médicament et posologie si possible.

L’évolution de la maladie jusqu’au moment de l’admission aux

urgences.

*Les antécédents personnels

Maladies et traitements

*Les antécédents familiaux

Maladies

*Les allergies médicamenteuses

ii) L’examen clinique

L’examen clinique doit être effectué de façon méthodique, appareil par

appareil en prenant le soin de noter tous les résultats obtenus.

iii) Les examens complémentaires

Les examens complémentaires à demander doivent être en rapport avec les

résultats de l’examen clinique et aux diagnostics présumés.

iv) Le traitement

Le traitement d’urgence est souvent symptomatique si le diagnostic n’est

pas encore confirmé.

35

Page 56: « ETUDE EPIDEMIOLOGIQUE DES ADMISSIONS AUX URGENCES …

Figure n° 14 : Mesures à pendre pour la prise en charge des malades.

• Le dossier du malade devrait être « complet » le plus rapidement possible.

• Le dossier du malade devrait être mis à jour.

36

Interrogatoire

Identité

Profession

Domicile

Situation matrimoniale

Examen clinique

Appareil par appareil

Examens complémentaires

Diagnostic et traitement

Histoire de la maladie

Antécédents personnels et

familiaux

En s’orientant à l’aide des signes

généraux et fonctionnels

En rapport avec les résultats de

l’examen clinique

Traitement symptomatique si le diagnostic n’est pas

encore confirmé

Page 57: « ETUDE EPIDEMIOLOGIQUE DES ADMISSIONS AUX URGENCES …

2.2. Adoption d’un complément de dossier selon la structure orientée

par problème (figure n° 15)

Ce dossier beaucoup plus court indique par ordre d’importance les trois

problèmes jugés importants, motivant l’orientation au service des urgences.

Figure n° 15 : Structure du dossier selon 2 exemples :

-douleur de la fosse iliaque droite,

-hémorragie du 1er trimestre de la grossesse.

La structure orientée selon les problèmes est due à L. Weed. Elle correspond

à une mutation profonde de concepts concernant la structure des dossiers médicaux.

37

Données de base

Liste des problèmes

Problème 1-Douleur de la fosse iliaque droite-Signe de Mac Burner

Problème 2-Hémorragie du 1er

trimestre de la grossesse-Cris de Douglas au toucher vaginal

Plan initial-Bilan préopératoire pour grossesse extra-utérine

Plan initial-Bilan préopératoire pour appendicectomie

Surveillance -Tension artérielle-Température

Surveillance -Tension artérielle-Température

Page 58: « ETUDE EPIDEMIOLOGIQUE DES ADMISSIONS AUX URGENCES …

La profonde qu’il propose vise à faciliter la prise en charge globale des problèmes

posés par le patient.

Concept de problème

Le concept de base est en effet celui de problème. C’est un concept plus

large que celui de diagnostic, puisqu’il inclut toute condition nécessitant une attention

ultérieure, pour le diagnostic, le traitement ou la surveillance. Un problème peut être

aussi bien un symptôme (exemple : hématémèse, opacité arrondie du poumon), un

syndrome (exemple : insuffisance cardiaque globale), un diagnostic déjà établi

(exemple : infarctus du myocarde, ulcère du duodénum), une difficulté psychologique

ou sociale (exemple : alcoolisme, logement insalubre). Les problèmes peuvent

changer au cours de l’observation du malade. Par exemple, une hématémèse constitue

un problème tant que le diagnostic étiologique n’a pas été effectué : si un ulcère est

découvert, le problème « hématémèse » disparaît de la liste, pour faire place au

problème « ulcère ».

De ce concept, dépend directement la structure du dossier médical,

conditionnée elle-même par une nouvelle façon de travailler suggérée aux médecins.

Méthode de travail

Cette façon de travailler repose sur un déroulement en quatre étapes :

Recueil des données de base

Cette étape ne diffère pas sensiblement de l’étape initiale du dossier

structuré selon la source.

