o · web viewetes-vous suivi par un médecin ? oui non si oui, pour quelle raison ? avez-vous été...

302 Orchard Road #10-02A Singapour 238862

Whatsap: (+65) 9488 6501 E-mail: [email protected] www.HIYH.info

Les antécédents médicaux personnelsLe nom du patient ______________________________________________ Date de naissance ___________ Date ____________

Veuillez remplir le présent formulaire et l'envoyer aux coordonnées ci-dessus avant votre consultation. Après avoir reçu le questionnaire, nous vous contacterons par e-mail pour planifier votre première consultation. Veuillez remplir le questionnaire relatif aux antécédents médicaux. Si vous avez des résultats des analyses, etc. n'hésitez pas à ajouter des copies et d'autres renseignements pertinents qui ne sont pas mentionnés ici. Tous les renseignements donnés seront gardés strictement confidentiels. Veuillez vérifier le degré de toutes les conditions que vous avez ou avez eu. Pour être responsable de votre dossier, nous avons besoin de vos antécédents de santé complets.

O = Occasionnel F = Fréquent C = Constant

O F CMuscle / Joint Arthrite Bursite Mal aux pieds Hernie Douleurs lombaires Lumbago Cervicalgie, raideur de la nuque Douleur entre les omoplatesGénéral Allergie Frissons Convulsions Vertiges Evanouissements Fatigue Fièvre Maux de tête Perte de sommeil Perte de poids Nervosité, dépression Névralgie Engourdissement Sueurs TremblementsCardiovasculaire Durcissement des artères Pression artérielle élevée Pression artérielle basse Douleurs au niveau du cœur Mauvaise circulation Rythme cardiaque rapide Rythme cardiaque bas Enflure des chevillesGénito-urinaire Enurésie Sang dans l'urine Miction fréquente Insuffisance rénale Infection des reins Urination douloureuse Troubles de la prostate Pus dans l'urine

O F CYeux, oreilles, nez et gorge Asthme Rhumes Yeux croisés Surdité Carie dentaire Mal aux oreilles Ecoulement de l'oreille Acouphène Glandes hypertrophiées Hypertrophie de la tyroïde Douleur oculaire Affaiblissement de la vision Hyperopie Parodontis Rhume des foins Enrouement Obstruction nasale Myopie Saignements de nez Infection des sinus Mal de gorge AmygdaliteGastrointestinal Eructation Colite Colopathie Constipation Diarrhée Digestion difficile Distension abdominale Faim excessive Troubles de la vésicule biliaire Hémorroïdes Vers intestinaux Jaunisse Troubles du foie Nausée Douleurs dans la région de l'estomac Manque d'appétit Vomissement Vomissements de sang

O F CPeau Furoncles Ecchymoses formées facilement Sécheresse Urticaire ou allergie Démangeaisons Eruptions cutanées Varices

Douleur ou engourdissement dans les épaules dans les bras dans les les coudes à la main aux hanches aux jambes aux genoux aux pieds au niveau du coccyx Mauvaise posture Sciatique Courbature vertébrale Enflure aux articulationsRespiratoire Douleurs à la poitrine Toux chronique Difficultés respiratoires Crachats de sang Crachats du mucus Respiration sifflante

Exclusivement féminines Seins congestionnés Crampes ou mal de dos Flux menstruel abondant Bouffées de chaleur Cycle irrégulier Bosses dans le sein Ménopause Menstruations douloureuses Pertes vaginales

Êtes-vous enceinte ? Oui NonSi oui, combien de mois ?____Combien d'enfants avez-vous ?

Cochez parmi des conditions suivantes cellesque vous avez ou avez eu : Alcoolisme Anémie Appendicite Artériosclérose Cancer Varicelle Choléra Herpès labial Diabète Diphtérie Eczéma Oedème Emphysème Epilepsie Boutons de fièvre Goitres Goutte articulaire Maladies du coeur Herpès Grippe Lumbago Malaria Rougeole Fausse couche Sclérose en plaques Oreillons Stimulateur Pleurésie Pneumonie Polio Fièvre rhumatismale Scarlatine Accidents cérébrovasculaires Tuberculose Fièvre typhoïde Ulcères Maladie vénérienne Coqueluche

____

mailto:[email protected]



Décrivez votre problème, en cas de la scoliose indiquez le degré et le type de courbe :

Depuis combien de temps souffrez-vous de ce phénomène ? Est-ce que la situation empire ? Oui NonEst-ce que cela vous gêne de (cochez la case appropriée): travailler dormir autre (veuillez préciser)

Qu’est-ce qui semblait être la cause initiale ? Etes-vous suivi par un médecin ? Oui Non Si oui, pour quelle raison ?

Avez-vous été hospitalisé au cours des 5 dernières années ? Oui Non Si oui, pour la chirurgie majeure ? Oui Non

pour de graves blessures ? Oui Non

Avez-vous subi des troubles mentaux ou émotionnels ? Oui Non Si oui, quand ?

Indiquez les médicaments que vous prenez maintenant. Contraceptifs oraux Tranquillisants Analgésiques Autres

(veuillez préciser)

Portez-vous : les talonnettes ? les semelles ? les semelles intérieures ? les appuis partiels ? les talons surbaissés? les chaussures à plateforme ? Comment passez-vous la plupart de la journée ? debout assis en marche autre (veuillez préciser)

Avez-vous : Oui Non Si oui, expliquez brièvement.- eu un os cassé ? - été hospitalisé ? - eu des foulures ou des endorses ? - eu besoin d'une canne, de béquilles ou d’autre support ? - eu des pertes de conscience ? - été hospitalisé, mais pas pour la chirurgie?

- Prenez-vous des minéraux, des herbes ou des vitamines ? - Selon vous, avez-vous besoin de prendre des minéraux, des herbes ou des vitamines ? - Avez-vous des allergies aux médicaments ?

À quand remonte votre dernier/dernière : Jamais 0-6 mois 6 -18 mois période plus longue- radiographie de la colonne vertébrale ? - examen de la colonne vertébrale ? - examen médical ?

Veuillez énumérer d'autres affections dont on vous a traité, ou d'autres interventions chirurgicales que vous avez subi au cours des 10 dernières années.

Les antécédents médicaux familiaux : L’information sur vos membres de la famille immédiate, les frères, les sœurs, les parents et les grands-parents nous permettra de mieux comprendre l'image générale de votre santé.

RELATION Les problèmes de santé actuels ou passés

HABITUDE Aucune Faible Modéréé Forte

Alcool Café Tabac Drogues Exercice Sommeil Appétit Sodas Aliments salés Eau Sucre Edulcorants artificiels



Les antécédents médicaux du patient : L’information concernant votre vie avec la scoliose. Y compris des renseignements sur le moment où elle a été diagnostiquée pour la première fois, sur sa progression, sur les symptômes liés à la scoliose ou non, sur les types et les dates de traitement que vous avez eu et tout ce qui n’a pas été mentionné ci-dessus mais vous voudriez informer le Dr Kevin Lau.

Dessinez votre scoliose, si possible.



Veuillez marquer vos zones de la douleur aux figures ci-dessous.

o · web viewetes-vous suivi par un médecin ? oui non si oui, pour quelle raison ? avez-vous été...

Documents