1

IInnttrroodduuccttiioonn

2

Le paludisme est une endémie parasitaire majeure provoquée par le

développement dans les hématies des hématozoaires du genre plasmodium (P)

transmis par la piqûre d’un moustique femelle : l’anophèle qui se trouve lui-

même porteur du parasite. Quatre espèces plasmodiales sont pathogènes pour

l’homme: P. falciparum, le plus répandu et le plus dangereux, P. vivax, P.

ovale, et P. malariae.

L’association paludisme et grossesse demeure un problème majeur de santé

publique avec des conséquences néfastes, tant sur la mère (anémie, accès

pernicieux, avortement) que sur le fœtus (faible poids de naissance, paludisme

congénital) surtout chez les primipares. Cette ampleur du problème est attestée

entre autre par les chiffres annoncés par l‘organisation mondiale de la santé

(OMS), il y aurait environ, chaque année, 25 millions de femmes enceintes et

soumises au risque de paludisme, dont 25 % ont un placenta infesté par les

Plasmodium au moment de l’accouchement. En Afrique, entre 75 000 et 200 000

enfants naissent de femmes atteintes de paludisme, avec un faible poids de

naissance, la mortalité à la naissance des enfants de mères paludéennes est

estimée à 100 000 par an [1,2].

Les femmes enceintes sont particulièrement vulnérables, car la grossesse

réduit l’immunité de la femme et donc rend beaucoup plus susceptible à

l’infection palustre, voir même aggraver les manifestations du paludisme en

raison de l’état d’immunodépression relative.

Connaissant que le paludisme autochtone a été éliminé du Maroc depuis

2005, le Maroc reste un pays d’accueil pour des voyageurs venant des pays

d’endémies palustres (étudiants, touristes, malades, migrants clandestins…),

parmi ces voyageurs, il peut y avoir des femmes enceintes infectées, d’où

l’intérêt de connaître la gravité du paludisme sur la grossesse, les antipaludiques

3

autorisés au cours de la grossesse ainsi que leur limite d’utilisation afin d’assurer

la prise en charge de ces femmes.

De même plusieurs femmes peuvent se retrouver pour un raison ou un

autre, dans des pays infectés par le paludisme, d’où la nécessité de connaître

l’ensemble des mesures préventives ainsi que la chimioprophylaxie adaptée aux

pays visités.

Dans le cadre de ce travail, nous nous allons intéresser sur l’impact du

paludisme sur la grossesse, les différents schémas thérapeutiques, ainsi que les

mesures prophylactiques afin d’éviter la survenue du paludisme chez la femme

enceinte.

4

PPaarrttiiee II :: GGEENNEERRAALLIITTEESS SSUURR LLEE

PPAALLUUDDIISSMMEE

5

A- HISTORIQUE

I- HISTORIQUE : PALUDISME.

Le paludisme (malaria) est une des plus vieilles maladies de l`homme dont

les manifestations cliniques sont décrites par les premières civilisations : Les

médecins de l’inde védique et brahmanique distinguaient déjà, 1000 ans avant

JC, des fièvres intermittentes caractéristiques. Ainsi que Hippocrate décrivait

longuement des fièvres tierce et quarte [3].

Les principaux événements ayant marqué l’évolution du paludisme sont :

- 1630 : Emploi de l’écorce de quinquina contre les « fièvres des

marais » ;

- 1820 : Découverte de la quinine par Pelletier et Caventou ;

- 1880 : Découverte du parasite par Laveran ;

- 1885-90 : Découverte de trois premières espèces parasites de l’homme

P.vivax, P.malariae et P.falciparum par Marchiafava et Celli ;

- 1897 : Découverte le rôle des moustiques dans la transmission du

paludisme par Ross ;

- 1922 : Découverte de P. ovale par Stephens ;

- 1940 : Découverte des antimalariques de synthèse (Nivaquine) ;

- 1948 : Découverte du stade hépatique ;

- 1957 : L’OMS entreprit à l’éradication de paludisme ;

- 1960 : Apparition des premiers cas du chloroquinorésistance, en

Colombie, puis en Asie du Sud-Est ;

- 1968 : L’OMS renonça à l’éradication et entreprit dans la lutte contre

le paludisme ;

- 1976 : Culture in vitro de P.falciparum ;

6

- 1980 : Mise en évidence des hypnozoïtes ;

- 1983 : Premières tentatives de vaccination antipalustre ;

- 1990 : chloroquinorésistance a été décelée dans tous les pays tropicaux

[3,4,5,6,7].

II- HISTORIQUE : PALUDISME AU MAROC

Au début XX ème siècle, le paludisme se présentait au Maroc comme une

maladie endémo-épidémique avec des poussées épidémiques estivo-automnales

fréquentes. Les régions les plus peuplées et les plus pourvues en eau étaient les

plus gravement touchées en particulier par les espèces P.falciparum et P.vivax.

Mais, depuis le lancement du programme de lutte contre le paludisme en

1965, le nombre de cas autochtones est passé de 30.893 en 1963 à un millier de

cas vers la fin des années quatre vingt. Les efforts fournis ont également permis

d’éradiquer en 1973 l’espèce P.falciparum qui est responsable du paludisme

grave. Depuis cette date, seule l’espèce P.vivax est à l’origine du paludisme

autochtone [8].

En 1999, le Maroc a mis en place une stratégie visant l’élimination du

paludisme autochtone. Cette stratégie, axée sur l’intensification des actions de

lutte et la formation des professionnels de santé dans les provinces à risque, a fin

de maîtriser davantage la maladie et de désactiver ses derniers foyers de

transmission [9].

Ainsi, le tout dernier foyer de transmission autochtone a été détecté et

neutralisé en 2002 dans la province de Chefchaouen. Depuis cette date, 4 cas ont

été dépistés en 2003 et un seul cas en 2004, tous résiduels. Et depuis l’année

2005, aucun cas autochtone n’a été dépisté au niveau national [8].alors que 83

cas de paludisme importés ont été notifiés en 2005 et 100 cas en 2006 [10].

7

B- EPIDEMIOLOGIE

I- SITUATION DANS LE MONDE

Plus de deux milliards de personnes vivent en zone à risques de paludisme.

Chaque année, il y a environ 400 à 500 millions de malades, dont 1,5 à 2,5

millions décèdent, Une grande majorité de ces décès surviennent chez des jeunes

enfants moins de 5 ans résidants en Afrique subsaharienne [1]. Les autres

groupes à haut risque sont les femmes enceintes, les voyageurs non immunisés,

les réfugiés, et les ouvriers agricoles arrivant dans des zones d'endémie [11].

Plus de 90 % de tous les cas de paludisme surviennent en Afrique

subsaharienne.

Avec l’apparition et la rapide extension des chimiorésistances et de

l’accoutumance des moustiques aux insecticides, le paludisme est actuellement

en progression [1].

II- REPARTITION GEOGRAPHIQUE

Le paludisme est toujours le grand fléau de l’hémisphère sud et

particulièrement des pays pauvres ou en développement et touche souvent les

plus faibles catégories de population : femmes enceintes et enfants.

En fait la principale zone à risque est l’Afrique et plus précisément

l’Afrique subsaharienne. En dehors du sous continent le paludisme est en recul

dans toutes les autres zones d’endémie : Asie, Amérique Centrale et du Sud

[12].

1- Europe

Le paludisme a été éradiqué. Des réintroductions temporaires peuvent se

produire et des cas isolés survenir (paludisme des aéroports). Mais c’est

8

essentiellement le paludisme d’importation (paludisme des voyageurs) qui y

sévit [13].

2- Afrique

Le paludisme existe faiblement en Afrique du Nord, où l’on rencontre les

espèces P. vivax et P. malariae. Il est largement répandu dans toute l’Afrique

intertropicale où coexistent P. falciparum, P. ovale et, pour une moindre part, P.

malariae.

Dans certaines zones d’Afrique de l’Est, on rencontre aussi P. vivax. La

transmission est intense à Madagascar, où les quatre espèces coexistent [14].

Elle est de nouveau établie à l’île Maurice, et elle n’existe plus à La Réunion.

Généralement, les zones de fortes endémies en Afrique contiennent les

pays entre les latitudes 20° nord et 20° sud de l’Afrique subsaharienne. Elles

sont localisées en Afrique équatoriale : Cameroun, Centre Afrique, Congo,

Côte-d’Ivoire, Gabon, Guinée équatoriale, Ouganda, Tanzanie, Tchad [15].

3- Amérique

L’Amérique du Nord est indemne du paludisme. En revanche, celui-ci

existe en Amérique centrale (P. vivax surtout) mais les Ile des Caraïbes sont

indemnes à l’exception d’Haïti [11]. Il n’existe pas de transmission dans les

Petites Antilles : Guadeloupe, Martinique. En Amérique du Sud existent

d’importants foyers dus à P. falciparum (résistants aux amino-4-quinoléines) et

à P. vivax. Le paludisme sévit toujours en Guyane française mais

essentiellement sur les fleuves et dans la forêt. D’une manière générale toutes

les villes américaines sont indemnes sauf en Amazonie [12,14].

9

4- Océanie

Certaines, sont atteintes : Nouvelle-Guinée, Iles Salomon,Vanuatu ;

d’autres, au contraire, en sont totalement dépourvues : Tahiti,Nouvelle-

Calédonie, Iles Loyauté... ; l’Australie et la Nouvelle Zélande sont indemnes

[13,14].

5- Asie

Comme en Afrique, le paludisme sévit modérément en Asie Mineure

(Turquie), péninsule indienne (P. vivax surtout) et intensément en Birmanie,

Chine du sud, Thaïlande, Viêt-Nam, Cambodge, Laos (P. falciparum surtout,

avec des souches chimiorésistances) [13]. La transmission en Asie se fait sous

forme de foyers disséminés en milieu rural dans les zones de collines boisées.

Toutes les grandes villes asiatiques sont indemnes sauf les villes indiennes [14].

Risque moyen à élevé risque faible risque est quasiment nul

Figure 1 : Répartition des cas de paludisme dans le monde, Selon Malaria Atlas Project (MAP) 2008[16].

10

III- LE PARASITE

Le paludisme est la conséquence de l'infection par l'une ou plusieurs des

espèces de Plasmodium.

