L’hypertension artérielle pulmonaire associée

à l'infection par le VIH

Dr Olivier SITBON - Dr Xavier JAISCentre des Maladies Vasculaires Pulmonaires

Hôpital Antoine Béclère. AP-HP

UPRES EA2705 – Université Paris-Sud

Clamart-France

HTP des maladies respiratoiresBPCO

Pneumopathies interstitielles chroniques

Apnées du sommeil

Anomalies du développement respiratoire

HTP thromboembolique chroniqueHTP-TEC avec obstruction proximale

HTP-TEC avec obstruction distale

HTP-TEC non cruorique

HTP diverses

Hypertension Artérielle Pulmonaire HTAP idiopathique

HTAP familiale

HTAP associée à:

– Connectivites

– Infection VIH

– Hypertension portale

– Anorexigènes

– Cardiopathies congénitales

HTAP persistante du nouveau-né

HTAP avec atteinte veineuse (MVO)

HTP des maladies cardiaques Auriculaires ou ventriculaires

Valvulaires

Classification Diagnostique des Hypertensions Pulmonaires

(Simonneau et al. J Am Coll Cardiol 2004; 43: 5S–12S)

Epidémiologie

• Prévalence estimée entre 0.50 et 0.57% 1-3

• HTAP décrite avec les deux sérotypes du VIH 4

• Age: 33 ans en moyenne (2-56 ans) H/F: 1.2/1

• Peut toucher tous les groupes à risque, mais prédominance des toxicomanes IV : 42-59% 5

• Complication indépendante du degré d’immuno-dépression : taux moyen de CD4 269/mm3 (0-937) 5

• HTAP diagnostiquée 33 mois en moyenne après la séropositivité, mais parfois inaugurale.

1. Himelman RB et al. Am J Cardiol 1989; 64 : 1396-9.2. Speich R et al. Chest 1991; 100 : 1268-71.3. Opravil M et al. Am J Respir Crit Care Med 1997; 155 : 990-5.4. Niakara A et al. Bull Soc Pathol Exot 2002; 95 : 23-6.5. Mehta NJ et al. Chest 2000; 118 : 1133-41.

Histologie

• Identique à celle de l’HTAP idiopathique.

• Artériopathie hypertensive avec hypertrophie de la média, fibrose de l'intima et le plus souvent des lésions pléxiformes (> 85 % des cas).

• 4 cas de maladie veno-occlusive (Hourseau M. Ann Pathol 2002; 22: 472-5)

VIH

Substances toxiques (amphétamines, cocaïne,

EP de talc)*

HTP* HHV8†

Prédisposition Génétique ?

Médiateurs (cytokines, facteurs

de croissance, protéines virales)

Physiopathologie

* Plusieurs FDR intriqués dans 18% des cas d‘HTAP-VIH: Mehta NJ et al. Chest 2000; 118 : 1133-1141† Sérologie HHV8 négative: Humbert M et al. Eur Respir J 1998; 11 : 554-559

*Humbert M et al. Eur Respir J 1998; 11 : 554-559 †Ehrenreich H et al. J Immunol 1993; 150 : 4601-4609‡Ensoli B et al. Nature 1990; 345 : 84-86 ‡Hofman FM et al. Blood 1993; 82 : 2774-2780

ET-1†, PDGF*, TNFα, VEGF, IL6, IL1β…

Macrophages/monocytes Lymphocytes

VIH: rôle indirect

Cellule musculaire lisseCellule endothéliale Cellule endothéliale

Production ET-1Prolifération, migrationVasoconstriction

ProliférationRéduction synthèse NO, PGI2

Protéine tat‡

Gp-120†

Clinique et hémodynamique

• Présentation clinique de l’HTAP-VIH semblable à celle de l’HTAP idiopathique.

• Degré de sévérité de l’HTAP très variable1

• PAPs : 67 18 mmHg

• RVP : 983 420 dyne.s.cm-5

• Absence de répondeur en aigu aux vasodilatateurs (NO, prostacycline) 2,3 : pas d’indication aux antagonistes calciques

