MENINGITES POST – OTITIQUES

MENINGITE : est une inflammation des méninges le plus souvent d’origine infectieuse .

MENINGITE POST – OTITIQUE : est l’infection des espaces arachnoïdiens a la suite de l’extension du

processus infectieux otitique .

Classée parmi les complications endocrâniennes graves des OMA et OMC car l’évolution spontanée est

pratiquement toujours mortelle et il s’agit le plus souvent de la forme purulente ( LCR purulent ) .

Comme elle peut être révélatrice d’une malformation labyrinthique (dysplasies avec fistules) ou brèche

osseuse source d’infection .

Peau

Arachnoïde

Pie-mère

Cortex cérébral

Os

Dure-mère

Dissection - Vue supérieureAv

Ar

Age : tout âge (NRS , enfants) OMA ++, dysplasie avec

fistule labyrinthique .

( Adulte ) OMCC ++, fracture du rocher

Fréquence : nette régression depuis l’ avènement des ATB .

Porte d’entrée : atteinte otologique OMA , OMC Choléstéatomateuse +++ , traumatisme crânien ( fracture du rocher ) , malformations labyrinthiques ( dysplasie labyrinthique avec fistule ).

Terrain : Ethylisme, diabète , sida , splénectomie , immunodépression , fracture du crane ouverte ou fermée avec otorrhée/ rhinorrée , otite aigue , otite chronique

Âge Principales causes

Nouveau-né E. ColiStreptocoques

Nourrisson et enfant < 6 ans

H. influenzæMéningocoquePneumocoque

Adulte etenfant > 6 ans

MéningocoquePneumocoque

Sujet âgé de plusde 50 ans

PneumocoqueMéningocoqueBacilles Gram négatif

Terrain Germes suspectés

Éthylisme Pneumocoque

Diabète Pneumocoque , staphylocoque

Splénectomie Pneumocoque, Hæmophilus

Immunodépression BK , Pneumocoque

Fracture du crâne ouverte Staphylococcus aureus, entérobactérie

Fracture du crâne fermée ou otorrhée/rhinorrhée

Pneumocoque, entérobactérie

Otite aiguë Pneumocoque, Hæmophilus

Otite chronique Pneumocoque, anaérobies,pseudomonas,Proteus

Sida Germes habituels, :BK + mycobactéries atypiques

Porte d’entrée : otologique ( OMA ,OMC, traumatisme malformation labyrinthique ) .

Ex : OMC Choléstéatomateuse :

Diffusion de l’infection (voie)

Préformée Néoformée Veineuse canaux osseux solution de continuité thrombophlébites

Préexistants : osseuse produite par extensives

le chole stéatome

CAI, l’aqueduc

de la cochlée ou

du vestibule,

les sutures de

l’os temporal

Chole stéatome extensif gauche responsable d’une infection méningo-encéphalique

par voie néoformée. Lyse du tegmen tympani

Pénétration des germes par contiguïté ++++

Ensemencement du LCR

Multiplication et/ou lyse bactérienne dans le LCR

Production des cytokines IL ,TNF, facteurs inflammatoires (prostaglandines et leucotriènes) protinorachie +++

Pénétration des PN dans le LCR avec augmentation de la perméabilité hémato encéphalique

Inflammation méningée avec œdème

● Les conséquences cérébrales sont importantes avec :– œdème cytotoxique par atteinte directe des cellules cérébrales .– œdème vasogénique lié à la vascularite.– œdème interstitiel par diminution de la résorption du LCR.Cet œdème réduit le flux sanguin cérébral et diminue le contrôle de la régulation de la tensionartérielle cérébrale.

TDD / Méningite bactérienne compliquant une OMC cholé :

Le diagnostic est le plus souvent

facilement suspecté sur l’association de signes neurologiques et infectieux généraux dans un contexte d’otite chronique non diagnostiquée ou négligée.

Les symptômes comprennent typiquement :

céphalées, fièvre, photophobie, vomissements, raideur de la nuque, troubles de la consciences et déficits neurologiques .

VI . Examens complémentaires:A/ Biologie :

Examen du sang

NFS : hyperleucocytose à PNN .Hémocultures : systématiques .Recherche des antigènes solubles .

