Docteur A. B. Titre et adresse

Copie à :

CERTIFICAT D'APTITUDE SPORTIVE

Je soussigné Docteur A.B. certifie :

Avoir examiné ce jour : M. L…. Né le Demeurant à

Ne pas avoir constaté ce jour, sous réserve de l’exactitude de ses déclarations, decontre-indication cardio-vasculaire apparente, à la pratique _______________, ycompris en compétition.

signature – cachet du médecin

Le présent certificat, valable 1 an, sauf maladie intercurrente ou accident, est remis enmains propres à l’intéressé(e), qui a été informé des risques encourus notamment en casde fausse déclaration.

signature de l’intéressé(e)