angio-tdm : apport des modalités de reconstructions à...
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Angio-TDM : apport des modalités de reconstructions à la compréhension de
l'anatomie des artères bronchiques
A Khalil
R Dhiab
A El Amri
C Bornier
L Jarboui
M-F Carette*Service de radiologieAPHP; Hôpital Tenon
Objectifs pédagogiques
Connaître les protocoles d'acquisitions d'angio-TDM volumiques (angio-TDMV) pour la visualisation des artères bronchiques.
Connaître les limites de cet examen
Connaître les modalités de visualisation et de traitement d'images pour rendre plus attractive l'anatomie des artères bronchiques.
La circulation nourricière poumonA l’état normal:
Naissance:Face antérieure de l’ATD, en regard de la bronche souche gauche. Chaque arbre bronchique: 3 artères bronchiques, supérieure, moyenne ou
lingulaire et une inférieure.
Trajet:Les artères supérieure, moyenne ou lingulaire cheminent en arrière, au
dessus et en dehors de l’arbre bronchique. L’artère bronchique inférieure chemine en dessous et en dedans de
l’arbre bronchique
Taille: La circulation bronchique est grêle avec des capacités considérables
d’adaptation. origine: 1,5 mmlobaire:0,75 - 0,50 mm
Vascularisation systémique bronchiqueArtères bronchiques
Protocole d’acquisition d’angio-TDMV
Débit : 3,5 mL/sec
Quantité : Contraste: 80 mLSerum: 50 mL
Direction : Cranio-caudale
Partition : 0,75 mm
Pitch : 1
Mode de visualisation
L’examen est à visualiser:
En fenêtre parenchymateuse en coupes fines pour localiser le saignement (absence d’intérêt pour la visualisation des artères bronchiques)
En fenêtre médiastinale:En maximum d’intensité de projection (MIP) dans les trois plans de l’espace pour la visualisation des axes vasculairesRendu de volume: dans les cas complexes
La fenêtre parenchymateuse
La fenêtre médiastinale
La première coupe a regardée est celle passant par la crosse de l’aorte. S’il existe un vaisseaux médiastinal, il faut chercher une AB ectopique haute. Chez cette patiente hypertrophie des ABs (diamètre >1,5 mm dans le médiastin, flèches).
La fenêtre médiastinale
Les artères bronchiques a destinée lobaires supérieures ont un trajet au dessus de la bronche.
Reconstruction en rendu de volume dans le plan coronal de 15 mm d’épaisseurs.
Image en 3D de rendu de volume montrant les rapports des artères bronchiques et de l’aorte thoracique avec l’arbre trachéo-bronchique.
Vue postérieureVue antérieure
Vue latérale
T. broncho-intercostal droit
Anévrysme d’hyperdébitÀ l’origine d’une AB gauche
Etude d’angioTDMV dans la détection des artères bronchique
RétrospectiveStation de traitement d’image
MIP 3mmRendu de volume
Artère bronchique: Artère systémique pénétrant par
le hile pulmonaire
Type de visualisation: reconstruction en MIP de 3 mm d’épaisseur dans les 3 plans de l’espace (Sagittal, A; Coronal, B et axial, C). Bonne visualisation d’une AB naissant du plancher de la crosse de l’aorte (flèche) et d’un tronc broncho-intercostal droit (têtes de flèches).
Analyse angio-TDMVArtère bronchique orthotopique
Artère bronchique orthotopique: Origine normale.Aorte thoracique (T5-T6): paroi antérieure ou antéro-latérale.Tronc broncho-intercostal droit
Le tronc broncho-intercostal droit (TBICD) naît de la paroi latérale ou postéro-latérale droite de l’origine de l’aorte thoracique. Il se divise en un tronc intercostale (une ou plusieurs artères intercostales supérieures de la première à la quatrième artère intercostale droite) et un tronc bronchique. Le tronc bronchique donne la vascularisation systémique du lobe supérieur droit dans tous les cas. Ce tronc peut donner la vascularisation du lobe moyen ou du lobe inférieur droit.