Le genre Plasmodium est un protozoaire, fait partie du phylum des

Apicomplexa (ou sporozoaires). Dans la nature, plusieurs espèces de ce genre

sont capables d'infecter les reptiles, les oiseaux ou les mammifères. Parmi ces

espèces, seules quatre d'entre elles, peuvent évoluer chez l'Homme et provoquer

une symptomatologie clinique :

- Plasmodium falciparum,

-Plasmodium vivax,

- Plasmodium ovale,

- Plasmodium malariae [6].

Chacune de ces espèces se caractérise par sa propre morphologie (voir

annexe 1), sa répartition géographique, mode de rechute ainsi que sa réponse

vis-à-vis des drogues antipaludiques.

1- Cycle évolutif du plasmodium :

Le cycle du plasmodium assez complexe, nécessite deux hôtes, un hôte

définitif, l’homme, et un hôte intermédiaire et vecteur, l’anophèle femelle

hématophage.

Chez l'homme où s'effectue la totalité du cycle asexué ou schizogonique,

se déroulant lui-même en :

Une phase intra hépatique ou schizogonie hépatique;

Une phase intra-érythrocytaire : schizogonie endoérythrocytaire:

Chez le moustique s'effectue le cycle sexué ou sporogonique.

11

a- La phase asexuée

a-1- La schizogonie exoérythrocytaire:

Lors d'une piqûre par l’anophèle femelle contaminé, les sporozoïtes,

cellules infectantes caractéristiques de tous les sporozoaires sont injectés dans la

circulation sanguine. En quelques dizaines de minutes ils pénètrent dans les

hépatocytes où ils se cachent sous le nom de cryptozoïtes ; ceux-ci grossissent,

leur noyau se divise et donnent des Schizontes matures ou corps bleu,

l’éclatement de l'hépatocyte par le schizonte qui devient de plus en plus gros va

libérer de nombreux mérozoïtes qui migreront via la voie sanguine vers les

hématies [12,14].Cette phase est asymptomatique et dure environ 6 à 15 jours

selon l’espèce en question [18,19,20,].

Chez certaines espèces, telles P. vivax et P. ovale, les sporozoïtes peuvent

rester à l'état de dormance dans les hépatocytes sous la forme d'hypnozoïtes et ne

se développent qu'ultérieurement (périodes de reviviscence) [20].

a-2- La schizogonie endoérythrocytaire:

Les mérozoïtes libérés des hépatocytes pénètrent dans les érythrocytes par

un mécanisme complexe où ils évoluent en stade jeune Trophozoïte (" anneau "

ou " ring "), Trophozoïte mature puis Schizonte, ce dernier évolue par

multiplication des noyaux, en schizonte mature ou corps en rosace. La rupture

de la membrane du globule rouge par le Schizonte mature libère des mérozoïtes

qui réinfectent rapidement des hématies saines. Chaque cycle endoérythrocytaire

dure 48 heures pour P. vivax, P. ovale et P. falciparum responsable du fièvre

tierce et 72 heures pour P. malariae qui donne la fièvre quarte.

12

Après plusieurs cycles schizogoniques apparaissent dans les hématies des

éléments à potentiel sexuel, les gamétocytes mâles et femelles [12,14,19].

b- La phase sexuée : la sporogonie

Lors d’un repas sanguin sur un paludéen, l’anophèle femelle absorbe des

trophozoïtes, des schizontes, des rosaces, et des gamétocytes.

Les éléments asexués sont digérés et seuls les gamétocytes ingérés

poursuivent le cycle. Au niveau de l’estomac de l’insecte, les gamétocytes

femelles évoluent en un macrogamète sans division nucléaire et le gamétocyte

mâle se divise, en subit l’exflagellation qui donne plusieurs gamètes males

mobiles. La fécondation donne un zygote mobile, ookinète, qui après avoir

traversé l'épithélium intestinal, s’arrête sur la face externe du gastre, devient

oocyte puis sporocyste où se forment les sporozoïtes. L’éclatement du

sporocyste libère les sporozoïtes qui migrent dans les glandes salivaires où ils

s'accumulent, rendant ainsi la femelle d’anophèle infectieuse [14,19,20].

Lorsque cette femelle piquera un homme sain, elle injectera les sporozoïtes

avec sa salive. Généralement, chez l’anophèle l’ensemble du cycle se déroule en

10 à 20 jours, suivant la température et l’espèce plasmodiale en cause [21].

13

Figure 2 : Cycle de Plasmodium [18].

2- Espèces plasmodiales

a- Plasmodium falciparum :

C’est l’espèce la plus pathogène et la seule responsable des cas mortels. Le

développement du cycle chez le moustique exige une température supérieure à

18 °C et un degré hygrométrique élevé, d’où leur existence dans les régions

tropicales d’Afrique, d’Amérique Latine et d’Asie.

14

P.falciparum est l’espèce la plus rencontré chez la femme enceinte, elle est

connue par sa résistance aux plusieurs antipaludiques [14,18,22,23,24].

b- Plasmodium vivax :

Sa transmission s’arrête à une température < 15°C [12]. P. vivax est très

largement réparti sur tous les continents sauf en Afrique tropicale. Cela est

expliqué par le fait que l’infection des hématies par P. vivax implique que

l’Homme soit porteur du récepteur « Duffy Antigen receptor for Chemokines»

(DARC), alors que ce récepteur est absent chez la plupart des populations noires

d’Afrique.

Le paludisme à P. vivax a été quasi éradiqué du monde tempéré ;

L’endémie persiste dans une petite partie du Bassin méditerranéen (Moyen

Orient, Turquie, Afrique du Nord), en Asie intertropicale, en Afrique (sauf

Afrique de l’Ouest), Comores, Madagascar, régions Pacifique, et en Amérique

latine [25].

c- Plasmodium ovale :

C’est l’espèce la plus rare. Il est présent surtout en Afrique Centrale et

certaines régions pacifiques.

d- Plasmodium malariae :

Il sévit en Afrique tropicale avec quelques foyers en Afrique du Nord mais

aussi en Amérique Centrale et du Sud (mer des Caraïbes et Golfe du Mexique)

et en Asie (Iran). [14,18,24].

15

Tableau I : Caractères des différents plasmodiums [1].

IV- LE VECTEUR : l’anophèle femelle

1- Classification :

Tableau II : Taxonomie de l’anophèle [17].

II existe plus de 450 espèces d'anophèles (An), dont environ 80 sont

vectrices de différents Plasmodium et dont une cinquantaine sont capables de

transmettre le paludisme à l’homme [26].

Les principales espèces sont :

Embranchement Arthropodes

Classe Insectes

Ordre Diptères

Sous-ordre Nématocères

Famille Culicidae

Sous-famille Anophèlinae

Genre Anophèles

16

En Afrique : on a Anophèles gambiae, An. arabiensis, An. funestus

et An. Moucheti. Au Maroc deux espèces sont été impliquées dans

la transmission du paludisme à savoir : An. Labranchiae et

An.sergenti [27].

En Indonésie et dans le Pacifique : An. farauti et An. punctulatus,

En Asie du Sud-Est : An. stephensi et An. maculatus,

En Chine et au Moyen-Orient : An. sinensis, An. labranchiae et An.

sergenti,

En Amérique du Sud : An. albimanus et An. quadrimaculatus,

Et dans l’ancien monde : An. maculipennis [26].

2- Morphologie d’anophèle

L’anophèle adulte mesure 5 à 20 mm. Il est fusiforme à pattes allongées et

grêles avec une paire d’ailes. Son attitude est oblique au repos, tête en bas et

possède une trompe piqueuse très élaborée.

Le vol de l'anophèle est silencieux et seule la femelle est hématophage et

pique la nuit, sa piqûre est indolore [26,27].

17

Figure 3 : Le vecteur du paludisme: Anophèles gambiae lors d’un repas sanguin [24].

3- cycle de vie :

L’anophèle femelle ne s’accouple généralement qu’une seule fois au cours

de son existence et conservent le sperme dans des spermathèques tout au long de

leur vie pour féconder tous les lots d’œufs successifs. D’où elle est obligée de se

nourrir de sang pour assurer la maturation de ses œufs [12].

Après chaque repas sanguin, la femelle se réfugie dans un abri, appelé gîte

de repos, jusqu’au développement complet des œufs (cycle gonotrophique), cela

se fait généralement en 48 heures. Quand les œufs sont prêts, elle se met à la

recherche d’une collection d’eau (gîte larvaire).

Une fois le gîte larvaire choisi, de chaque œuf sortira une larve qui a un

mode de vie exclusivement aquatique. Après quatre stades larvaires, la larve

donnera une nymphe d’où émergera un individu adulte (imago). La durée de vie

d’une larve est variable il s’écoule entre 8 jours (à 31°C) et 20 jours (à 20°C).

Après l’émergence, les femelles sont fécondées puis partent à la recherche d’un

18

repas de sang. Les mâles restent à proximité des gîtes larvaires attendant

l’émergence de nouvelles générations des femelles pour les féconder [19,21].

V- MODALITES DE CONTAMINATION

1- Paludisme autochtone :

C’est celui qui sévit en zone d’endémie. L’évaluation de sa fréquence

permet de définir sa présentation épidémiologique : sporadique, endémique,

endémoépidémique ou épidémique. La transmission est dite :

Stable si la circulation vectorielle anophélienne est pérenne,

intermédiaire si elle est saisonnière courte,

instable si elle est très courte ou aléatoire d’une année à l’autre.

La mesure d’indices spléniques et parasitologiques permet de définir le

niveau endémique : hypo-, méso- ou halo-endémique [3,19,21].

2- Paludisme d’importation

Il est observé dans les pays tempérés, chez des voyageurs en provenance

des zones d’endémie. Depuis 1985, date à partir de laquelle les souches

plasmodiales chloroquinorésistantes ont émergé en Afrique centrale et

occidentale, le nombre des cas de paludisme d’importation n’a cessé de croître

en Europe et dans les pays non endémique [3]. Toute symptomatologie, surtout

fébrile, au retour d’une zone d’endémie doit faire suspecter un paludisme et

impose un diagnostic parasitologique d’urgence [28].