1. Mehta NJ et al. Chest 2000; 118 : 1133-1141.

2. Nunes H et al. STV 1998; 10 : 555-562.

3. Sitbon O et al. ATS meeting 2004.

V. McLaughlin, et al. CHEST 2004; 126:78S–92S

Survie globale

Cardiopathiescongénitales

Connectivites

HTAP-VIH

HTAPidiopathique

HTAP-HTP

Années

Pro

bab

ilit

é d

e s

urv

ie

Tous Classe I - II Classe III – IV

1 an 73 % 100 % 60 %

2 ans 60 % 90 % 45 %

3 ans 47 % 84 % 28 %

HTAP : cause directe du décès dans 72% des cas

Nunes H, et al. Am J Respir Crit Care Med 2003;167:1433

Série de 82 patients avec une HTAP-VIH

Pronostic des HTAP-VIH

Pronostic

HTAP facteur prédictif de mortalité indépendant dans la population séropositive pour le VIH

Opravil M et al. Am J Respir Crit Care Med 1997 ; 155 : 990-995

HIV

HIV-PH

p<0.05

Traitement anti-rétroviral dans HTAP-VIHRôle controversé

• Nombreux cas d’aggravation de l’HTAP malgré HAARTRecusani F et al. AIDS 2003, 17: S88-S95

• Prévalence HTAP-VIH augmenterait depuis généralisation des HAARTPugliese A et al. Journal of Infection 2000; 40 :

282-284

• Efficacité de HAART sur HTAP-VIH : résultats controversés

• Amélioration de la morbiditéet du pronostic des patientsHTAP-VIH depuis l’ère desHAART Zuber JP et al. Clin Inf Dis 2004; 38:1178–85

Humbert, Sitbon, Simonneau. N Engl J Med 2004; 351:1425-36

Traitement conventionnel

• Systématique dans l’ HTAP-VIH comme dans l’HTAP idiopathique : limitation des efforts, anticoagulation orale, diurétiques et oxygène si nécessaire.

• Prescription d’ AVK parfois délicate (thrombopénie du VIH, maladie hépatique associée …)

• Peu d’intérêt des inhibiteurs calciques car les patients séropositifs répondeurs en aigu sont exceptionnels.

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

0 12 24 36 48

Su

rvie

cu

mu

l ée

Temps (mois)

Epoprostenol

(n=20)

Tt conventionnel

(n=40)

p = 0.01

Nunes H et al. Am J Respir Crit Care Med 2003 ; 167: 1433-9.

Injection i.v. continue de prostacycline (epoprostenol)

• Amélioration clinique, fonctionnelle, hémodynamique• Amélioration de la survie• Contraintes ; Effets secondaires ; Risque infectieux (cathéter à demeure)

Antagoniste des Récepteurs de l’Endothéline (bosentan)

• Traitement oral, deux prises par jour

• Amélioration spectaculaire des symptômes (classe fonctionnelle NYHA), des capacités à l’effort (test de marche de 6 mn), de l’hémodynamique (KT et Echo) et de la qualité de vie

• Tolérance similaire à celle observée dans HTAP idiopathique (transa.)

• Pas d’interaction avec HAART

• Résultats à long terme encourageants

Sitbon O. et al. Am J Respir Crit Care Med 2004; 170:1212-7.

Dépistage de l’HTAP-VIHEtude ItinerAIR VIH

Questionnaire de dyspnée

Patients dyspnéiques (NYHA II, III, IV)

Echo Doppler Cardiaque

Suspicion HTAP (algorithme)

Exclusion cardiopathies gauches

Cathétérisme cardiaque droit

HTAP pré-capillaire confirmée

Test au NO et test de marche des 6 mn

Suspecter

Dépister

Confirmer

Évaluer

Registre : Patients VIH > 18 ans, vus en consultation

Diagnostics différentiels:NFS, Rx thorax, EFR …

Exclusion si pathologie cardio-pulmonaire ou anémies connues

Conclusion HTAP-VIH (1)

• L’HTAP est une complication rare mais grave conditionnant le pronostic des patients séropositifs pour le VIH : enjeu important.

• L’HTAP-VIH survient dans tous les groupes à risque indépendamment du degré d’immunodépression.

• Importance du dépistage pour un diagnostic précoce

• Symptômes (dyspnée) / Echocardiographie /KT cardiaque droit

• Approche multidisciplinaire (ItinerAIR-VIH)

Conclusion HTAP-VIH (2)

• On dispose actuellement de traitements permettant d’espérer une amélioration du pronostic de la maladie

• Bosentan oral (Tracleer®) en première intention pour les classes fonctionnelles III (IV ? ; II ?)

• Epoprostenol i.v. (Flolan®) en cas d’échec ou formes graves (classes IV)

• Nouveaux traitements à évaluer (analogues stables de la prostacycline, sildenafil …)

• Rôle exact du traitement antirétroviral ?