Elaboration de la liste des problèmes

Un effort doit être fait pour lister tous les problèmes, somatiques,

psychologiques et sociaux du patient. Chaque problème est indexé par un chiffre,

permettant des inférences dans le dossier et des intercalations entre problèmes. La

liste est divisée en deux parties :

38

Page 59: « ETUDE EPIDEMIOLOGIQUE DES ADMISSIONS AUX URGENCES …

- Les problèmes actifs, c’est-à-dire actuels et évolutifs (exemple :

dépression, hématémèse, diabète non stabilisé, découverte d’une

hyperlipidémie, antécédents d’infarctus du myocarde…).

- Les problèmes inactifs, antécédents non évolutifs (exemple :

prostatectomie, primo-infection tuberculeuse non évolutive…).

La liste doit, selon Weed, être établie dès l’admission du patient, quitte à ce

qu’elle soit modifiée en cours d’évolution. Cette liste doit figurer en tête du dossier.

Chaque problème doit être daté, et documenté selon la logique dite SOAP.

En effet, il faut noter pour chacun :

- les symptômes subjectifs qui le concernent ;

- les signes objectifs (cliniques, laboratoire, explorations

fonctionnelles…) ;

- l’appréciation médicale (tout commentaire ou remarque sur le

problème considéré) ;

- le plan d’action pour résoudre ou améliorer ce problème (décisions

diagnostiques, thérapeutiques, y compris l’éducation sanitaire).

Plan de travail

Le plan de travail est en effet organisé problème par problème. Il consiste à

répondre aux trois questions suivantes :

- quelles données nouvelles collecter ?

- quel traitement et quelle surveillance mettre en œuvre ?

- quel effort d’éducation spécifique faut-il entreprendre ?

Note d’évolution

Elles sont également rédigées problème par problème, toujours en suivant la

logique SOAP. Comme il a été dit, elles peuvent amener à revoir la liste des

problèmes.

Avantages de cette structure orientée

39

Page 60: « ETUDE EPIDEMIOLOGIQUE DES ADMISSIONS AUX URGENCES …

Cette structure présente un certain nombre d’intérêts et d’avantages :

- D’abord, elle remet en cause des approches traditionnelles, et amène

ainsi à mieux réfléchir sur leur validité. Ainsi, aide-t-elle à relativiser

la notion de diagnostic, qui a trop tendance à être le modèle théorique

exclusif de la médecine. Le diagnostic est un moyen et non un but.

Elle met en évidence que la médecine est une discipline d’action :

problèmes à résoudre, plans de travail à exécuter.

- Par la conception globale de la médecine qu’elle suggère, elle remet en

cause la spécialisation médicale, et la médecine en miettes que cette

spécialisation encourage.

- Elle favorise la mise en œuvre de stratégies cohérentes et complètes,

en forçant l’utilisateur à adopter une approche systématisée par

problème et à prendre des décisions pour chaque problème identifié.

Elle contrait aussi à arbitrer entre ces décisions lorsqu’elles s’avèrent

en partie contradictoires …

- Enfin, elle a un intérêt majeur sur le plan de la formation des étudiants.

Les trois points précédents ont déjà en eux-mêmes une valeur

pédagogique peu contestable. Mais l’établissement et la discussion de

la liste peuvent jouer un rôle essentiel pour l’éducation du jugement

clinique. Pour donner un exemple caricatural, un jeune étudiant peut

lister les trois problèmes suivants :

*tachycardie permanente ;

*hépatomégalie douloureuse ;

*antécédents de broncho-pneumopathie chronique ; alors qu’un

praticien plus chevronné n’en listera qu’un seul : cœur pulmonaire chronique.

Inconvénients de cette structure

La séduction de l’approche Weedienne ne doit pas faire oublier les

contraintes et les inconvénients de ce modèle. L’expérimentation du système WEED,

ailleurs que dans le service de celui-ci, marqué par sa personnalité très forte, par

40

Page 61: « ETUDE EPIDEMIOLOGIQUE DES ADMISSIONS AUX URGENCES …

exemple, dans le département de médecine interne de l’université de Louvain, a

montré un certain nombre de lacunes.

