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Plusieurs pays ctaient secoues par de graves conDits. En 1991, le Cambodge emergeait toutjust.e de dcux decennies d·une guerre civile meurlrierc qui avait laisse le pays exsnngue. Le reste du mondc n'avai t guere eu de contacts avec les cambodgicns ii cotte e poque. Les Philippi ncs et la Papouas ie­Nouvelle-Guinee avaient toutes deux etkconfrontees ii des rebellions de moindre envergure sur leur territoire national.

C'est encore dans le Pacifique occidental que l'on recense certains des reliefs les plus accidentes du globe et certains des peuplements humains les plus isoles. En Papouasic-Nouvcllc·Guinee, il n'cst pas rare de vivre ii plusieurs journees de marcbe difficile du centre de sante le plus procbe. Dans de t.els context.es. determiner le nombre de cas de polio eta it en soi une gageure.

Les Ameriques avaient la chance de o"avoir qu·un pe tit nombre de langues communes. Dans le Pacifique occidental en revanche, la Papouasie· Nouvelle-Guinee ii elle seule compte environ huit cents langues et la Region en compte bien d'autres, sans parler des alphabets differents. Meme une question aussi esseotic lle que la communication promettaitdes difficultes bien pircs dans le Pacifiquc occidental.

Les Ameriques jouissaient d'un autre avantagc que n'avait pas le Pacifique occidental : eotourees d'oceans sur toutes lcurs frootiere s, e lles ne couraient pas le risque de voir le poliovirus se propager d'uoe Region i\ l'autre. Les pays du Pacifique occidental en revanche jouxtent des Regions ou la polio demeurait fortemeot endemique.

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En tout etat de cause, la Region avait resolu d'eradiquer la polio ct d'aucuns pensaieot que c'etait faisabl e. qucls quo puissent etre Jes obstacles a su1·monter. n n'y ova it plus qu'a s'attelcr ii la tiiche.

La premiere tache 6tait de se procurer lcs doses supplementaires de voccins qui seraieot necessaires. Mais comment ?

Besoins de vaccins supplemental res

Pour la pluport, les pays vaccinaicnt systematiquement la grande majorite des enfants, mais l'objectif etait dcsormais d·administrcr des doses supplementaires de VPO ii tous les enfants de moins de cinq ons dans d'immenses zones de la Region. Pour la seule Chine, plus de cent millions d'enfants etaient concernes. Le protocole etait de deux doses de VPO par enfan t, ii un mois d'intervalle. a repctcr chaque annee de la fin 1991 ii 1995. II fallait aussi pr6voir un nombrc de doses moiodre mais ncanmoios consequent pour immuniser Jes enfants vivant ciaos les zones ou l'on constatait ou suspectait des cas de polio (les fameuses operations de ratissage). Eofin. l'effort de vaccination systematiquc devait etre poursuivi mais aussi elargi ii un plus grand nombre d'enfants.

La fabrication du vaccin antipoliomyelitique ora l en quantites suffi santcs ne posait pas de difficult6s mais !es coiits eta icnt considerables. La Chine eta it prioritaire car on y denombrait 90 % des cas de polio receoses dans la Region.

Cout des vaccins supplementaires

A celte e poque, une dose de vaccin a ntipoliomyelitique ora l coutait environ cinq cents a mericains. Le coiit du plan d'action regional - qui ne tenait compte ni de !' inflation , ni de !'augmentation des prix (e t n 'incluait pas le Cambodge alors dechire par la guerre civile et coupe du monde exterieur) etait estime a 67 millions de dollars sur cinq ans, pour Jes seuls vaccins.

Cettc somme, ii fallait la trouver hors des pays oil Jes vaccinations supplementaires s'imposaient. Ceux-ci comptaient en effet parmi Jes plus pauvres de la Region (du fait de la taille de leurs populations) et n'ava ic nt pas Jes moyens d'acheter de telles quantites de vaccins.

Ils seraient en mesure de prendre en charge la plupart des depenses courantes de l'operation, mais Jes laboratoires et l'achat de materiel, Jc 1>ersonnel specia lise. la formation c t l'encadrcmc nt , etc. exigeraient des financements comp!Cmenutires. On estimait a 100 millions de dollars la sommc totaJe qu'il faudrait obtenir aupres des bailleurs de fonds.

Creation d'un Comite interinstltutions de coordination

Plus ieurs organisations- tent publiqucs que non gouvernemcntales - avaient deja apporte une aide

financiere ou en na ture aux efforts d'eradica tion de 1!1 polio menes clans d'autres Regions du monde et, dans une moind re mesure. dans le Paci fique occidental. Certainl'S d'entre elles - wlles que le Rota ry International, les Centres a mericains de Lutte contrc la Maladie (CDC) et le Fonds des Nations Unics pour l'enfance (UNICEF) - avaient acquis une robuste expe1;encc de la question ct le Pacifique occidental pouvait t rouver en eux des partenaires de poids. De nombreux autr es ba illeurs - e t tou t particul ien·me nt les gouvernements du J apon et de l'A us tra lic -s'associeraient 6galement aux efforts mencs dans le Region.

Toutes les contributions etaient Jes bienvenues ct la liste des organismes qu i apporterent leur concours fina ncier a la lutte contre la polio clans la IU1gion est aussi longue que prestigieuse. Cepcnclant, de ns les premiers temps. cette solicle coalition n'existait pas encore. Les bailleurs clevaient avoir la certitude que leur argent sera it e mploye ii boo cscient et que Jes pays de la H6gion avaient a la fois la volonte, la capacite et l'encadrement requis pour mener a bien cettc formidable tache. Une fois que lcs dons commencerent a arriver. ii fallut coordonner leur u tilisation en fonction de l'integralite des besoins de la Region.

La Region des Ameriques ava it creo un Comite intcrinstitutions pour mobiliser les fina ncements ct coordonner Jes flux fi nanciers affectes a !"initiative d'eradication de la polio. Le Groupe special savait fort bien qu'un tel Comite sera it cssentiel clans le Pacifique occidental. Les represcnta nts de bai lleurs de fonds pot.cntiels furent done invites a la premiere

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reunion du GCT a Tokyo OU cette initiative fut off'icieusement presentee dans son principe. On decida alors de former un Comite intcrinstitutions de coordination (CIC) proprc a la Region ct de convoqucr sa premiere reunion officicllc en marge de la prochaine reunion du GCT.

Le Com ite regional interinstitutions de coord ination fut officie llement crcc a Cebu (Philippines) en decembre 1991 ct invcsti d'un mandat spccifique axe sur la mobilisation et la coordination des aides apportees au programme elargi de vaccination et a !'initiative d'cradication de la polio". M. Brian Knowles, du Rct.ary australien. en fut elu president et assume cette charge pendant plus de dix ans, jusqu'a ce que le Pacifique occidental soit declare exempt de polio.

C'etait la une grande chance pour la Region. Adherent convaincu du Rotary depuis 1960, Brian Knowles avait ete membre de son Conseil international de 1986 a 1988, les premi~res annees d'intense levee de fonds ou les Rotary clubs du monde cntier parvinrent ii collecter 240 millions de dolla l's en favour du combat contre la polio. En 1990, le Rotary l'avait charge de faciliter la creation d'une nouvelle unite de fabrication du vaccin antipolio en Chine et ii connaissait done deja le plus grand pays de la Region. lntimement convaincu qu'il etait nli<lessaire et possible d'eradiquer ce fleau. ii et.sit anime d'un sens altruiste du benevolat et d'un vrai talent pour favoriser la cooperation et la collaboration. Grace a ces qualites, le CIC devint une entitc d'une grande eff'icacit6 sans laquelle !'initiative d'eradication de la polio n'aurait pas etC une telle rcussite.

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Augmentation du prix du vaccin sur le marche international

Avant la deuxieme reunion du GCT et la creation du CIC, les fabricants internationaux avaient fait savoir que le prix du vaccin antipoliomyelitique oral passerait de cinq ii sept cents la dose en 1992. Autant dire que le co(1t de la luttc augmenterait considerablement a moins que l'on ne puisse se procurer le vaccin a meilleur prix. Jusque la, les bailleurs n'avaient jamais finance l'achat des vaccins; meme apres la constitution du CIC, ii fallut attendre pres de dix-huit mois avant de recevoir des dons importants destines aces achats (des sommes moins importantes avaient cependant ete versees pour le financement d'autres volel6 du programme). Cette grave penurie de vaccins obligeait les pays ii prendre des mesures d'urgence pour effectuer Jes vaccinations supplementaires, comme pa r exemple abaisser l'iige des groupcs cible et limiter leur action aux districts a haut risquc plutOt qu'organiser des journees nationales de vacc ination. Certes, la souplesse eta it de misc. mais une reduction drastique des activites risquait de mettre I' ensemble de l'initiative en peril.

Production locale de vaccins

A cette epoque, la Chine produisait deja le vaccin antipolio oral - sous forme de sucres solides et de dragees - pour un cout largement inferieur a celui du marche international. Comme ces vaccins ne

6 Voir Annexe 2 : Manda1 ct resume des reunions du Comit~ intcrins1i1t11ions de coordination.

repondaient pas aux normes de thermostabilite de !'OMS, !'Organisation ne pouvait affecter a leur achat les financements de !'UNICEF ou !es siens propres, au risque de ne pas respecter ses propres directives.

Tout a fait conforme aux normes preconisees. le vaccin chinois presentait une unique defaillance : son instabilite en cas d'exposition a de fortes templ!ratures. JI risquait d'etre inactive s'il ne pouvaitetre congele ou conserve dans des conditions de froid suffisant jusqu'a son utilisation. ll etait parfaitement acceptable (eflicace et siir) a tous Jes autres egards et etait utilise en Chine depuis Jes annees 60 pour Jes vaccinations systematiques.

Au Bureau regional, le Groupe special devait rctenir la meilleure solution - affecter !es financements internationaux a l'achat de vaccins chinois pour organiser des journees nationales de vaccination en Chine, ou prendre le risque de devoir purement et simplement supprimer ces manifestations faute de disposer de doses suffisantcs. 11 etait clair qu'il fallait employer le vaccin chinois. U restait neanmoins a convaincre le Groupe consultatif technique et les responsables du Programme mondial de vaccination de !'OMS qui ne pouvaicnt ignorer les normes precedemment fixees.

Situation d'ur~ence

La fourniture de vaccins pour Jes campagnes de vaccination de masse en Chine fut portl!e a l'ord.re

du jour de In troisieme reunion du GCT, a Beijing e n octobrc 1992. Differentes opt ions furen t envisagces ct notamment le developpement des unites chinoises de fabr ication en vuc de la production de vnccins antipolio liquides. Quand bien meme c'eiit etc possible. le lancement de la nouvelle production cxigerait une bonne annee. Au vu de l"urge nce de la si t uation, le GCT finit par recommender a l'OMS d'accepter l'achat du vaccin chinois A titre exceptionnel pour permettre la poursuite des campagnes de vaccinations supplementaires de masse. n fut egalement convenu que dans cert.aines circonstances, Jes pays pourraient cibler d'autres groupes d'iigc quc ceux officicllement r ecommand6s aux fin s des vacci nations supplementaires - il savoir tous Jes cnfants de moins de cinq ans - par exemple pour limiter le.;; journees nationales de vaccination aux enfants de moins de quatre ans. Conscientcs que la vaste majori re des cas de poJjo en Chine survenaient dens ce groupe d'age ct soucieuses d'affecte r a u mioux leurs ressources limitccs, lcs autorites chinoises a doptercnt precis6ment cette decis ion e t !es rabricants du pays in tcns ificrent leur production pour r6pondrc aux bcsoins .

L'OMS continua il sou tenir la fabrica tion locale de vaccins, au Vietna m comme e n Chine et, ii comptcr de 1994, le VPO victnamien pu t pretendre a ux finan ceme nts inte rnat iona ux. L"acha t de vaccins devint des !ors bien plus economique. Outre qu'une dose coii tait bicn moins cher a racbat, les depenses de tra nsport eta ient cons iderablement reduites. Desormois Ii meme de produirc le gros des vaccins necessaires ii ces besoins, le Pacifique occidenta l put redui re l'enorme demande qu'il

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adrcssait aux fabricants internationaux. Autre a vantage du vaccin chinois: les pertcs etaient bien moindres du fail que les doses se prescntaient sous forme de dragees.

