Introduction

Le remplacement implantaire des prémolaires etmolaires supérieures se trouve compliqué par laprésences des sinus, cavités pneumatiques qui évi-dent les os les plus volumineux du massif facialsupérieur : les os maxillaires.Le manque de hauteur osseuse, souvent associé àces zones d’édentement, nécessite un abord chi-rurgical des sinus pour en modifier la dimensionréduite et assurer une pose implantaire dans debonnes conditions biomécaniques.

Cet article interactif et non partisan par ses ques-tionnements, se propose de montrer commentl’utilisation de la piézochirurgie, pour une grandepart, et l’application de principes chirurgicauxsimples mais fondamentaux d’autre part, m’ontpermis de développer une technique opératoiresinusienne peu invasive.Le point de départ en a été le rassemblement etl’exploitation d’éléments bibliographiques fonda-mentaux qui, confrontés à une longue expérience

Piézochirurgie Abord chirurgical raisonné des sinus

revue implantologie l mai 2008 17

12, rue Charles de Gaulle – 42000 Saint-Etienne

chirurgie

ââ Jean Pierre DUCOIN

LL es interventions de type élévation de la membrane sinusienne parvoie d’accès latérale permettent, avec les comblements osseux de la

partie basse du sinus qu’elles autorisent, une implantation des zonesmaxillaires postérieures fréquemment édentées.Une expérience clinique de plus de 15 ans, la lecture de la littératuresur les bases et techniques chirurgicales fondamentales de ce type de procédures (de plus en plus commentées en France depuis une dizaine d’années), l’exploitation des nouvelles possibilités offertes par l’utilisation d’un matériel spécifique et abouti : le Piezosurgery®,développé par la Société Mectron, précurseur et leader en matière decoupe ultra-sonore, m’ont amené à concevoir et systématiser un protocole chirurgical original d’accès latéral au sinus. Il est rationnel, reproductible et sûr, pour réaliser une modification enhauteur du procès alvéolaire sous-sinusien pré- ou per-opératoire.

Résu

mé

clinique depuis 1991, appuyés par les cours de chi-rurgie avancée au C. Misch Institute de Pittsburg,ont débouché sur une tentative de systématisationd’une partie de la chirurgie implantaire des sinus.La forme de cette présentation sera le reflet du cheminement intellectuel fondateur de cette ratio-nalisation.

Eléments fondamentaux

Anatomie sinusienne1.2.3 : configuration interne

ää La cavité ou antre sinusienne va croître avec ledéveloppement de l’os maxillaire, de la 12è semai-ne embryonnaire jusqu’à l’éruption des 3e molairesvers l’âge de 16 à 18 ans. La croissance ralentit àpartir de 12 ans.

l l Volumes moyens de 12 à 15 cm3 ; extrêmesde 5 cm3 à 20 cm3

l l Peut présenter des extensions :1- Prolongement antérieur : dans le processus frontal2- Prolongement zygomatique : dans l’os zygomatique3- Prolongement alvéolaire : entre les racines des dents sinusales.

Les prolongements, la perte des dents et de l’osalvéolaire, augmentent le volume relatif du sinus,ce qui fait qu’il reste fréquemment moins de 10mm d’os entre le sommet de la crête alvéolaire etle plancher sinusien.

ää La membrane sinusienne :

l l D’une épaisseur de 0.3 à 0.8 mm,

l l Constituée d’un mucopérioste riche englandes à mucus et cellules ciliées : elle com-porte des fibres élastiques, ce qui en facilite ledécollement.

ää L’architecture interne :Elle est très variable avec ou sans cloisons derefend : les septa4

Kim MJ, Jung UW & al: J Periodont. 2006 May;77(5): 903-8Maxillary sinus septa: prevalence, height, locationand morphologie.. 26.5 % (53/200) : population étudiée.. 31.76 % (27/85) : maxillaire atrophié/édenté.. 22.61 % (26/115) : maxillaire non atrophié/denté. Jean-François Gaudi : Atlas d’anatomie implantaire2006 MASSON : p 66. « Les cloisons de refend sonttoujours perpendiculaires à l’axe de la crête alvéo-laire. » Est ce toujours vérifié ? (Fig. 2) :

im

pl

an

to

lo

gi

el

ma

i2

00

8

18 PP i é z o c h i r u r g i e - A b o r d c h i r u r g i c a l r a i s o n n é d e s s i n u s

Fig. 2a- Cloison perpendiculaire à la crête.