La constitution de la liste des problèmes est en elle-même un problème. En

effet, l’organisation des données repose sur des données hautement interprétées (les

problèmes), et donc très soumises à la subjectivité des médecins. Chacun, faute d’une

définition précise, peut les définir comme il l’entend : il en résulte une très mauvaise

concordance entre médecins devant la définition des problèmes d’un même malade.

La liste variera beaucoup en fonction de l’expérience du médecin, et en conséquence

l’organisation des notes de surveillance. L’avantage pédagogique signalé ci-dessus se

retourne en inconvénient fonctionnel.

La liste change souvent dans le temps. A chaque fois, il faut réorganiser les

données.

La même information peut se retrouver dans plusieurs problèmes : mêmes

symptômes entrant dans les données de plusieurs problèmes ; mêmes médicaments

prescrits pour des problèmes relativement distincts. Et, de façon plus générale, les

différents problèmes ne peuvent pas, le plus souvent, être considérés

indépendamment les uns des autres.

Enfin, faute d’une nomenclature ou d’une classification reconnues des

problèmes, cette approche ne permet pas une approche de l’épidémiologie

hospitalière.

Finalement, il ne semble pas que la structuration proposée par Weed soit

généralisable et exportable. Ce n’est toutefois pas une raison pour rejeter ce que cette

vision novatrice du malade peut apporter à l’action médicale.

2.3. Séparation de la prise en charge des cas directement admis et des

cas adressés par le secteur privé

Les cas adressés par le secteur privé ont pratiquement des dossiers médicaux

qui accompagnent le malade. La consultation de ces dossiers permet de s’orienter

41

Page 62: « ETUDE EPIDEMIOLOGIQUE DES ADMISSIONS AUX URGENCES …

vers un diagnostic précis, ou permet tout au moins d’avoir des renseignements qui

aident dans la mise en route du traitement d’urgence.

• Les cas directement admis sont imprévisibles et peuvent survenir à tout

moment, la nuit comme le jour.

• Comme ils sont toujours très graves, des dispositions particulières devraient

être programmées pour une meilleure prise en charge.

2.4. Une gestion adaptée du personnel

• Une présence permanente d’un personnel compétent est vitale.

• Ceci nécessite un système de gestion adapté, selon les moyens disponibles.

2.5. Les grandes options actuelles des urgences

Quatre lignes directrices se dégagent de la réflexion et obtiennent un

consensus général.

a) L’hôpital public, leader dans le domaine de toutes les urgences

L’hôpital public comme le Centre hospitalier de Soavinandriana doit garder

un rôle majeur dans l’accueil et les soins aux malades urgents pour quatre raisons

principales :

• L’hôpital public doit rester fidèle à sa mission traditionnelle de service

public : accueil de toutes les détresses, du problème médico-social à l’urgence

la plus grave.

• La nécessité pour les services hospitaliers d’assurer des soins aux patients

tout-venant et de permettre ainsi un enseignement général.

• Les urgences sont un terrain privilégié de formation pour les internes et les

futurs généralistes.

42

Page 63: « ETUDE EPIDEMIOLOGIQUE DES ADMISSIONS AUX URGENCES …

Figure n° 16 : Missions du service des urgences.

43

Accueil de toutes les détresses

Problème

médico-

socialUrgences

graves

Assurer les soins aux patients tout-venant

Formations des internes et les futurs généralistes

Page 64: « ETUDE EPIDEMIOLOGIQUE DES ADMISSIONS AUX URGENCES …

• Le malade urgent nécessite souvent un abord pluridisciplinaire que les

hôpitaux de l’assistance publique sont particulièrement à même d’offrir.

b) L’assistance publique et la cité

L’assistance publique doit concevoir les urgences comme le lieu électif des

relations avec la ville. Des relations privilégiées doivent être mises en place avec les

médecins généralistes et l’ensemble des structures socio-sanitaires publiques ou

privées de la cité. Ainsi, l’hôpital deviendra un acteur dynamique dans la

communauté et non plus une solution de dernier recours passif. Dans le même esprit :

• L’avenir médico-social du patient devra être envisagé dès son admission.

