occlusion intestinale aigue sur abdomen...
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OCCLUSION INTESTINALE AIGUE SUR ABDOMEN
NON CICATRICIEL
A MAALEJ, S HADDAR, H TAYARI, C DABBECH, M BRADAI, H ABID,
S BOUJELBENE, K BEN MAHFOUDH, Z MNIF, J MNIF
SFAX - TUNISIE
INTRODUCTION
Urgence diagnostique
A tout âge
L’imagerie occupe une place très
importante dans les différentes étapes
diagnostiques
Étiologies multiples et variées
OBJECTIF
Illustrer l’aspect radiologique des étiologies
les plus fréquentes d’une occlusion aigue
du grêle sur abdomen non cicatriciel
MATERIELS ET METHODES
Série rétrospective portant sur 40 patients recrutés du
service de chirurgie générale.
Tous les patients ont bénéficié d’un ASP et d’une TDM
abdominale sans et avec injection de produit de
contraste avec reconstructions multiplanaires (16
barrettes).
Trente et un patients ont été opérés.
RESULTATS
1/ Age et sexe :
Age moyen : 51 ans (entre 13 et 86 ans)
26 hommes et 14 femmes
2/ Principaux signes cliniques :
Douleur abdominale : 39 cas
Arrêt des matières et des gaz : 33 cas
Vomissements : 27 cas
RESULTATS
Résultats
3/ Etiologies :
Occlusion fonctionnelle : 17 cas
Hernie étranglée : 4 cas
Volvulus du grêle : 5 cas
Pathologie inflammatoire de la dernière anse iléale : 5 cas
Bride congénitale : 3 cas
Invagination intestinale aigue : 1 cas
Tumeur du grêle : 2 cas
Hématome du grêle : 2 cas
Bézoard : 1 cas
Cas n°1
82 ans
Douleur abdominale avec arrêt des
matières et des gaz.
ASP: NHA mixtes gréliques et coliques.
a b
c
Diagnostic ?
a
c
Figure 1: occlusion intestinale
aigue fonctionnelle avec alternance
d’anses grêles dilatées et d’anses
plates (flèche), secondaire à une
appendicite aigue;
L’appendice est mésocoeliaque
tuméfié avec lame d’épanchement
en regard de son bout distal ( tête
de flèche).
b
d
Figure 1: occlusion intestinale
aigue fonctionnelle avec alternance
d’anses grêles dilatées et d’anses
plates (flèche), secondaire à une
appendicite aigue;
L’appendice est mésocoeliaque
tuméfié avec lame d’épanchement
en regard de son bout distal ( tête
de flèche).
b
Cas n°2
76 ans
Absence d’antécédents pathologiques
particuliers
Douleur abdominale avec arrêt des
matières et des gaz.
Diagnostic?
a
b
c
Figure 2: Occlusion intestinale aigue
fonctionnelle
ASP: 2 NHA coliques associés à une
aéro-colie.
TDM: Distension colique droite et
transverse (flèche) secondaire à une
PNA gauche ; calcul rénal gauche (tête
de flèche)
a
b
c
Cas n° 3
62 ans
Douleur abdominale, arrêt des matières et
des gaz, rectorragie
ASP: Pas de NHA
Diagnostic ?
a
c
b
b
c
a
Figure 3 : Occlusion intestinale aigue
fonctionnelle secondaire à une ischémie
mésentérique; Anses gréliques et
coliques distendues à contenu liquidien
et aèrique et à parois épaissies non
rehaussées après injection de PDC
(têtes de flèche).
Image du thrombus endoluminal au
niveau de l’artère mésentérique
supérieure (flèche)
e
d
Figure 3 : Occlusion intestinale aigue
fonctionnelle secondaire à une ischémie
mésentérique; Anses gréliques et
coliques distendues à contenu liquidien
et aèrique et à parois épaissies non
rehaussées après injection de PDC
(têtes de flèche).
