Orientation et prise en charge

d’une céphalée

Dr Valérie Domigo

Service de Neurologie

Unité Neuro-vasculaire

Hôpital Sainte Anne

Une histoire…

• Femme de 43 ans

• 27/11. Motif d’arrivée au SAU: céphalée

• ATCD: céphalées mensuelles, avant ses règles. Céphalée plutôt occipitales

sans phono photophobie, sans nausées soulagées par l’Advil. DDR hier.

Aurait pris récemment des plantes chinoises.

• HDM: notion il y a une semaine de contrariété importante (harcèlement

personnel).

• Lundi 25/11 apparition brutale dans la soirée de céphalées en casque qui

l’écrasent avec sensation de malaise et nausées. Se recouche. Disparition

des signes. Pendant 24 h, passe beaucoup de temps allongée à cause des

céphalées et des nausées. Douleur rétro orbitaire et frontale en casque non

pulsatile. Photophobie.

• Examen: PA 127/62. Examen neuro normal. Nuque souple

Il est 2 heures du matin, demandez

vous une imagerie?

Si oui, dans quel délai?

Le scanner est normal

La patiente est parfaitement soulagée

par le paracetamol IV

Proposeriez vous une imagerie complémentaire?

Si oui laquelle?« apparition brutale dans la

soirée de céphalées en

casque qui l’écrasent avec

sensation de malaise et

nausées »

Proposeriez vous un autre examen?PL

610 GR

2 éléments

oxyHb +

Pigments biliaires lim sup

IRM cérébrale

Anévrysme sacciforme de la

bifurcation sylvienne droite 6 mm

Devant toute céphalée:

• Interroger

• Examiner

• Soulager

• orienter

INTERROGER:

1. PROFIL EVOLUTIF de la céphalée

4 questions :

MODE D’INSTALLATION

« comment a débuté la céphalée? »

début brutal / progressif

DUREE D’EVOLUTION

« depuis quand avez-vous ce mal de tête? »

céphalée aigue / progressive

MODE D’EVOLUTION

« comment évolue la douleur depuis son installation? »

douleur continue / crises

CARACTERE HABITUEL ou NON

« avez-vous déjà eu ce type de mal de tête? »

oui / non

1/ Classer la douleur:4 grands profils sémiologiques

Céphalée brutale récente Céphalée progressive récente

Céphalée paroxystique chronique Céphalée chronique quotidienne

Orientation diagnostique

INTERROGATOIRE

PROGRESSIVE

RECENTE

BRUTALE

RECENTECHRONIQUE

PAROXYSTIQUE

CHRONIQUE

QUOTIDIENNE

CEPHALEE SECONDAIRE CEPHALEE PRIMAIRE

INTERROGATOIRE (2)

2. CARACTERE DE LA DOULEUR1. Douleur connue / différente des céphalées habituelles

2. Caractère de la douleur, intensité (EVA), siège

3. Facteur déclenchant: postural (post-PL, rachianesthésie, péridurale), TC, circonstances particulières (acte sexuel, effort, froid, toux, médicaments (parlodel, IRS), toxiques (cannabis, cocaine)…ou favorisant (règles,aliments, alcool)

3.TERRAIN1. ATCD migraineux / personnels (vasculaires, thrombose

veineuse, post partum, dépression)

2. Ttt en cours et déjà testés (efficacité/echec)

3. Drapeaux rouges: cancer, VIH, âge de début > 50 ans,

INTERROGATOIRE (3)

4. SYMPTOMES ASSOCIES

– Déficit neurologique focal (moteur, sensitif, trouble du

langage)

– Malaise avec trouble de conscience, clonies

– Acouphènes pulsatile

– Claudication de la mâchoire, AEG

– Rhinorrhée, jetage nasal

– Fièvre, Sd grippal

– Nausées, Vomissements

– phono photophobie

– Troubles visuels (aura), signes neurovégétatifs

EXAMINER

1. Examen général:

1. Comportement

2. Température

3. Pression artérielle

4. Auscultation cardiaque / vasculaire

5. Examen de la peau (purpura)

AU CALME +/- PENOMBRE

PATIENT ALLONGE

•Fièvre

•Poussée hypertensive

•purpura

2. Examen neurologique:

1. Conscience, comportement

2. Signes neurologiques déficitaires (moteur,

sensitif, tble du langage, cérébelleux)

