pied diabetique bouayed

Résumé

La fréquence des malades diabétiques(MD) ne cessed’augmenter. Le diabète de type 2 qui classiquement, netouchait que les personnes d’un certain âge, atteintactuellement même les jeunes. Parmi les complications lesplus graves du diabète, les lésions du pied constituent unsérieux problème. A l’aube de 2011, sa complexité n’estpas encore parfaitement résolue. Certes de réels progrèsont été réalisés dans la prise en charge du pied diabétiquenotamment par les revascularisations chirurgicales tellesles pontages distaux, et, de plus en plus actuellement parles techniques endovasculaires et les méthodes hybridesmais la prévention piétine encore et le taux d’amputationdans les pays en voie de développement n’a pasfranchement baissé. Le but de ce travail est de soulignerles difficultés qui attendent le chirurgien vasculairelorsque son patient, en ischémie critique d’un membreinférieur, se trouve être un diabétique. Nous présentonsune série de 422 MD en ischémie critique, pris en chargedans notre service de chirurgie vasculaire. 31(9 %) parmieux ont été amputés d’emblée sans revascularisation enraison de l’étendue des lésions. 391 cas ont étérevascularisés : 179 cas (45.6 %) par une chirurgieclassique, 89 cas (22.7 %) par une techniqueendovasculaire, 123 cas (31.7 %) par une techniquehybride. La mortalité opératoire à 1 mois a été de 7 %(27 cas) et le taux global de sauvetage de l’appuitalonnier a été de 74.2 % pour un suivi moyen de 32 mois(extrêmes de 4 mois et 69 mois). Les techniques hybrides,l’utilisation du “Cutting balloon” pour les angioplasties, lesoin local par l’aspiration continue à pression négative etles injections locales d’un facteur de croissanceépidermique nous ont permis d’améliorer nos résultats.

Mots clés : pied diabétique, ulcère du pied,angioplasties, sauvetage de l’appui

Introduction

Il y a 250 millions de MD dans le monde (1). Il y en aura366 millions en 2030 (2). 15 à 25% des diabétiques aurontun ulcère du pied (2, 3, 4). 5 à 8 % des diabétiques avecun ulcère du pied subiront une amputation majeure dansl’année (5).

Un diabétique, avec une lésion trophique du pied, a 10à 20 fois plus de risques de subir une amputation majeurequ’un non diabétique (6,7). Le pied diabétique constitue lacause non traumatique la plus fréquente des amputationsdes MI. Plus d’un million d’amputation sont réalisées enune année dans le monde chez les MD.

50 à 85% de ces amputations peuvent être prévenuespar un diagnostic précoce et un traitement approprié(1,8).Le pied diabétique regroupe l’ensemble des aspectscliniques de l’atteinte du pied chez un MD. Ces aspectspeuvent aller de la simple hyperkératose du pied jusqu’à lagangrène gazeuse en passant par les déformations ostéo-articulaires (photo 1), l’ulcère plantaire (photo 2),l’angiodermite nécrotique de la jambe (photo 3),lephlegmon et la nécrose des orteils(photo 4). Tout lesmoyens doivent être mis en œuvre rapidement dans le butd’éviter les amputations de jambe et les catastrophiquesamputations de cuisse qui constituent non seulement unhandicap majeur mais mettent aussi le pronostic vital enjeu. Le pied diabétique est une des causes de décès desMD. 5O% des MD amputés meurent dans les 5 ans. (9)

La nécessité d’une prévention primaire n’est plus àprouver mais elle est encore défaillante. Même lorsqu’uneplaie au pied ou une amputation ont cicatrisé, les MDrestent toujours menacés par une récidive au mêmemembre ou au membre controlatéral. Un diabétique a50% de risques d’être amputé du membre controlatéraldans les 5 ans suivant une première amputation (10,11).