Les premiers dons de ~rande envergure pour l'achat de vacclns

A l'epoque de la troisieme reunion du GCT Ct de la sccondc reunion du CIC a Beijing (Chine) en octobre 1992, la penuric de vaccins posait un probleme capital a l'initiativc d'cradication de la polio. Quatre ans apres la premiere decision d'eradiquer la polio de I.a Region et ii sculcmcnt trois ans de la date limite fixee a 1995, aucun pays n'avait encore etc en mesure d'organiser des journfos nationales de vaccination. Le GC'l' lance un appel vibrant visant a mobiliser un soutien plus massif et declara craindre que l'on ne passe a cote d'une occasion historique si l'on ne pouvait fournir des doses supplementaires a la Chine. Les Etats Membres dcgageaient des credits complemcntaires sur leurs propres ressources sans pour autant rooevoir !'a ide cxtc!rieure requise.

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Le Dr Lee. le Dr Omi ct M. Schnur deployerent une energie consideroblc pour convaincre les organisations partcnaires de rcnforccr leur soutien. Le Dr Omi se rendit a plusicurs reprises au Japon pour rencontrer de hauts responsables du Ministere des Affaires ctrangeres et littkralcmcnt mendier des fonds. Dans un miimc temps. ii collabora avec de hauts fonctionnaires des gtats Mcmbres qui avaient desesperemcnt besoin de ccs fonds. Devant l'urgence du besoin. il fit a plus ieurs occasions le trajet de Beijing a Tokyo lot le ma tin ct rctour a Beijing tard le soir meme. sans sc dccourngcr.

Ces efforts conjoints eurent pour effet d'inciter !es bailleurs de fonds a intensifier leur souticn. Le Rotary parvint a reaffecter un million de dollars - a l'origine destine a une autre partie de la planete - a l'achat de vaccins pour la Chine. Les fonds du Rotary, completes par une aide de l'Etat, permirent l'achat de vaccins en quantitks suffisantes pour vacciner tous !cs cnfants de moins de quatre ans en Chine. Si cet age limite (quatre ans) etait infeneur a !'age recommande dans le monde, les donnees lipidemiologiques de la Chine montrent qu'il etait suffisant pour ce pays. Les fonds du Rotary servirent en outre de catalyseurs et d'autres dons suivirent. Diverses organisations reussirent a surmonter les ecueils de leurs procedures d'approbation et de financement et parvinrent a debloquer des fonds en un temps record.

Le gouvernement japonais souhaitait aider des pays en finan~ant des investissements a long terme. Or, un vaccin est apparente a un produit consommable ; et pourtant, la vaccination produit un effet ii long terme.

Les hauts fonctionnaires appartenant a diff6rentcs organisations japonaises travaillerent tres durement pour identifier la quantite de vaccins indispensables a !'eradication de la polio. Grace a !curs efforts, le Japon commenc;a a financer l'achat de vaccins au profit de nombreux pays de la Region.

A cette epoque, demander au Japon d'apporter son aide financiere pour obtenir des vaccins en temps opportun etait une demarche toute nouvelle pour Jes pays. Le Japon a deploye des efforts considerables pour coordonner !'action des organismes acheteurs

et des pays. II fa llait par ailleurs apportcr un soutien technique, en rea lisant par exemple une estimation des quanti tks neccssaircs de vaccins. L·o:.1s put se cha rger de cettc t.iiche.

Le Japon s'cngagea a fournir deux millions de dollars de vaccins pour les journees nat ionales de vaccination de lo Chine en 1993, 1994 el 1995. ll continua par ai lleu rs a a pporter une for te aide fi.nancicre a d'autrcs pays de la Region pa r le biais des .Ministe res des Affoires etrangeres. de la Sante et de l'Action sociale ainsi que par l'intermediaire de son Agence de coo1>Cration interna tionale (JICA).

Malntlen du soutien financier

En toules choses, le plus difficile est souvent s imple mcnt de commencer. Des reception des premiers dons importants, Jes efforts d'eradication de la polio cntrcrc nt dans unc nouvelle phase qui ~uscita de nouveaux appuis. Parallelement, les parties apprcnaient a lrnvailler de concert avec une c•fficacite accrue.

L'OMS modifia qunnt a elle la fa~on dont elle presentsit ses demondcs de financement. La lutte rnntrc la polio 6ta it justifi ce par de puissants a rguments economiques. On avail par exemple C'alcule que !es economies reolisees grace a la baisse des couts de lraite ment ct de reeducation des poliomyelitiques suffisaient a elles seules a justifier !'eradication de la polio. sans meme devoir tenir compte des economies decoulant finalement de rarret des vaccinations. Les besoins de financement

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furent subdiviscs en unites distinctes. et done plus lisibles, correspondant aux differcnts secteurs d'intervcntion. Au lieu de solliciter une centaine de millions de dollars sur cinq ans. on indiquait par exemple que les journl>es nationalcs de vaccination du Vietnam pour l'annee 1993 neccssiteraient seize millions de doses de VPO. Ce type de contribution etait plus facile ii imaginer pour les bailleurs de fonds qui jugeaient des !ors plus fiables les estimations presentees.

On finit par tenir les reunions du CIC ravant· dernier jour des reunions du OCT afin que les representants des baillcurs de fonds presents ii ces re unions puisscnt profiter de tous Jes exposes ct debats. Le CIC modifia cgalement ses procedures de travail pour autoriser Jes discussions en petits groupes. Ces dcux changements dcvaicnt se reveler trcs benHiqucs.

Brian KllOwlcs sc rappellc d'un incident !ors de la troisicme reunion du ClC il llo Chi Minh Ville. en ju in 1993, qu i illustrc bicn l'csprit de cooperation qui prevalait aim'!! cntre lcs pays et Jes bailJetu·s de fonds. Le gouvernemcnt du Vietnam voulait organiser cetto annce-h\ ses premieres journces nationales de vaccination. mais ii Jui manquait environ deux millions de dollars pour l'achat de vaccins. Or, ii lui fallait une promessc de fonds quasi immediate pour pouvoir planifier correctement son action. C'est en discutant aut.our d'une tasse de cafc que Jes rcprcsentant.s de deux grandes organisations envisagerent d'apporter chacun la moitie des fonds requis si l'autre pouvait s'engager a en faire autant. Fait etonnant, un accord fut conclu du jour au lendemain. Avant la fin de la reunion. Rotary

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International et la JIC/\ annoncerent qu·ils prendraient en charge le coi1t des vaccins. Le Vietnam pouvait entamcr Jes preparatifs de ses journees nationales de vaccination.

Soutien non monetalre

Bien silr. ii fallait aussi des contributions en nature. On ne saurait dire combicn de temps et d'energie furent librementconsacres par des millions de gens a !'initiative d'eradication de la polio. L'aidc a pris des formes muJliples : utilisation de bureaux comme stands de vaccination. misc ii disposition de vehicuJes pour le transport des vaccins. de services de messagerie pour leur expedition, radiodiffusion et publications dans la prcsse des avis annon~ont les journees de vaccination, et bien d'autrcs encore. Les premieres journees nationa les de vaccination permirent d'acquerir unc experience considerable pour mobiliser le souticn de chaquc pays. Des gens de tous horizons - haut.s responsables politiqucs ct personnes vivant sur place ct jouissant de temps, de competences ou de ressources - offri rcnt unc aide precieuse.

Intensification de l'adlon

Les premieres journecs nationales de vaccination organisees en Chine en decembre 1993 furent lo plus grande manifestation sanit.aire jamais organisee ct elles furent appuyees au plus haut niveau politique.

Leur succes, a pres celui des journees nationales des Philippines organisees en avril et mai de la meme annee, demontrerent que !'experience pouvait elre rep(\tee ailleurs dans la Region et Jaisserent esp(\rer que l'on pourrait finalement venir a bout de la polio. L'elan etait pris et avec I' experience acquise, d'autres

pays purent mcner a bicn leurs propres journees nationalcs de vaccination. Ces manifestations de grandc cnvergure fai1<aient toujours l'objet d'une large couverture mediatique et mobilisaient sans cesse plus de gens, d'energie et d'argent en faveur de la Jutte pour !'eradication de la polio.

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VACCINATIONS SUPPLEMENTAIRES

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1 Maria. scs cnfants ct scs 'oisins sont des pcrM>nnagcs lictifs crecs dans le but de dCpcindrc des e' blcmcnts r6:1s.

Souvenir d'une mere

Maria' se rappe/le encore cette premiere joumee a Manille, <>U /es enfants devaient al/er prendre des gouttes pour ne pas lomber ma/ades. Comment aurait-elle pu oublier ? A /'(Jpoque, ii y avail eu un tel battage.

On en avail parl(J pendant des semaines. Des femmes des associations religieuses 6taien/ b6n6volement venues ai<Jer ce jour-18 pour diriger /es gens vers /es endroits ou ils pouvaient prendre le m6dicament. L'6co/e, la station-service, le snack-bar du coin ... ii y avail des afftches partout disant qu'on pouvait s'y procurer le vaccin. M{!me /es enfants 6/aienl au courant car l'un de leurs chanteurs preferes en avail parle a la television. Rona/do, qui avait a/ors six ans. avait 616 Ires der;u quand on lui avail dit qu'il ne pouvait pas en avoir. II 6tait demeure inconsolable, m{!me apres que Maria lui eut expliqu(J qu'il en avail deja pris quatre fois lorsqu'il etail bebe. "Mais les 111meaux avssi, ils en ont deja ev qvand ils 6taient petits, et ils en reprennen/ 1• protesta-t-il avec vne implacable /ogique. "Tu es un grand garr;on maintenant", /vi repondit-elle, ·ce medicament est povr /es tovt petits."

Ce n'etait jamais facile de se deplacer avec tovs /es enfants a la fois. /es qvatre de sa scsvr et /es trois siens. Mais ca jovr-18, on n 'avait pas a al/er bien loin et ii y avalt aussi beaucoup de gens pour aider. i;a avail /'air Ires important pour tous las parents qua leurs enfants pvissent prendre ces gouttes. i;a faisait plaisir a voir et e//e attendait avec impatience le mo/s svivant ou 011 recommencerait.

Toutes /es meres du voisinage se debrovillerent povr amener levrs enfants 18 ou ifs pourraient avoir des gouttes. Maria avail entendu dire qu'il yen aurait pour lous /es enfants des Philippines. Meme dans le svd ou ii y avail des trovbles, /011/ le monde avail accept6 vne Wve povr qve /es enfants pvissent avoir leur vaccin. Certains de ces enfants n 'avaient jamais pu {!/re vaccines a cause des troubles sociavx. Elle etail he11re11se qu'ils ne soient pas laisses povr compte vne fois encore a cavse de la rebellion.

Les enfants de Maria faisaient partie des quelques neuf 11117/ions d 'enfants avxquels le vaccin antipolio fut administm ce jour-18.

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Doses supplementaires de vaccin

Les vaccinations supplementaires - J'unc des stratkgies de base pour )'eradication de la polio - visent simplement a administrcr aux

enfants des doses de vaccin antipolio en plus de celles qu'ils sont censes recevoir dans le cadre des soins de santC ordinai res. Les programmes de vaccination sys tcmatiquc prevoient )'administration do trois doses (qua tre dans certains pays) penda n t Jes pre miers mois de vie de l'enfa n t. Les doses supplementa ires sont sans da nger. Ma is pourquoi Jes enfants en ont-ils besoin s'ils en ont deja rec;u assez pour et re protkges de la maladie?

Pour s'a ssure r que presquc tout le monde a rec;u suffisamment- que ce soitde !'arge nt, des vivres ou un vaccin - ii est parfois plus facile de refnire une tournee generale p lutci t que de chcrcher a identifier ceux qui sont passes a travers Jes mailles du filct. Ceux qui ont deja ete servis en a uront encore, quond bien meme ils n'cn aura ient pas besoin . tandis queceux qui n'ont rien eu en recevront ossez pour sotisfnire a leurs besoins.

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Bien s fu-. cela implique un certain gaspillage. ma is on aurrut peut-etre gas piUe encore plus de temps. d"argent et d'energie 8 tenter de ne vacciner que Jes enfants oublies.