3. Pupilles: Anisocorie, S de Claude Bernard

Horner

4. Anomalie du CV (HLH)

5. Recherche d’un Sd méningé

•Examen neuro anormal

3. Examen loco-régional:

1. Inspection, palpation, auscultation de la zone douloureuse

2. Palpations artères temporales

3. Examen de la peau (zona)

4. Pression des sinus

5. Recherche rougeur oculaire, exophtalmie, œdème palpébral, palpation des globes oculaires

6. Palpation des muscles cervicaux

•Induration A.Temporale

•Suspicion glaucome

Drapeaux rouges de l’examen

clinique

• Fièvre

• Eruption cutané

• Poussée hypertensive

• Signe neurologique focal

• Asymétrie pupillaire

• Artère temporale dure et douloureuse > 60 ans

• Suspicion de glaucome

• Raideur de nuque

Anisocorie

Céphalée + Mydriase unilatérale

Compression

du 3ème nerf crânien

Par un anévrysme

De l’artère communicante

postérieure

Hémorragie méningée

Céphalée + Signe de Claude

Bernard Horner

Myosis

Ptosis

Enophtalmie

Dissection de la carotide interne homolatérale

SOULAGER

1. Patient allongé au calme, sans lumière

directe (photophobie)

2. +/- voie veineuse:

1. Paracetamol 1g IVL

2. Si besoin Primperan 1 amp IV

3. Réevaluer l’efficacité du traitement dans les

30 minutes

• Orienter

CEPHALEE

BRUTALE

RECENTE

1.Causes vasculaires

• Hg sous-arachnoïdienne

• AVC: Hémorragies cérébrales / cérébelleuses, infarctus (cervelet)

• Dissection carotide / vertebrale

• Thrombophlébite cérébrale

• SVCR (Syndrome de Vasoconstriction Cerebral aigu Reversible)

2. Glaucome aigu / sinusite bloquée

3. Autres:

• Hypotension du LCR (post PL)

• Méningite

• Causes rares: tumeur IV ventricule, nécrose pituitaire

TDM cérébral sans injection

+ angioTDM cérébral si possible

EN URGENCE

Ponction lombaire

+ Recherche de pigments biliaires

IRM cérébrale +

Angio IRM artérielle et /ou veineuse

+/- bilan artères cervicales (ARM,

angioTDM, EDTSA)

Bilan bio

standard

+ CRP

Au moindre doute, hospitaliser pour surveillance et complément de bilan

Céphalée brutale récente

IRM cérébrale +

Angio IRM artérielle et /ou veineuse

+/- bilan artères cervicales (ARM,

angioTDM, EDTSA)

Ponction lombaire

+ Recherche de pigments biliaires

+/-

TDM cérébral sans injection

Diagnostic positif

• Hémorragie

– méningée

– Cérébrale

• Infarctus (24h)

• POE (tumeur…)

• sinusite

• Un scanner normal n’élimine

pas:

– Une hémorragie méningée

de faible volume (5-10%)

– Une thrombophlébite

cérébrale (y compris un

TDM injecté) (30%)

– Un infarctus cérébral

récent

– Une dissection cervicale

– Une méningite

– Une HTIC chronique

Hémorragie méningée

• Céphalée brutale en coup de

tonnerre (50%)

• III douloureux

• Sd confusionnel

• 1/3 des cas lors d’un acte sexuel

/ effort

• 50% perte de connaissance

initiale

• Après quelques jours:

rachialgies, fébricule, fc , HTA,

anomalies ECG

Raideur de nuque absente: - premières heures

- après qques jours

• Hg: GR subissent une lyse in vivo

– OxyHG BILIRUBINE (in vivo)

> 12 heures (9-15h) – 2 semaines

MetHG

• Dans les 12 1ères heures: seule l’oxyHg sera détectée

Faux + (PL traumatique)