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ANGÉIOLOGIE, 2011, VOL. 63, N° 2

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La prise en charge du pied diabétiquedans un service de chirurgie vasculaireM.N.BOUAYED*, N. MORO, Y. BACHAOUI, M. BOUZIDI, L. BERROUANE, L. BOUZIANE,M. [email protected] - Algérie

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D’où l’indispensable prise de conscience par les MD etles médecins traitants de la nécessité de la préventionsecondaire.

La prise en charge d’un pied diabétique est complexe etdifficile. C’est cette complexité qui explique le besoin

d’une équipe multidisciplinaire. Une approche multi -disciplinaire permet la cicatrisation de 65 à 85% desulcères du pied et a permis d’abaisser le taux d’amputationde plus de 50% des cas par rapport à celui des années 90dans certains pays européens(12).


Photo 1 : Déformation ostéo-articulaire d’un pieddiabétique Photo 2 : Ulcère plantaire chez un diabétique

Photo 3 : Angiodermite nécrotique de la jambe chez unediabétique Photo 4 : Nécrose des cinq orteils chez un diabétique

Expérience de notre service de chirurgievasculaire

L’étude est retrospective. La série comporte422 malades diabétiques(MD) pris en charge durant unepériode de 5 ans et 9 mois. Elle s’arrête au 15 septembre2010. Dans un souci de clarté, les quelques cashospitalisés pour une atteinte bilatérale des membresinférieurs ont été exclus, comme ont été exclus les MD quiont eu une amputation mineure au pied cicatrisé sansrevascularisation.

Nos MD ont été tous hospitalisés pour une ischémiecritique ou à des stades 3 et 4 de la classification deLeriche et Fontaine. 70% de nos patients en ischémiecritique hospitalisés dans notre service sont desdiabétiques.

La série comporte 320 hommes (75.8%) et 102 femmes(24.2%).

L’âge moyen était de 64 ans avec des extrêmes de 32 et88 ans.

Les lésions du pied avaient révélé le diabète chez67 patients et les 355 autres étaient diabétiques connus.

Le diabète était de type 2 dans 302 cas (71.6%) et detype 1 chez 120 cas (28.4%).

10 MD avaient déjà présenté des lésions du pied aumembre controlatéral dont 5 avaient été amputés auniveau de la jambe et 5 au niveau du pied et, dont lesmoignons avaient cicatrisé.

Le délai moyen avant la consultation de nos MD auniveau de notre service a été de 1 mois.

L’origine traumatique du début des lésions trophiques aété rapportée par 201 MD.

34% de nos MD avaient des lésions de grade 4 et 5 dela classification de Wagner.

Facteurs de risque et comorbidités

– tabagisme : 232 cas (54.9%)– hypertension artérielle : 87cas (20.6%)– obésité : 36 cas (0.9%)– dyslipidémie : 52 cas (12.3%)– cardiopathie ischémique : 50 cas (11.8%)– insuffisance rénale modérée (102 cas soit 24.1%) et enhémodialyse (9 cas) soit 2.1%

– antécédent d’accident ischémique cérébral : 30 cas(7.1%)

– cancer connu : 3 cas (0.7%)

Données cliniques

– présence d’une neuropathie périphérique dans 90 cas(21.3%)

– le pouls fémoral et les pouls distaux du côté atteintétaient absents dans 125 cas

– les pouls tibial postérieur et pédieux étaient absentsdans tous les cas

Examens complémentaires

– échographie doppler artériel des membres inférieurs,cervical et cardiaque systématique chez tous nos MD

– échographie-doppler cardiaque de stress dans 22 cas etcoronarographie dans 7 cas.