Fig. 2b-Cloison parallèle à la crête.

Fig. 1b- Prolongement.

chirurgie

Anatomie sinusienne : configuration externe

ää Les parois

l l Latérale : antéro-latérale (1) et postéro-latéra-le (2),

l l Supérieure : orbitaire (3),

l l Médiale : nasale (4),- Inférieure : procès alvéolaire (5).

ää La vascularisation

l l Elle est assurée par les artères : infra-orbitaireset alvéolaires postérieures qui intéressent lesparois 1, 2 et 5 ; les artères ethmoïdales anté-rieures et postérieures et des rameaux de l’ar-tère palatine descendante intéressent lesautres parois : 4 et 3.

Historique

Plusieurs stratégies ont été proposées pour com-penser la perte des dents postérieures maxillaires etles pertes osseuses associées :

l l Eviter les sinus et placer des implants dans les zones ante-, post- ou médio-sinusiennes(ancrage au versant osseux palatin)5,

l l Placer les implants et perforer le plancher sinu-sien6,

l l Utiliser des implants sous périostés7,

l l Faire des ostéotomies horizontales, interposerun greffon osseux et placer des implantsendostés8.

l l Elever le sinus au moment de l’implantation9**.

l l Pratiquer une fenêtre latérale d’accès, grefferle sinus et placer simultanément ou en différéles implants10,11,12.

l l Placer des implants (courts) sans modifier latopographie sinusienne sous-antrale13*.

im

pl

an

to

lo

gi

el

ma

i2

00

8

chirurgie

PP i é z o c h i r u r g i e - A b o r d c h i r u r g i c a l r a i s o n n é d e s s i n u s 19

Fig. 3-

Fig. 4-

Fig. 5- *Les mesures attribuées à la hauteur osseuse résiduelledans ces schémas fondamentaux peuvent être réduites de 2mmen tenant compte des évolutions sur les états de surfaceimplantaires et le recul de l’utilisation des implants courts*.- SA-1 : pose conventionnelle.- SA-2 : élévation de la membrane sinusienne par voie crestale :technique des ostéotomes développée par Summers R B**.- SA-3 : élévation de la membrane sinusienne par un accès laté-ral : fenêtre d’accès latéral (F.A.L) ;La pose des implants est simultanée, la hauteur osseuse assu-rant une stabilité primaire suffisante.- SA-4 : élévation de la membrane sinusienne par un accès laté-ral (F.A.L), greffe osseuse du bas fond sinusien, pose desimplants différée, la stabilisation primaire n’étant pas assurée.

1

2

4

3

5

im

pl

an

to

lo

gi

el

ma

i2

00

8

20 PP i é z o c h i r u r g i e - A b o r d c h i r u r g i c a l r a i s o n n é d e s s i n u s

chirurgie

Les grands noms de la littérature internationalesont : Boyne PJ, James RA, Tatum OH pour l’accèschirurgical latéral au sinus.Misch CE pour sa classification qui établit une cor-rélation entre la hauteur osseuse sous-sinusiennedisponible et le type d’intervention adapté à lasituation clinique mesurée. (Fig. 5)

Il n’en demeure pas moins vrai que les principes dela biomécanique doivent être respectés (nombred’implants suffisant) dans une zone à faible densi-té osseuse.L’accès par fenêtre latérale reste indispensable dansles cas où la hauteur osseuse est inférieure à 5mmet, par expérience clinique personnelle, pour lesédentements unitaires de hauteur résiduelle com-prise entre 8 et 10mm : procédures SA 3- SA 4.

Que penser d’une méthode chirurgicale aveugle(sans retour d’image) qui se propose d’élever tridi-mensionnellement une membrane d’épaisseurvariable, pouvant présenter des adhérencesosseuses (zones post-extractionnelles récentes) oumuqueuses (communications bucco-sinusienneancienne avec accolement entre la muqueuse buc-cale et la membrane sinusienne) ?