Dans bien des pays-y compris 18 ou Jes systemes de sante soot bien con~us - ii n'est pas facile de determiner quels vaccins un cnfant a effectivement re<;us. Les parents ou responsables ne le savent pas, ont oublie ou ont perdu le carnet de vaccination de l'enfant ; Jes informations sont parfois enregistrees

par des centrea de soins de plusieurs regions du pays, pour autant qu'elles le soient.. Si on demande aux parents de se renseigner et de reven ir ulterieurement, on passe peut-etre a cOte de la seulc chance de vacciner l'enfant. En outre, on a souvent tendance a remettre lcs vaccinations a plus tard, quand on ne les oublie pas purement et s imple· ment : les parents ne voient aucune urgence ii amener lours enfants au dispensaire s 'ils ne montrent aucun signe de maladie.

II est toujours difficile de savoir si l'enfant est a jour de ses vaccinations; cela peut revenir tres cher, quand encore on y arrive. Le VPO ne cotite que quelques cents la dose et il est sans danger meme si on adminis tre davantage de doses que ce lles rigoureusement n~ssaires. En outre, la vaccination est tout aussi importante pour la collectivite qu'eUe J'est pour l'enfant lui-meme. nest done parfaitement logique d'administrer une dose supplementaire do VPO a un enfant quand on en donne a tous Jes autres, meme s"il est deja immunise ; cela permet de relevcr le degre global d'immunite de la communaute.

Une adion complete et concertee

II est tres avantageux de vacciner tous les enfants en me me temps. S'ils sont nombreux ii n'avoir jamais ete vaccines, il est clair que le niveau d'immunitc communautaire sera considerablement ameliore si on vaccine un grand nombre d'enfants

en une seule fois. Par ailleurs, quand de grandes quantites de VPO sont difTusecs d'un i,:eul coup au sein d'une population. le virus afTaibli 1ieut ci~uler entre Jes enfants et determiner une immunit.t\ meme chez ceux qui n'ont pas ere <lirectemem vaccines.

II y a egaleme nt des cons iderations d'ordre pratique qui justifient plcinement une intervention simultanee sur tous les enfants. On peut prevoir une manifestation de grande envergure et lui donner la publicite necessaire pour que tout le monde soit conscient de !'importance de l'evencml'nt et sache ou et quand se procurer le vaccin. Enlin, plutOt que de programmer des actions de longue halcine. il est plus facile de planifier Jes interventions des sp6cialistes et des oonevoles sur des p6riodes courtes et intensives.

Vaccinations supplementaires

Les vaccinations supplementaires massivement conduites dans Jes pays ou survcnaicnt encore des cas de polio constituaient le volet medintique de la lutte con tre ce fleau. Elles ga lvanisaie n t !'imagination des gens et susciwrent un sou tien massif. On peu t lcur attribuer da ns une large mesure la chute spectaculaire des taux de polio dans la Region.

Au demarrage de l'initiative d'cra<lication de la polio, Jes pays du Pacifique occidental ne se situaient pas tous au meme niveau. Certains n'uvaient pas enregistre de cas depuis des annl'es. AiUeurs, la polio eta it encore t res repandue. Do toutc evidence, les

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demarches devaient et1·e adaptces a la s ituation de chaque pays. La plupa rt n'avaient pas besoin d'ent reprendre de vastes actions de vaccinations s upplemenlaires.

Les pays conccrnes c ta icnt ccux OU la transmission de la polio etait encore endemique au demarrage de rinitiative : le Cambodge, la Chine, la Mongolic (qu i a etc integree a la Region du Pacifique occidental en 1995). la Pa pouas ie · Nouvelle·Guince, les Phili ppines, la Re publique democratique populai re lao et le Viet Na m. La formule eta it toujours la mi!me, mais les pays devaient !'adapter ii leurs ciroonstances propres. Les con textes et les e xperien ces e taic nt partout diffe re nts. Au bout du compte, on apprit des qua ntites de choses sur la polio en particu lier et sur les grandes manifestations de sante publique en general.

Les debuts : les premieres vaccinations supplementalres en Chine

Di!s 1988, et done bien avant !'elaboration des strategies regionales, la Chine s'etait dotee d'un plan national d'eradication de la polio. Cette annee-la , le nombre de cas de polio declares etait plus faible que jamais auparavant. On mit tout d'abord I' accent sur les vaccinations systematiques. Les choses se deroulerent de maniere satisfaisante, plus de 85 % des enfants ayant etc! vaccines dans chaque province jusqu'en 1989.

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C'est cette annee-la qu'une violente OambCc do polio se decla ra en Chine orientale. da ns des zones isolees et sous-immunisees. L'epidemie se propagea a de vastes secteurs du pays au cours des trois a quatre annees suivantes. A la fin 1990, pres de dix mille cas de polio avaient ete enregis tres. Ebranlees par cette situation, six provinces engagerent leurs premie res campagnes d e vaccination s s upplementaires durant l'hiver 1990-1991 au cours duquel 71 millions de doses de VPO fure nt a dminis trees. Chaque province fut laissee libre de determiner la da te et le lieu des campagnes. le groupe d'age cible ains i que le nombre de tours organises.

Pendant l'hiver 1991-1992, alors que !'epidemic ne faiblissait pas, dix-huit provinces efl'ectucrent au moin s un tour comple t de vacci nations supplementaires. Un an plus ta rd (1992- 1993), 186 millions de doses de VPO furent distribuees Jors d es tours de vacc inat ion s s up pl6mcn ta ires organisees da ns vingt-neuf des trcnte provinces du pays.

Organiser u ne campagne d e vacci na tions supplementaires a l'echelle provi ncia le n'est pas uno mince affaire en Chine ou chaque province est plus vaste que nombre des pays de la planete. Or. une etude realisee en ma i 1993 par le Minist.ere de 111 Sante avec le concours de !'OMS revela que Jes campagnes provinciales n'avaient pas ete suffisamment bien coordonnees et que les vaccins avaient ele administres lors de mois diffe rents, parfois au sein d'un meme district. et qu'un nombre relativement important d'enfants n'avaient pas ete vaccines dans cer taines regions. Les auteurs de

l'lhude reoommanderent !'organisation d'unejournee nationale de vaccination afin d'assurer la concordance des dates de vaccination et de veitler a ce qu'un plus grand nombre d'enfants soient couverts.

Journees nationales de vaccination

Bien avant leur mise en place dans le Pacifique occidental, les journees nationaJes de vaccination s'etaient revelees une strategie efficace pour enrayer la propagation du poliovirus sauvage dans les pays ou il etait endemique. La formule preconisee par l'OMS consistait a administrer une dose de VPO a tous les enfants de moins de cinq ans vivant dans le pays - qu'ils aient ou non deja ete vaccines - sur dcux tours a quatre ou six semaines d'intervalles. Chaque tour dcvait etre acheve dans des de la is aussi brefs que possible. Entin, les journees nationales de vaccination devaient se tenir pendant la saison de faible transmission du poliovirus, en regle generale la Saison fraiche et seche.

Dans la Region du Pacifique occidental, on eut recours a diverses variations sur ce theme. Faute de quantites suffisantes de vaccins, on ne ciblait que Jes enfants de moins de quatre ans plutiit que le groupe des moins de cinq ans. Pour la meme raison - et aussi parce que certains pays ne se sentaient pas capables a l'origine d'organiser des manifestations nationales -des journees provinciales

OU regiona)es de vaccination furent parfois organisees. Dans ccrtaincs regions, on rcmarqua egalement quc s i les tours ct.aient organises sur une ou deux scmaincs plut.Ot quc sur un ou plusieurs jours, lcs vaccinateurs avaient le temps d•at!A!indre des villages tres isoles. Dans d·autres pays encore, ii fallut cibler tour ii tour diffcrents districts en raison de rinsuffisance de personnel competent ou operer lors de mois differents pour tenir compte des differences climatiqucs.

Planlfication des journees nationales de vaccination

Les choses n'allaicnt pas de soi. Chaque tour cxigcait une planification longue et detaillee pour s'assurcr qu'une quantile suffisan!A! de vaccins serait disponiblc aux lieux et dates voulues. que des vaccinateurs dumcnt fonncs scrajcnt sur place pour intervenir aupres des enfan ts, que le plus d'enfants possibles vicndraient sc presenter aux stands de vaccination ou pourraient titre localises par les vaccinateurs.

II fallait calcu ler le nombre de vaccins necessai res en multipliant le nombre estime d'enfants dans le groupe d·age cible, le nombre de doses requises par enfant. et prevoir un pourcentage de gaepillagc car toules lee doses n'at!A!indraient pas necessairemcnt leur cible. On pouvait en donner un peu trop a certains, vacciner des enfants n'entrant pas dans le groupe d'age voulu. briscr des Oacons.

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trouver des vaccins inactives par exposition a la chaleur ou etre oblige de jeter tout vaccin non utilise en f'in de journee.

Les demandes de vaccins devaient etre pr6sentees t res en avance a u Comite interinstitutions de coordination et accompagnees d'cxplications claires quant a la fa~on dont les besoins avaient ete calcules. Etant donn6 le manque initial de fonds pour l'achat de vaccins et les enormcs quantites necessaires, les calculs devaient etre aussi pr&:is quo possible. Le Pacif'ique occidental 6tait la premiere Region confrontee a de tels defis a pareille echcllc ct une planification pointue etait de mise.

Se posait aussi le probleme de l'achemincment des vaccins la ou se trouvaient les enfants. Des stands de vaccination devaient etre prevus partout, ce qu i impliquait souvent une planification det.aillee sur cartcs et exigeait une bonne connaissance des routes d'acces et des mouvements de populations. Enfin, ii fallait prevoir en quantites suffisantes les glacieres, la glace, les vebicules frigorifiques ct tous le materiel nccessaire pour le transport de vastcs quantites de vaccins dans !'ensemble du pays.

Certains pays comptaient assez d'agcnts comp6tcnts pour administrer le vaccin a !'ensemble des enfants. AiJleurs. ii fallait recruter des b<lncvolcs et les former. Des benevoles devaient aussi etre recrutes pour appuyer le travail des vaccinateurs et diriger parents e t enfants vers les s ta nds de vaccination, conduire les equipes mobiles dens les lieux de pcuplement isoles, denicher les cnfants non vaccines, interpreter Jes langues locales et apporter une aide multiforme.

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Cbaque tour des journees de vaccination necessitait au preaJable une couverture mediatique de grandc envergure pour informer Jes parents des endroits ou ils pouvaient amener leurs enfants et leur expliquer pourquoi ii eta it s i important de Jes vacciner.

Dans Jes pays ou l'on utilise it le vaccin injectable pendant les journees nationales, les choses se compliquaien t encore. Seringues, a igui lles, steri lisateurs a vapour et agents de san te competents devaient ctrc dispon ibles dens tous Jes postes de vaccination.

ll fallait ensuite evaluer chaque manifestation pour ameliorer la suivontc, tenir des releves minutieux du nombre d'enfants vaccines pour

calculer le taux de couver ture (c'est-a-dire le pourcentage d'enfants vaccines dans le groupe d'iigc cible). A pres chaque journee, on calculait le taux de couverture pour le comparer a la realite de terrain. Cette procedure fut instauree des la premiere journee nationale de vaccination organisee aux Philippines en avril 1993. En Chine, on elabora plus tard un outil d'evaluation rapide destine a verifier le niveau d'immunite d'un echantillon d'enfants originaires de rones diverses, et notamment de rones sou~onnees problematiques. L'evaluation etait effectuee des la fin de la journee de vaccination, autant pour estimer le taux de couverture que pour dOOlller les rones oubliees.

La planification de ces actions s'etalait sur plusieurs mois et exigeait la participation de personnes a des niveaux tres divers, depuis les cadres des services de sante aux benevoles des villages isoles.

Les premieres journees nationales de vaccination le cas des Philippines

Les premieres journees nationales de vaccination organisees dans le Pacifique occidental eurent lieu aux Philippines en avril et mai 1993. Elles connurent un suoces immense et plus de neuf millions d'enfants (soit plus de 85 % de tous Jes enfants de moins de cinq ans) ~urent des doses supplementaires de VPO.