• La conception et le rôle des urgences devront tenir compte de l’évolution

prévisible de la clientèle.

c) L’encadrement

Compte tenu de la complexité de l’organisation des services d’urgences et

de la coordination avec de nombreuses structures, sont nécessaires les désignations :

• D’un responsable médical titulaire affecté aux urgences.

• D’une surveillance générale propre au service des urgences.

• D’un membre de l’équipe de direction, chargé plus particulièrement des

urgences.

d) La culture spécifique des urgences

La richesse et la diversité des situations se présentant aux urgences

constituent un vaste champ d’action, de réflexion et de recherche (épidémiologie,

typologie,…). Ce champ est la culture des urgences. Il relève trop souvent de la

tradition orale. Il doit être formalisé et utilisé notamment pour l’enseignement et

44

Page 65: « ETUDE EPIDEMIOLOGIQUE DES ADMISSIONS AUX URGENCES …

l’amélioration de l’accueil en offrant sous fore de documentation des outils de travail

du personnel médical et paramédical.

2.6. Les urgences générales

a) Le concept d’urgences générales

Un consensus s’est dégagé pour préférer le concept d’accueil médico-

chirurgical à celui d’urgences générales qui ne correspond plus à la réalité :

prévalence des consultations, circuits électifs pour les urgences vitales, importance de

l’aspect social de l’accueil. Ces unités médico-chirurgicales doivent assurer trois

fonctions principales : médecine, psychiatrie, chirurgie traumatologiques et viscérale.

Il s’agit alors de structures lourdes impliquant un choix stratégique : il paraît plus

efficace d’étoffer les équipes dans les grands hôpitaux que de multiplier des équipes

incomplètes.

b) Structure

• Les locaux

Tout le monde s’accorde à reconnaître la nécessité de disposer de grandes

surfaces de conception logique et rationnelle en fonction des circuits suivis par les

patients :

- afin de séparer les différents flux de malades,

- afin de séparer le lieu d’accueil des zones de soins et de consultation.

• Le plateau technique

Il est nécessaire que les urgences :

- disposent d’une salle de déchoquage, l’idéal étant qu’elles soient

contiguës à une structure de réanimation,

45

Page 66: « ETUDE EPIDEMIOLOGIQUE DES ADMISSIONS AUX URGENCES …

- soient adjacentes au département d’imagerie médicale. Lorsque cela

n’est pas le cas, il est nécessaire qu’une antenne du service de

radiologie (radio conventionnelle, échographie) soit implantée au sein

même du bâtiment des urgences. Dans le même ordre d’idée, les

hôpitaux recevant un grand nombre d’urgences doivent être équipés

d’un scanographe et d’un appareil de radiographie vasculaire

accessibles en permanence.

Un laboratoire multidisciplinaire d’urgence devra être installé au sein du

bâtiment des urgences. La mise en place de ce laboratoire devra se faire

principalement par redéploiement interne à l’hôpital.

Chaque hôpital doit concevoir son organisation et sa structure architecturale

afin de faire face à l’afflux de victimes en cas de catastrophe.

• L’espace médico-chirurgical

Un accord général s’est dégagé pour affirmer le besoin de définir un espace

d’hospitalisation électif pour les patients admis par les urgences.

Cet espace comprend deux parties. Une partie regroupe les lits portes dont le

bien-fondé est reconnu par tous. La deuxième partie concerne les patients nécessitant

une hospitalisation supérieure à 24 heures dont le placement dans les services

hospitaliers pose problème du fait de la fermeture croissante des services y compris

ceux de médecine interne aux patients tout-venant.