D’autre part, 30% des sinus présentent des septa,ou autres particularités anatomiques qui compli-quent déjà une élévation par vision directe.Je laisserai la conclusion à C. E Misch : ImplantDentistry Second Edition page 480 : “The successof the intact sinus membrane lift cannot be confir-med before or at time of implant placement... ”

Fig. 6a- Particularité anatomique osseuse. Fig. 6b- Particularité anatomique nerveuse :nerf alvéolaire postéro-supérieur.

Fig. 6c- Accolements muqueux.

Fig. 6d- Fragment de racine. Fig. 6e- Racine procidente. Fig. 6f- Accolements multiples.Prolongement alvéolaire.

im

pl

an

to

lo

gi

el

ma

i2

00

8

chirurgie

PP i é z o c h i r u r g i e - A b o r d c h i r u r g i c a l r a i s o n n é d e s s i n u s 21

SSystématisation de la chirurgieimplantaire des sinus avecfenêtre d’accès latéral -Principes directeurs :

Elle a pour but de créer un alvéole sinusien auxparois dépériostées ostéogéniques. La paroi supé-rieure de cette néo-cavité sera constituée de lamembrane repoussée, intacte, qui confinera lematériau de greffe.

Elle devra :

ää Eviter les perforations.La fréquence est estimée par C. Misch de 10% à34%, par T. Vercellotti14 de 20% à 30%.Si cette fréquence est supérieure à 10% le proto-cole opératoire doit être réévalué.

Les causes en sont :

l l Traumatisme direct au moment de la délimita-tion mécanique du volet osseux et de sonimpaction.

l l Traumatisme indirect dans la phase de décolle-ment de la membrane.

Le risque en est accru en présence de septa, demembrane fine, d’adhérence au niveau des zonesextractionnelles récentes, d’accolements muqueux(Fig. 7).

ää Respecter le potentiel ostéogénique de la paroilatérale du sinus.

PProcédure clinique

Elle cherche à rationaliser l’approche endo-sinu-sienne par :

ää L’utilisation d’un matériel chirurgical spécifique.

ää L’adoption d’une gestuelle chirurgicale raison-née et systématisée.

Le type de matériau de comblement utilisé n’est ensoi pas essentiel15,16 car la procédure est nondépendante du matériau utilisé : il s’agit d’unconcept opératoire libéré des contingences plus oumoins partisanes sur le type de produit utilisé.

Personnellement, après l’utilisation pendant denombreuses années de DFDB, à la lumière de nom-breux articles, dont ceux de P.Valentini et col17,18,19,j’utilise un biomatériau alloplastique de type xéno-greffe : Bio Oss®.

Utilisation d’un matériel chirurgical spécifique

L’emploi d’un matériel de coupe ultra sonore detype Piezosurgery® 20,21 commercialisé par laSociété Mectron, est indispensable au développe-ment de ce concept atraumatique, puisqu’il autorise, par l’utilisation de son générateur et d’in-serts spécifiques :

l l Une coupe sélective des tissus durs : pas d’ac-tion traumatisante sur la membrane.

l l Un abord délicat du sinus par une ostéotomiedouce, progressive et raisonnée.

Fig. 7- Matériel chirurgical spécifique et inserts développés par la Sté Mectron. Piezosurgery®. Insert OP 3®.

im

pl

an

to

lo

gi

el

ma

i2

00

8

22 PP i é z o c h i r u r g i e - A b o r d c h i r u r g i c a l r a i s o n n é d e s s i n u s

chirurgie

Adoption d’une gestuelle chirurgicale raisonnée

Elle se concrétise par la réalisation d’un accès laté-ral au sinus (fenêtre d’accès latéral : F.A.L), original,qui permet :

l l Un décollement en sécurité de la membranesinusienne.

l l Une résection osseuse à minima.

