PREVENTION DE LA TRANSMISSION MERE-

ENFANT DU VHB

Anne BOURRIER DES

Vendredi 13 Février 2009

INTRODUCTION   Chez la femme enceinte, l'infection par le virus de

l'hépatite B (VHB) est dominée par le risque de transmission mère-enfant ou transmission verticale

  Les enfants contaminés par le VHB à la naissance restent dans 80 à 90 % des cas des porteurs chroniques du VHB

  Compte tenu de l'efficacité et de la bonne tolérance du vaccin contre le virus de l’hépatite B (VHB), la prévention vaccinale est largement recommandée

MODE DE TRANSMISSION   La transmission mère-enfant est la principale cause

de portage chronique dans les pays à forte prévalence

  Transmission in utero du VHB: •  Rare en France •  Plus fréquente en Chine

  L’allaitement maternel ne semble pas intervenir dans le risque de transmission verticale du VHB

Beasley et Al; lancet 1975

Hill et Al; Obstet Gynecol 2002

DEPISTAGE PORTAGE VHB   En France, le dépistage sérique de l'AgHBs est

obligatoire au 6ème mois de grossesse depuis 1992 •  Chez toutes les femmes enceintes •  Même après vaccin contre le VHB

  La positivité de l'AgHBs lors d'un test de dépistage doit être confirmée sur un deuxième prélèvement

DEPISTAGE PORTAGE VHB   Cette obligation est aujourd’hui mal respectée

(enquête dans le Limousin en 1999)

• Demande précise (Ag HBs) : 40 % • Demande imprécise : 52 % • Résultats erronés : 8 %

⇒ La dépistage n’est pas fait dans 15 % des cas

Denis et Al; BEH 2003

ANTI-VIRAUX ET GROSSESSE

  Plusieurs médicaments sont autorisés pour le traitement de l'hépatite chronique virale B :

•  Les interférons •  La lamivudine (analogues nucléos(t)idiques) •  L'adéfovir (analogues nucléos(t)idiques) •  L'entécavir (analogues nucléos(t)idiques) •  Le ténofovir (plus récemment) •  La telbivudine (plus récemment)

  Aux Etats-Unis, ces médicaments antiviraux font habituellement partie de la catégorie C de la classification de risque pour la grossesse établie par la « Food and Drug Administration » (FDA)

  Seul le ténofovir est classé en catégorie B par le FDA et peut être donné si le bénéfice attendu est supérieur au risque éventuel

  En France, selon les résumés des caractéristiques du produit (RCP), ces médicaments sont contre-indiqués (pour l'interféron), ou déconseillés (pour les analogues) durant la grossesse

ANTI-VIRAUX ET GROSSESSE

PREVENTION IFM   La question de la poursuite ou de l'arrêt du

traitement se pose lorsque la femme souhaite débuter une grossesse, ou lorsqu'elle débute une grossesse sous traitement

•  La décision se fait au cas par cas •  En fonction des données de pharmacovigilance disponibles

et des résistances éventuelles •  Le remplacement du traitement en cours par la lamivudine

pendant la grossesse peut être envisagé

Hoofnagle et Al; Hepatology 2007

PREVENTION IFM   Faut il débuter le traitement chez une mère Ag HbS?

•  Le principal objectif du traitement de l'hépatite chronique B est actuellement d'obtenir une réponse virologique rapide, et de limiter le risque de survenue de résistances

•  L’objectif à long terme est de diminuer la fibrose hépatique et ses complications, en particulier la cirrhose et le carcinome hépatocellulaire

* Durant la grossesse, compte tenu de l'histoire naturelle de cette infection, il est rarement nécessaire de débuter un traitement antiviral * Lamivudine en cas de charge virale élevée en fin de grossesse

  La lamivudine chez la femme enceinte atteinte du VIH •  Plus de 4000 femmes •  Pas d'augmentation de la fréquence des malformations fœtales par

rapport à la population générale

  La lamivudine chez la femme enceinte atteinte d'hépatite B chronique et ayant commencé le traitement avant le début de la grossesse

•  38 femmes (non randomisé) •  Pas de complications durant la grossesse •  Pas d'enfant contaminé par le VHB à la naissance •  L’ADN VHB est devenu négatif dans 92 % des cas •  Résistance à la lamivudine dans 11 % des cas •  Pas de troubles du développement

Su et Al; World J gastroenterol 2004

ANTI-VIRAUX ET GROSSESSE

CAT NOUVEAU NE   Immunoglobulines

•  Il est recommandé de faire l'injection de gammaglobulines anti-HBs avant la 12ème heure de vie

•  Injection en intramusculaire dans la partie antéro-latérale de la cuisse

•  Site différent de la 1e injection de vaccin. •  Anti HbS dès la naissance ne diminue pas la réponse