3- paludisme transfusionnel :

Les quatre espèces plasmodiales pathogènes pour l’homme peuvent être

transmises par transfusion, et la contamination peut se produire avec un très

faible nombre de parasites. La transmission peut avoir lieu non seulement à

partir de la transfusion de culots globulaires, mais serait également possible à

19

partir des autres produits sanguins labiles (plaquettes, plasma frais, concentrés

leucocytaires...).

En zone d’endémie, la prévalence des donneurs de sang impaludés varie de

7 à 30 %, alors que dans les zones non endémiques le risque de paludisme post-

transfusionnel reste très faible.

La période d’incubation après la transfusion infectante varie de 12 jours (P.

falciparum) à 3-4 semaines (P. vivax). Le parasite entraîne une infection

pouvant être sévère voir fatale par accès pernicieux si l’espèce incriminée est P.

falciparum [12,29].

On en rapproche aussi au paludisme accidentel des professionnels exposés

au sang, post-greffe et celui des toxicomanes échangistes [20].Une récente revue

de la littérature estime à vingt-et-un le nombre de cas de paludisme rapportés

chez des victimes aux accidents exposant au sang n’ayant pas séjourné en zone

d’endémie(18 à P. falciparum et 3 à P. vivax)[30].

4- paludisme congénital :

Le paludisme congénital résulte de la contamination transplacentaire du

fœtus. Il est le plus souvent latent, décelé par la présence transitoire de

plasmodies dans le sang du cordon ou dans le sang périphérique de l’enfant.

Deux formes cliniques sont individualisées :

le paludisme congénital infestation constaté dans 20 % à 30 % des

cas, il est défini par une parasitémie cliniquement asymptomatique et

spontanément abortive en 2 ou 3 jours.

le paludisme congénital maladie: plus rare (3 % des cas), mais

plus grave, décrit comme une parasitémie persistante, avec des

20

manifestations cliniques pathologiques au cours des sept premiers jours de

vie et d’évolution spontanée souvent fatale [31,32,33].

5- paludisme d’importation anophélienne ou paludisme des aéroports :

Il est observé chaque année chez des sujets n’ayant pas effectué de voyage

en zone d’endémie, mais ayant séjourné à proximité d’un aéroport, généralement

en période estivale. On en rapproche des cas anecdotiques de paludisme

d’importation touchant des sujets contaminés à distance des aéroports par des

anophèles transportés dans des bagages de voyageurs au retour de pays

tropicaux[3].

21

C- PHYSIOPATHOLOGIE ET IMMUNITE ANTIPALUSTRE

I- PHYSIOPATHOLOGIE

1- Formes simples

La fièvre qui est le principal symptôme de l’accès palustre simple est due à

l’éclatement des rosaces qui libèrent dans le torrent circulatoire du pigment

malarique (hémozoïne) ; celui-ci se comporte comme une véritable substance

pyrogène. A la suite de l’éclatement des rosaces, il y a lyse des hématies ce qui

donne l’anémie.

Le foie intervient par l’activité phagocytaire des cellules de Kuppfer, et par

la transformation de l’hémoglobine libérée en bilirubine libre, d’où le subictère

[34,35]. (Annexe 2)

2- Accès pernicieux

L'accès pernicieux, dû exclusivement à Plasmodium falciparum, est

essentiellement le résultat de la séquestration des hématies parasitées dans les

vaisseaux au niveau des différents organes, en particulier du cerveau. II y a une

formation de rosettes, par adhérence des hématies parasitées entre elles et avec

des hématies saines.

En effet, la présence de tubérosités (ou knobs), à la surface des hématies

ralentit la circulation par des phénomènes d'autoagglutination et de

cytoadhérence par des ligands réagissant avec des récepteurs des endothéliums

vasculaires. Ceci provoque une anoxie [31], provoquant une obnubilation puis

un coma fébrile. Mais d'autres phénomènes interviennent comme la production

de cytokines, le TNF (tumor necrosis factor) étant un marqueur de gravité du

paludisme [36]. (Annexe 2)

22

II- IMMUNITE ANTIPALUSTRE

1- Immunité innée contre le paludisme

Elle s’observe dans certaines hémoglobinopathies telles que la

drépanocytose, la thalassémie et le déficit en G6PD. Dans ces cas il y a une

inhibition du développement plasmodial.

Les sujets ne présentant pas d’antigènes Duffy sur leurs hématies (fréquent

dans la race noire) sont naturellement résistants à l’infection par P.vivax [37].

2- Immunité acquise

Chez les populations des régions où le paludisme est endémique, l’infection

palustre induit de fortes réponses immunes humorales, impliquant une

production à prédominance d’IgM et d’IgG mais aussi d’autres isotypes

d’immunoglobuline, notamment les sous classes d’IgG : IgG1, IgG2, IgG3 et

IgG4. Bien qu’une grande proportion de ces immunoglobulines soit non

spécifique au paludisme, reflétant une activation polyclonale de la lignée

lymphocytaire B, plus de 5% d’entre elles sont des anticorps spécifiques qui

réagissent avec une grande variété d’antigènes des parasites [38].

Après plusieurs années d'infections répétées, l’homme peut acquérir une

immunité, appelée prémunition. Souvent, cette immunité n'est pas stérilisante

car il n'a jamais été démontré de façon formelle de disparition totale des

parasites de P. falciparum en l'absence de traitement, aussi elle est labile car la

prémunition disparait en l'absence de contacts fréquents entre l'être humain et le

parasite (elle disparait après 12 à 24 mois si le sujet quitte la zone

d'endémie)[39].

http://fr.wikipedia.org/wiki/Labile

23

D- CLINIQUE DU PALUDISME

I- SYMPTOMATOLOGIE COMMUNE

Ses aspects sont communs aux quatre espèces plasmodiales, même si l’on

observe des nuances ou des degrés dans l’intensité des signes selon le parasite.

Aussi l’âge de l’hôte (enfant, adulte) ou son état (grossesse, immunodépression)

impriment des particularités cliniques [20].

1- Accès de primo-invasion

a- incubation :

Encore appelée phase prépatente, elle dure habituellement de 7 à 21 jours,

mais parfois plusieurs mois. Elle est cliniquement muette [20].

b- Invasion :

Elle est marquée par une fièvre progressivement croissante atteignant 39 à

40 °C, et qui devient continue. Le tableau clinique est celui d’un embarras

gastrique fébrile : anorexie, douleurs abdominales, nausées, parfois

vomissements, diarrhée, associés à des céphalées et myalgies [3,18].

2- Accès palustres

Ils peuvent suivre immédiatement une primo-invasion pour P. falciparum,

alors que pour les autres espèces, ils ne peuvent se manifester qu’après plusieurs

semaines, mois ou années.

Ces accès sont caractérisés par la succession de 3 stades à un rythme

particulier :

stade de frissons : frissons violents avec sensation de froid intense et une

fièvre à 39°C.

stade de chaleur : sans frissons et une fièvre à 40-41°C.

24

Stade de sueurs : des sueurs abondantes et une température à 37°C.

Le rythme des accès est variable selon l’espèce plasmodiale. Ils surviennent

tous les 2 jours lorsque la schizogonie est de 48 heures et réalisent alors une

fièvre tierce (P. vivax, P. ovale et P. falciparum), ou bien tous les 3 jours pour

une schizogonie de 72 heures et déterminent une fièvre quarte (P. malariae)

[12,13, 19,20 ,21].

II- PARTICULARITES SYMPTOMATIQUES LIES AUX ESPECES

1- Paludisme à P. vivax

Le P.vivax est responsable de la fièvre tierce bénigne. L’accès de primo-

invasion survient après une incubation silencieuse de 12 à 21 jours, parfois de 6

à 9 mois pour certaines souches. Des accès de reviviscence schizogonique

peuvent survenir pendant 3 à 5 ans.

La symptomatologie est typique, avec rarement des tableaux de fièvre

rémittente [3].

2- Paludisme à P. ovale

Proche du paludisme à P. vivax, il en partage la bénignité. L’incubation

varie de 15 jours à plusieurs mois. Les rechutes évoluent sur un rythme tierce.

Elles se répètent rarement en l’absence de réinfection, mais parfois jusqu’à 5 à 7

ans après le dernier séjour en zone d’endémie [3].

3- Paludisme à P. malariae

Il se distingue par le rythme de quarte des accès de fièvre périodique, une

longue durée d’incubation environ 3 semaines, et par une complication que l’on

rencontre chez l’enfant : la néphrite quartane qui est une néphropathie

25

glomérulaire sévère, révélée, après des années d’infection chronique, par un

syndrome néphrotique impur chez l’enfant [3,4].

4- Paludisme à P. falciparum

P. falciparum est la seule espèce plasmodiale à pouvoir évoluer vers un

accès grave et être la cause directe de la mort par défaillance multiviscérale. Son

incubation chez l’Homme est de 12 jours [3]. Il est responsable de fièvre tierce

maligne, de la fièvre bilieuse hémoglobinurique, et du Paludisme viscéral

évolutif. [3,14,20].

a- Paludisme viscéral évolutif (PVE)

Il survient chez des sujets insuffisamment prémunis et exposés à des

infestations répétées (enfants autochtones, adulte expatrié sous

chimioprophylaxie insuffisamment efficace). La plupart des cas sont dus à

P.falciparum, rarement à d’autres plasmodies. Le PVE associe une anémie, une

dyspnée, une splénomégalie, une fièvre modérée et un retard staturopondéral

chez l’enfant [12].

b- Fièvre bilieuse hémoglobinurique (FBH)

Elle survient chez le sujet ayant déjà fait des accès fébriles, dus a P.

falciparum qui ont été traités par la quinine [31,40].

La FBH est une réaction immunologique à la prise de quinine et non une

complication directe du paludisme, ce qui entraine une hémolyse intravasculaire

aiguë avec hémoglobinurie macroscopique et une anémie profonde, associée à

une parasitémie nulle ou faible et elle se traduit par la survenue brutale d’une

fièvre élevée, rapidement suivie de l’émission d’urines de couleur rouge porto et

d’un ictère [12].