– Radiographie du pied chez tous nos MD à la recherched’une atteinte ostéo-articulaire : 100%

– angioscanner aorto-iliaques et des membres inférieurssurtout ces 3 dernières années : 242 cas

– aorto-artériographie des membres inférieurs : 180 cas– bilan rénal systématique

Traitement médical initial

– mise en décharge stricte par l’alitement ou le fauteuilroulant

– insulinothérapie– antibiothérapie à l’aveugle d’emblée pour les lésionsinfectieuses sévères dans 30% des cas,toujours adaptéeensuite aux résultats des prélèvements bactériologiques

Amputation majeure d’emblée : 31 cas(7.3%)

Il s’agissait des MD hospitalisés initialement pour unerevascularisation mais dont l’évolution rapide vers unecellulite diffuse,un phlegmon ou une gangrène ayantatteint la moitié du pied nous a obligé à réaliser uneamputation de :– jambe transtibiale dans 18 cas– cuisse dans 13 cas

Revascularisations : 391 cas (92.7%)

1. Chirurgie classique seule :179 cas (45.8%) :

– pontage prothétique aorto-bifémoral : 36 cas (09.2%)– pontage prothétique croisé ilio ou interfémoral ouchirurgie du carrefour fémoral: 46 cas (11.7%)

– pontage axillo uni ou bifémoral : 13 cas (03.3%)– pontage fémoro-poplitéo-jambier : 84 cas (21.4%) parune greffe veineuse chez 83% des MD, prothétique chez14% des MD et composite chez 3% des MD

2. Traitement endovasculaire seul : 89 cas(22.7%)

– angioplasties aorto-iliaques avec mise de stents : 32 cas(photo 5)

– angioplasties fémoro-poplitées avec ou sans mise enplace de stents : 38 cas

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– angioplasties des artères jambières sans mise de stent :19 cas

3. Traitement hybride (chirurgie associée à uneangioplastie) : 123 cas (31.5%)

– angioplastie-stent aorto-iliaque associée à un pontagesous inguinal ou à une chirurgie du carrefour fémoral :102 cas

– chirurgie aorto-iliaque associée à des angioplasties sousinguinales : 13 cas

– pontage fémoro-poplité associé à des angioplasties desartères jambières : 8 casNous utilisons les “Cutting balloon“ depuis quelques

mois.

Traitement post-revascularisation

Tous les éléments recommandés dans la préventionsecondaire du facteur de risque vasculaire ont été mis enœuvre chez tous nos MD

Les soins locaux ont été réalisés le plus souvent par uneseule infirmière très expérimentée.

La décharge stricte du pied a été pour nous un soucipermanent.

Dans un certains nombre de cas, nous avons accéléré ladétersion des plaies par la mise en place d’un systèmethérapeutique artisanal par aspiration continue à pressionnégative.

Depuis 2 ans, soit rapidement en postopératoire soitseulement quand la plaie du pied tarde à bourgeonner,nous utilisons le facteur de croissance épidermiquerecombinant FCER (Herperprot-P®) en injection locale àraison de 3 injections par semaines pendant un maximumde 8 semaines.

Tous nos patients sont contrôlés par échographie-doppler en postopératoire.

Résultats

La mortalité opératoire à 30 jours, a été de 07%(27 MD)


Photo 5 : Angioplastie -Stent iliaque externe gauche

En raison de la fréquence des troubles trophiquesétendus chez nos MD, les résultats ont été estimés enterme de taux de sauvetage de l’appui c’est-à-dire de laconservation d’un talon fonctionnel même si dans certainscas aucune amputation au pied n’a été réalisée :– amputations majeures : 18.2% (71 cas) dont 36 jambes

et 35 cuisses mais avec 24 revascularisationsperméables (34%)

– sauvetages de l’appui : 74.8% (293 cas) par :– les techniques hybrides : 82.9% (102/123)– la chirurgie seule : 69.2% (124/179)

– angioplasties seules : 75.3% (67/89)La durée moyenne d’hospitalisation a été de 35 jours. Il

y a eu en moyenne 3 révisions chirurgicales du moignonou de la plaie du pied.