Il est impératif que soit défini sur la base d’un cahier des charges dans

chaque hôpital, de vastes espaces réservés aux urgences :

- unité d’accueil et d’orientation des personnes âgées,

- espaces réservés au sein des services traditionnels,

- services hospitaliers n’accueillant que les patients admis par les

urgences, assurant une rotation rapide, et s’interdisant de suivre des

malades relevant d’une spécialité.

c) Les hommes

46

Page 67: « ETUDE EPIDEMIOLOGIQUE DES ADMISSIONS AUX URGENCES …

Le personnel médical

• L’accueil médical

Un acquis essentiel du plan Directeur Général 1985-1989 est le

renforcement de l’équipe médicale des urgences. Elle s’est traduite par l’affectation

de PH et de vacataires aux urgences. Il faudra, à court terme, au moins 1 praticien

hospitalier à plein temps par centre d’urgence.

Les praticiens hospitaliers sont les organisateurs des services d’urgences, les

interlocuteurs des médecins généralistes, du personnel paramédical, de

l’administration et de leurs collègues hospitaliers. Ils sont les médecins responsables

des services portes.

Cependant, ils ne résolvent pas tous les problèmes et notamment celui de

l’accueil 24 heures sur 24. Ici, se pose une question de politique générale de

l’assistance publique : à l’horizon 1995, l’accueil des urgences ne peut continuer à

reposer sur les seuls internes.

Il est impératif :

- d’assurer une fonction consultation de médecine générale sans rendez-

vous ouverte tardivement au sein ou à proximité des urgences,

- d’organiser la réponse aux urgences internes.

• L’accueil chirurgical

Dans les grands centres, l’équipe chirurgicale devra comporter :

- 1 senior et 1 interne en orthopédie/traumatologie,

- 1 senior et 1 interne en chirurgie viscérale,

- 1 attaché de consultation de chirurgie soit 18 vacations pour la

semaine, ceci afin d’éviter l’attente des patients ne présentant que des

lésions mineures.

• L’accueil psychiatrique

47

Page 68: « ETUDE EPIDEMIOLOGIQUE DES ADMISSIONS AUX URGENCES …

Dans les centres les plus lourds, une garde de psychiatrie et 6 vacations pour

la semaine paraissent nécessaires.

• Tableau récapitulatif

Personnel médical Années1976 1983 1988

PH aux urgences 0 2 8Vacations aux urgences en médecineVacations aux urgences en chirurgie 85 117

90Vacations aux urgences en psychiatrie 18 24

Total vacations 103 231

L’équipe paramédicale

La notion d’équipe aux urgences est fondamentale. L’équipe paramédicale

aura demain comme aujourd’hui un rôle majeur dans l’accueil des patients.

Il est vraisemblable que les tâches des membres de cette équipe évolueront

dans le sens d’une plus grande responsabilité et d’une plus grande qualification : de

nouvelles fonctions apparaîtront à moyen terme.

2.7. Les urgences spécialisées

L’organisation des urgences spécialisées relève plus des spécialités

considérées que du groupe de travail sur les urgences en général. Quelques

suggestions ont néanmoins été émises :

- s’agissant des polytraumatisés, quelques centres associant

neurochirurgie, traumatologie et chirurgie viscérale devront être

individualisés et reconnus. La mise en place d’un groupe de travail

spécifique sera nécessaire. Il aura en outre pour tâche d’organiser le

regroupement. Ceci posera des problèmes de charge de travail des

48

Page 69: « ETUDE EPIDEMIOLOGIQUE DES ADMISSIONS AUX URGENCES …

équipes, analogues à ceux rencontrés dans les centres de

transplantations ;

- s’agissant de la cardiologie ;

- il paraît en outre souhaitable de créer quelques centres de référence

susceptibles de pratiquer 24 heures sur 24 thrombolyse,

coronarographie, dilatation endoluminale, chirurgie cardiaque.

Les principales orientations retenues sont les suivantes :

• l’assistance publique entend rester « leader » dans le domaine de toutes les

urgences. Les unités d’accueil doivent être le lien électif des relations avec la

cité et être considérées comme un large champ d’action, d’enseignement et de

recherche clinique ;

• de vastes unités d’accueil médico-chirurgical d’urgences sont à créer : étoffer

les équipes actuelles dans quelques hôpitaux plutôt que de multiplier des

équipes incomplètes. Le choix de ces hôpitaux procèdera d’une part de leur

recrutement actuel, d’autre part des options prioritaires qu’ils auront émises

dans le cadre du plan stratégiques ;

• ces unités supposent :

- un plateau technique performant avec des consultations et des gardes

spécialisées ou non : médecine générale, psychiatrie, chirurgie

viscérale, chirurgie traumatologique ;

- un espace médico-chirurgical comportant des lits de médecine et de

chirurgie réservés aux urgences ;

- une intégration dans le cadre d’un service ou d’un département avec

mise en commun des moyens.