Gestion de la F.A.L : elle est l’aboutissement del’observation et la pratique de différentes procé-

dures chirurgicales directement héritées d’une déli-mitation de la F.A.L par des instruments rotatifsconventionnels (Conservation et relèvement intra-sinusien du volet osseux), et dérivant de l’utilisationd’inserts ultra-sonores :

l l Variante de la précédente, avec désépaississe-ment d’une paroi osseuse épaisse avec relève-ment.

l l Volet osseux décollé et replacé après relèvement.

Fig. 8- F.A.L : a. Conservation du volet osseux avant relèvement.b. Désépaississement, conservation du volet osseux avant relèvement.c. Décollement, repositionnement du volet osseux (Implants MIS).

Suppression du volet osseux.

Fig. 9 a.b.- Suppression du volet osseux. F.A.L. unique.

a b c

im

pl

an

to

lo

gi

el

ma

i2

00

8

chirurgie

PP i é z o c h i r u r g i e - A b o r d c h i r u r g i c a l r a i s o n n é d e s s i n u s 23

AAbord systématisé : suppression du volet osseux

L’ostéotomie de la paroi latérale du sinus jusqu’à lamembrane sinusienne permettra une éliminationosseuse :

l l adaptée au passage de décolleurs membra-naires,

l l progressive,

l l respectueuse de la membrane,

l l économe en tissu osseux.

Est-il nécessaire de détruire des structures anato-miques existantes, aux noms de principes dogma-

tiques, pour les reconstruire par des techniques chi-rurgicales lourdes ?Une chirurgie non traumatique aura un temps decicatrisation plus court et des suites meilleures enterme de douleur.

L’abord sera adapté au passage progressif etsans excès, des décolleurs, en fonction del’anatomie singulière de chaque sinus :

l l Il va permettre de visualiser graduellement lamembrane sinusienne et en apprécier sa qualité,son épaisseur et ses zones de fragilité.

l l Il va mettre en évidence, par transparence,l’anatomie interne du sinus dont ses cloisonsde refend.

Respectueux de la membrane :Il permet un décollement progressif adapté à la nature de la membrane et à l’anatomie intra sinusienne.

Fig. 10– a. Epaisseur de la membrane très fine à certains endroits (finesse et porosité attestées par la présence de bulles. b. Zone de fragilité, petite perforation. c. Septum mis en évidence.

Fig. 11 a.b.c.-

a b c

a b c

im

pl

an

to

lo

gi

el

ma

i2

00

8

24 PP i é z o c h i r u r g i e - A b o r d c h i r u r g i c a l r a i s o n n é d e s s i n u s

chirurgie

Econome en tissu osseux :La gestion du potentiel osseux repose sur l’obser-vation de l’anatomie de la paroi latérale du sinus,divisée en deux parties par le processus zygoma-tique, pilier de résistance du maxillaire supérieur,difficile à instrumenter (Fig. 12) :

l l Une partie antéro latérale ou jugale (1).

l l Une partie postéro latérale ou infra temporale (2).

La conservation du processus zygomatique, par laréalisation de deux fenêtres d’accès situées de partet d’autre de ce dernier, permettra de respectercette structure anatomique et son potentiel ostéo-génique.

L’abord systématisé se fera donc avec doublefenêtre d’accès sinusien et suppression des voletsosseux (Fig. 13).

Fig. 12- Anatomie. Face latérale du sinus.

1

2

Fig. 13 a.b.c.-

a b c

CConclusion

Cette approche illustrée permet, par une chirurgiepeu invasive, de :

l l Supprimer pratiquement le risque de déchiru-re membranaire (taux de réussite personneld’environ 98%) au moment de la réalisation

de la F.A.L. et lors du décollement graduel dela membrane sinusienne sous contrôle visuel.

l l Respecter le potentiel ostéogénique osseuxpar conservation maximale des structures ana-tomiques existantes. (Fig. 14)

im

pl

an

to

lo

gi

el

ma

i2

00

8

chirurgie

PP i é z o c h i r u r g i e - A b o r d c h i r u r g i c a l r a i s o n n é d e s s i n u s 25

Fig. 14 a.b.c.- Pose de deux implants Seven® (Mis).

a b c

Bibliographieââ 1- Jean.François Gaudi: Atlas d’anatomie implantaire3 : 66, 2006.