Image du thrombus endoluminal au
niveau de l’artère mésentérique
supérieure (flèche)
OCCLUSION INTESTINALE AIGUE FONCTIONNELLE
Cause fréquente d’ occlusion grélique.
Altération de la motricité intestinale
d’origine locale ou générale, de cause
reflexe ou inflammatoire qui aboutit à la
paralysie.
Etiologies:
1/Causes reflexes:
-Traumatisme fermé de l’abdomen, du
bassin, du rachis ou les accidents des
anticoagulants
- Crise de colique néphrétique
- Pancréatite aigue
- Distension vésiculaire ou vésicale, torsion
des kystes ovariens
- Hémopéritoine
- Iléus de certaines affections médicales
2/ Causes inflammatoires:
- Appendicite aigue
- Pelvipéritonite d’origine gynécologique
3/ Causes vasculaire:
Ischémie intestinale aigue
4/Autres causes:
- Prise médicamenteuse
- Dans le contexte du post-partum
ASP:
-Dilatation importante et diffuse de
l’ensemble des anses grêles et/ou du colon à
prédominance gazeuse
-Peu ou pas de NHA
TDM:
-Distension importante et globale de l’intestin
grêle (proximal et distal) et/ou du colon
-Contenu essentiellement gazeux et très
faible quantité liquidienne
-Absence de zones transitionnelles
Cas n° 4
47 ans
Sans antécédents pathologiques particuliers
Syndrome occlusif
Examen: défense abdominale
TR sans anomalie
NFS: Hyperleucocytose à prédominance
PNN
Diagnostic?
a b
c
Figure 4: Occlusion intestinale
aigue secondaire à une hernie
crurale étranglée; distension
modérée des anses gréliques
(flèches) avec collet herniaire
(flèche angulée), anse incarcérée
(têtes de flèches) et signe de bec
(étoile)
b a
c
e
d
Figure 4: Occlusion intestinale
aigue secondaire à une hernie
crurale étranglée; distension
modérée des anses gréliques
(flèches) avec collet herniaire
(flèche angulée), anse incarcérée
(têtes de flèches) et signe de bec
(étoile)
HERNIE ETRANGLEE
Protrusion d’anses intestinales contenues
dans un sac péritonéal à travers une
brèche de la paroi abdomino-pelvienne ou
un orifice herniaire.
La plupart facilement identifiable par la
clinique
HERNIE ETRANGLEE
TDM:
- Anses digestives s’insinuant à travers l’orifice
herniaire
- Signes de souffrance de l’anse étranglée:
Epaisseur supérieur à 3mm ou inférieur à 1 mm
Aspect en coupe transversale de halo ou de
cible
Hyperdensité spontanée
Défaut de rehaussement après injection de
produit du contraste
Pneumatose pariétale
Cas n° 5
33 ans
Sans antécédents pathologiques particuliers
Examen clinique sans anomalie
Biologie: Hyperleucocytose
ASP: NHA type grélique et de disposition
iléo-jéjunale
Diagnostic?
b
c
a
c
a b
Figure 5: Occlusion intestinale
aigue secondaire à un volvulus
du grêle; distension grélique
(flèche) avec signe de bec et de
tourbillon (étoile), un niveau
transitionnel iléal et épanchement
de faible abondance (flèche
angulée)
d
b
Figure 5: Occlusion intestinale
aigue secondaire à un volvulus
du grêle; distension grélique
(flèche) avec signe de bec et de
tourbillon (étoile), un niveau
transitionnel iléal et épanchement
de faible abondance (flèche
angulée)
Cas n° 6
72 ans
Sans antécédents pathologiques
particuliers
Douleur abdominale aigue avec arrêt des
matières et des gaz
Examen: défense abdominale
ASP: NHA de type grélique
Diagnostic ?
b
c
a
b
c
Figure 6: Occlusion intestinale
aigue secondaire à un volvulus
du grêle; distension grélique
(flèche) avec signe de bec et de
tourbillon (étoile), un niveau
transitionnel iléal.
a
Figure 6: mieux apprécier sur des coupes coronales obliques ‘the whirl
sign’ (flèche) et la présence de double becs caractéristiques du volvulus
(tête de flèche).
e d
VOLVULUS DU GRELE
Rotation d’anses grêles afférentes et efférentes et
de leur mésentère autour d’un obstacle fixe.