26

Plusieurs études ont montré que les nouveaux aminoalcools, en particulier

halofantrine et méfloquine, sont responsable dans la plupart des cas de la FBH

[12,41,42].

PVE et FBH sont des formes sévères du paludisme à P. falciparum, mais

restent classés en dehors des accès palustres graves [43].

c- Paludisme grave à P.falciparum

c-1- Critères de gravite du paludisme

L’OMS a défini des critères de gravité du paludisme (tableau III). La

présence d’un ou plusieurs de ces critères cliniques ou biologiques, associé à la

présence de P. falciparum dans le sang, fait porter le diagnostic d’accès palustre

grave [3].

27

Tableau III : Critères de gravité de paludisme [31].

c-2- Accès pernicieux ou neuropaludisme

L’accès pernicieux est dû au tropisme cérébral de P. falciparum. Il survient

à tout âge mais il atteint surtout l’enfant de 4 mois à 4 ans.

Le début de l’accès pernicieux peut être progressif en quelques heures ou

plus brutal, avec l'apparition de fortes céphalées puis d'une prostration. Le

patient présente une fièvre à 40°C, une anémie sévère, une tachycardie et des

troubles neurologiques assez marqués, de la confusion au coma profond calme,

avec des crises hypertoniques, des convulsions et une abolition des reflexes,

Cliniques biologique

Prostration Hémoglobinurie

Troubles de conscience

(score de Glasgow < 9)

Hémoglobine < 5 g/dl

Anémie

Hématocrite < 15 %

Détresse respiratoire

(dyspnée) Hypoglycémie < 2,2 mmol/I

Convulsions répétées

Œdème pulmonaire

PH 5 mmol/I

Saignement anormal Hyperparasitémie > 4 % chez le sujet non

immun

Ictère clinique

Diurèse < 400 ml/24h

Insuffisance rénale Créatininémie < 265µmol/l

(ou bilirubine > 50 µmol)

28

avec un score de Glasgow modifie (inférieur à 9) pour l’adulte et un score de

Molyneux inférieur à 2 pour l’enfant [31,43].

E- DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE DU PALUDISME

Le paludisme est une urgence parasitologique dont la prise en charge

nécessite un diagnostic rapide, précis et sûr afin de mettre en place un traitement

adapté [12,44].

I- ELEMENTS D’ORIENTATION

1- Signes cliniques

A cause de la diversité des tableaux cliniques, le diagnostic du paludisme

est une urgence médicale, donc toute suspicion clinique de paludisme doit faire

pratiquer immédiatement et en urgence une recherche de Plasmodium. Ainsi que

toute fièvre au retour d’une zone d’endémie doit être suspecte de paludisme du

fait de son évolution toujours possible vers la forme neurologique (accès

pernicieux palustre ou neuropaludisme [45].

2- Perturbations biologiques :

Certaines modifications de l’hémogramme sont très évocatrices du paludisme :

Anémie hémolytique due à l’hémolyse des hématies infectés,

Leucopénie qui est habituellement survenue lors des accès palustre,

Thrombopénie qui est fréquente au cours du paludisme de l’enfant.

Autres paramètres peuvent être indicateurs des accès palustre :

La C protéine réactive peut s’élever de façon très importante lors des

accès palustre.

Une hyperbilirubinimie qui est principalement secondaire à une

hémolyse intravasculaire, et rarement à une attente hépatique [12,41,46].

29

II- DIAGNOSTIC PARASITOLOGIQUE

1- Frottis mince :

Le frottis mince(FM) (1-1,5 μL de sang étalé sur 250-600 mm2) est la

méthode de référence pour l’étude morphologique des hématozoaires et pour le

diagnostic différentiel entre les espèces plasmodiales [15]. Il est coloré selon la

méthode de May-Grünwald-Giemsa (MGG) après fixation à l’alcool.

L’examen du frottis doit permettre de reconnaître l’hématozoaire, d’en

préciser l’espèce et le stade de développement et d’en apprécier la quantité [47].

Cependant, les parasites sont retrouvés à l’intérieur des globules rouges

formés d’un noyau coloré. en rouge et d’un cytoplasme bleu. Ils contiennent des

pigments bruns noirâtres dans le cytoplasme (pigment malarique), et dans le

cytoplasme de l’hématie parasitée se trouvent les granulations de Schüffner ou

les taches de Maurer selon l’espèces plasmodiale [15].

Les critères d’identification de l’espèce en cause sont

principalement :(tableau IV)

La taille et la forme de l’hématie parasitée,

La présence ou non des grains de Schüffner ou de taches de

Maurer,

Certains aspects morphologiques spécifiques d’espèce.

Le FM présente l’avantage par rapport à la goutte épaisse de mieux

quantifier l’importance de la parasitémie [48].

Il existe des kits de coloration rapide équivalente à celle du MGG : RAL

555, Hémacolor, Diffquick, qu’ayant une qualité suffisante pour un diagnostic

de routine.

30

Tableau IV : Conduite pratique pour identifier un Plasmodium [15].

Frottis sanguin coloré à l’hémacolor. Gamétocyte femelle de P. falciparum

(obj x 100).

Frottis coloré à l’hémacolor. Trophozoïte de P. ovale. Granulation, de Schüffner. Hématie ovalisée et frangée

(obj x 100).

31

Figure 4: différents espèces plasmodiales sur des frottis sanguins [15]

2- La goutte épaisse (GE)

Elle consiste à examiner quelques µl de sang après hémolyse des globules

rouges et coloration selon la méthode de Giemsa. La sensibilité de cette

technique est de 10 à 20 hématies parasitées par microlitres de sang [48]. Cette

sensibilité est de 10 à 20 fois supérieure à celle du FM [12].

Les parasites sont cependant plus difficiles à identifier et leurs rapports

avec les hématies parasitées ont disparu avec la lyse de ces dernières. Seuls les

leucocytes et les parasites sont visibles [15].

La réalisation de la GE est un peu délicate et nécessite une bonne

expérience pour la lecture, mais elle reste la technique de référence pour l’OMS

dans le diagnostic du paludisme [15].

Frottis coloré à l’hémacolor. Schizonte en bande équatoriale de

P. malariae (obj x 100).

Frottis coloré à l’hémacolor. Deux trophozoïtes de P. vivax avec cytoplasme amiboïde. L’hématie de taille plus grande contient de nombreuses granulations de

Schüffner (obj x 100).

32

III- NOUVELLES TECHNIQUES :

1- Tests de diagnostic rapide immuno-chromatographiques

Il s’agit des trousses de détection prêtes à l’emploi qui permettent en

quelques minutes et sans matériel particulier de mettre en évidence la présence

du plasmodium. La détection d’antigènes parasitaires se fait par immunocapture

à l’aide des bandelettes réactives sensibilisées par des anticorps monoclonaux

spécifiques : HRP2 (Histidin Rich Protein 2) de Plasmodium falciparum, pf-

LDH (Plasmodium falciparum Lactate Déshydrogénase), pv-LDH (Plasmodium

vivax Lactate Déshydrogénase), anticorps anti-aldolase. En pratique, une goutte

de sang veineux est déposée sur la bandelette. Après un délai de révélation, des

bandes de précipitation apparaissent signant la présence de Plasmodium

falciparum ou P. vivax. Cet outil, simple d’utilisation et d’interprétation ne doit

jamais être utilisé isolément. Sa sensibilité et sa spécificité, notamment pour

Plasmodium ovale, quelles que soient les marques ne sont jamais de 100 %

[48,49,50].

2- Tests de diagnostic rapide par Polymerase Chain Reaction (PCR)

Ces tests consistent à la détection du génome de Plasmodium par biologie

moléculaire (PCR), La cible de l’amplification est habituellement tout ou partie

de la petite sous-unité de l’ARN ribosomal (SSU rRNA). Plusieurs techniques

ont été développées, elles présentent toutes un certain nombre d’avantages tel

que : une spécificité voisine de 100 %, sensibilité supérieure à 90% [50].

3- Technique Quantitative Buffy Coat (QBC)

La technique QBC combine une centrifugation et coloration fluorescente

des acides nucléiques par l'acridine orange. Elle permet la visualisation des

33

plasmodiums entre les couches d’hématies d’une part, et de leucocytes et

plaquettes, d’autre part. La spécificité de la technique pour la détection de

P.falciparum est élevée, supérieure à 93%. Elle chute à 52% pour les infections

causées par les autres espèces plasmodiales, surtout s’il s’agit de formes

avancées dans leur cycle parasitaire. C’est une technique rapide mais nécessite

un matériel complexe et un expérimentateur habitué, notamment pour faire un

diagnostic d’espèce [12,50].

IV- Sérologie

Plusieurs techniques peuvent être utilisées pour déceler la présence

d’anticorps antipalustres dans le sang. Ainsi, on peut citer :

- L’immunofluorescence,

- L’hémagglutination,

- Enzyme-linked immunosorbent, assay (ELISA),

- Immunotransfert [12].

Ces différentes techniques n'ont pas d'intérêt pour un diagnostic d'urgence.

La sérologie est surtout utilisée sur le plan épidémiologique et pour le diagnostic

de certaines formes cliniques tel le Paludisme viscéral évolutif, au cours duquel

le taux d'anticorps est très élevé.

34

F- TRAITEMENT ET PROPHYLAXIE.

I- TRAITEMENT

1- Classification des antipaludiques

On distingue 2 grandes classes :

Les schizonticides : qui agissent sur les formes érythrocytaires (en cours

de cycle évolutif). Ils comprennent des produits à action rapide (amino-4-

quinoleines, amino-alcools, sesquiterpènes) mais dont le mécanisme de

résistance apparaît lentement et d'autres à action lente (antifoliques,

antifoliniques) mais dont la résistance apparaît rapidement.

Les gamétocytocides : qui détruisent les gamétocytes (en fin de cycle chez

l'homme, qui ne peuvent évoluer que chez le moustique), ce sont des

amino-8-quinoleines, en particulier la primaquine [31].

a- Schizonticides érythrocytaires

Amino-4-quinoleines : chloroquine (NIVAQUINE®), amodiaquine

(FLAVOQUINE®)

Amino-alcools : quinine (QUINIMAX®, SURQUINA®, QUININE

LAFRAN), méfloquine (LARIAM®), halofantrine (HALFAN®),

luméfantrine [43].