L'appui des plus hauts dignitaires du pays fut decisif. Le president Fidel Ra mos avait signe une procla mation d ecrc ta nt la te nue de journees nationales de vaccination sur Jes trois annl-es a venir. Le ministre de la Sante, Dr Jua n Fla,·ier, negocia personnellemcnt le ·cessez-le-feu pour la sante" qui permit de vaccincr Jes enfants vivant dans Jes rones conlrcilees par !es rebelles et travailla ~ans relacbe a la promotion de cet te manifestation. se montram partout, accordant des entretiens a ux medias et re ndant visite a ux agen ts e t aux benevoles intervenant a l OUS !es niveaux de la Campagne. Nombre de gouverncurs provinciaux et de maires accepterent de coordonner Jes journeel' nationa les de vaccination.

n fallait mobiliser des gens tres diJTercnts dans !'ensemble des secteurs. Fort heureusement, !es Philippines jouissaient d'une longue t radition d'entraide cntre Jes groupcs Jes plus divers . Les partenaires internationaux, notamment le Rotary et !'UNICEF, fournfrent Jes vnccins necessaires. Le Ministerc de la Santa sc charges de !'organisation generalo des interventions tandis que d'autres organismes gouvernementaux - Minis teres de !'Education, de la Defense et de l'Action sociale -apporterent activcmcnt !cur soutien. Le milieu des afl'aires, Jui aussi, apporta sa contribution financiere et participe directement aux activites en ouvrant par exemple des bureaux et des magasins qui tinrent lie u de s ta nds de vaccina tion, e n pretant des vebicules et les membres de leur personnel pour faciliter les trans ports . Les me mbres des organisations civiques apporte rent a ussi leurs contribut ions financieres et vinrent preter main forte. Les celebritcs locales enregist rerent des

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messages publicitaires que !'on diffusa ii la television, ii la radio et dans Jes cinemas.

Ces journees nationales de vaccination etaient consacrees ii J'administration du vaccin antipolio. Des la seconde an nee toutefois. certaines regions des Philippines profiterent de l'occas ion pour administrcr aux enfants le vaccin antirougeoleux et des complements de vitarnine A destines ii renforcer leur systcmc immunitaiJ:e. Le vaccin antit6tanique fut administre aux femmes pour protCgcr Jes meres et Jes nourrissons )ors de l'accouchement. La encore, ii s'agissait de doses supplementaires administrccs aux femmes, qu'elles aientdeja ete vaccinees ou non. Cette protection supplementaire ne fut cepcndant pas offerte dans tous Jes postes de vaccination. Les complements de vitamine A ne furent administres que s ur un tour ; e n effet, deux doses supplementaires a un mois d'intervalle seraient excessives pour des enfants etauraient pu entrainer des effets secondaires.

Les journees nationales de vaccination des Philippines furent un succes ii plusieurs titres. 1'out d'abord, le VPO fut administre ii la vaste majorite des enfants de mois de cinq ans, ce qui contribua sans nul doute a debarrasser le pays du poliovirus sauvage ; ii fut detecte pour la derniere fois entre Jes deux tours des premieres journees org~ aux Philippines. Elles permirent egalement d'apporter Jes tous premiers soins de sante aux populations des zones controlees par Jes rebelles et de toucher nombre de gens qui se trouvaient simplement hors de portke des services de sanre. Elles servirent par ailleurs de modele pour de nombreux programmes de sante menes dans le pays. Les journees nationales

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des micronutriments - organisees six mois apres la vaccination antipolio et durant lesquelles une dose de suivi de vitamine A fut administree a tous les enfants de un ii quatre ans- se revela la plus reussie de ces manifestations. Peu de temps apres ces premieres journees nationales de vaccination, le gouvernement tripla Jes cr6dits consacres ii l'achat de vaccins; Jes Philippines furent des lors bien moins dependantes de !'aide extericme a cet egard.

Les Philippines repctcrent ces journees nationales de vaccination pendant cinq annees consecutives, de 1993 ll. 1997. ct administrerent des vaccinations supplementaires dons certaines zones selectionnees en 1998 ct 1999.

"La plus grande manifestation de sante publique jamais organisee" - les premieres Journees nationales de vaccination de la Chine

A la fin 1993, la Chine avait acquis une sotide experience de la conduite de vaccinations supplementaires dans un grand nombre de provinces. C'est au cours de l'hiver 1993- 1994 qu'eu.rent lieu Jes premjeres journees nationales de vaccination de la Chine.

En septembre 1993, avec !'accord du Conseil d'Etat, une conference nationale eu lieu pour etudjer le plan d'action national 1988-1995 d'cradication de

la polio et preparer )'organisation de la pre miere des trois journees nationa les de vaccination. Pa rmi Jes participa nts figuraicnt de hauls responsables politiques comme Melle Peng Peiyun, Conseillcr d'Etal, le professeur Chen Minzhang. minist re de la Sante et Jes vice·gouvcrneurs et Secretaires generaux de 17 provinces. ,\ u cours de ccttc conference, le professeur Chen ~linzhang. minibtre de la $ante. declara sans ambigu.ite que tous Jes enfunL<1 cJe,•aienl etre vaccines. quel que soit le rang de naissant-e ct le lieu de residence. Le Dr Omi participa a cctte oonfertmcc a la tctc d'une delegation de 1'0.MS cl pr()senta le s ta dc d'avnnccmenl de J..1 c1unpagne d'eradication de la polio da ns la Region. II expliqua egalement que l'0.\1$ reoomma ndait que la polio soil eracliquee de la Chine. Bien des annecs npre;i. ii se souvient: "cct cvenement peut etre oonsidere oommc un moment charni&re essentiel entre la phase de programmation et cle prepnration et la phase de mise en oouvre effective".

Soixa nte·quntorzc millions cl'cnfants de moins de quatre ans r~urent le VPO a cheque> tour de ces journeeg nationales. Cela rcprcsentait un effort colossal, non seulemcnt du point do vue du nombrc mnis auss i de la logis tique, ca r Jes vaccinateurs devaient touchC>r de8 enfants dans tout le pays, et notamment clans des zones totalcmcnt isolces. II s'agirail de la plus grande manifesta tion de santc publique jamais organisee dens le mondc ct ellc monqua de peu figurer au grand livre Guinness des records car immediatement apres, l'lnde vaccine un plus grand nombre d'enfants, lors de l'une de ses journecs na tionalcs d<· vaccination.

JW Lee. Shigeru Omi et Alan Schnur, tous membres du premier Groupe spl-cial du Bureau r~gional de Ma nille, se rendirent en Chine pour !'occasion. acoompagnes de plusieurs de leurs collegues du monde entier . Le soir de la premiere

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journee, ils etaient tous reunis dans la chambre d'hotel du Dr Omi, faisant le point des activites du jour quand, a leur grande surprise. le President JiangZemin apparuta la television. U avaitete filme ce jour.Ja, a Beijing, en train d'administrer le VPO A des enfants. II avait egalement fait afficher a !'intention des parents un message d'encouragement qui avait ete largement reproduit: "Vous aimez VOS

enfonts? Dites·le en les vaccinant".

Voila qui eperonna serieusernent Jes efforts d'cradication de la pobo. On fit grand cas de la participation du president a cette action, ct les responsables publics de tous niveaux voulurent apportor leur contribution. Le lendemain, les visiteurs de l'OMS furent accueillis par bien plus de gouverneurs provinciaux et de hauts fonctionnaires que precedemment. Avec l'appui inattendu du President Jiang Zernin, l'equipe du Bureau regional ne douta plus un seul instant que le combat mene contre la polio en Chine serait poursuivi jusqu'a parvcnir a bonne fin. Et des !ors que la Chine, geant de la Region, montrait que c'etait faisable, lcs autres pays suivraient le mouvernent.

L'equipe de l'OMS ne cornprit que plus tard comment le President Jiang s'etait trouve associe aux journees nationales de vaccination. Dans un pays aussi gigantesque, on ne peut attendre du president qu'il intervienne personnellement sur chaque dossier. Bien que la polio soit unc maladie grave, elle n'etait pas la plus grave cause de souffrance ; comme c'est souvent le cas, Jes Ministeres des Finances et de !'Education ont

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generalement plus de poids que celui de la Sante. Conscientde !'importance d'une action concertee, les agentS du Ministere de la Sante avaient cherche a mobiliser de nombreux groupes et secteurs d'intervention, et notamment un organisme d'aide aux handicapes qui comptait de nombreux poliomyelitiques. Or, cet organisme etait preside par le fils d'un ancien president chinois qui jouissait d'une solide influence ct snvait fort bien comment faire parrainer sa cause. C'eta it lui qui avajt informe le President Jiang des journecs nationales de vaccination et l'avait convaincu de soutenir !es efforts d'eradication de la polio, qui devaient permettre d'eviter la maladie et les incapacites.

Des joumees nationales de vaccination furent organisees en Chine au cours des deux hivers suivants; puis, pendant quatre annees consecutives. elles furent relayees par des journees regionales de vaccination, conduites dans toutes !es provinces (mais pas simultancmcnt, ni necessairement dans la province toute entiere).

Comme. c'est sou vent le cas, les choses paraissent beaucoup plus claires avec du recul; ii n'est pas facile de deceler l'issue d'une serie d'evenements dens lesquels on baigne. Le dcrnier cas de polio imputable au poliovirus sauvage en Chine survint en septembre 1994, entre Jes premieres et Jes secondes journees nationales de vaccination. Apres les secondes joumees tenues en decembre 1994 et en janvier 1995, le poliovirus sauvage ne fut plus jamais detecte en Chine en depit de recherches intensives.

Les deux series de journees nationa les de vaccination orgarusees en Chine - qui venaient renforcer les vaccinations suppleme ntaires prC<:edemment effectuees-avaient pernris de bouter le poliovirus sauvage hors d'une gigantesque zone geographique et d'en liberer pres du quart de la population de la planete (1,2 milliard d'individus).

Multiplication des journees nationales de vaccination dans toute la Region

Apres le succes des premieres journees nationales de vaccination organisees en decembre 1993 en Chine - le plus vaste pays de la Region et sans doute celui ou prevalaient certaines des conditions les plus dures - nombre de sceptiques commencerent ii penser que Jes pays ou la polio restait cndemique pouvaient relever le meme deli Avant la Chine, seuJes les Philippines (en avril et mai 1993) et le Viet Nam (en novembre 1993) avaient organise des manifestations analogues. La Republique democratique populaire lao organisa son premier tour de vaccination un mois a pres la Chine,

en janvier 1994 ; la Mongolic suivit le pas en mai de cette mcme a n nee. vinrent ensuite le Cambodge, en fevrier 1995. ct la Papouasie-Nouvelle-Guinee en septembre 1997. Tous ccs pays avaient prepare leurs pre mieres journecs nationa les en organisant prealablement un ou plusicurs tours de vaccinations supplemcntaires ii plus petite echelle (journees regionales de vaccination), su ivis d'autres t0urs supplementaires de vaccinations . '' l'echelle nationaJe OU dans !curs regions.

La strategie generale des journees nationales de vaccination fut adaptee aux besoins propres de cheque pays, de telle sorte que tous les efforts furent couronnes de su~s et grandirent en efficacite. Les reunions du GCT offra ient un forum Oll !es pays pouvaicnt partager leurs experiences tandis que !es institut ions rcgiona les assura ient le su ivi des progres enrcgistr6s et apporta ient leur concours technique et financier.

II est inde niablc quo les multiples tours de vaccination supplement11ires organises clans Jes pays ou la polio 6toit encore endemique peu de temps auparavant ont 1>e rmis de rclc ve r le niveau immunitaire do la population ct oat largement contribue ii eradiquer le peliovirus Sauvage la OU il circulait encore.

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ASPECTS TECHNIQUES

DE LA SURVEILLANCE

Prote~er - depister - prote~er

L es strategies d'eradication de la polio peuvcnt se r esumer e n deux mots "proteger et depister". Protege les enfants en Jes vaccinant

et depister tout poliovirus qui pourrait demeurer en circulation. Les vaccinat ions supplementaires de masse ont certes occupe le devant de la scene, mais elles etaient animees et appuyees par une activite tout aussi essentielle : debusquer le poliovirus sauvage ou qu'il se cache. Vers la fin de !'initiative, cet aspect des travaux gagna en importance jusqu'a ce que l'accent s'inverse et devienne "depister et proteger". Le poliovirus se trouvait confi.ne aux zones ou subsistaient de nombreux enfants non immurtises ; d es lors qu 'on detectait le virus dons une communaute, ii fallait renforcer le degre d'immunite en entreprenant de nouvelles vaccinations.