• De 12h- 2 semaines: détection de l’oxyHg + Bilirubine

HEMORRAGIE MENINGEE

Pigments ds le LCR

National Guidelines. Ann Clin Biochem 2003

Procédure PL « recherche pigments » spectrophotomètre

– 4tubes. Prendre le dernier (noter l’heure de la céphalée)

–A l’abri de la lumière

–Acheminer < 1 heure

–Prélèvement sg en même temps: Bili sg, prot, glycémie

HEMORRAGIE MENINGEE

• TDM cérébral: Backes D et al. Stroke 2012

• Sensibilité 100% dans les 6 heures

84% à 24h

70% à 48h

50% à une semaine

Sensibilité FLAIR > Sensibilité du scanner

pour HSA aiguë et subaiguë (>48h) de faible abondance

Da Rocha AJ. JCAT2006

Noguchi et al. AJNR 2000

Dépister une hémorragie sous arachnoïdienneDépister une hémorragie sous arachnoïdienne

Thrombophlébite cérébrale

A Machet et al. EMC Radiologie 2014

Céphalées

Début brutal

75 %

28 %

SET1

SET2

FLAIR T2*

T1 avec injection

Le thrombus est toujours visible après J3

SVCRSyndrome de Vasoconstriction

Cerebral aigu Reversible

• Syndrome clinico-radiologique

• Céphalées en coup de tonnerre à

répétition

– Avec ou sans déficits focaux et/ou

crises d’épilepsie

• Rétrécissementset dilatations

segmentaires , multifocales des artères

cérébrales, réversibles en 1-3 mois

Calabrese LH, Dodick DW, Schwedt TJ, Singhal AB. Ann Intern Med. 2007; 146: 34-44

Syndrome de Vasoconstriction Cérébrale

Réversible

• Quand y penser?– Patient jeune

– Céphalée en coup de tonnerre récidivante

– Infarctus , HIC, HSA corticale sans cause

• Traquer les anomalies artérielles– Par tous les moyens

– En répétant les examens

• Rechercher un facteur favorisant (drogues++)

• Pronostic excellent si pas de complication

• Récidive exceptionnelle (1,5% à 4 ans 2/134 patients série Lariboisière. SFNV

2012)

A retenir

• Une céphalée de début brutal: coup de tonnerre peut durer qques secondes à plusieurs heures.

• Il faut, quelque soit la durée de la céphalée, effectuer un bilan en urgence

• Le premier diagnostic à évoquer est une hémorragie méningée

• On ne retrouve pas ds 30-80% une étiologie à une céphalée en coup de tonnerre , dans ce cas l’avis d’un spécialiste s’impose.

1. INFECTIEUX

• Méningite / méningo encéphalite (HSV…)

• Infection fébrile aigue

2. HTIC aigue (HED, HSD, Tumeur, Abcès, hydrocéphalie aigue)

3. VASCULAIRE• Maladie de Horton

• AVC: Hémorragies cérébrales / cérébelleuses , infarctus (cervelet)

• Dissection carotide / vertébrale

• Thrombophlébite cérébrale

4. Sinusite aiguë / Glaucome aigu

5. Causes toxiques (CO), métaboliques, ( I respiratoire, polyglobulie, hyperviscosité…), endocrinienne, médicamenteuses

6. Hypotension du LCR / HIC idiopathique

PROGRESSIVE

RECENTE

TDM cérébral sans injection

+ angioTDM cérébral si possible

EN URGENCE

Ponction lombaire

+/- serologie (HSV…)

IRM cérébrale +

Angio IRM artérielle et /ou veineuse

+/- bilan artères cervicales (ARM,

angioTDM, EDTSA)

Bilan bio

standard

+ VS, CRP

+/- dosage

CO

Au moindre doute, hospitaliser pour surveillance et complément de bilan

Céphalée progressive récente

IRM cérébrale +

Angio IRM artérielle et /ou veineuse

+/- bilan artères cervicales (ARM,

angioTDM, EDTSA)

Ponction lombaire

+/- serologie (HSV…)

+/-

Méningo-encéphalite herpétique

• Clinique

– Terrain: plutôt PA

– Souvent trompeur:

• Ralentissement

• Céphalée peu intenses

• Sd méningé inconstant

• +/- crise partielle

• +/- S.focaux (mémoire,

langage)