Occlusion la plus grave (constriction des
vaisseaux pariétaux et torsion des vaisseaux
nourriciers)
Signe TDM le plus spécifique du volvulus lui-
même: signe de tourbillon ‘The Whirl Sign’: bandes
graisseuses et tissulaires enroulées autour de
l’axe vasculaire mésentérique supérieur
Deux types:
- Primaire ou idiopathique: Aucune disposition
anatomique n’est retrouvée.
- Secondaire: Une anomalie congénitale (figure 7)
ou acquise est responsable de la rotation du
mésentère.
Figure7 :Volvulus du grêle sur
diverticule de Meckel
a-ASP debout : multiples NHA
gréliques jéjunaux et iléaux.
b-c-coupes axiales TDM après
injection de PDC :
- Signe du tourbillon (flèches blanches)
- Diverticule de Meckel (flèche noire)
-Anse afférente dilatée (flèche courbe).
Cas n° 7
45 ans
Antécédents de diarrhées glairo-sanglantes
Douleur abdominale, AMG
Défense abdominale
ASP: NHA de type grélique
Diagnostic?
b
d
c
Figure 8: Occlusion intestinale
aigue secondaire à une sténose
inflammatoire de l’iléon;
épaississement régulier et
circonférentiel de la paroi iléale
(têtes de flèche), épanchement de
faible abondance (flèche) ,
infiltration et aspect peigné du
mésentère (étoile)
b c
d
e f
d
Figure 8: Occlusion intestinale
aigue secondaire à une sténose
inflammatoire de l’iléon;
épaississement régulier et
circonférentiel de la paroi iléale
(têtes de flèche), épanchement de
faible abondance (flèche) et
infiltration et aspect peigné du
mésentère (étoile)
Cas n° 8
45 ans
Pas d’antécédents pathologiques
particuliers
Douleur abdominale, AMG, subfébrile
et sueurs nocturnes
Sensibilité abdominale diffuse
Diagnostic ?
c
a b
Figure 9: Occlusion intestinale
aigue organique de type grélique;
Distension grélique prédominante
sur les anses iléales (flèche) avec
épaississement de la paroi de la
dernière anse iléale et œdème
sous muqueux (tête de flèche) ;
épanchement intra péritonéal de
moyenne abondance (étoile)
b a
c
b
d
Figure 9: Occlusion intestinale
aigue organique de type grélique;
Distension grélique prédominante
sur les anses iléales (flèche) avec
épaississement de la paroi de la
dernière anse iléale et œdème
sous muqueux (tête de flèche) ;
épanchement intra péritonéal de
moyenne abondance (étoile)
PATHOLOGIE INFLAMMATOIRE DE LA DERNIERE ANSE ILEALE
Deux grandes étiologies: maladie de crohn
et la tuberculose iléo-caecale.
Lésion inflammatoire sténosante pouvant
être présente sur l’ensemble du tube
digestif mais prédominant largement au
niveau de la dernière anse iléale.