Les dérivés quinoléiques et les amino-alcools interfèrent avec l’utilisation

de l’hémoglobine dans la vacuole nutritive du parasite en inhibant la formation

de l’hémozoïne [51].

Sesquiterpènes : artémisinine et ses dérivés : cette classe d’antipaludiques

est de type peroxyde interfère aussi avec l’utilisation de l’hémoglobine, par

libération de radicaux libres, toxiques pour le parasite. On trouve

35

dihydroartémisinine, artéméther (PALUTHER®), artèsunate

(ARSUMAX®),

Antimétabolites : Ils bloquent la division du noyau de l’hématozoaire. Ce

groupe comprend :

Les Antifoliques : sulfadoxine, dapsone ; Ils agissent au niveau de la voie

de synthèse des folates en inhibant la dihydroptéroate synthétase (DHPS)

qui produit l’acide folique.

Les Antifoliniques : proguanil (PALUDRINE®), pyriméthamine

(MALOCIDE®) ; ils inhibent la dihydrofolate réductase (DHFR) qui

produit l’acide folinique.

Les Antibiotiques : tétracyclines, dont doxycycline (DOXYPALU®,

VIBRAVEINEUSE®) ; clindamycine, ces molécules peuvent inhiber la

synthèse protéique par inhibition de certaines fonctions de l’apicoplaste.

Les Analogues de l’ubiquinone (naphtoquinones) : atovaquone est un

inhibiteur puissant des fonctions mitochondriales en bloquant la chaîne de

transfert d’électrons au niveau de son enzyme-clé, la dihydroorotate

deshydrogénase (DHOdase). Elle a peu d’impact thérapeutique lorsqu’elle

est utilisée seule. En combinaison avec un antimétabolite (proguanil), on

observe une intéressante synergie d’action grâce à une inhibition

séquentielle de la synthèse des pyrimidines [43,51].

b- Schizonticides intra-hépatiques

Amino 8 quinoléines : représenté par primaquine qui agit par induction des

altérations dans l’ultrastructure de la membrane mitochondriale, ce qui

perturbe le métabolisme du parasite, D’autres mécanismes sont évoqués,

tels que la production de radicaux libres [52].

36

Antimétabolites : proguanil, cyclines.

c- Gamétocytocides :

Amino 8 quinoléines : primaquine, tafénoquine [43 ,51].

2- Schémas thérapeutiques

Les schémas thérapeutiques proposés dans le cas des accès palustres sont

récapitulés dans le tableau suivant :

37

Tableau V : Médicaments antipaludiques utilisables en traitement curatif

[43].

Médicaments (spécialités)

Accès à P. vivax, P. ovale, P.

malariae

Accès simple à P. falciparum

Chloroquino-sensible

Accès simple à P. falciparum

Chloroquino- résistant

Accès grave à P. falciparum

Quinino-sensible

Accès grave à P. falciparum

Quinino-résistant

Quinine QUINIMAX®

8mg/kg/j toutes les

8 heures X 7 j Idem, IV en

urgence Idem + cyclines

Chloroquine NIVAQUINE®

25 mg/kg en 3 jours,10, 10, 5 mg /kg/j

Idem ou 500 mg/j x 5 j

Amodiaquine FLAVOQUINE®

30 mg/kg en 3 j Idem

Sulfadoxine Pyriméthamine

FANSIDAR®

3 cp en une prise x 1j enfant : 1 cp/10 kg

Méfloquine LARIAM®

25 mg/kg en 2 ou 3

prises x 1 j

Halofantrine HALFAN®

24 mg/kg en 3 prises

x 1j 2 éme cure à J7

Doxycycline DOXYPALU®

VIBRAVEINEUSE®

200 mg/j + quinine IV

Arthémeter Luméfantrine

RIAMET® COARTEM®

4 cp /prise en 6 prises à H0,

H12,H24,H36,H48,H60 dose adulte

Atovaquone Proguanil

MALARONE®

4 cp en 1 prise x 3 j dose adulte

Artéméther IM PALUTHER®

3,2 mg/kg x1j + 1,6 mg/kg/jx4j

Artésunate-amodiaquine

ASAQ® COARSUCAM®

AS : 4 mg/kg/j

AQ : 10 mg/kg/j x 3 j

38

3- La résistance aux antipaludiques

La chimiorésistance est l'un des obstacles majeurs qui entrave la lutte

contre le paludisme. Cette résistance est apparue depuis plusieurs années chez

l’espèce P. falciparium surtout pour la chloroquine (15 ans après leur mise sur le

marché) et les antifolates (1 an après leur mise sur le marché). L’émergence de

cette résistance dans les pays tropicaux rend difficile le traitement antipaludique

et aggravant ainsi le problème de la santé publique par l’augmentation de la

mortalité liée au paludisme. Le P. vivax a acquis précocement la résistance aux

antifoliniques et, depuis quelques années, en Asie, à la chloroquine. Cette

dernière reste généralement efficace sur P.vivax, P.ovale, P.malariae. La

chimiorésistance représente l’une des causes possible des échecs thérapeutiques,

mais aussi l’orientation vers les associations antipaludiques [12,53].

II- PROPHYLAXIE

Le but de la prophylaxie antipaludique est de prévenir le paludisme chez un

sujet sain, donc l’idéal est d’éviter l’infestation par le paludisme en se

protégeant au maximum contre les piqures de moustique et/ou en prenant une

chimioprophylaxie adéquate.

1- Protection contre les moustiques

a- Réduction de la densité de moustiques

a-1- Une lutte antilarvaire

Elle est bénéfique quand les gîtes sont limités en nombre, facilement

identifiables et faciles d’accès. Les méthodes utilisées dans la lutte antilarvaire

se classent en quatre catégories :

39

L’aménagement de l’environnement : travaux de drainage et

l’hygiène péridomestique ;

La lutte chimique : la plus utilisée, traitement des gîtes larvaires

avec des insecticides chimiques ;

La lutte biologique : utilisation de prédateurs ou de bactéries

entomopathogènes exemple Bacillus thuringiensis (Bti).

La lutte génétique : réduction de la densité des populations de

moustiques par modification de leur patrimoine génétique ou par

leur autodestruction. Elle concerne essentiellement le lâcher de

mâles stériles dans certaines régions bien délimitées [26].

a-2- Une lutte imagocide.

Peut se faire de deux manières :

Aspersion intradomiciliaire des insecticides tels que le DDTqui a été

remplacé par des organophosphorés moins toxiques pour l’environnement

(malathion, bendiocarb ou deltaméthrine) [54], soit des champignons

entomopathogènes (Beauveria bassiana et Metarhizium anisopliae) [55].

Pulvérisations spatiales extradomiciliaires de pyréthrinoïdes ou

d’organophosphorés [26].

b- Réduction du contact Homme-vecteur

b-1- Moustiquaires imprégnées d’insecticides

Bien que les moustiquaires non traitées soient depuis longtemps utilisées

pour se protéger des piqûres de moustiques, l’avènement de moustiquaires

imprégnées d’insecticides a considérablement augmenté leur efficacité, ajoutant

à l’effet de barrière physique, un effet répulsif et létal vis-à-vis des

moustiques[56].En effet, l’effet répulsif des pyréthrinoïdes empêche le

40

moustique de se gorger au travers de la moustiquaire et d’y pénétrer lorsque

celles-ci sont trouées après un certain temps d’utilisation. L’effet létal sur les

moustiques est important mais variable selon l’insecticide choisi et l’espèce

cible.

L’utilisation de rideaux imprégnés peut également constituer une méthode

complémentaire aux moustiquaires imprégnées [26].

b-2- Protection vestimentaire

Le port de vêtements couvrants et amples (chemise à manches longues,

pantalon et chaussettes) à partir du coucher du soleil assure une efficacité

incomplète. Alors qu’il est recommandée d’imprégner les vêtements par de la

perméthrine, la durée d’efficacité de l’imprégnation est de l’ordre de cinq

lavages [26].

b-3- Répulsifs cutanés

Ce sont des produits qui éloignent les moustiques sans toutefois les tuer, la

durée d’efficacité est au moins six heures s’ils sont utilisés à des concentrations

suffisantes. Actuellement, l’Afssaps (Agence française de sécurité sanitaire des

produits de santé) a donné un avis favorable uniquement pour des produits

utilisant comme principe actif un des quatre répulsifs de synthèse suivants [26] :

• Diéthyltoluamide, ou DEET,

• P-Menthane-3,8 diol, ou citriodiol,

• Icaridine, ou KBR 3023,

• Ethyl-butyl-acetyl-amino-propionate, ou IR 3535.

Les critères de choix doivent se faire selon la substance active, son dosage,

l’âge des utilisateurs et selon l’état physiologique (grossesse, allaitement).

41

2- LA CHIMIOPROPHYLAXIE

a- Principes

Aucun moyen préventif n’assure à lui seul une protection totale. Il convient

donc d’insister sur la nécessité de l’observance simultanée d’une protection

contre les piqûres de moustiques associée à la chimioprophylaxie.

Le choix d’une chimioprophylaxie doit tenir compte de :

zones visitées : qui sont classées en groupe 1, 2 et 3 selon

chloroquinorésistance (annexe 3), on distingue :

Groupe 1 : zones sans chloroquinorésistance.

Groupe 2 : zones de chloroquinorésistance.

Groupe 3 : zones de prévalence élevée de

chloroquinorésistance ou multirésistance.

l’intensité de la transmission,

durée du séjour,

l’âge et poids du voyageur,

une grossesse en cours ou future.

des antécédents pathologiques [12].