La durée moyenne de cicatrisation a été de 7 mois.Cette dernière n’a été de que de 5 mois chez les 21 MD quiont reçu le FCER (dont 17 revascularisés et 4 nonrevascularisés et non inclus dans la série)

La durée moyenne de suivi a été de 32 mois (extrêmes2 mois et 69 mois) pour les 80% des patients qui venaientconsulter régulièrement alors que les autres ontabandonnés le suivi dès la cicatrisation de leurs plaies.Pendant le suivi, 8 MD ont eu une récidive au mêmemembre et ont été amputés.

Le taux global du sauvetage de l’appui pour un suivimoyen de 32 mois est de 74.2%.

DISCUSSION

L’hyperglycémie est un facteur de risque indépendantde neuropathie et de lésions artérielles chez le diabétique(13)

Il y a deux types de pieds diabétiques :– le pied chaud, avec des pouls présents et souvent unulcère ayant évolué à bas bruit en regard d’une têtemétatarsienne, en rapport avec des anomalies ostéo-articulaires et musculaires conséquences de laneuropathie. La neuropathie est présente dans 90% descas. La neuropathie est sensitive,motrice et autonome(14). Cette neuropathie est à l’origine de troublesmorphostatiques majeurs.

– le pied froid avec absence de pouls qui est alorsischémique et qui est aussi souvent neuro-ischémique.60% des pieds diabétiques sont neuro-ischémiques etseulement 10% sont purement ischémique (14,15).La micro-angiopathie n’est plus considérée comme la

cause première d’une lésion trophique du pied d’unMD (16).

La macro angiopathie diabétique associe des lésionsd’athéroscléroses banales et une artériosclérose extensive.(17, 18). Cette dernière explique parfois les échecs desgestes de revascularisation.

La prévalence de l’AOMI est deux fois plus fréquentechez les MD de plus de 55 ans que chez les nondiabétiques. (19). L’artériopathie périphérique atteint plusde 30% des diabétiques (14).

Les lésions sont plus diffuses chez le diabétique avecdes atteintes fréquentes des artères iliaques internes ,desartères fémorales profondes et surtout très fréquemmentdes artères jambières associées à de la médiacalcose. Enrevanche les artères du pied sont souvent épargnées ce quiautorise des gestes de revascularisation distales.

Un certain degré d’infection est toujours présent enrapport avec la colonisation de la plaie par des germesaérobies et anaérobies.

Exploration DU MD

1. Examen clinique : Il comprend

– la palpation des pouls– la recherche et l’évaluation d’une neuropathienotamment à l’aide du monofilament de Semmes-Weinsten

– un examen soigneux du pied afin d’évaluer le degréd’infection

– un examen général à la recherche d’une comorbidité– la recherche de signes généraux d’une éventuellesepticémie. S’ils sont présents, le cas devient urgent ettout sera mis en œuvre pour éviter la perte du pied.

2. Les examens complémentaires : Ils doiventêtre précis

– la radiographie du pied est systématique mais safiabilité pour le diagnostic d’ostéite ou d’ostéo-arthritene dépasse pas 60% (6). La scintigraphie osseuse estparfois prescrite. L’IRM est plus performante que laradiographie ou la scintigraphie pour l’évaluation deslésions des parties molles et ostéo-articulaires du pied(2O)

– l’échographie doppler aortique et des artères desmembres inférieurs est bien sûr obligatoire.

– la mesure de la pression systolique d’un orteil est parfoisnécessaire à l’indication d’un geste de revascularisationquand celle-ci est inférieure à 3O mm de Hg. La mesuretranscutanée de la pression partielle en oxygène estparfois indiquée si les phénomènes inflammatoires dupied ne sont pas trop importants car celles-ci faussentles résultats. Si cette pression est inférieure à 3O mm deHg, la revascularisation devient indispensable.