• PL: INF, PCR HSV

méningite

lymphocytaire

• 70% mortalité sans ttt

• Zovirax IV au moindre

doute

2. Céphalée secondaire:

1. Phéochromocytome

2. Tumeurs intra-ventriculaires

3. Migraine « symptomatique »

1. Céphalée primaire:

1. Migraine sans / avec aura

2. Algie vasculaire de la face et autres céphalées trigémino-autonomiques

3. Céphalées de tension épisodiques

4. Céphalées circonstancielles: liées à la toux, acte sexuel, effort, hypniques (sommeil)

5. Névralgies (trijumeau, glossopharyngien, d’Arnold)

CHRONIQUE

PAROXYSTIQUE

TRAITEMENT D’UNE CRISE DE

MIGRAINE AUX URGENCES

1. Repos au calme dans la pénombre

2. Traitement

per os: AINS 1cp ou TRIPTAN 1 cp/ spray/ SC

+/- Anti nauséeux 1cp ou 1 suppo

IV 30-45min: Paracetamol 1g ou Kétoprofene 1amp

+ Metoclopramide 1amp +/- Tranxène® 10-50mg

Si pas d’amélioration au bout d’1 heure:reconsiderer le diagnostic

2ème perf: Kétoprofène 1amp IV30min

3ème perf: Nefopam 1amp

3. Retour à domicile avec ordonnance limitée

Cas particuliers

Traitement de la crise

• Grossesse:

– Paracetamol / O2 au masque 10l/min

– AINS jusqu’à 6 ème mois (discuté)

– tramadol possible ponctuellement

• Allaitement:

– Paracetamol

– Triptan à éviter ds les 24 heures suivant la prise

• Enfant:

– Paracetamol, AINS

– Triptans à partir de 12 ans Imigrane Spray 10mg

Indication à une imagerie cérébrale chez un

patient migraineux

• Début des crises de migraine > 50 ans.

• Céphalée inhabituelle en coup de tonnerre

• Céphalée récente progressive différente de sa migraine

habituelle

• aura atypique : à début brutal, prolongée au delà d’une

heure, survenant toujours du même côté, et/ou sans

symptômes visuels

• Examen clinique anormal

Points à retenir

Céphalées paroxystique

• Se méfier d’une céphalée inhabituelle chez un

migraineux

• Penser à l’AVF chez l’ homme jeune

• Ne pas « surdiagnostiquer » une céphalée de tension

• Pas d’examen complémentaire (TDM, IRM) si le tableau

est typique et l’examen clinique normal.

CCQ Primaire•Prévalence 3% population de plus de 15 ans

•Céphalée survenant au moins 15 jours par mois depuis au moins 3 mois.

•Recherche d’ un abus médicamenteux associé

CCQ secondaireY penser devant•Terrain et ATCD médicaux

– sujet > 50 ans

– Absence de céphalée préalable à la CCQ

– contexte patho (neo, M systémique)

– grossesse ou le PostPartum

– Apparition de la CCQ depuis la prise d’un médicament

•Caractéristique de la céphalée

– Début récent de la CCQ (< 1 an)

– Association à d’autres symptômes neuro

– Caractère postural ou facteur déclenchant (toux, orthostatisme, traumatisme cranien)

•Examen clinique anormal

CHRONIQUE

PAROXYSTIQUE

Pas d’imagerie

Bilan d‘une céphalée

secondaire

CEPHALEE

SECONDAIRE PRIMAIRE

Bilan BIO standart

+/- CRP, dosage CO Pas de bilan SAUF SI:

-Changement de caractère récent

-Examen neuro anormal

Traitement antalgique

TDM CEREBRAL IV-

En urgence si céphalée

explosive (angioTDM)

Avis NEURO

(UNV)

SI TDM normal (en fonction du profil de la céphalée)

BRUTAL PROGRESSIVE

PL si suspicion

Méningite ou

Méningo-encéphalite HSV

AVIS

NEUROVASCULAIRE

Pour IRM + AngioIRM

EN URGENCE

Si PL normale

PL

Recherche de

Pigments

> 12h <15j

Merci…!