à la vaccination •  La dose de gammaglobulines varie selon les études

(environ 30 UI/kg soit 100 UI ou 200 UI)

  Vaccin • Un schéma à 3 injections est actuellement recommandé

• Première injection dès la naissance • Deuxième injection à l'âge de 1 mois • Troisième injection entre 6 et 12 mois

• Les enfants pesant moins de 2000 grammes à la naissance doivent recevoir une dose supplémentaire de vaccin à l'âge de 2 mois

Guide des vaccinations

Calendrier vaccinal 2007

CAT NOUVEAU NE

Efficacité de la sérovaccinations- Mères AgHBs + (méta-analyse)

Lee et al. BMJ 2006

CAT NOUVEAU NE

Mère AgHBs + et multiplication virale Contamination infantile

Aucune prévention 90 %

Ig (3 doses) 23 %

Vaccin (3 doses) 20 %

Ig (1 dose) + vaccin (3 doses) 14 %

Transmission materno-infantile du VHB: influence de la séro vaccination chez la mère   Facteurs explicatifs :

•  Importance de la réplication virale •  Dose et délai d ’administration des IG Anti HbS •  Infection intra-utérine (fréquence ++ en Asie ?) •  Accouchement difficile (durée de rupture des membranes) •  L’allaitement n’est pas un facteur de risque de transmission

Transmission materno-infantile du VHB: influence de la charge virale chez la mère

AASLD 2008 – Wiseman E, Australie, Abstract 827 actualisé

313 mères Ag HBS+ (213 ADN VHB+ (115 ADN VHB < 5 log, 29 ADN VHB 5-8 log, 69 ADN VHB > 8 log) - 91 AgHBe+) 138 enfants testés (61 avec mères AgHBe+ ; 47 avec mères ADN-VHB > 8 log) Sérocovaccination des enfants - 100 UI Ig HBs + vaccins à M0, M2, M4, M6

4 enfants AgHBs+ (tous de mère avec ADN VHB > 8 log) 3/4 sérovaccination complète - 1/4 vaccination seule (+ mutation D144E)

Sogni

Étude randomisée contrôlée en double aveugle : 150 femmes enceintes Ag HBs+, ADN-VHB > 1 x 109 eq/ml

Xu et al. AASLD 2004

Pré-partum

Mères

Enfants

Mères

J0 S28 S32 S40

Dépistage Accoucht LAM/Placebo

J0 S4 S24 S52

Vaccin + HBIg Vaccin Vaccin

Prévention de la transmission materno-fœtale du VHB par la lamivudine

Lamivudine + Vaccin + IgHBs

Placebo + Vaccin + IgHBs

Sortie essai 13 % 31 %

Césarienne 54 % 57 %

Enfants AgHBs +

ADN-VHB +

S 52 18 % 20 %

S 52 39 %* 46 %*

Post-partum

LAM/Plac.

Transmission mère-enfant du VHB malgré séro-vaccination

Prévention :   Traitement par Ig anti HBs pendant la grossesse :

résultats variés •  N = 117 : 400 IU HBIg/4 semaines de la 28è semaine à

l’accouchement •  N = 133 : aucun traitement pendant la grossesse •  Tous les BB séro-vaccinés à la naissance •  Taux d’Ac anti-HBc + (transmission in utero) : 1,7 % vs 1,5

% NS; anti-HBs : 0 % •  Taux d’infection à 1 an : 11.2 vs 12.8 % (p = 0.67)

Yuan et al. J Viral Hepatitis 2006

Transmission materno-infantile du VHB: influence du niveau d’ADN VHB chez la mère

Copies/ml

Taux de transmission périnatale

J. Yuan et al, J Viral Hepatitis 2006

Femme enceinte : dépistage AgHBs au 3° trimestre

Nouveau-né : Séro-vaccination à débuter dès la salle de travail

Vérifier l’efficacité de la vaccination chez l’enfant

Sogni 21

A qui le faire ?

Quel schéma ?

Quelle efficacité ?

Tout enfant né de mère AgHBs +

Ig anti-HBs (100 UI) à J0 Vaccin anti-VHB (enfant) à J0, M1 et M6

< 100 % Vérification Ac anti-HBs chez l’enfant (> 10 mUI/ml)

Sogni 22

Quand proposer un schéma renforcé ?

Quelles modalités du schéma renforcé ?

Tout enfant né de mère AgHBs + ou avec DNA VHB +

Discussion multidisciplinaire Ig anti-HBs (200 UI) à J0 Vaccin anti-VHB (enfant) à J0, M1 et M6 Ig anti-HBs (200 UI) à M1 Analogues en fin de grossesse (ADN-VHB > 8 log) ?