Maladie de Crohn Tuberculose iléo-caecale
Signes
fonctionnels -Douleur abdominale
-Diarrhée
-Fièvre
-Dénutrition
-Signes inflammatoires extra-
digestifs cutanée, articulaire ou
oculaire
-Syndrome fébrile
-Asthénie
-Amaigrissement
-Douleur abdominale surtout
localisée à droite
-Trouble de transit type diarrhée
Transit du
grêle -Anomalies de la muqueuse de
type ulcéreuses ou non
-Anomalies pariétales: fistules,
sténose, rétrécissement ou
atteinte extrinsèque
-Lésions ulcéreuses surtout au
niveau de l’iléon terminal
-Sténose courte, rigide,
progressive et centrée au niveau
du segment pré-valvulaire de
l’iléon terminal
-Rétractions prédominantes au
niveau du coecum
-Fistule
Comparaison Crohn - Tuberculose :
Maladie de Crohn Tuberculose iléo-coecale
Signes
échographiq
ues
-Epaississement pariétal modéré
de 5 à15 mm: image en cible ou
en sandwich
-Ligne hypoéchogéne fixant les
anses grêles au niveau de la
graisse péri-intestinale: pseudo-
masse intestinale
-Complications: fistule, abcès,
obstruction.
-Epaississement pariétal modéré
inférieur à 2 cm, régulier,
symétrique, hypoéchogéne
localisé ou multifocal: classique
image en cible ou en sandwich
-Image du coecum conique
rétracté avec dilatation de l’iléon
terminal: très évocatrice de TBC
-Adénopathies intra-abdominales
Signes TDM -Epaississement pariétal modéré
<2cm, circonférentiel, symétrique,
sténosant, de densité spontanée
et de rehaussement homogènes.
-Image en dents de peigne au
niveau du mésentère.
-Réaction sclérolipomateuse.
-Complications: fistule, abcès,
phlegmon, occlusion,
pneumatose pariétale
Signes similaires à ceux de la
maladie de Crohn mais:
-Absence des ulcérations
pariétales inflammatoires
-Caractère modéré de l’infiltration
de la graisse péri-colique et
mésentérique
-Fréquence moins élevée des
fistules
-Caractère nécrosé et taille plus
grande des adénopathies
Maladie de Crohn Tuberculose iléo-caecale
Signes IRM Séquences T1 avec injection
de gadolinium et T2 +++
-Surtout les complications anales
et péri-anales
-Lésions caractéristiques de
Crohn: épaississement pariétal,
atteinte du mésentère, fistule,
abcès, adénopathies
Séquences T2 avec saturation
de graisse et injection de
gadolinium +++
-Etendue des lésions
-Epaississement pariétal
-Intensité du rehaussement
digestif
-Adénopathies
Cas n° 9
77 ans
Pas d’antécédents pathologiques
particuliers
Douleur abdominale, AMG
Masse de l’hypochondre droit, à l’examen
Diagnostic ?
a b
c
a
c
b
Figure 10 a: Occlusion intestinale
aigue organique de type grélique;
suite à une invagination
intestinale aigue de type iléo-
iléale (boudin d’invagination:
flèche angulée) secondaire à un
lipome jéjunal (étoile) ; anse iléale
non rehaussée avec hyperhémie
du mésentère invaginé (flèche).
Figure 10 b: A noter la présence d’un volvulus associé, secondaire à
l’invagination ,avec signe de tourbillon (étoile)
INVAGINATION INTESTINALE AIGUE
Chez l’adulte, quatre fois sur cinq,
l’étiologie est d’origine organique.
Etat sub-occlusif à répétition et rarement
occlusion intestinale aigue.
Causes retrouvées: tumeur maligne ou
bénigne, diverticule de Meckel….
Soit iléo-iléale, iléo-caecale ou colo colique.
Signes TDM:
-Distension intestinale en amont d’un niveau
transitionnel.
-Le niveau transitionnel correspond au
boudin d’invagination; masse tissulaire en
cible occupant la lumière intestinale et
correspondant à l’anse invaginée dont la
paroi est oedématiée. Les multiples anneaux
concentriques spontanément hyper et
hypodenses forment le corps de
l’invagination.
-Image en croissant excentré et graisseux:
correspond au mésentère contenu dans le
corps de l’invagination, parcouru par des
vaisseaux.