– l’artériographie n’est plus systématique. Si elle estdemandée, les clichés tardifs sont indispensables pourl’évaluation des artères du pied et donc pour lesindications des pontages distaux. L’angio-IRM et lescanner spiralé multibarettes si le patient n’a pas

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d’insuffisance rénale sévère sont actuellementsuffisantes pour poser les indications des gestes derevascularisation. L’artériographie est réalisée actuellementlors de l’acte de revascularisation.

– l’échographie d’évaluation du capital veineux estnécessaire en vue d’un pontage distalEn cas d’infection sévère et de lésions de nécroses

étendues, une amputation majeure sera indiquéed’emblée. En dehors de ces cas extrêmes ,tout doit être misen œuvre pour conserver au moins un talon fonctionnel.

Prise en charge avant la revascularisation

L’infection est fréquente. Elle est même constante encas de lésion ischémique. En face d’une infection ostéo-articulaire ou d’un phlegmon du pied, le débridement et ledrainage seront réalisées en urgence. Des prélèvementsbactériologiques sont indispensables et lorsque lasituation ne l’impose pas dans l’immédiat, le mieux estd’attendre les résultats de l’antibiogramme avantd’entreprendre une forte antibiothérapie adaptée, par voieintra-veineuse, d’une durée variable en fonction del’évolution. Selon certains auteurs, sa durée dépend de laguérison de l’atteinte osseuse (21, 22). Nous avonsl’habitude de traiter en urgence un pied sévèrementinfecté par des gestes chirurgicaux locaux de débridement,de détersion et de drainage avant le geste derevascularisation. Par contre en cas de nécrose sèche ou delésions trophiques peu septiques, la priorité va à larevascularisation.

L’oxygénothérapie par caisson hyperbare est uneméthode d’appoint intéressante (23,24).

L’Iloprost, en l’absence de contre indication etd’urgence peut être indiqué, lorsque aucun geste derevascularisation n’est possible (6)

La revascularisation

Les angioplasties constituent actuellement les gestesde revascularisation les plus fréquemment réalisés enraison de leur faible morbi-mortalité et des résultats sur letaux de sauvetage de membre ; qui est presque identiqueà celui de la chirurgie classique. Elles prennent une placeprépondérante en cas d’ischémie critique des membres(ICM). De nombreux auteurs ont rapportés un taux deperméabilité moins élevé pour les angioplasties mais avecun taux de sauvetage du membre semblable et unemortalité opératoire très basse (25, 26). En cas de lésionssous poplitées, l’angioplastie endoluminale tend àsupplanter la chirurgie conventionnelle. Son but estd’ouvrir au moins une artère allant jusqu’au pied, elle peutse réaliser sous échographie doppler (27).

L’angioplastie endoluminale est la technique de choixen cas de lésion courte.

Certains auteurs utilisent des angioplasties rétrogradespar voie pédieuse (28). La revascularisation des artères dupied par les techniques d’angioplasties en loop sont encours d’évaluation (29, 30).

L’utilisation de stents n’est pas systématique en sous-gonal et d’ailleurs, ils n’améliorent pas les résultats.

Pour les lésions longues fémoro-poplitées, l’angioplastiesous intimale semblent donner de bon résultats (31).

En effet,l’angioplastie au ballonnet, en particulier sous-intimale selon la méthode Bolia a changé le pronostic dudiabétique en ICM surtout ceux à haut risque chirurgical.

La chirurgie conventionnelle est indiquée pour leslésions proximales mais elle est surtout sous inguinalenotamment par pontage veineux fémoro-jambier ouaboutissant à une artère du pied. En cas de lésionsignificative aorto-iliaque, les angioplasties avec mise enplace de stents sont souvent indiquées sinon un pontageprothétique sera nécessaire. Contrairement à la littérature,Il y a eu dans notre série, un total de 162 cas (41.4%) delésions proximales aorto-iliaques traités.