La prophylaxie doit être poursuivie lors de la sortie de la zone d’endémie

pour une durée variable selon la molécule prescrite. [57].

b- Les schémas prophylactiques

Les schémas prophylactiques recommandés par l’agence sanitaire

française, institut de veille sanitaire(InVES), d’un voyageur non immun se

rendant en zone d’endémie, sont résumés dans le tableau suivant :

42

Tableau VI : Chimioprophylaxie antipaludique chez l’adulte selon les groupes de

chimiorésistances [57,58]

groupe de

chimiorésistance Adulte Femme enceinte Enfant

Groupe 1

CHLOROQUINE

(Nivaquine®)

100 mg/j

Séjour + 4 semaines après

CHLOROQUINE

(Nivaquine®)

1,5 mg/kg/j

Séjour + 4 sem. après

Groupe 2

CHLOROQUINE + PROGUANIL

100 mg/j 200 mg/j

(Nivaquine® + Paludrine®) ou (Savarine®)

Séjour + 4 semaines après

CHLOROQUINE +

PROGUANIL

1,5 mg/kg/j + 3 mg/kg/j

(Nivaquine®)

(Paludrine®)

Séjour + 4 sem après

ATOVAQUONE

250 mg

+

PROGUANIL 100 mg

(Malarone®) 1 cp/j

Séjour + 1 semaine

après

ATOVAQUONE 250

mg

+

PROGUANIL 100mg

Peut être envisagée si

nécessaire

- Si < 11kg :idem ci-dessus

- Si $ 11 kg et < 40 kg :

ATOVAQUONE 62,5 mg

+ PROGUANIL 25 mg

(Malarone enfant®)

1 cp/10 kg/j

Séjour + 1 sem. après·

Groupe 3

MEFLOQUINE 250 mg (Lariam®)

1 cp/semaine

10 j avant + séjour + 3 semaines après

Si >15 kg :

MEFLOQUINE (Lariam

®)

5 mg/kg/sem.

10 j avant + séjour + 3

sem. après

DOXYCYCLINE

(monohydrate de

doxycycline:

Doxypalu®,

Granudoxy®)

100 mg/j

Séjour + 4 semaines

après

Si > 8 ans

DOXYCYCLINE

(monohydrate de

doxycycline)

50 mg/j si < 40 kg

séjour + 4 sem. après

43

3- VACCINATION

La découvert d’un vaccin efficace pourrait s’avérer être le meilleur moyen

de lutte contre le paludisme. Plusieurs antigènes «candidats» ont été

essayés, mais aucun n’a encore montré une efficacité suffisante et durable qui

soit utile pour la santé publique [59].

a- ESPOIRS ET CONTRAINTES

Les obstacles à la mise au point de vaccins antipalustres comprennent

l’existence de plusieurs espèces de parasites, de plusieurs stades de

développement du parasite et de différents mécanismes d’évasion immunitaire

(diversité antigénique), ainsi que le manque des intérêts industriels

pharmaceutiques.

Néanmoins, Il existe trois grandes raisons de croire en la faisabilité d’un

vaccin antipalustre :

L’existence d’une immunité acquise avec l’âge par les populations

vivant en zone d’endémie élevée ;

Les travaux d’injection de sporozoïtes irradiés ont conduit à une

certaine protection contre l’infection que ce soit chez la souris, le singe

ou l’homme ;

Le transfert passif d’immunoglobulines à des individus naïfs infectés

par P. falciparum permet d’éliminer le parasite du sang [12, 59,60].

b- LES CANDIDATS VACCINS

b-1- Vaccins contre les stades pré-érythrocytaires

Ils doivent induire des réponses immunes visant les sporozoïtes ou les

schizontes hépatiques. Le but est d’empêcher toute libération de mérozoïtes dans

44

le sang, pour induire une immunité chez des individus non-immuns [61]. On

distingue :

b-1-1- Vaccins contre la CSP (circum sporozoite protein)

Ce sont des vaccins qui reproduisent une immunité acquise avec des

sporozoïtes irradiés en provoquant une réponse anticorps contre la CSP (circum

sporozoite protein). Parmi ces vaccins, seul le RTS, S/AS02A qui a donné les

résultats les plus encourageants, selon une étude effectuée récemment au

Mozambique : l'efficacité de ce vaccin contre les manifestations cliniques de

malaria est de 30%, 45 % contre la première infection par le P. falciparum, et de

58 % contre les formes sévères de la maladie. Mais d’autres études d'efficacité

sont nécessaires avant de les soumettre à l'approbation des autorités [62,63].

b-1-2- Vaccins contre les schizontes hépatiques

Ces vaccins visent à induire une réponse cellulaire T contre les schizontes

hépatiques. Ils incluent un ou plusieurs antigènes. Plusieurs vaccins de ce type

sont en cours de développement [59].

b-2- Vaccins contre les stades sanguins asexués

Ils viseraient soit à empêcher l’invasion des hématies, soit à empêcher

l’évolution des infections vers les formes cliniques et potentiellement graves de

la maladie. La principale cible de vaccins contre les stades sanguins asexués est

le mérozoïte.

Les principaux antigènes candidats vaccins ayant atteint le stade des essais

cliniques sont MSP-1 (Merozoite Surface Protein- 1), MSP-3, AMA-1 (Apical

membrane antigen Ŕ 1), EBA-175 (Erythrocyte binding antigen) et GLURP

45

(Glutamate rich protein), mais seul le MSP-1qui a subi à des essais chez

l’homme [64,65].

b-3- Vaccins bloquant la transmission

Ce sont des vaccins dirigés contre les antigènes des stades sexués du

parasite en empêchant la fécondation dans l’estomac de l’anophèle et en

bloquant le développement du parasite. Ces vaccins visent à limiter la

transmission des parasites de l’homme au vecteur, et secondairement du vecteur

à l’homme [59,66].

46

PPaarrttiiee IIII ::

PPAALLUUDDIISSMMEE EETT

GGRROOSSSSEESSSSEE

47

A- LE PALUDISME AU COURS DE LA GROSSESSE

La grossesse est considérée comme une période à haut risque en matière du

paludisme : probabilité d’accès palustre plus élevée, gravité potentielle plus

forte, et retentissement chez le fœtus. Par ailleurs l’aggravation de la résistance

aux antipaludiques et l’extension des zones géographiques amplifient le

problème du paludisme chez la femme enceinte.

I- MODIFICATIONS PHYSIOLOGIQUES AU COURS DE LA

GROSSESSE

1- Modifications hématologiques

a- Composition du sang

Le nombre des globules rouges (GR) baisse de 4,2 à 3,8 millions (M),

l’hématocrite baisse parallèlement au compte des GR, avec une moyenne allant

de 0,40-0,42 jusqu’à un minimum de 0,31-0,34. Alors que la concentration en

hémoglobine varie de la même manière, des taux de 10,5 g/dL peuvent

s’observer chez les patientes non carencées en fer.

A ces modifications s’ajoute l’augmentation de volume plasmatique et de la

masse globulaire.

Ceci explique : l’hémodilution physiologique ou l’anémie physiologique

de la grossesse [67].

Pour les leucocytes, la grossesse est marquée par une hyperleucocytose qui

peut atteindre lors de l’accouchement 12 000 à 15 000 éléments/mm3. Le taux

des polynucléaires neutrophiles augmente depuis le 45ème

jour de la grossesse

jusqu’à 30 semaine d’aménorrhée, puis reste en plateau. Les éosinophiles,

basophiles et monocytes connaissent une légère augmentation mais le

pourcentage relatif est peu modifié.

48

Pour les lymphocytes, il n’y a pas de variations du nombre, Les fonctions

lymphocytaires sont diminuées, de même que l’immunité à médiation cellulaire,

vraisemblablement sous l’effet des œstrogènes. D’autres hormones interviennent

dans ces modifications : l’hCG (human chorionic gonadotrophin) et la

prolactine, par exemple, qui diminuent les fonctions lymphocytaires. Cette

diminution serait nécessaire à la survie et au développement du fœtus, mais

s’accompagne d’une diminution de la résistance aux infections virales et au

paludisme.

Concernant les plaquettes, La numération diminue peu (10%) au cours de

la grossesse, mais près de 10% des patientes développent une thrombopénie

gestationnelle (80-150 G/l) [67].

b- Hémostase

La grossesse s’accompagne de changements importants, à la fois du

système de coagulation et du système de fibrinolyse. Ces modifications

convergent dans leur ensemble vers un état d’hypercoagulabilité, avec

diminution de la fibrinolyse, surtout au 3ème

trimestre de la gestation [68].

2- Modifications métaboliques et endocriniennes Pendant la grossesse: il y a augmentation du métabolisme de base,

augmentation du métabolisme du glucose favorisé par une hypersécrétion

insulinique en plus de la résistance périphérique à l’insuline.

Toutes les glandes endocriniennes vont s’adapter et réagir pour aider au

développement du fœtus. L’hypophyse antérieure baisse sa production

d’hormones en direction des ovaires à l’exception de la prolactine qui augmente

progressivement. L’hormone stimulant la thyroïde (TSH) augmente, la T4

également alors que la T3 diminue [37].

49

3- Modifications Cardio-vasculaires

Le cœur est obligé d’augmenter son débit. Il le fait d’abord en augmentant

le volume de sang éjecté à chaque contraction, ensuite en accélérant son rythme.

La tension artérielle est abaissée, surtout la minima avec une baisse des

résistances périphériques et une augmentation de la pression veineuse dans les

membres inférieurs, ce qui prédispose aux œdèmes [37].

4- Modifications gastro-intestinales

Les nausées et les vomissements sont très répandus au cours du premier

trimestre de la grossesse. Mais, ils ont tendance à régresser ultérieurement sauf

si pathologie digestive préexistante. La constipation est fréquente à cause de

l’action myorelaxante de la progestérone [79].

5- Modifications de l’appareil respiratoire

La respiration est modifiée ; car la mère doit également respirer pour le

fœtus. Là encore, elle le fait surtout en augmentant l’efficacité des échanges

gazeux et en modifiant peu son rythme respiratoire. La ventilation est de 60%

supérieure à la normale, alors que la consommation d’oxygène n’augmente que

de 20%. Il y a une baisse de la pression de gaz carbonique dans le sang.

Ces modifications sont en grande partie dues à l’action de la progestérone

sur les centres respiratoires [37].

6- Modifications de l’appareil urinaire

Le flux rénal sanguin est augmenté (d’un quart à un tiers), Ainsi que la

filtration glomérulaire est augmentée. Les fonctions des tubes rénaux sont

modifiées. A partir de 20 semaines d’aménorrhée, il ya une certaine dilatation

des voies excrétrices ce qui peut donner une stase d’où le risque d’infection

urinaire [37,69,70].