Le systeme de depistage utilise pour I' eradication do la polio fut mis au point dans la Region des Am6riqucs et reproduit dans le monde entier ; dans le Pacifiquc occidental, ii fut encore renforoe et affine. 'l'out.cfois, pour apprecier le tour de force que cela .-cpr6scntait, ii est bon d'avoir quelque idee des aspects techniques du systeme. Nous presentons dans ce chapitre les donnees scientifiques sur lesquelles est fonde le systeme de depistage du poliovirus sauvage ; dans le chapitre suivant, nous dcierivons la mise en ceuvre et la consolidation du systeme dans le Pacifique occidental.

La surveillance des maladies "s'informer pour a~ir"

Par surveillance. on entend la vigilance exercee a l'ega rd de certa ines maladies ou a ffections : la surveillance est l'un des piliers de tout systeme de sante publiquc. Elle permet de detecter les flam bees epidemiques, de suivre Jes tenda nces de !'evolution des maladies ct de formuler des hypo1 heses sur les facteurs de risque pou vant pre d isposer aux maladies.

La notion de surveillance porte en elle celle du recucil d'informalions, informations qui devront ensui te etre rediffusecs aux personnes ayant contribue a leur collecte ct auprcs de ce lles susceptibles d'en faire l'usage escompte. Collecter des donnees pour nc pas les utiJiser n'aurait aucun sens et on peut douter de le rigucur qu'y mettraient alors les gens.

Les dlfftcultes de la surveillance de la polio

La poliomyelite, maladie causee par le poliovirus et caracteris6e par la paralys ie, pose de difficiJes problemes de surveillance pour tout programme qui cherche a eradiquer la maJadie en eliminant le virus responsable.

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La seulc misc en evidence de la maladie nc constituc pas un indicateur sensible de la presence du poliovirus au sein d'une communaute. En effet. comme moins d'un pour cenc des enfonts susceptibles d'etre infectes sont effecti,·ement frappes par la paralysie. le viru6 pcut circuler "silencicusemcnt" pendant une tres longuc periodc avant de sc manifester au grand jour sous formc d'unc para lysie.

P91· ailleurs, le diagnos tic cliniquc de la polio n'est pas evident car d'autres maladies prcsentcm des ;;ymptomes t.rcs scmblablcs. C'est pourquoi le simple diagnostic clinique (non confirme par les analyses biologiques) nc constitue pas non plus un indicateur specifiquc de la presence du virus. Lorsque Jes efforts d'eradication de la polio ont demarre dans le Pacifiquc occidental en 1991. ii n'cxistait aucunc definition arret.Cc du cas de polio et Jes diagnostics cliniques pOu\'aient done fort bien reposer sur des criteres diffcrents. Les analyses biologiques qui permettent de poser le diagnostic avec certitude n'etaient generalement pas disponiblcs. a J'epoque. pour la plupart des cas suspects.

La solution : survei llance de la paralysle f lasque ai~ue

C'est un autre indicateur de surveillance qui apporta la solution au probleme: la paralysie Oasquc aigue (PFA). Cctte forme de paralysie - qui a pparait tri'?s soudaincment et rend Jes mcmbres touches hypotoniques ou Oasques (par opposition a la rigidite qui caracterise la paralysie spa st ique) - survient dons la polio mais aussi dans plusieurs autres affections. La PFA est un bon indicateur car ellc est plus facile ii definir quc la polio ct peut etre notifiec des sa misc en evidence. sans dcvoir attcndre la confirmation des analyses. Enfin. et

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c'etait peut-etre plus important encore. le nombre des cas declares de PFA permettait d"cvalucr !cs performances du systcme sur le terrain .

On avait constate aux Ameriques que mcme lorsque la polio chutait a des niveaux tres bas, OU

meme etait eliminee, on enregistrait encore des cas de paralysie flasque aigue imputablcs a d'autres maladies: ii existait done un taux residue! de PFA que !'on ne pouvait attr ibuer a la polio. Les observations effectuees dans plusieurs pays permettent de situer ce taux residue! a environ 1:100,000 dans le groupe des moins de quinw ans. En d'autres termcs, au moins un enfant de moins de quinze ans sur cent mille contractera cette paralysie chaque annee en !'absence du poUovirus sauvage. (LA ou la polio sevissait encore, le taux de paralys ie Oasque aigue pouvait etre bien plus eleve).

Ce taux - un cas de PFA pour cent mille personnes de moins de quinze ans-est done devenu la norme de reference. On pouvait des !ors estimer le nombre de cas de PFA escompte chaque annee dans un pays ou une zone donnee a partir de la proportion d'enfants de moins de quinze a ns sur !'ensemble de la population. Si l'on enrcgistrait un nombre inferieur de cas pour une zone donnee, cola pouvai t indique r un systeme de surve illa nce defaillant et on pouvait prendre les mesures necessaires pour le renforecr.

La part de la polio dans !'ensemble des cas de PFA

La surveillance de la paralysie Oasque aiguii est un indicateur trcs se ns ible - bic n que pc u spCcifique - de la polio : en cffcl. Jes cas de PFA englobe n t necessaire ment tous les cas de poliomyelite paralytique (aux cotes de nombreux a utres qui ne lui sont pas imputables).

Meme le plus evolue des systemes de surveillance de la PFA ne peu L cepend11 nt offril' la fi nesse nl'Cessaire au depistage du poliovirus sauvage. c ·cst unc situation incontoumable qui tienl nu caracwre silcncieux de la plupart des infections irnputables ou poliovi rus. d'ou !'importance d\1n depistoge integral des cas de polio. Qu'un seul cos passe ii t ravers les mailles du filet et des centaincs de gens pcuvent sc trouver exposes au poliovirns.

Les analyses biologiques effectuc'.•es par lcs laboratoires sont le plus sur moyen de determiner si un cas de PFA est imputable a la polio. Toutefois, ces tests nc sont pas toujours accessibles. Au tout debut de la lutte notamment, !es a nalyses n'etaient pas syst6matiques. La presence de plusicul's critcrcs ava it done ete jugee suffisa nte pour poser le diagnostic de la polio : une paralys ie residuelle presente soixante jours a pres !'apparition des syrnptomes ; un lien avec un autre caN suspecte ou

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confirmc ; la mort du patient, ou !'absence de suivi . Les ca s de polio p1ilsumes devaient et re classes da ns Jes categories "polio confirmce .. ou .. cas ncgatif -ecartc .. da ns les d ix sema ines qu i s uivaient !'appa rition de In pnralysie. Les pays et le Bureau regional pouvaient a insi sc faire une idee du nombre probable de cas de polio. me me sans d isposer d'analyses biologiques pour tous les cas.

Le role des laboratoires : mettre en evidence le poliovirus sauvage

Les laboratoires assumcrcnt un r<ile de plus en plus important dans le systcme de s urveillance au fur ct a mesurc que !'initiative d'cradication de la polio s'etenda it, cc qui pe rmit de focalise r la surveillance sur le poliovirus sauvage.

Les methodes de deplstage du pollovlrus

Deux types de tests biologiqucs vont con firmer le diagnostic de la polio: la detection par la culture du poliovirus duns des l-chontillons de sclles ou des secretions oraJes, OU UnC multiplication par quatre

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ou plus du niveau sanguin d'anticorps dirigc~ t'On1t·c le poliovirus. Ce cleuxieme test est rat·emcnl utilise. d'une part parce qu'il est difficile de :<c procu1'('r dcux echantillons de sang clans l'in tcrvullc de temps rcquis. d'autre pait. parce qu'il ne pcrmct pas de dist inguc1· les anticorps engendres contrc le poliovin1s sauvaJ.?C de ceux proclui ts par la vaccination. Par aillcurs. lcs secretions orales sont ruremcnt analysccs : le virns peut en eITet ctre dctecte cla ns les sl>crctions de In gorge clans les premiers jours de l'Lnfoction. ma is en quantite bien moindre que clans les sclle;, ct pendant beaucoup moins longtemps.

Le principal test biologique consisle done ii. tenter d'isoler le poliovirus da ns !es selles. Les personnes contaminees peuventcontinuer a rejeter le poliovirus dans leurs excremen ts pendant un mois, voire davantage ; ce rejet peut toutefois etre intermittent et la quantite de virus presente dans les selles est bien plus clcvl-e dans !es premieres phases. C'est pourquoi on recommande de prele ve r de ux echantillons de sclles, a 24 heures d'in tcrva llc au moins, et do preference dans les deux semaincs suivant !'apparition do la paralysie. En prelevant deux echantillons sur des jours differents, on Ii mite le risque de ma nquer le poliovirus si le patient est effectivement cont.amine.

Mise en evidence du poliovi rus dans les specimens de selles

Quand un cchantillon de selles presum6es contaminces par le poliovirus arrive au laborat.oire, on commence par le t ra iter a u chloroforme pour inactiver bacteries, champignons et autres agents contaminants, puis on procede en centrifugcuse ii la separa tion des solides et des liquides pouvanl conten ir le vi rus. La fraction liquide est ensuitc ensemcncec sur des cellules spiiciales in vitro. II s'agit de ccllulcs de deux types s pecifiques sur lesque lles le poliovirus, tou t comme d'autres enterovirus - a savoir !es virus qui se developpent dans !es intestins - prolifere facilement.

Chaquc jour. on e xa mine !es cellules a u microscope a fin de deceler des signes de lesions

cellulaires causecs par la croissance du virus. Si a ucune deterioration des deux types de cellules ne peul etre misc en h;dence dans lcs d1x ii. quatorze jours suivants. on peut estimer que l'l-chontillon n'est contamine ni par le poliovirus. ni par d'autres entcrovirus .

L'un de ces deux types de ccllu lcs - appelccs L20B et derivees de cellules do souris gcnetiquement modifiees pour exprimer le rcccptcur humain du virus de la poliomyelite - est plus s61cctif et permet de mettre en evidence un schema caracter istique de deterioration cellulai re. Si les ccllules L20B presentent ce type de lesions. on pcut l'imputer au poliovirus avec une quasi·certitude.

L'autre type de cellules - derivee" de celJules cancereuses humaines et appelees cellulcs RD - est sensible ii. une plus large gammc d'cntfaovirus. Une deterioration des cellules RD peut etre provoquee par le poliovirus ou par d'autrcs types d'cntcrovirus. Si des cellules RD presente nt des lei;ions qui n'apparaissent pas sur les cellulcs L20B. il faut a nouveau inoculer l'echantillon sur des c<·llules L20B et rcpeter le test. S'il est unc nouvelle fois ncgatif sur les cellules L20B. les les ions rc levccs sur les cellules RD doivent etre attribuees ii des cnt.Crovirus au t res que le poliovirus. Lorsque d 'autres enterovirus soot mis en evidence dans une certaine proportion d'Cchantillons, on peut en conclure que les specimens ont ete transportes dan~ de bonnes conditions et que le laboratoire appliqul' les bonnes procedures. On estime que 5 a 25 .,. des enfants. OU que ce soit, sont porteurs d'entcrovirus autres que le poliovirus ; si ces virus ont survecu et ont pu etre mis en evidence par le laboratoi re. ii est probable

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que l'on aura it aussi detecte la presence d'cventuels poliovirus.

Tout echantillon qui provoque ceue deterioration typique des cellules L20B, au premier test ou au second, est done tres certainement contaminc par le poliovirus. Pour con firmer ce resullat, on procede a un second test qui permet de preciser lcqucl des trois types de poliovirus est en cause.

Identification et typage du poliovirus

Dans la lutte contre la polio, le role essenticl du laboratoire consiste a identifier positivement les poliovirus isoles dans les specimens cliniques. Pour ce faire, grace aux analyses decrites ci-dessus, on teslc les virus isoles - presumes et re des poliovirus - au rnoyen d'anticorps specifiques des poliovirus. Les anticorps utilises a cet effet proviennent de ccllulcs animalcs cxposees a chacun des trois scrotypcs de poliovirus (types 1, 2 et 3).