Le danger réside dans la possibilité d’un rameau médullaire antérieur provenant de l’artère intercostale (ce rameau est non visualisable en angio-TDMV).
Reconstruction en MIP de 15 mm d’épaisseur montrant un TBICD (flèche) et les artères bronchiques (tête des flèches).
Artère bronchique ectopique ont un trajet médiastinal, elles pénètrent le poumon par le hile:Crosse de l’aorte Aorte thoracique descendante basse (T7 - T8)
Tronc artériel brachio-céphalique L’artère sub-clavièreLe tronc thyro-bicervico-scapulaire ou cervico-thoraciqueL’artère thoracique interne L’artère carotide commune gauche L’artère vertébrale Les artères coronaires
Analyse angio-TDMVArtère bronchique ectopique
Artère bronchique droite naissant de l’artère sub-clavière droite (flèches).
Résultats en angio-TDMV chez 126 patients
4,05Autres
5,67Tronc bronchique commun complet
2,2 A/patient283Total
11,915AB inférieure droite
2,43AB supérieure droite
4,86Tronc bronchique droit
24,631AB inférieure gauche
19,024AB supérieure gauche
26,233Tronc bronchique gauche
54,068Tronc bronchique commun
72,291Tronc broncho-interconstal droit
% (126)NombreArtère bronchique (AB)
Artère bronchique atypique:Au niveau de l’aorte
Au-dessous ou au-dessus du niveau classiqueDu plancher de la crosse aortique. Elle réclame l'utilisation d'une sonde particulière permettant de pouvoir
"racler" ce plancher de l'aorte (coronaire gauche)
Résultats en angio-TDMV chez 126 patientsArtère bronchique atypique
Artères bronchiques ectopiques n = 60 (60/283= 21,2%)Nombre patient n = 55 (55/126 = 43,6%)
5 patients avec 2 artères bronchiques ectopiques
Ostium des AB ectopiques:La crosse de l’aorte (atypique) n = 45 (45/60)Artère intercostale n = 5 Tronc broncho-intercostal gauche n = 1Tronc broncho-intercostal droit-gauche n = 4*Branche de l’artère sub-clavière n = 7Artère sub-clavière n = 3
Résultats en angio-TDMV chez 126 patients
* Tronc commun donnant la naissance quelques mm après sa naissance à une artère bronchiques gauche et à un tronc broncho-intercostal droit.
TBIC Droit-Gauche
TBIC droit-gauche (A), naissance d’une artère bronchique gauche (têtes de flèches) de la face antérieure de ce tronc passant ensuite en dessous de la crosse aortique. La corrélation en rendu de volume (B) et en angiographie standard (C).
A
B C
L’étude des rapports anatomiques entre les artères bronchiques et l’arbre trachéo-bronchique sont très utiles pour un radiologue interventionnel. En effet, le trajet des artères bronchiques dans le hile au dessus ou en dessous de la bronche souche permet de savoir si l’artère est a destinée lobaire supérieure, inférieure ou moyenne. Pour obtenir des images associant ces deux structures, nous extrairons chaque structure isolément en rendu de volume 3D puis nous fusionnons ces deux volumes. ABSD: A. Bronchique supérieure droite; ABID: A. Bronchique inférieure droite; ABSG: A. Bronchique supérieure gauche; ABIG: A. Bronchique inférieure gauche
ABSD
ABID
ABSG
ABIG
ABM
ABSD
ABID
ABSG
ABIG
ABM
ABID
ABM
TBICD TBD
ABSD: A. Bronchique supérieure droite; ABID: A. Bronchique inférieure droite; ABM: A. Bronchique moyenne; ABSG: A. Bronchique supérieure gauche; ABIG: A. Bronchique inférieure gauche; TBICD: Tronc broncho-intercostal droit; TBD: Tronc bronchique droit
Vue antérieure Vue postérieure
Reconstruction dans le plan frontal en MIP de 5 mm d’épaisseur montre le trajet de l’artère bronchique supérieure droite (flèches) naissant d’un TBICD et d’une AB supérieure gauche (flèches). Ces deux artères passent au dessus des bronches souches. Les artères bronchiques à destinées des lobes inférieurs passent sous les bronches souches (têtes de flèches). A noter la présence d’anastomose entre les AB et le tronc coeliaque (flèches blancs)
Origine d’un tronc bronchique commun et l’anastomose entre le tronc cœliaque et les AB.