-Lésion primitive: parfois visible au sein du
boudin d’invagination.
Les tumeurs qui se compliquent le plus
souvent d’invagination sont celle qui n’infiltrent
pas le mésentère.
-Des complications avec risque ischémique
par strangulation du pédicule vasculaire
Cas n° 10
23 ans
ATCD: greffe rénale à l’âge de 18 ans et
depuis mise sous immunosuppresseurs
Altération de l’état général, douleur
abdominale diffuse
Pas de trouble de transit
Examen sans anomalie
b a
Diagnostic ?
b a
Figure 11 :tumeur stromale du grêle
- Epaississement pariétal irrégulier de la paroi jéjunale (flèches longues)
- Infiltration du mésentère (flèche courte)
- Distension modérée du jéjunum proximal en amont.
TUMEUR DU GRELE
Soit tumeur maligne ou bénigne.
Le syndrome occlusif est un mode de
révélation assez rare de ces tumeurs.
Il se voit surtout en cas de forme
sténosante.
Le lymphome est la tumeur maligne la plus
fréquente du grêle. Le type le plus fréquent
est le LMNH.
Sémiologie TDM:
-Occlusion du grêle
-Masse tissulaire sténosante rehaussée par
le contraste
- Adénopathies présentes au sein des
mésos adjacents
- Eventuelles lésions secondaires s’il s’agit
de tumeur maligne
Cas n° 11
50 ans
Thrombophlébite fémoro-poplitée sous AVK
Douleur et ballonnement abdominal avec
AMG
ASP: NHA type grélique
Diagnostic ?
d
b c
Figure12: Occlusion intestinale
aigue type grélique dont
l’étiologie est un hématome de la
paroi grélique; hyperdensité
spontanée de la paroi jéjunale
(tête de flèche) avec distension
modérée en amont des anses
grélique(étoile) d
b c
c
e
Figure12: Occlusion intestinale aigue
type grélique dont l’étiologie est un
hématome de la paroi grélique;
hyperdensité spontanée de la paroi
jéjunale (tête de flèche) avec distension
modérée en amont des anses
grélique(étoile)
HEMATOME DU GRELE
Pouvant être responsable de syndrome
occlusif aigu
Surtout terrain particulier: hémophile ou
traitement par un anticoagulant
Sémiologie TDM:
- Occlusion du grêle
-Epaississement régulier circonférentiel
homogène spontanément hyperdense des
parois d’une ou de plusieurs anses
intestinales
-Topographie lésionnelle presque
systématiquement jéjunale et infiltration
peu marquée des mésos tout autour.
Figure 14: Hématome
du grêle;
confrontation de l’aspect
radiologique avec la
pièce opératoire
Figure 13: Hématome
de la paroi grélique;
épaississement régulier
de la paroi
circonférentiel
spontanément
hyperdense ne se
rehaussant pas après
injection du PDC
c
Cas n° 12 69 ans
Pas d’antécédents pathologiques particuliers
Douleur abdominale aigue avec arrêt des
matières et des gaz
ASP:
NHA gréliques de topographie
mixte jéjuno-iléale
Diagnostic ?
Figure 15: Occlusion grélique sur phytobézoard
Bézoard visible au sein d’une anse iléale (flèche);
Distension modérée à contenu liquidien en amont (étoile)
Cas n° 13
15 ans
Antécédents de mucoviscidose
Douleur abdominale, arrêt des matières et
des gaz
Examen: douleur abdominale diffuse
Biologie: hyperleucocytose à la NFS
Diagnostic ?
b
c
a
Figure 16: occlusion intestinale
aigue organique par un
bouchon muqueux ,
complication digestive de sa
mucoviscidose; distension des
anses gréliques à contenu
gazeux et des matières « Fécés
sign » (étoile)
b a
c
BEZOARDS
Concrétions de matériel étranger qui se
forment dans l’estomac
Grande variété: phytobézoard,
trichobézoard ou des corps étrangés divers
tels que papier, plastique….