Le virus cultive sur des cellules, selon la procedure decrite ci-dessus et presume ctre un poliovirus, est melange avec la solution contenant Jes trois types d'anticorps antipoliovirus. S'il s'agit effectivement d"un poliovirus. il scra inactive par !es anticorps. Lorsque le melange de po)jovirus et d'anticorps est ensuite repique sur des cellules de meme type, ii ne pourra plus provoquer de lesions ccllulaires. Cela signifie qu'e n !'absence de deterioration ccllulajre apres plusicurs jours, on

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peut conclure quc le ;;ru~ present dans l'Cchantillon d'origine contenait effectivement un poliovirus d"un OU p)usieurs serotypes.

On peutdeterminer le serotype du virus inconnu en utilisant des combinaisons difTerentes d'anticorps (par exemple en associant Jes types 2 et 3, 1 et 3, et l et 2). Un poliovirus do type 1 provoquera des lesions cellulaires si on Jui inocule le premier melange compose d'anticorps diriges contre les types 2 et 3. mais pas s'il a 6tk ensemence avec l'une ou l'autre des combinaisons contenant toutes deux des anticorps qui le neutraliseraient. De la mcme maniere, les poliovirus de types 2 et 3 ne seront virulents que si on leur inocule des combinrusons ne contenant pas Jes anticorps specifiques de leurs types. En inoculant simuhancment des melanges du virus inconnu provenant de l'Cchantillon avec tout.es les combinaisons possibles d'anticorps dans des oellules cultivees dans differentes cupules, on parvient a determiner si l'echantillon contient un, plusieurs ou aucun des serotypcs de poliovirus.

Differenciatlon intratypique : distinguer le poliovlrus sauvage du poliovirus assocle au vaccin

Lorsqu'un poljovirus d"un quelconque serotype (type 1, 2 ou 3) est identifie par Jes tests presences plus haut, on ne peut savoir avec certitude s'il s'agit d'un poliovirus sauvage (d'origine naturelle) ou d"un derivatif du vaccin antipolio. lls sont en effet tous

les deux presems dons les trois souchcs et les anticorps utilises dans les tests ne permett.ent pas de les distinguer.

Or, cette distinction est indispensable car elle determine la nature des mesures ii prendro. Si le poliovirus sauvage est mis en evidence dans lcs sclles d'un enfant frappo de PF'A, on peut en conclm·o quo le virus circule et qu'il est susceptible de provoquer d'autres cas de polio. La reponse doil etre immediate et exhaustive: on vaccinera tousles enfants vivanl

dans la m.Jmc zone. Toutefois. s"il N°agit d"un derivati f du vaccin poliomyelitiquc oral (aussi appele virus du vaccin Sabin, du nom du concepteur du vucc in). ii est hautement improbable qu"il puissc couscr de nouveaux cas de 1>0lio. On n'intervient g1:nemlement pas car ce c1.;rivotif est consider6 comme une consequence du VPO ct ii e nt1·ainc rarcme nt d es poliomy6lit.es para lytiques.

La distinc11on entre les souches sauvagcs et vaccinates du poliovirus -a savoir sans connaissance prealable du scrotype i m pliquo - cs~ oppcl6e "differcn c iation intratypiquc"' car e lle s'effectuc a l'inlerieur d'un

meme serogroupe. Plusieurs tests autoriscnt cette premiere distinction cntre les souches sauvagcs ct vaccinates sans qu"i l soil besoin d'analyscr tout.e la sequence gcnomique du virus. On peut dis tinguer deux grandes categories : les tests antigcniques et les tests gcn6tiquce (ou moleculai1·cs).

Les tests antig6niques font appel ii des anticorps tres specifiqucs pour differencier les poliovirus sauvages et vaccinaux. Dans tous lcs scrotypes.

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• •

l'enveloppe virale du virns associc au vaccin presente une forme distinctive qui cxpliquc particllcment son innocuite ct son incapacitk a infecter des ccllulcs humaines. C<!ttc cnvcloppc viralc a ct.c deliberemcnt modifiee lorsque le vaccin a Cl.e prepare a partir des souches sauvages du virus. En effet. en exposant des lapins au derivatif du vaccin, on peut elaborer des anticorps s peciliques qui ciblcnt lcs antigenes de surface de l"cnvcloppc virale. Etent donne le difference cntre les envcloppes virales des souches sauvages ct vaccinales, mcme au sein du meme serotype. les anticorps du virus vaccinal ne viendront pas se fixer sur le virus sauvage de meme serotype. Et de la meme maniere, les anticorps developpes par les lapins ex~s ou poliovirus souvage ne se fixeront pas sur le derivatif du vaccin poliomyelitique oral.

Apres identification ct typagc, le poliovirus est expose a deux sortes d'anticorps selon qu'il est d'origine sauvage ou vaccinalc. Si un anticorps elabore en reponso au virus vaccinal parvient a neutraliser le poliovirus type, on a affo ire a un derive du vaccin poliomyclitiquc ora l. Et, pareillement, si un anticorps elaborll en r6ponse il un virus Sauvage parvient a neutraliser le poliovirus type, on a affaire a un virus sauvage. Plusicurs technjqucs permettent de determiner si un anticorps a neutralise un virus ; on peut par exomplc utiliser des enzymes qui provoquent des reactions vis ibles lorsqu'ils detectent la presence de complexes anticorps·antigene viraux. (C'est d'ailleurs l'origine de !'appellation du plus commun des tests immunologiques, le test ELISA, enzyme-linked immu11osorbent assay ou test immunoenzymatique).

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Les tests genetiques ou moleculaires constituent l'autre grande categoric de tests permettant de dis tinguer les souches sauvages des souches vaccinales d'un type donne de poljovirus. Dans cc cas, le test repose sur le materiel genetique du virus (acide ribonucleique ou ARN. analogue it !'AON des cellules humaines) et non plus sur la reconnaissance de l'enveloppe virale par les anticorps. Schematiquement, ii s'agit d"associcr au poliovirus identifie et type de petites sequences (appelees sondes moleculaires ou amorces ribonucleotidiques) de materiel genetique correspondant precisement a des sequences homologues de !'ARN du poliovirus -soit dans le vaccin, soit dans les souches recemment en circulation du virus sauvage du type voulu. Lorsque l'amorce decele une sequence homologue, elle se lie a l'ARN du poliovirus et determine une reaction permettant de definir (par la coulcur, la taille, etc.) l'identite du poliovirus, qu"il soit sauvagc ou vaccinal.

Ces deux techniques de diff6rcnciation intratypique - tests antigeniques et g6netiques -donnent des resultats raisonnablcmcnt li11bles ct precis b ien que les tests genetiques soient. generalement plus sensibles pour la misc en evidence du virus vaccinal. Toutefois, ni l'une ni l'autre n'est. predse a 100 %. Elles reposent sur des caracteristiques spedfiques de differentes parties du poliovirus ou de son materiel gcnetiquc plutOt que sur !'entire dans son ensemble. La maniere la plus concluante de determiner l'identit6 d'un poliovirus est de proceder il une analyse directe des fragments les plus importants de son materiel genetique ; c'est ce que !'on appelle le sequen~age.

Le sequenc;:age genomique I' etalon-or

Le sequen~ge genomique est le processus qui permet de determiner avec precision J'encbainement de l'ocide nucleique (ARN ou ADN) d'un organisme. On appelle genome la cbaine complete d'acide nuch\ique d"une cellule ou d'un organisme qui renferme tous Jes genes propres a cette entite. L"acide nucleique est constitue de nucleotides (ou bases) qui code pour Jes aminoacides lesquels soot les elements constitutifs des proteines cellulaires. Le sequen~age genomique est done le processus permettant de determiner (ou de cartographier) la sequence des nucleotides dans une cbaine lineaire d'acide nucleique.

Le poliovirus est un virus a ARN, ce qui signifie que son acide nucleique est de forme '"ribo", et non de forme "desoxyribo" qui est propre a l'ADN. L'ARN constituc done le schema de base du poliovirus et en d6termine tout.es les proprietes, de la meme fo~on quo l'ADN des cellules humaines code pour la myriade de caracteristiques qui font que chaque individu est unique. Le genome complet du poliovirus compte quelque 7 500 nucleotides. Dans la plupart des cas toutefois, le sequen~age gcnomique n"en concerne qu'une petite partie.

La partie la plus frequemment sequencee du genome du poliovirus est celle qui code pour une section importante de l'enveloppe de surface du

virus, appelec section VP! , qui est longue d'environ 900 nucleotides et rcpresente done a peu pres 8 % du genome du virus. Elle constitue un l'Cha ntillon representatif de I' ensemble de renveloppc et elle est suffisa mment longue pour fournir les informations ge ne ra le me nt rechcrchces. Da ns cer taines circonstances, on peut a ussi proceder au sequen~age d'autres parties du genome.

Relations entre les poliovirus

Tous les poliovirus souvages pre~entent une sequence nucll'Otidique differen te, meme dans la petite section qui est gcneraJcment sequencee. Cette appare nce caractc ri stiquc du virus est parfois appelee ··empreintc oligonucleotidique". Tout com me chaque etre humnin a une empreinte unique, tous les poliovirus sauvages pr6sentent une seque nce nucleotidique unique qui peut litre identifiee et distinguce de celle des autres virus.

Les poliovirus vuccinaux en revanchu presentent d'e mbl6o des emproin tes OU seque nces nucl6otidiques tri!s semblobles puisqu"ils ont et.e elabores a partir des memes souches mais qu'ils n'evoluent pas pendant les phases de production virale.

Dans le tube digestif humrun qui est son miJjeu naturel, le poliovirus est l'un des organismes qui cvolue le plus vile uu monde. Tous les poliovirus -

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tant sauvages que vaccinaux - evoluent pendant lcur phase de reproduction dans le tube digestif, de sorte que leurs sequences nucleotidiques se modifient constammcnt. Les virus qui sc sont dcvcloppcs recemment a partir d'unc mcme souche prcscntcnt des sequences nucl6otidiques trcs scmblables ct peuvent ctrc consideres comme "apparentcs" : un genotype (ou Camille) est un groupe de virus dont Jes sequences nucleotidiques de la section VP! sont semblables a 85°0 au moins. Ces relations peuvent etre illustrees par des dendrogrammes, qui sont en quelque sorte des arbres genealogiques. Le sequen~gc genomiquc permet done de determiner Jes relations entrc Jes poliovirus avec un degre de precision qu"aucun autrc lCSL no permct d'obtenir.

Les virus vnccinaux qui sont A la fois moins virulents et moins lransmissibles ne persistent pas aussi longtemps que les virus sauvages et n'ont done pas la possibilitii de cumulcr autant de mutations. Cependant, du simple fa it do son transit par un hote unique (celui d'un enfant vaccine par exemple), un virus vaccinal pcut devolopper un ou plus ieurs changement de son genome dans la zone scquencee : de cc fait, ii n'cst plus un virus vaccinal stricto sensu mais plutot un virus derive du vaccin ou d'allure vaccinale. Dans de rares cas (environ un cas par million de doses de VPO administrees), le virus vaccinal mute suffisamment dans le corps d'un individu pour causer une paralysie chez l'individu vaccine ou l'un de ses proches. On parlc alors de poliomyelite paralytique ossocioo au vaccin. Dans

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des circonstances exceptionnellement rares (en vingt ans. on n'a compte que deux episodes confirmcs dans le monde entier), et notamment lorsqu'une population presente un faible taux d'immunitc, la forme mutante du virus peut devenir suffisamment virulente pour etre a nouveau transmise et meme provoquer une paralysie chez plusieurs individus. On parle alors de poliovirus en circulation derive du vaccin.

Les poliovirus sauvages qui persistent pendant beaucoup plus longtemps ont la capacite de muter bien plus que Jes virus vaccinaux - bien que la pression qui Jes pousse a evoluer pour accroilre lcur agressivitii s'amenuise avec le temps - ct ils semblent incapables de muter en souches plus virulentes. Le taux de mutation des poliovirus semble relativement constant dans le temps, qu'ils se reproduisent chez un seul hote ou qu'il en contamine de nombreux autres. En comparant la date de detection d'un virus donne au nombre de mutations du genome (par rapport a unc souchc commune). on peut determiner ii quel moment unc branche particuliere de la Camille du virus s'cst ecartee de la souche commune.