L’artère fémorale commune et l’origine de l’artèrefémorale profonde sont souvent sténosées par de grossesplaques calcifiées. Ces sténoses seront traitées au mieuxpar des endartériectomies ou des remplacementsprothétiques. Les revascularisations sous inguinalesnécessitent la correction des lésions serrées proximales. Encas de lésion sus poplité longue, le pontage est une bonneindication d’autant que son taux de perméabilité etpresque le même chez le diabétique par rapport au nondiabétique. Le pontage veineux avec la saphène internepeut être réalisé in situ ou inversé. Toutes les études ontmontré la supériorité du greffon veineux dans lespontages distaux par rapport à la prothèse (1,6). Si lasaphène interne est inutilisable, la petite saphène et lesveines du bras constituent une bonne alternative (32)

Si la longueur des veines disponibles est insuffisante,une technique composite : prothèse proximale et segmentveineux traversant l’articulation du genou est préférableau pontage prothétique seule. En fonction du siège deslésions, l’anastomose proximale peut être réalisée soit surl’artère fémorale commune soit aussi sur les artèresfémorale superficielle ou poplitée. Les pontages dans cesdeux derniers cas ont un bon taux de perméabilité à longterme (33). Les pontages doivent être les plus courtspossibles. Les indications des angioplasties serontpoussées au maximum afin d’éviter la mise en place deprothèse au niveau des artères jambières si le capitalveineux est insuffisant.

Si les explorations préopératoires ne permettent pas demettre en évidence un artère jambière perméable, nousavons l’habitude, avant d’indiquer une amputation et enl’absence d’une insuffisance rénale sévère, de réaliser une


artériographie peropératoire par une ponction juste enamont de l’occlusion. Ainsi des pontages ont pu êtreréalisés dans certains cas d’opacification d’au moins uneartère jambière.

Toutes les revascularisations sont contrôlées par uneartériographie réalisée avant la fermeture pariétale.

Les anastomoses au niveau des artères jambièrescalcifiées se feront sans clampage. La compression de lajambe en amont et en aval de cette anastomose à l’aide debande d’Esmarch permet une bonne exposition.L’utilisation de tourniquet est aussi une alternative.

Les méthodes hybrides permettent de revasculariser unmaximum de lésions aboutissant à une perfusion optimaledu pied permettant de traiter les lésions de nécrose etd’infection de manière plus efficace et plus rapide. Ce sontcelles qui nous ont donné les meilleurs résultats.

Prise en charge après la revascularisation

Le contrôle rigoureux des facteurs du risque vasculairesont d’une absolue nécessité (arrêt du tabac, contrôlerigoureux du diabète et de la tension artérielle, régimehypolipémiant). Le traitement médical actuel associe leclopidogrel, l’aspirine, une statine et un inhibiteur del’enzyme de conversion (ramipril).

Les recommandations actuelles proposent un objectifde 6.5% de l’hémoglobine glyquée (HbA1Cm).

Les immunosuppresseurs et la corticothérapie retardentla cicatrisation d’un ulcère (34) ainsi que la dénutrition.

Il semble que les HBPM améliorent la cicatrisationd’une plaie du pied chez un MD (35).

Des chaussures adaptées et les différentes techniquesde décharge sont nécessaires à la prévention ou à laguérison d’un trouble trophique du pied.

En cas de plaie non infectée et en l’absence d’unealtération de la perfusion artérielle ou après unerevascularisation efficace, des arthroplasties, desrésections de tête métatarsienne et des allongements dutendon d’Achille peuvent être indiquées. Les résultatsselon certains auteurs sont satisfaisants (1).

Le transfert de lambeaux libres par des techniquesmicrochirurgicales peuvent aider à couvrir une large pertede substance après une revascularisation réussie (6, 36).

Le traitement par aspiration continue (TAC) souspression négative semblent donner de bon résultats pouraccélérer le bourgeonnement d’une plaie ou d’un moignond’amputation distale non ischémique (37). Nous utilisonsun système artisanale dans notre service : un ou deuxdrains sont placés au fond de la plaie, mis en aspirationcontinue puis ils sont recouverts par un pansementtotalement occlusif.