Fréquemment retrouvé au niveau de
l’estomac et de l’intestin grêle
Survient volontiers dans un contexte de
chirurgie gastroduodénale (gastrectomie)
ou de vidange gastrique retardée
Facteurs favorisants:
diabète, hypothyroïdie, stase gastrique,
traitement antiH2…
Elles demeurent la plupart du temps dans
l’estomac mais peuvent parfois migrer dans
l’intestin grêle où ils s’impactent et
entrainent un syndrome occlusif aigu.
Signes TDM:
-Occlusion du grêle
-Image de masse ovoïde emprisonnant de
l’air, impactée dans la lumière digestive au
niveau de la zone transitionnelle
-Presque toujours coexistence d’une
masse d’aspect identique dans l’estomac
Contrairement aux occlusions du grêle sur
abdomen cicatriciel où les étiologies sont dominées
par les brides postopératoires, celles sur abdomen
vierge sont caractérisées par une grande diversité
des étiologies dont la prise en charge varie d’un
cas à un autre.
Les explorations radiologiques dominées par le
scanner constituent une aide précieuse pour le
chirurgien tant pour l’orientation diagnostique que
pour la prise en charge thérapeutique (chirurgie ou
non, voie d’abord).
POINTS CLES
EVALUATION
QCM 1:
Les occlusions intestinales aigues fonctionnelles:
A. Sont caractérisées par l’importance de la distension gazeuse d’anses
gréliques et coliques sur l’ASP.
B. Peuvent donner un seul niveau transitionnel sur le scanner.
C. Peuvent être post-traumatiques.
D. Peuvent être secondaires à une tumeur du grêle.
E. Sont parfois le seul signe d’un infarctus mésentérique.
EVALUATION
QCM 1(Réponse):
Les occlusions intestinales aigues fonctionnelles:
A. Sont caractérisées par l’importance de la distension gazeuse d’anses
gréliques et coliques sur l’ASP.
B. Peuvent donner un seul niveau transitionnel sur le scanner.
C. Peuvent être post-traumatiques.
D. Peuvent être secondaires à une tumeur du grêle.
E. Sont parfois le seul signe d’un infarctus mésentérique.
EVALUATION
QCM 2:
Les infarctus mésentériques:
A. Donnent un syndrome occlusif seulement lorsque il s’agit d’un infarctus
artériel.
B. L’absence de défect endoluminal peut éliminer le diagnostic.
C. Le défaut de rehaussement des paroi digestives est un signe évocateur.
D. Peuvent donner aussi bien des occlusions fonctionnelles que des
occlusions organiques.
E. Peuvent donner dans les formes avancées une aéro-mésentérie.
EVALUATION
Les infarctus mésentériques:
A. Donnent un syndrome occlusif seulement lorsque il s’agit d’un infarctus
artériel.
B. L’absence de défect endoluminal peut éliminer le diagnostic.
C. Le défaut de rehaussement des paroi digestives est un signe évocateur.
D. Peuvent donner aussi bien des occlusions fonctionnelles que des
occlusions organiques.
E. Peuvent donner dans les formes avancées une aéro-mésentérie.
QCM 2(réponse):
EVALUATION
QCM 3:
Le volvulus du grêle:
A. Peut être primitif ou secondaire.
B. Les formes secondaires se voient seulement chez les patients opérés.
C. The Whirl Sign est pathognomonique.
D. Le diverticule de meckel peut en être une cause.
E. Est caractérisé par la présence de deux becs.
EVALUATION
QCM 3(Réponse):
Le volvulus du grêle:
A. Peut être primitif ou secondaire.
B. Les formes secondaires se voient seulement chez les patients opérés.
C. The Whirl Sign est pathognomonique.
D. Le diverticule de meckel peut être en cause.
E. Est caractérisé par la présence de deux becs.
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