Le sequen~age genomique est done un outil extremement puissant pour La determination et le suivi des poliovirus sauvages. Ses applications a l'initiative d'eradication de la polio. ainsi que les autres armes de l'arscnal du systeme de surveillance, font l'objet du chapitre suivant.

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MISE EN PLACE

D1

UN SYSTEME DE

SURVEILLANCE DANS

LE PACIFIQUE OCCIDENTAL

A l'instar d'autres activites re levant de !'Initiative d'eradication de la polio, la mise en place des deux principaux volet s

techniques du systeme de surveillance · surveillance des cas de paralysie nasque aigue (PFA) et surveillance en Jaboratoire des poliovirus sauvagcs. s'est rovelee plus simple en theorie qu'cn pratique. Pour garantir !'integration et le bon deroulement des deux composantes et l'lllargissement du systeme a !'ensemble de la Region, ii a fallu faire preuve d'un sens de !'organisation et de la gestion hors du commun. Le Pacifique occidental. s"inspirant des enseignements tires de I' experience du continent americain, a reussi ii regler au detail pres le fonctionnement du systeme ct a pu faire la demonstration de la remarquable efficacite du reseau de surveillance mis en place.

Situation de depart

Lorsqu'il a etll decide, en 1988, d'eradiquer la polio, les infrastructures de base necessai res n'cxistaient pas dans le Pacifique occidental. Pour 61iminer definitivement la maladie, la Region devait d'abord se doter des moyens de detecter et d'idcntificr lcs poliovirus partout ou leur presence etait observee. Pourtant, ii n'y avait a cette epoque aucun critere universellement accepte de diagnostic de la polio, aucun systeme coherent de notification des cas de polio averes ou suspectes et aucune methode normalisee d'etude et de suivi des cas. Les laboratoires capables d'identifier Jes poliovirus faisaient defaut dans nombre de pays et lorsque de telles structures existaient. ii etait tres difficile

d'organiser le transport des echantillons dans les conditions c t Jes de lais rcquis . e n pa rticulicr lorsqu'ils eta ient prelcves dens des zones isolees.

II a done fallu planificr ct mettre en place s imultanemcnt lcs diverses composantes du systeme de surveilla nce. foute de quoi le dispositif dans son ensemble n'aurait pas fonctionne. II n·aura it servi a rien de detecter 100 •. des cas de PFA sans pouvoir e n a ssure r un suivi adequa t. De meme. Jes laboratoires !cs plus performants e t Jes mie ux equipes n'auraient pu isole r Ct ide nt ifier les poliovirus en !'absence d'echa ntiUons preleves sur les sujets attcints de paralysie. En d'autres termes. s i certains volcts du dispos itif ont ~u plus ou moins d'attc ntion en ronction des e tupcs du processus. aucun nc pouvait ctrc abandonne en cours de route, a quelquc stade que cc fut. Pour coorclonner les divers clements du sys tcme, iJ II fallu faire preuve d'une veritable vision d'cnsemblc et du sens de la planification ct ornvrcr sans rclache au bon d6roulcment des operations.

Mise en place du reseau de surveillance des PFA

La particularitl! du systilme de surveillance mis en place au titre de !'Initiative d'eradication de la polio tient au fait que les agents de sante ont ~u pour instruction dl' s ignaler non pas les cas de polio averes ou sus pcctes mais Jes cas de PFA. Cettc pathologic est en efTet beaucoup plus facile a definir ct peut etrc detectee !ors d'un s imple e xamen cliniquc. Les cas peuventdonc etrc notifies des qu'ils

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I . '

i !

sont detcctes puisqu'il n'est pas necessaire d'attcndrc la confirmation du diagnostic.

II a fallu un peu de temps pour que la strategic de surveillance de la PFA se precise. Dans le Plan d'action regional initial, !es cas "suspectes" et "averes" etaicnt definis ainsi : "iOut patient atteinl d'une puralysie nasquc aigue ... que l'on ne peul altribucr dans l'immcdiat a une autre cause".

C'est precisement cette derniere definition qui a sem6 la confusion et a conduit les clinjciens a nc pas s ignaler tous les cas de PFA. Ce n'esl qu'en 1992 que les pays du Pacilique occidental Oll la maladie et.ail endemique Ont finalement entrepris de recenscr les PFA plutot que les cas de polio averes ou suspcctes.

Les clinicicns. habitues a rcchcrchcr lcs cau~es profondcs des symptomes. ont cependant cu beaucoup de mal a comprendre pourquoi ii leur fallait dl-clarer tous les cas de PFA, independamment de !curs causes. Lcur formation !es poussait na turellement a examiner de pres lcs cas de paralysie pour en d6tcrmi ner lcs ca uses, d'autant que ccrtaincs PFA ctaicnt incontcstablcment dues a d'a utres causes que la polio. Nombre d'cnt1·c eux nc voyaient pas d'intcrcl a ~ignalcr

ccs dcrnicrs ens dans le cadre d'un di•positif de surveillance de la polio ou a prelever dC's 1telk"' ii la rcchcrcht• de poliovirus qu ' ill' ctaient Slit'" dt• nt• pa~ trouvcr. II a done fallu beaucoup de tl.'nl P>- pour cduqucr lcs profcs..ionncls de .ante uppdc" II pn.>ndre en charge le,; cas de PFA. agents des ccntreR dl' soms prima ircs. urgcntis tes. pedia tres, neurolol(Ul'"· t•t autn·• proft•,,.1<mncls de sanlt• • ct lt•ur cxpliquer combii;n ii <Hait important qu'1), wntril>ui•nl aux efforts de s urveillance en cledarant ~ystemntiq1wnwnt tous les ens de PFA. quelles qu'cn ~ownt l1•s <·11u~1·s.

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Populations et individus

La methode consistant a surveiller l'ensemble des PFA, meme si la plupart d'entre elles ne sont pas dues a la polio, plutOt que de laisser passer des cas de polio en ne declarant qu'une partie des PFA, suppose d'intervenfr a une echelle que nombre do professionnels de aante ne pratiquent pas souvent : l'echelle des populations. En effet, les agents de sant6 sont formes pour penser d'abord a l'individu et pas au groupe. Lorsqu'ils examinent un patient atteint de PFA et concluent qu'il n'a pas la polio, ils ne voient pas l'utiliu\ de signaler le cas dans le cadre d'un dispositif de surveillance de la polio.

Pourtant, si l'on considere la question a l'echelle de la population, la notification des PFA, y compris celles qui n'etaient manifestement ou probablement pas dues a la polio, se justifiait pleinement. En effet, l'objectif n'etait pas tant de verifier l'origine des cas de PFA diagnostiques que de mesurer, grace au nombre do cas de PFA enregistres, le degre de sensibilite et de precision du systeme de surveillance et sa capaciu\ a reperer !es poliovirus en circulation.

Suivi de la surveillance PFA non poliomyelltiques

Le taux de detection de reference, qui est d'au moins un cas de PFA pour cent mille enfants ages de moins de 15 ans, a mis en evidence le principal stout du sys teme de surveillance des PFA : sa capacit6 a faire l'objet d'un suivi.

Lorsque le dispositif de surveillance a ete mis en place, le taux effectif de detection dl?s PFA non poliomyelitiques eta.it largement infericur au seuil defini pour la quasi-totalit.e des pays. Ccrtains pays Ont avance que le taux de reference uti lise sur le continent americain ne pouvait elre applique a leurs populations, issues de context.es et d'environnements difTerents. Toutefois. a mesurc de l'am(.lioration du systeme de surveillance, on a constatC qu'on pouvait effectivement recenser dans chaque pays au moins un cos de PFA pour cent mille enfants ages de moins de quinze ans. Ce point de repere a peu ii peu cte accepte dans le monde entier comme indicateur des performances du systeme de surveillance. Lorsque le nombre de PFA detectees passaient end~ de ce seuil de reference, c'etait le signe qu"il fallait faire micux.

Au fil du temps et a mesure de I' a melioration du dispositif de surveillance, le champ d'application du taux de detection de reference a progressivement ete reduit. On a done demande non plus aux pays. mais a chaque province, puis a chaque dis trict, d'atteindre le seuil de detection defini .

Surveillance passive

Dans Jes systemes de surveillance "passive", les au torites sanita ires a ttendent de rccevoir des rapports sur Jes cas d'une maladie donnee. Les agents de sante peuvent eventuellement etre appeles ou encourages a etablir des rapports lorsque des cas de la maladie en question leur sont present.es, mais ii n'y a aucun suivi visant Ii s 'assure r de la notification effective de tous les cas.

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Lorsque !'Initiative d'eradication de la polio a ete lancee dans le Pacifiquc occidenta l. au debut des annees 90, tous les pays ctaicnt deja dotes de systemes de surveillance passive et la polio comptait parmi les maladies a declaration obligatoire. En revanche, ii n'ex:istait aucun mC<:anisme regional de collecte rapide des informations relatives ii ces maladies.

En consequence, la premiere mes ure adoptee dans le cadre de l'Initiative a consiste ii mettre en place un reseau regional de surveillance passive. Des mars 1991, tous les pays d'endemie - ii l'exception, au d epart. du Ca mbodge - Ont ete invites ii transmettre au Bureau regional du Pacifique occidental, par telephone ou par telecopie, des rapports hebdomadaires sur le nombre de cas de polio suspectes et confirmes, le nombre de PFA non attribuables a la polio et le nombre de cas pour lesquels des preleve ments de selles avaient ete effectues. Ces rapports de s ituation devaient imperativement ctre cnvoy6s toutes les semaines, meme si aucun nouveau cas n'6tait detect6. Les pays exempts de polio n'etaient pas tenus de transmettre de rapports hcbdomadaires, mais etaient pries de signaler immediatement tout cas suspect au Bureau regional. II etait convenu des le debut que ces dispositions nc constitueraient quc la premiere phase du processus; par la s uite, tous les pays sans exception soumeLlraient d es rapports hebdomadaires (y compris en l'absence de cas) et le systeme serait informatise.

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Pour recueillir ces informations, les pays ont du se doter de leurs propres reseaux de communication interne. En effet, a chaque niveau d'intervention, les cliniciens devaient savoir exactement comment proceder pour notifier Jes cas suspects aux autorites sanitaires competentes. Il a fall u leur rappeler frequemment !'importance de cette demarche. Les autorites nationales ont du par ailleurs mettre en place des systemes de suivi des taux de notification. Dans le meme temps. Jes objectifs du systeme de notification ont ete clarifies et !es medecins ont pu commencer a signaler les cas de PFA plut.cit que !es cas suspectes de polio. Progressivement., Jes taux de notification des PFA, les delais de transmission des rapports et la proportion des cas faisant l'objet d'une enquete sanitaire se sont amelior6s.

Le systeme de surveillance passive ne pouvait toutefois suffire a eradiquer la polio. En depit des vastes efforts de promotion des strategies d'eradication de la maladie, nombrc de PFA n'ont pas ete notifiees. Les taux de detection des PFA 6tait bien en d~a du seuil defini (a savoir 1 cas pour 100 000 enfants de moins de quinze ans) et dans nombre de pays, les hopitaux n'Ctaient pas integres au systeme de notification des services de sante publique, alors que c'est precis6ment dnns Jes etablissements hospitaliers que les parents dont les enfants souffrent de paralysie se rcndent en priorite. n convenait done de mettre sur pied un systeme de notification active et d'y associer les hopitaux.

Recherche active des PFA; mise en place du systeme de surveillance active

Un des t.ous premiers projets d'amelioration de la surveillance de la polio dans la Region a et.C mis en <euvre dans la province de Shandong. en Chine, par la station provinciale de prevention des epidemics. en collaboration avec l'Agence japonaise de cooperation internationale (JICA). Le projet a et.C lance en 1990, ii la demande des autorites chinoises, au plus fort d'une nambee de polio. Les experts du JTCA. aides de leurs collegues chinois, se sont rendus

dans pres de mille dispensaires dans des villes, des villages et dans !es zones montognt•uses Jes plus

• reculees pour former les agents de sante au diagnostic de la PFA. [ls ont reexamine les cas de PFA deja signalcs et ont vcrific le~ archives des h6pitaux a la recherchc de cas de paralysie qui n'auraient pas ete noti fies. Ccs recherches actives on t revele qu'un gra nd nombre dl' c11s de PFA associes a des sympt6mes a utrcs quo ccux de la polio n'avaient pas ete noti fies. Les visitcs dt•s experts du JICA ct les cours de formation qu'ils onl dispenses sur place ont cont ribue a ren forcer Jes ca pa cites des agents de sante et a les encou roger 11 signaler les

' cas de PFA. Les taux de notification des PFA s'cn soot trouve ameliores. Par la suite, le projet a et.C etendu aux quatre provinces voisin~~ puis a cinq autres provinces du Sud, y compri~ ii des zones frontalieres entre la Chine et des pays \'Oisinscomme le ~lyanmar, le Viet Nam ct lo Rcpublique democratique populaire lao. Ccttc cooperation de tongue ha leine mence avcc lcs ag1•1ns de sante inlervena nt a la base memc du Sy8lcme a eu un impact positi f da ns la Jutte contrc la polio en Chine ot a permis aux chinois et aux juponois de bicn se comprendre.