50

II- ASPECTS IMMUNOLOGIQUES CHEZ LA FEMME ENCEINTE VIS-A-VIS DU PALUDISME

1- Immunologie de la grossesse

Le système immunitaire, doit s’adapter à la greffe semi-allogénique que

constitue le fœtus. Pour éviter le rejet du fœtus, plusieurs mécanismes

physiologiques sont mis en œuvre [71], le placenta humain est dépourvu des

antigènes HLA-A, B et C, cela empêche la reconnaissance de l'organe par les

cellules T maternelles [72,73], alors que la forte expression de HLA G sur les

cytotrophoblastes joue un rôle dans la prévention locale contre l’activation des

cellules NK maternelles [74 ,71].

Pour les anticorps, les taux d’immunoglobulines G (IgG) ainsi que ceux des

immunoglobulines A (IgA) sont significativement réduits. Les IgG atteignent

leurs taux les plus bas au cours des 10 dernières semaines. Or Les anticorps

antiplasmodiques appartiennent principalement à la classe des IgG, ce qui

expliquerait donc la plus grande susceptibilité de la femme enceinte à l’infection

palustre surtout à partir du second trimestre [75,76].

En fin, une grande partie de la régulation du système immunitaire pendant

la grossesse dépend d’un profil particulier de cytokines de type « TH2 » [71].

2- Aspect immunologique de l’interaction grossesse-paludisme

Pendant la grossesse, les défenses immunitaires sont déprimées, et plus

chez les primipares que chez les multipares [77]. Il est maintenant admis que la

prévalence du paludisme chez les primipares est plus élevée que chez les

multipares [18], cela est confirmé par une étude réalisée au Burkina Faso [78].

En outre, il paraît de plus en plus que l’immunité protectrice au paludisme

pour les habitants des zones de transmission stable de P. falciparum acquièrent

51

pendant leur enfance, est due aux IgG ayant une spécificité pour un type donné

d’antigènes parasitaires, dénommés antigènes variants de surface (AVS) [79].

Par ailleurs, il a été montré que les érythrocytes infectés (EI) collectées au

niveau du placenta adhèrent exclusivement à un récepteur inhabituel de l’hôte, la

Chondroïtine sulfate A (CSA), pratiquement jamais utilisé par les parasites dans

le cas d’infections chez des individus hors période de grossesse [80].

Dans les zones d’endémie palustre, l’immunité acquise antipalustre ne

permet pas aux jeunes femmes et aux primigestes de se protéger contre le

paludisme qui contracte les femmes enceintes, cela est due à l’absence dans leur

sérum des d’IgG spécifiques des AVS exprimés par les parasites adhérents au

placenta (AVSPAP) [80,81]. Mais, à la suite de l’exposition aux AVSPAP, des

IgG spécifiques de ces antigènes sont rapidement produits [82], ce qui est

cohérent avec la diminution de la susceptibilité au paludisme de la femme

enceinte avec l’augmentation du nombre de grossesses, et semble indiquer le

rôle clé des anticorps spécifiques des AVSPAP dans la protection à ce syndrome

[83,84].

3- Immunité passive maternotransmissible

C’est le transfert in utero des immunoglobulines G de la mère prémunie à

son fœtus et qui lui confèrent une immunité passive pendant les 4 à 6 premiers

mois de la vie. Cette immunité s’estompe au cours du temps et l’on observe chez

l’enfant, après le sixième mois de sa vie, une augmentation de la sensibilité au

paludisme. Cette période dure jusqu’à environ neuf ans, selon les enfants.

Ensuite, se développe progressivement l’acquisition d’une immunité semi

protectrice active dite semi immunité [85].

52

III- PHYSIOPATHOLOGIE :

Elle explique un double phénomène : la grossesse favorise la survenue de

l'infection palustre et le paludisme est plus sévère avec un retentissement

potentiellement plus grave du fait de la grossesse [86].

1- Retentissement de la grossesse sur le paludisme

La grossesse, véritable « stress » immunologique, provoque une chute de

l’immunité antipalustre et, de ce fait, peut démasquer un paludisme latent, ou

favoriser la survenue des formes graves (accès pernicieux). Le taux d’infestation

du placenta est toujours supérieur à celui du sang. En effet, le Plasmodium est

souvent retrouvé dans le placenta, alors que les examens de sang restent négatifs

[87]. Ainsi, à Panama, sur 400 placentas examinés, 11 étaient parasités, alors

que les frottis sanguins des mêmes patientes étaient négatifs [1].

Quel que soit le stade de la grossesse, les symptômes classiques du

paludisme sont accentués. P.falciparum risque toujours d’évoluer, sans

traitement, vers l’accès pernicieux. En fin de grossesse, il y a souvent un risque

de reviviscence et il n’est pas rare de constater, lors d’une crise aiguë de

paludisme, un accouchement prématuré avec parfois une mort subite de la mère

dans les suites immédiates [1].

2- Retentissement du paludisme sur la grossesse

Il est certain qu’un paludisme transforme une grossesse normale en

grossesse pathologique. Les accès répétés du paludisme peuvent perturber le

fonctionnement hypophysaire et entraîner une stérilité. Par ailleurs, la nidation

peut être perturbée chez les femmes atteintes de paludisme viscéral évolutif,

avec une splénomégalie importante.

53

Au premier trimestre : le paludisme entraîne une accentuation des signes

sympathiques (vomissements gravidiques) de la grossesse. Dans les grossesses

avancées, il existe une corrélation entre le taux de parasitémie et la durée de la

fièvre d’une part et le risque d’avortement d’autre part, surtout en zone

endémique.

Au deuxième et au troisième trimestres : Le paludisme reste en zone

tropicale, la principale cause d’anémie au cours de la grossesse. Mais aussi,

responsable de l’accouchement prématuré, la mort foetale in utero et l’infection

placentaire est citée comme principale responsable du faible poids de naissance

[1, 37, 88].

a- Anémie palustre et grossesse

La femme enceinte présente au cours de la grossesse une anémie

physiologique par hémodilution. Cette anémie physiologique peut être aggravée

par différents facteurs, les principales reconnues étant le paludisme, les déficits

en fer et en acide folique, les ankylostomes, les hémoglobinopathies et le VIH

[89]. Cependant le paludisme reste le facteur le plus déterminant ; en effet 26%

des anémies sévères sont attribuables au paludisme. Cette anémie peut être

retrouvée chez toutes les femmes quelque soit le niveau de transmission palustre

et l’immunité. En ETHIOPIE [90], une étude comparative du paludisme au

cours de la grossesse dans une zone à faible transmission palustre et dans une

zone à forte transmission avait retrouvé :

- 76,9% de cas d’anémie chez les femmes parasitées contre 39,0% chez les

femmes non parasitées dans la zone à transmission palustre élevée.

- 61,5% de cas d’anémie chez les femmes parasitées contre 13,9% les

femmes non parasitées dans la zone à transmission palustre faible.

54

Le mécanisme d’installation de cette anémie palustre de la grossesse serait, la

destruction des érythrocytes parasités, les troubles de l’érythropoïèse, les

phénomènes d’auto-immunité et la splénomégalie paludique hyperactive,

associés à l’augmentation des besoins en fer et en acide folique au cours de la

grossesse [37].

Cette anémie apparaît vers la 20ième

semaine d’aménorrhée. Elle est

hémolytique, normocytaire et normochrome, surtout importante chez les

primipares [91], et s’aggrave parallèlement aux nombres d’accès de paludisme

[92].

Des études récentes ont montré qu’une chimioprophylaxie efficace permet

de réduire l’incidence de l’anémie sévère [93].

b- Infection palustre placentaire

b-1- Séquestration placentaire

Cette séquestration a été observée seulement avec l’espèce P. falciparum.

Elle est due à un phénomène de cytoadhérence des hématies parasitées au niveau

du tissu placentaire. Les mécanismes de la cytoadhérence nécessitent la liaison

des ligands (protéines) exprimés par l’hématie parasitée avec des récepteurs

présents dans le placenta [1].

Chez la femme enceinte, les hématies infestées ont une capacité particulière

de cytoadhérence à la couche de syncytiotrophoblastes du placenta par le

récepteur CSA [94,95],

b-2- Protéines adhérant aux CSA

Une équipe de l’Institut de Recherche pour le Développement (IRD), en

collaboration avec des chercheurs de Copenhague (Danemark) et de

Guediawaye (Sénégal), ont découvert que P. falciparum porte un gène

55

particulier, nommé VAR2CSA, qui code très probablement la protéine qui se lié

aux CSA, cette découverte est faite après plusieurs travaux montrant que seuls

les hématies parasités des femmes enceintes sont capable d’adhérer aux CSA

[96,97,98].

Par conséquent, la séquestration des parasites dans le placenta entraîne

une diminution de la circulation au niveau du placenta ce qui provoque une

diminution du passage transplacentaire des éléments nutritifs et une baisse des

échanges en oxygène et donc un ralentissement de la croissance fœtale [98].

A noter que, même s’il n’y a pas de cytoadhérence des hématies, en cas

d’infestation par les autres espèces de Plasmodium, il peut y avoir une anémie

maternelle et un faible poids de naissance [1 ; 99].

Figure 5 – Physiopathologie du paludisme au niveau du placenta [1].

56

IV- CONSEQUENCES CLINIQUES DU PALUDISME SUR LA GROSSESSE

1- Effets de l’infection par P. falciparum

L’infection due à P. falciparum au cours de la grossesse a de nombreuses

conséquences néfastes pour la femme enceinte, le fœtus et le nouveau-né

(Figure 6).