Rendu de volume en 3D avec couleur différente entre l’aorte et ces branches et l’arbre trachéo-bronchique. Cette technique de visualisation permet de mettre en évidence une AB ectopique naissant du pied de l’artère sub-clavière gauche, d’un tronc broncho-intercostal droit, d’un tronc broncho-intercostal gauche et d’une artère bronchique gauche. L’ensemble de ces artères sont hypertrophiées en raison des dilatations de bronches bi basales.
La vascularisation bronchique chez ce patient est normale, elle est assurée par un tronc broncho-intercostal (TBICD) donnant un tronc bronchique droit (AB supérieure et inférieure droite), une artère bronchique moyenne (ABM) et un tronc bronchique gauche (TBG). Les AB naissant du TBICD ont un trajet antérieur et vers le bas et en dehors. L’ABM nait de la paroi antéro-latérale gauche de l’aorte thoracique .
TBICD
ABSD
ABSD
ABMABM
TBG
ABIG
ABSG
Limites de l’examenLa limitation majeure est l’absence de visualisation du rameau spinal antérieur de
la région cervico-thoracique +++++
L’autre limitation anatomique est la visualisation des anastomoses broncho-bronchique et broncho-systémique de petites tailles.
L’apnée n’est pas obligatoire, l’examen est de qualité suffisante pour analyser l’origine des ABs. Néanmoins en cas d’apnée l’examen sera de meilleur qualité. En cas de doute sur la qualité de l’apnée, il vaut mieux demander au patient de respire calmement et de faire l’acquisition
Irradiation: l’état des malades est grave, le problème d’irradiation est secondaire
Insuffisance rénale non dialysé: A discuter avec le réanimateur (ces patients sont très athéromateux chez qui l’angio-TDMV trouve son intérêt majeur)
Femme enceinte: En cas d’indication d’embolisation, Il vaut mieux faire l’angio-TDMV, on évite ainsi des séries d’artériographie et de scopie inutile.
Reconstruction en rendu de volumeChez une patiente de 92 ans en respiration libre.
A noter la qualité du rendu de volume, la visualisation des artères bronchiques (flèches) naissant de la paroi inférieure de la crosse de l’aorte.Cet examen nous a été de grande utilité pour l’embolisation en raison de la tortuosité de l’aorte et des calcifications athérmoateuses (*).
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Messages à retenir
L'anatomie des artères bronchiques est très variable.
Le danger est représenté par l'axe spinal antérieurcervico-dorsal représentant la limitation majeure de l’angio-TDMV.
Bien regarder autour de la crosse sur les coupes axiales pour éliminer la naissance ectopique des AB des troncs supra-aortiques.
ConclusionAngio-TDMV et artères bronchiques:
Détection des AB ectopiques
Précision de l’origine des AB orthotopiques KT plus facile (athérome)
AB naissant de la crosse aortique plutôt orthotopique
Fréquence plus élevée des AB gauches naissant des AIC
Importance des modalités de traitement des images pour la compréhension de l’anatomie descriptive des artères bronchiques notamment dans le médiastin et le hile proximal.
Limites:
Surtout l’absence de visualisation de l'axe spinal antérieur cervico-dorsal.