Examen du LCR Ponction lombaire ( PL ) en réalisant un :

1/Examen direct avec coloration de Gram .2/Etude biochimique , cytologique et bactériologique . 3/Culture du LCR .4/ Dosage de l’acide lactique et du LDH méningites bactériennes . 5/Recherche des antigènes solubles par immunoélectrophorèse ++ pneumocoque et H/ influenzae.

Prélèvement d’oreille en cas d’otorrhée

Pour étude bactériologique ++ mais peu rentable prélèvement stérile ou poly microbien .

Pour OMC cholé : Les principaux germes retrouvés sont :

(1) Proteus mirabilis (55 %) .(2) Pseudomonas aeruginosa (25 %) .(3) Staphylococcus aureus (20 %) .(4) d’autres germes représentantmoins de 20 % des prélèvements contributifs(Streptococcus pneumoniae, Streptococcus du groupe B,Hemophilus influenzae, Klebsiella etc.).

TDM et IRM cérébrales :

Indispensables pour la recherche d’autres foyers infectieux compliquant la méningite .

+++ Abcès intra-parenchymateux du temporal .

TDM IRM

1/Forme selon le germe :

2/Forme selon le terrain :

3/ Forme décapitée :

+++ pour les OMA suite à une antibiothérapie inadaptée en posologie ou en durée .

4/ Forme récidivante :

Les dysplasies du labyrinthe osseux s’accompagne fréquemment de fistules souvent méconnues chez le NRS ou l’enfant et en général découvertes après plusieurs épisodes succécifs de méningite à pneumocoque .

A/ Complications :Nombreuses , elles mettent en jeu le pronostic vital ou exposent aux séquelles.

1. Coma

2. Hypertension intracrânienne

3. Troubles neurovégétatifs

4. Convulsions

5. Troubles hydro électrolytiques

6. Déficits neurologiques localisés .

7. Épanchements sous-duraux du nourrisson

9. Collapsus cardio-vasculaire, CIVD

10. Récidives

Elles sont d’autant plus fréquentes que la méningite a été grave et compliquée et qu’elles touchentun enfant jeune :

– détérioration intellectuelle, séquelles mnésiques .– troubles du comportement .– retard psychomoteur chez l’enfant .– comitialité .– cécité corticale .– surdité .– séquelles motrices .– hydrocéphalie .– déficits endocriniens d’origine hypothalamo-hypophysaire (diabète insipide)

a) Retard d’installation du traitement :

– La précocité du traitement des méningites bactériennes (purulente) est le meilleur facteur de bon pronostic.

b) Survenue de complications :– Coma, troubles neurovégétatifs importants, troubles respiratoires, collapsus cardio -vasculaire, signes neurologiques de localisation, état de mal convulsif.

c) Terrain :– Âge (nouveau-né, nourrisson, vieillard, immunodépression.

d) Le germe en cause : ex : pneumocoque .

Buts :

1 /Eradication des foyers infectieux méningés .

2 /Recherche et traitement de la porte d’entrée .

3/ lutter contre les complications .

Moyens :

1/ Médicaux .

2 / Chirurgicaux :

1 / Antibiothérapie générale

On utilise des antibiotiques à bonne pénétration méningée, à fortes doses par voie parentérale, actifs a priori sur le germe suspecté ou retrouvé à l’examen direct.

céfotaxime (Claforan) ou ceftriaxone (Rocéphine)+ vancomycine, ou + métronidazole (OMCC) .

phénicolés plus vancomycine en cas d’allergie aux bêtalactamines.

2 / Adaptation du traitementEn fonction de l’examen direct, puis de l’antibiogramme .

3 / Corticoïdes : +++ méningites à pneumocoque .

4/ Durée du traitement : dépend du germe et de l’évolution . 10 -15 jrs .

est le plus souvent réalisé dans un second temps pour éradiquer le foyer infectieux otologique .

1/ +++ pour les OMC Choléstéatomateuse .

2/ fistules labyrinthiques congénitales ou acquises on utilisant fragments d’aponévrose et greffons cartilagineux

la méningite est une complication grave et fréquente au cour des atteintes otologiques infectieuses surtout pour OMC C , son diagnostic doit être systématiquement évoqué face à un tableau méningé chez un patient avec antécédents otitiques chronique , ou s’il existe une otorrhée. Ce qui exige une prise en charge thérapeutique rapide afin d’éviter les complications souvent mortelle .