Les resultats des travaux de rcchcrchc active menes a Shandong et aux Philippines ont etc presences lors de la quatricmc reunion du Groupe consultatiftechnique, tcnuc a Manilll! en 1994. Par la suite. le Groupe a officiellement recommande que lcs pays ameliorent lcurs mcthodes ell! surveillance. y compris de surveillance active, et l!ntrcprennenl des recherches actives pour cvaluer le degre de precision des system es de survcilla nee des P FA.

11 ya une difference importante entre recherche active et surveillance active : on entend par recherche active une ctudo ponctuelle, souvent retrospective, des archives hospitalieres visant a recenser les cas de PFA qui auraient pu echapper aux reseaux de surveillance au cours de la periode (plus ou moins prolongee) qui a precede. La surveillance active est un processus continu dans le cadre duquel les hopitaux et les autres etablissements de sante font l'objet de visites reguJieres ayant pour but de recenser les cas non declares de PFA. Les premieres activites de recherche active ont fait prendre conscience de la necessite d'ins taurer un systeme de surveillance active. Par la suite, des recherches actives ont ete entreprises dans certaincs regions pour pamer les defaillances des systemes de surveillance active.

Mise en place de reseaux de surveillance active dans les pays d'endemie

Des reseaux de surveillance active ont peu a peu ete constitues dans tous les pays d'endemie de la Region et se sont substitues aux anciens systemes de notification passive. Des agents de surveillance des PFA ont et.e form~ et envoyes dans les hopitaux, les centres de readaptation ct les autres centres de soins susceptibles d'accueillir des enfants atteints de paralysie. lls avaient pour mission d'examiner les archives medicales, d'interroger les medccins. de prendre des nouvelles des patients une fois par

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semaine, d'assurer le suivi de chucun des cas de PFA signales et de veiller a ce que toutes les enquetes necessaires soient realisees. II lcur arrivait frequemment d'effectuer les prelevemcots de selles et d'en organiser directement le transport jusqu'aux laboratoires. Soixante jours apres !'apparition de la paralysie, tous !es enfants souffrant de PFA dcvaicnt subir un nouvel examen visant a reperer des signes eventuels de paralysie residuellc. Les agents de surveillance de la PFA devaient s'assurer que cette regle etait respect.ea et que les resultats des examcns etaient transmis aux autorites sanitaires.

Outre le suivi des cas notifies, les agents de surveillance avaient pour t.ii.che d'examiner les archives des services des admissions a la recherche de la mention de symptc>mcs susccptibles de reveler une PFA qui n'aurait pas ere enregistree comme telle. Les cas de PFA conftrmes retrospectivement etaient alors repertories et donnaient lieu n une enquete sanitaire, comme les cas notifies.

Les agents de surveillance des PFA devaient concentrer leurs recherches sur les centres de soins de nature a accueillir des patients souffrant de PFA et representatifs de la repartition geographique de la population de leurs zones de comp6tencc. Au debut, des sites "sentinelles" de surveillance ont 6te crees dans plusieurs pays; ii s'agissait d'hcipit.aux ou de services de sante selectionnes pour representer des zones pl us etendues. Les recherches menees dans ces etablissements pouvaient donncr des indications sur !'incidence de la PFA dans la zone consideree, mais ne ~rmettaient pas de detecter tous !es cas puisque les recherches n'et.aient pas efl'ectuees dans I' ensemble des centres de soins dans

lesquels des patients atteints de PFA etaient susceptibles de se presenter. Si la mise en place d'un reseau sentinelle etait un prealable indispensable, le systeme de surveillance active a neanmoins ete rapidement etendu a !'ensemble des structures de soins concernees qui ont pu etre recensees.

Surveillance active dans les pays exempts de polio : les enseignements tires de l'exemple malaisien

Les pays exempts de polio ont egalement ete encourages a prendre des mesures de surveillance active des PFA et la quasi-totalite d'entre eux s'y sont employes, alors que la situation ne presentait pas le meme caractere d'urgence que dans les pays d'endemie recente. L'importance de la poursuite des efforts de surveillance dans ces pays a ete mise en evidence en 1992, lorsque deux cas de PFA dus a un poliovirus sauvage se sont declares en Malaisie. Un troisieme cas de PFA a ete enregistre et attribue a la polio par recoupement epidemiologique.

La Malaisie etait pourtant consideree comme exempte de polio depuis deja un certain temps, le dernier cas cliniquement confirme ayant ete signale en 1986. Toutefois, la couverture vaccinale, bien que globalement tres elevee, etait en fait nettement plus limitee dans certains groupes de population. Le poliovirus a d'abord ete detecte chez un enfant issu d'une communaute minoritaire dans laquelle la couverture vaccinale etait faible et dont les membres

etaient en contact frequent avec des voyageurs de retour de pays OU la polio etait endemique. Ces conditions sont propices a !'importation, a la reintroduction et a la transmission du poliovirus indigene. Le deuxieme cas confirme, survenu a peine un mois apres le premier, concernait un enfant qui vivait a proximite d'une famille appartenant au meme groupe minoritaire.

Le sequenc;age du genome du virus a confirme qu'il etait apparente a un autre poliovirus en circulation sur le sous-continent indien: il s'agissait done bien d'un virus importe. Tous les enfants des villages et districts dans lesquels s'etaient produits les cas ont ete vaccines; dans le meme temps, on a evalue la couverture vaccinale dans les zones concernees.

Fort heureusement, aucun autre cas n'a ete detecte au cours des enquetes qui ont suivi; seuls trois enfants avaient apparemment ete infectes et le virus ne s'etait manifestement pas propage sur de grandes distances. Cet evenement fut neanmoins un veritable appel a la vigilance pour la Malaisie et pour bien d'autres pays pourtant officiellement exempts de polio.

Suivi de la surveillance des PFA et recours aux laboratoires

Outre le seuil de detection global des PFA, le suivi de la surveillance active des PF A a fait intervenir divers criteres, notamment le pourcentage d'echantillons de selles preleves dans les 14 jours

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suivant I' apparition de la paralysie et le pourcentage d'echantillons parvenus au laboratoire en hon etat (c'est-a-dire intacts, a des temperatures inferieures a 8 degres Celsius, sans etre desseches). Au fil de la progression de !'Initiative d'eradication de la polio, les normes regissant ces divers indicateurs ont ete durcies et affinees au fur et a mesure de la mise en place du systeme de surveillance des PFA, au prix d'efforts considerables et en depit des difficultes rencontrees par certains pays.

Avec l'amelioration du nombre et de la qualite des echantillons envoyes aux laboratoires de la Region, le reseau de laboratoires a du faire face a u n accroissement de sa charge de travail.

Mise en place du reseau de laboratoires dans le Pacifique occidental

La capacite d'isoler et d'identifier avec precision les poliovirus etait essentielle au succes de l'Initiative. Lorsque les echantillons ont commence a arriver en grand nombre, les laboratoires de la Region etaient deja prets. De fait, des les taus premiers stades de !'Initiative, on s'etait accorde a reconnaitre que la mise en place d'un reseau de laboratoires hautement performants etait d'une importance majeure et des efforts avaient ete engages tres tot en ce sens. A la fin de 1991, les deux premiers laboratoires regionaux de reference et les cinq premiers laboratoires nationaux membres du reseau avaient ete selectionnes. Par la suite, le

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reseau s'est elargi et regroupait a !'issue du processus trois laboratoires regionaux de reference, 10 laboratoires nationaux et 31 laboratoires locaux repartis dans !'ensemble de la Region. Un des la boratoires regionaux de reference a rejoint le reseau mondial de laboratoires specialises et s'est vu confier des responsabilites depassant les limites du Pacifique occidental.

A chaque niveau, les laboratoires ont rec;u des instructions tres precises. Les laboratoires nationaux et locaux ont ete charges d'analyser les echantillons a la recherche de poliovirus et de determiner le serotype des virus isoles; les echantillons contenant des poliovirus devaient etre envoyes au laboratoire regional de reference le plus proche, qui devait proceder a la differenciation intratypique des virus pour distinguer les souches sauvages des virus vaccinaux. Les prelevements clans lesquels etaient isoles des poliovirus sauvages etaient a leur tour envoyes a un des laboratoires specialises du reseau mondial pour y faire l'objet d'un sequenc;age genomique qui devait permettre d'etablir la parente genetique entre les differentes souches de poliovirus.

Situation de depart

En 1991, seuls la Chine et le Viet Nam pratiquaient le diagnostic de la polio en laboratoire. Dans les autres pays de la Region, les laboratoires capables d'isoler les poliovirus ne procedaient pas de maniere courante a ce type d'analyse. Les membres du reseau de laboratoires polio ont done

ete choisis parmi les laboratoires existants de la Region en fonction de lcurs capacites potonticlles et av6r6es et de leur experience. Pour assure r la couverture de !'ensemble des pays de la Region. cert.ains laboratoires nationaux ont du assurer les analyses des prelevements pour plusieurs pays.

La mise en place d'un reseau de sante publique de cettc ampleur eta it une demarche sans precedent et lcs laboratoires selectionnes ignoraient pour la plupart ce que !'on attcndait d'eux. II s'agissait principalemeot de laboratoires de recherche et de diagnostic clinique. dont certains 6tajent integris aux systemes oationaux de sante publ ique. Beaucoup manquaient de ressources financieres, d'effectifs et de materiel. Tres peu etaient 6qwpes pour faire face aux responsabilites que l'lnitia tive d'eradication de la polio a llrut leur imposer.

Premieres reunions et adlvltes de formation

Le reseau de laboratoire, encore embryonnaire, a tenu sa premiere reunion regionale en d6cembre 1991, parallelement 8 la deuxieme reunion du Groupe consultatif technique. Y ont particip6 le pe rsonnel des deux laboratoires regionaux de reference, bases respectivement en Australic et au Japon, les representants des Centres de Ju tte contre la maladie et le docteur Sima Huilan, membre du Groupe sp6cial sur !'eradication de la polio constitue au debut de la campagne d'eradication. C'est ainsi qu'a elk instituee la tradition consistant a reunir

un pc tit groupc d'cxperts en techniques de laboratoire parallelcmcnt llUX reunions du Groupe consultatif technique.

En juillet 1992, Jes premiers cours de formation aux techniques de base d'isolemcnt ct d'identifica tion des poliovirus ont et6 organises a !' intention de !'ensemble du pe rsonne l des laboratoi res integres au reseau. A cette date, le reseau comptai t deja 10 laboratoires nationaux et 28 laboratoires locaux, deux laboratoires regionaux de refe rence et un labora toi re s pecia lise de dimens ion mondiale. Le manuel OMS de recherche virologique sur la polio a ete utilise et diffuse a cette occasion. Les laboratoires oot passe !curs premiers tes ts d'aptitude et ont obtenu d'excellents resultats. Une 6tape imporLante venait d'etre fra nchie : les laboratoi res du reseau pouvaien t desormais s'acquitter en toute confiance de leur principale fonction, puisqu'ils u tilisaient les methodes recommandees et appliqueea dans !'ensemble de la Region.

Coordination des activites de surveillance active et d'analyse en laboratoi re

Des leurs toutes premieres rencontres, Jes experts en techniques de laboratoi re reunis a !'occasion des reunions du Groupe consul tatif technique ont souligne !'importa nce de la communication entre les agents des laborat.oires et Jes unites nationa les d'epidemiologie ,.cJevant du

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