• Dans chaque établissement, un cahier des charges définissant l’organisation

des urgences devra être élaboré. Toutes les expériences devront être

coordonnées puis, à mi-parcours du plan stratégique 1990-1995, évaluées.

49

Page 70: « ETUDE EPIDEMIOLOGIQUE DES ADMISSIONS AUX URGENCES …

CONCLUSION

Le Service des Urgences revêt une importance particulière dans un Hôpital.

Il représente le centre de recours final, pour les malades. « Etude épidémiologique des

admissions aux urgences du Centre Hospitalier de Soavinandriana » est une étude que

nous avons entreprise dans le but d’apporter quelques éléments stratégiques pour une

meilleure prise en charge des malades et pour un meilleur résultat.

Comme le Service des Urgences du CENHOSOA cumule les urgences

médicales et les urgences chirurgicales, les tâches du personnel du service ne sont pas

des moindres. Les résultats de cette étude montrent en effet les lacunes qu’il faudrait

compléter dans la constitution des dossiers du malade et l’organisation qu’il faudrait

adopter pour pouvoir mieux répondre aux demandes de services.

Nous avons suggéré quelques points que nous estimons nécessaires à

l’efficacité du service. Ces points concernent essentiellement la constitution d’un

dossier complet, rapidement et correctement pour chaque malade, l’adoption d’un

complément de dossier résumant les problèmes principaux du malade et une gestion

plus adaptée du personnel du service.

50

Page 71: « ETUDE EPIDEMIOLOGIQUE DES ADMISSIONS AUX URGENCES …

BIBLIOGRAPHIE

Page 72: « ETUDE EPIDEMIOLOGIQUE DES ADMISSIONS AUX URGENCES …

BIBLIOGRAPHIE

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Page 74: « ETUDE EPIDEMIOLOGIQUE DES ADMISSIONS AUX URGENCES …

VELIRANO

« Eto anatrehan’i ZANAHARY, eto anoloan’ireo mpampianatra ahy, sy ireo

mpiara-nianatra tamiko eto amin’ity toeram-pampianarana ity ary eto anoloan’ny

sarin’i HIPPOCRATE.

Dia manome toky sy mianiana aho fa hanaja lalandava ny fitsipika

hitandrovana ny voninahitra sy ny fahamarinana eo am-panatontosana ny raharaham-

pitsaboana.

Hotsaboiko maimaim-poana ireo ory ary tsy hitaky saran’asa mihoatra noho ny

rariny aho, tsy hiray tetika maizina na oviana na oviana ary na amin’iza na amin’iza

aho mba hahazoana mizara aminy ny karama mety ho azo.

Raha tafiditra an-tranon’olona aho dia tsy hahita izay zava-miseho ao ny

masoko, ka tanako ho ahy samirery ireo tsiambaratelo aboraka amiko ary ny asako tsy

avelako hatao fitaovana hanatontosana zavatra mamoafady na hanamoràna famitàn-

keloka.

Tsy ekeko ho efitra hanelanelana ny adidiko amin’ny olona tsaboiko ny

anton-javatra ara-pinoana, ara-pirenena, ara-pirazanana, ara-pirehana ary ara-

tsaranga.

Hajaiko tanteraka ny ain’olombelona na dia vao notorontoronina aza, ary tsy

hahazo mampiasa ny fahalalako ho enti-manohitra ny lalàn’ny maha-olona aho na dia

vozonana aza.

Manaja sy mankasitraka ireo mpampianatra ahy aho ka hampita amin’ny

taranany ny fahaizana noraisiko tamin’izy ireo.