Figure 6 : Conséquences du paludisme pendant la grossesse [100]

a- Effets sur la santé maternelle

Les effets du paludisme sur la mère varient de négligeables à sévères, en

fonction du niveau d’immunité acquis avant la grossesse et de l’efficacité des

réactions immunitaires au cours de la grossesse. L’immunité acquise dépend de

l’intensité de la transmission palustre, du nombre de grossesses antérieures et de

l’existence de certaines pathologies, comme l’infection par le virus de

57

l’immunodéficience humaine (VIH), qui peuvent altérer davantage l’efficacité

des réactions immunitaires pendant la grossesse [100,101].

a-1- Femme vivant en zone de transmission forte ou stable

En Afrique subsaharienne, c’est la transmission stable qui prédomine, avec

pour conséquence, la plus lourde charge d’infections palustres pendant la

grossesse. Dans ces zones, les femmes sont immunisées, et ont acquis une

protection relative contre le paludisme, mais cette immunité acquise régresse au

cours de la grossesse surtout chez la primigeste. En effet, la première grossesse

réactive plus le paludisme que les grossesses ultérieures [102,103]

Malgré une plus forte prévalence de la parasitémie et une densité

parasitaire plus élevée chez les femmes enceintes par rapport aux autres,

l’infection à P. falciparum reste en générale silencieuse dans ces régions.

L’immunité maternelle acquise réduit le risque du paludisme grave, et, dans

cette situation, il est rare de pouvoir imputer les décès maternels uniquement au

paludisme. Les principaux effets néfastes en sont le petit poids de naissance et

l’anémie maternelle (Figure 7) [1,100].

58

Figure 7 : Conséquences du paludisme pendant la grossesse : zones de transmission forte ou stable [100]

a-2-Femme vivant en zone de transmission faible ou instable

Dans ces régions, les femmes en âge de procréer ont acquis une immunité

relativement faible contre le paludisme et toutes les femmes enceintes ont donc

le même risque d’infection palustre. Dans ces conditions, toutes les formes du

paludisme peuvent se rencontrer, allant des formes bénignes à l’accès

pernicieux, mais il ne faut pas confondre une crise de paludisme et une

éclampsie (tableau VI).

Au premier trimestre de la grossesse, le paludisme contribue à la perte de

l’enfant (avortement) et, au dernier trimestre, à la naissance prématurée. C’est

essentiellement en cas de paludisme contracté en fin de grossesse que peut

survenir une infestation du fœtus à l’origine du paludisme congénital (10 % des

naissances d’enfants de femmes atteintes de paludisme).

59

En l’absence de diagnostic et de traitement rapide, le pronostic est réservé

pour la mère et le fœtus, l’évolution pouvant être rapidement fatale [1,75,100].

Figure 8 : Conséquences du paludisme pendant la grossesse : zones de transmission faible ou instable [100]

Tableau VII : Eléments distinctifs entre éclampsie et accès pernicieux [1].

Eclampsie Accès pernicieux palustre

Contexte Hypertension artérielle Paludisme

Symptômes

Prise de poids

Œdème des membres

inférieurs

Hyper-réflectivité, coma

Crises convulsives itératives

Fièvre à 39°C-40°C

Hépatosplénomégalie

Prostration ou coma aréactif

Crises convulsives rares

Biologie

Protéinurie > 3,5 g/24 h

Créatininémie >

100 μmol/L

Anémie hémolytique

Frottis sanguin :

Plasmodium

60

b- Chez le fœtus et le nouveau-né

Les différentes manifestations du retentissement du paludisme sur le

produit de conception sont :

b-1- La réduction du poids de naissance

L’anémie maternelle et la séquestration des hématies parasitées au niveau

du placenta entraînent une baisse des échanges utéro-placentaires en nutriments

et en oxygène. Cette perturbation des échanges va être responsable d’un retard

de croissance intra-utérin qui se traduit à la naissance par la réduction du poids

du nouveau-né [104] (tableau VII).

Tableau VII : Comparaison des poids moyens de naissance (en grammes) des enfants de

femmes atteintes ou non de paludisme [1].

Pays Nombre de

naissances

Poids moyen des nouveau-nés

parasités sains

Côte-d’Ivoire 198 2 960 3 080

Ghana 50 2 855 3 033

Nigeria 440 2 778 3 076

Ouganda 570 2 805 3 068

Tanzanie 413 2 945 3 020

b-2- L’avortement

Lorsque la perturbation des échanges utéro-placentaires est sévère, suite à

une anémie sévère, elle peut aboutir à un avortement [102].

61

b-3- La prématurité

L’hyperthermie provoque une libération de prostaglandines qui entrainent

des contractions utérines et des décollements placentaires d’où les

accouchements prématurés [102].

b-4- La mortalité fœtale

La mort foetale in utero survient plutôt en fin de grossesse, sans doute liée

aux perturbations des échanges fœto-maternels, associées à l’insuffisance

placentaire et au franchissement massif de la barrière placentaire par P.

falciparum. Alors que La mortinatalité et la mortalité néonatale par souffrance

fœtale sont induites par l’hyperthermie et l’altération de l’état maternel source

de dystocies [18].

Plusieurs études réalisées en Afrique ont montré que la mortalité périnatale

était plus élevée dans les zones d’endémie palustre que dans les zones non

endémiques. Cet état de fait a été bien illustré par une revue de l’équipe de Van

Geertruyden portant sur 117 études réalisées entre 1948 et 2002. Dans cette

revue, le taux de mortalité périnatale est estimé à 61,1pour mille en zone

d’endémie palustre contre 25,8 pour mille en zone non endémique. 60 à 70% des

cas sont retrouvés dans des zones à transmission palustre faible, zone où les

femmes enceintes font facilement des accès palustres graves [105].

b-5- Le paludisme congénital

Généralement, en cas du paludisme maternel, le placenta joue efficacement

son rôle de filtre sélectif. Les parasites de la mère sont arrêtés, alors que les

anticorps plasmodiaux traversent la barrière placentaire et permettant ainsi une

immunisation passive du nouveau-né. Cette immunité assure une protection de

l’enfant pendant les 3 à 6 premiers mois. Les antigènes plasmodiaux passent

62

également dans la circulation fœtale, ce qui permet une immunisation active

partielle du nouveau-né. Cependant dans de rares cas des hématies parasitées

peuvent se retrouver dans la circulation fœtale et entrainer ainsi un paludisme

congénital. Le plus souvent il ne s’agit que d’un paludisme infestation c'est-à-

dire sans manifestations cliniques chez le nouveau-né ; et les parasites sont

éliminés du sang fœtal au bout de quelques jours.

Le paludisme congénital maladie est exceptionnel et se manifeste le plus

souvent par un ictère fébrile avec hépatosplénomégalie et anémie [106].

L'évolution est souvent mortelle. Les enfants survivants peuvent présenter un

retard de croissance et une ossification défaillante. Le paludisme congénital doit

être différencié du paludisme néonatal, contracté au moment de l’accouchement

et qui ne se manifestera que plusieurs semaines plus tard [31].

2- Effets de l’infection par d’autres espèces de Plasmodium

Les effets des trois autres espèces qui peuvent provoquer le paludisme chez

l’homme (Plasmodium vivax, P. malariae et P. ovale) sont moins clairs. Les

femmes africaines enceintes exposées au risque d’infection à P. vivax vivent

principalement dans des zones de transmission faible ou instable. L’infection

donne alors souvent des accès fébriles. Une étude chez des femmes enceintes

non immunisées en Thaïlande signale que l’on associe au paludisme à P. vivax

au cours de la grossesse des anémies maternelles et des petits poids de

naissance, mais dans une moindre mesure qu’avec P. falciparum [107]. Des

études seront nécessaires pour mieux définir les effets de l’infection à P. vivax

sur la santé des femmes enceintes et des nouveaux-nés en Afrique.

63

B- ASSOCIATION DE PALUDISME ET VIH AU COURS DE LA GESTATION

Le paludisme et l’infection par VIH sont à notre époque deux problèmes

majeurs de santé publique, notamment, en Afrique subsaharienne. L’impact de

l’infection par le VIH sur l’infection palustre est modulé par le degré

d’immunodépression des patients mais aussi par leur état d’immunité vis-à-vis

du Plasmodium [108].

Pendant la grossesse, l'infection à VIH augmente la prévalence et les

conséquences du paludisme, ces deux infections sont associées indépendamment

à un risque accru d'anémie maternelle, d'insuffisance pondérale à la naissance et

de retard de croissance foetale. Alors que la co-infection paludisme - VIH durant

la grossesse est associée à un risque accru de décès maternels, périnatals et

infantile précoce.

I- ASPECTS EPIDEMIOLOGIQUES

1- Situation actuelle de la pandémie du sida

a- Adultes

Dans le monde, 30,8 millions d’adultes vivent avec le VIH. Ce chiffre

continue à augmenter d’années en années, même si cette croissance est devenue

faible. En revanche, la prévalence globale dans la population adulte au niveau

mondial n’augmente plus : elle s’est stabilisée à 0,8 %. Le nombre de nouvelles

infections chez l’adulte est en légère décroissance, estimé à 2,3 millions en 2008

contre 2,5 millions en 2001.

En Afrique sub-saharienne, la prévalence moyenne dans la population

adulte a été estimée à 5% en 2007, contre 5,7% en 2001. Cela représentait un

total de 20,3 millions d’adultes infectés en 2007, contre 19,1 en 2001.

64

Hors Afrique sub-saharienne, la prévalence moyenne ne dépasse pas 1% de

la population adulte dans aucune autre région du monde, à l’exception des

Caraïbes (1,1 %). L’Europe de l’Est et l’Asie centrale (prévalence adulte 0,8 %)

sont les régions les plus touchées, suivie de l’Amérique du Nord (0,6 %),

l’Amérique latine (0,5 %), l’Océanie (0,4 %), l’Asie du Sud/Sud-Est (0,3 %), le

Moyen-Orient/Afrique du Nord (0,3 %), l’Europe de l’Ouest (0,3 %) et l’Asie

de l’Est (0,1 %) [109,110,111].

b- Enfants

L’épidémie pédiatrique suit la courbe de celle de l’adulte. D’un côté, le

nombre absolu d’enfants vivant avec le VIH continue à augmenter pour

atteindre un total mondial record de deux millions en 2007. D’un autre côté, on

observe une baisse (proportionnellement plus forte que pour l’adulte) du nombre

de nouvelles infections pédiatriques, estimées à 0,37 million en 2007 contre 0,45

million en 2001[110].

2- Epidémiologie des interactions entre paludisme et VIH

Les zones d’endémie pour le VIH et le paludisme se superposent et

concernent l’Afrique subsaharienne, l’Asie du Sud-Est, l’Amérique latine et les

Caraïbes (Figure 9). Toutefois, la