ââ 2- Carl. E Misch: Implant Dentistry Second Edition 14:193- 194, 1999.

ââ 3- Carl. E Misch: Implant Dentistry Second Edition 30:469-470-471, 1999.

ââ 4- Kim MJ, Jung UW & coll: Maxillary sinus septa: pre-valence, height, location and morphologie J Periodont.77 (5): 903-8, 2006.

ââ 5- Linkow LI- Tuber blades, J Oral Implant 9: 190-216,1980.

ââ 6- Brånemark, Adell,Albrektsson & coll: An experi-mental study of osteointegrated implantspenetratingthe nasal cavity - J O M S 42(8):497-505 1984.

ââ 7- Cranin AN, Satler N, Shpuntoff: The unilateral pté-rygo-hamular subperiosteal implant evolution of a tech-nique, J Am Den Ass 110: 496-500, 1985.

ââ 8- Philippe Benoît, Stéphane Béal et coll: Appositionendosinusiennes sous muqueuse par autogreffeiliaque.Technique par auto greffe iliaque et compres-sion : Tribune dentaire – Vol 4, 8/9 : 17- 31, 1996.

ââ 9- Summers RB.: The osteotome technique. Part (1, 2,4) 3.Less invasive method of elevating the sinus floor.Compend Conti Educ Dent 1994 (a, b, d) c ; 15(6), pp 698-709.

ââ 10- Tatum OH: Maxillary and sinus implant recons-truction, Dent Clin North Am 30: 207-229, 1986.

ââ 11- Boyne PJ, James RA: Grafting of the maxillarysinus floor with autogénous marrow and bone, J OralSurg 38: 613-616, 1980.

ââ 12- Misch CE: Maxillary sinus augmentation for endos-teal implants: organized alternative treatement plans,Int Oral Implant 4 49-58, 1987.

ââ 13- Ferrigno N, Laurenti M, Fanali S: Placement inconjunction with osteotome sinus floor elevation: a 12-year life table analysis from a prospective study on 588ITI implants.Clin Oral Implants Res. 17(2) : 194-205, Apr2006.

ââ 14- Vercelloti T, De Paoli S, Nevins M. : Méthode pié-zoélectrique d’ostéotomie et d’élévation sinusienne:nouvelle technique simplifiée d’élévation du planchersinusien. Paro Dent Rest. Vol 21 N°6; 561-567, 2001.

ââ 15- Ole T.Jensen, Leonard B. Shulman et Coll: Reportof Sinus Consensus Conference of 1996. The Internat J ofOral et Maxillofacial ImplantsVol 13, Supplement 5 -32,1998.

ââ 16- Scarano A, Degidi M, Orsini G et Coll: Maxillarysinus augmentation with different biomaterials: a com-parative histologic and histophotometric study in man.Implant Dent. 15 (2):197-207, Jun 2006.

ââ 17- Valentini P, Abensur DJ: Maxillary sinus graftingwith anorganic bivine bone: a clinical report of long-term results,Int J Oral Maxillo facial Implants.; 18(4): 556-60, Jul-Aug 2003.

ââ 18- Valenti P, Abensur DJ et coll: Histological evalua-tion of Bio-Oss in a 2-stagesinus floor elevation andimplantation procedure.A human case report; Clin OralImplants Res: 9 (1):59-64, Feb 1998

ââ 19- Valentini P, Abensur D, Wenz et coll: Sinus graf-ting with porous bone mineral (Bio-Oss) for implant pla-cement: a 5-year study on 15 patients: Int J Perio RestDent 2000 Jun; 20 (3): 245 – 53, Jun 2000.

ââ 20- Vercelloti T: Piezoelectric surgeryin implantology; acase report-A new piezoelectric ridge expansion technique.Int j Periodontics Restorative Dent; 20:258-365, 2000.

ââ 21- Chamoux J.M, Sancier A, Laurencin S, Solyom E,Marin P : La chirurgie osseuse par les ultrasons Le piézo-tome. Inf Dent n° 35; 2119-2125, 18/10/2006.