Ho toavin’ny mpiara-belona amiko anie aho raha mahatanteraka ny velirano

nataoko.

Ho rakotry ny henatra sy ho-rabirabian’ireo mpitsabo namako kosa aho raha

mivadika amin’izany. »

Page 75: « ETUDE EPIDEMIOLOGIQUE DES ADMISSIONS AUX URGENCES …

PERMIS D’IMPRIMER

LU ET APPROUVE

Le Président de Thèse

Signé : Professeur RATOVO Fortunat Cadet

VU ET PERMIS D’IMPRIMER

Le Doyen de la Faculté de Médecine d’Antananarivo

Signé : Professeur RAJAONARIVELO Paul

Page 76: « ETUDE EPIDEMIOLOGIQUE DES ADMISSIONS AUX URGENCES …

Name and first name : RASOLONIRINA Erick Christian

Title of the thesis : « EPIDEMIOLOGICAL SURVEY OF ADMISSIONS TO

EMERGENCIES OF THE HOSPITAL CENTER OF

SOAVINANDRIANA »

Heading : Public Health

Number of figures : 16 Number of pages : 50

Number of tables : 07 Number of bibliographical references : 25

SUMMARY

“Epidemiological survey of admissions to Emergencies of the Hospital

Center of Soavinandriana”, title of the present thesis is a survey that has for objective

to study distribution and the hold in charge of patients admitted in the service of

emergencies, and to suggest a better strategy of admission management.

For that to make, we used the classic methods of the descriptive

epidemiology completed by the comparative analyses.

The gotten results show three important points:

- a certain failing in the constitution of the medical file,

- the importance of deaths concerning the direct admissions,

- the staff's loads considering the medical emergency fusion with the

surgical emergencies.

Our suggestions relate to these problems:

- a more complete constitution of the medical file,

- of the particular arrangements and adapted for the direct admissions,

- the staff's better management,

- an improvement of the organization of the emergency service.

Key-words : Emergencies - Epidemiology - medical File - Follow-up -

Management.

Director of the thesis : Professor RATOVO Fortunat Cadet

Reporter of the thesis : Doctor RANDRIAMANJAKA Jean Rémi

Address of author : Lot II T 18 bis Betongolo TANA 101

Page 77: « ETUDE EPIDEMIOLOGIQUE DES ADMISSIONS AUX URGENCES …

Nom et Prénoms : RASOLONIRINA Erick Christian

Titre de la thèse : « ETUDE EPIDEMIOLOGIQUE DES ADMISSIONS AUX

URGENCES DU CENTRE HOSPITALIER DE

SOAVINANDRIANA »

Rubrique : Santé Publique

Nombre de figures : 16 Nombre de pages : 50

Nombre de tableaux : 07 Nombre de références bibliographiques : 25

RESUME

« Etude épidémiologique des admissions aux Urgences du Centre Hospitalier

de Soavinandriana », titre de la présente thèse est une étude qui a pour objectif

d’étudier la répartition et la prise en charge des malades admis dans le service des

urgences, et de suggérer une meilleure stratégie de gestion des admissions.

Pour ce faire, nous avons utilisé les méthodes classiques de l’épidémiologie

descriptive complétées par des analyses comparatives.

Les résultats obtenus montrent trois points importants :

- une certaine défaillance dans la constitution du dossier médical ;

- l’importance des décès concernant les admissions directes ;

- les charges du personnel compte tenu de la fusion des urgences médicales

avec les urgences chirurgicales.

Nos suggestions se rapportent à ces problèmes :

- une constitution plus complète du dossier médical ;

- des dispositions particulières et adaptées pour les admissions directes ;

- une meilleure gestion du personnel ;

- une amélioration de l’organisation du service des urgences.

Mots-clés : Urgences – Epidémiologie – Dossier médical – Suivi -

Gestion.

Directeur de thèse : Professeur RATOVO Fortunat Cadet

Rapporteur de thèse : Docteur RANDRIAMANJAKA Jean Rémi

Adresse de l’auteur : Lot II T 18 bis Betongolo TANA 101