Les facteurs de croissance appliqués localement sontaussi utilisés soit en l’absence de lésions artériellessignificatives soit après une revascularisation. Nousutilisons l’injection locale d’un facteur de croissanceépidermique recombinant. Utilisés chez 17 de nospatients, la durée moyenne de cicatrisation de la plaie dupied a été de 5 mois alors qu’elle a été de 7mois dans lesautres cas. Une étude cubaine (38) rapporte une série de29 MD, ayant un pied ischémique dont 23 cas nonrevascularisés,présentant une plaie du pied de plus de20 cm2 de diamètre (Wagner 3 et 4) et ayant reçu desinjections du FCER à raison de 3 injections par semainedurant 8 semaines. Il y a eu dans cette série 17 MD(58.6%) qui ont eu une cicatrisation totale des lésions deleurs pieds. Au cours du suivi, un seul MD a eu une récidivelocale. Ces résultats ont été confirmés par deux autresétudes prospectives randomisées (2), la première portantsur 43 MD et la deuxième sur une série de 180 MD.

Étude des Résultats

Des méta-analyses (39,40) relativement récentescomparant la chirurgie sous poplité à l’angioplastie sous-poplité ont montré que le taux de perméabilité primaire etsecondaire était meilleur pour les pontages mais qu’il n’yavait pas de différence concernant le taux de sauvetagedes membres, avec en plus en faveur de l’angioplastie unemoindre morbidité et mortalité opératoire (41). En plus,l’angioplastie peut être répétée et ne coupe pas les pontsvers un pontage ultérieur. En cas d’insuffisance rénalesévère, l’angiographie à visée thérapeutique peut se faireau CO2 (1). Cependant il vaut mieux les éviter en cas delésions diffuses et étendues.

Les angioplasties fémoro-poplitéo-jambières sontactuellement fréquemment utilisées en première intentionpour traiter les lésions sous-inguinales du diabétique,surtout en l’absence de capital veineux utilisable (42 ,43).Les divergences persistent encore sur l’utilisation desstents, sur le nombre de lésions à traiter et chez les casavec insuffisance rénale. Palembo rapporte une série de93 MD en ischémie critique traités par angioplastietransluminale (ATL) pour des lésions sous-inguinales. Letaux de mortalité opératoire a été nul. Le taux de succèsclinique a été de 87.1% à 30 jours et de 82.9% durant unsuivi moyen de 23 mois (42).

Les angioplasties réalisées à l’aide de ballons noncompliants sur lesquels sont montés de fines lamelles(Cutting balloon) ont montré leur utilité dans les lésionsdiffuses et très calcifiées surtout en sous-poplités. Cettetechnique donne moins de traumatisme pariétal, dedissection et de « recoil » (44). Les stents nus en acier ouen nitinol, les stents biodégradables,les stents coatés,lestechniques de cryoplastie,les techniques d’athérectomie

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par Laser ou par des procédés mécaniques(Rotoblator ouSilverHawk) n’ont pas encore prouvé leurs efficacité vis-à-vis des lésions sous-poplitées.

La perméabilité d’un pontage chez un diabétique nesignifie pas automatiquement sauvetage de membrenotamment lorsque les lésions septiques du pied sontétendues. (19 ,45). Une amputation majeure dans ce casconstitue pour le chirurgien vasculaire une grossedéception (11, 46). Nous en avons eu 24 cas.

De nombreuses études avaient rapportées des taux desauvetage de membre en cas d’ischémie critique plusbasses chez le diabétique que chez les non diabétiques etun taux de mortalité plus élevé chez le diabétique (14).Des études récentes rapportent le contraire en cas de priseen charge multidisciplinaire agressive. Il est rapporté destaux de sauvetage de membre et de mortalité opératoirepresque identique (39, 47, 48, 49). D’autres auteursrapportent des résultats en terme de sauvetage demembre comparable pour les pontages distaux entre lesdiabétiques et les non diabétiques (11, 50, 51). Kalrarapporte un taux de sauvetage de membre de 78% à 5 anspour les pontages veineux sur une artère du pied (52). Cesderniers ont nettement amélioré le taux de sauvetage desmembres.

Les lésions significatives aorto-iliaques ne sont pasrares chez le diabétique. Elles étaient présentes dans41.4 % de nos cas. L’atteinte fréquente de l’artère iliaqueinterne limite le développement de la collatéralité. L’artèrefémorale profonde souvent atteinte chez le diabétiquesemble diminuer les résultats des pontages proximaux (41)dont la perméabilité dépend aussi de l’association à deslésions occlusives fémoro-poplités. A l’inverse laperméabilité des revascularisations sous-inguinales peutêtre courte en cas de lésions proximales négligées. D’oùl’intérêt de la correction du maximum de lésions si biensûr l’état du patient le permet. Les lésions proximalespeuvent être traitées selon les cas par le pontage direct,lesméthodes endovasculaires ou les pontages extra-anatomiques. Les indications sont habituellement portéessur la classification des lésions selon le TASC(Transatlantic inter-Society Consensus) et l’état despatients (53).

Les méthodes hybrides ont prouvé leur efficacité (54).Les techniques hybrides donnent de bons résultats. Notresérie le montre ainsi que la littérature (55).

Selon une revue de la littérature, il est retrouvé un tauxde sauvetage de membres à 3 ans variant entre 55 à 82%.

Avec un traitement complet et agressif, 85% desamputations peuvent être évitées. 2 facteurs péjoratifsmettent en jeu la conservation du membre : l’insuffisancerénale chronique et la cellulite plantaire (17)

La mortalité péri-opératoire est élevée variant entre 07et 15% (6) en raison de l’association fréquente denéphropathies et de cardiomyopathies. L’insuffisancerénale est présente dans 24% des MD en IMC (11).

Le diabète constitue un facteur de risque d’infarctus dumyocarde, d’accidents ischémiques cérébraux et demortalité postopératoire (41). La nécessité d’un bilancomplet cérébral, cardiaque et rénale et la correctiond’éventuelles lésions retrouvées permettent de diminuerl’incidence de la morbidité et de la mortalité d’undiabétique opéré.

Le diabète, les atteintes coronariennes, la gangrène dupied et le caractère urgent de la revascularisationconstituent des facteurs prédictifs indépendants de lamortalité postopératoire à 30 jours et/ou de l’indicationd’une amputation majeure en cas d’ICM (56).

La mortalité tardive est élevée chez le diabétique traitépour des lésions des membres inférieurs (57, 58). Il n’y aeu que 26% de survie à 5ans dans la série rapportée parFeugier (11) concernant 436 diabétiques opérés d’unpontage fémoro-distal.

Conclusion

Le pied diabétique est un véritable problème de santépublique. Sauver le pied d’un MD est une tâche difficilenécessitant des soins médicaux et infirmiers longs etcoûteux. L’impact socio-économique est considérable.

Selon un récent éditorial de Bell(28), il ressort qu’unMD a 40 fois plus de risques de subir une amputationqu’un non diabétique (2). Une prise en chargemultidisciplinaire en évite 80%.

Dans 80% des cas, un ulcère du pied précèdel’amputation. Sa prévention est donc fondamentale.

Cette prévention passe par une grande accessibilité desMD aux soins, une formation médicale et paramédicaleadéquate, une politique de santé volontaire et efficace,des équipes multidisciplinaires et des centres spécialisés.Tous ces facteurs sont indispensables pour améliorer nonseulement le pronostic du pied diabétique mais aussi lepronostic vital du MD

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pied diabetique bouayed

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