méningites à liquide clair
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Objectifs Reconnaitre le tableau clinique d’une méningite aigue
Savoir distinguer la méningite à liquide clair de la méningite purulente (Les arguments cliniques et para cliniques)
Savoir faire un diagnostic différentiel
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introduction Inflammation des méninges suite à une infection
(bactérienne ,virale,parasitaire et mycosique)ou une maladie inflammatoire ou tumorale.
Posent un problème de diagnostic étiologique
Préoccupation du médecin:identifier les meningites nécessitant une sanction thérapeutique urgente
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identifier La méningite tuberculeuse :grave
Méningoencéphalite herpetique
Méningite purulente décapitée
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La gravité Tableau clinique :signes encéphalitiques
LCR :hypoglycorachique
Le plus souvent il s’agit d’une ménigite virale d’évolution benigne survenant chez un enfant ou adulte jeune non immunodeprimé n’ayant pas pris d’ATB sans signes encéphalitiques aec LCR clair lymphocytaire hypoglycorachique
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Diagnostic positif
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Circonstances imposant la PL Syndrome méningé fébrile aigu
Céphalées fébriles
Signes neurologiques fébriles focalisés ou non
Tableau psychiatrique fébrile
Fièvre aigue sans foyer infectieux évident chez le nourisson
Fièvre prolongée inexpliquée
Tableau de polysérite
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Diagnostic clinique Syndrome meningé :
céphalées diffuses en casque ,violentes ne cédant pas aux antalgiques avec photophobie, vomissements en jet de type cérébral, troubles du transit (constipation , diarrhée)
Évoluant dans un contexte infectieux variable selon l’étiologie
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Syndrome méningé physique Raideur de la nuque
Signe de brudzinski
Signe de kerning
Troubles vasomoteurs
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Signes encéphalitiques Troubles de la conscience qu’il faut scorer selon
glasgow
Signes de focalisation
Signes neurovégétatifs engageant le pronostic vital
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Tous ces signes ,isolés ou associés imposent la pratique d’une PL après un FO ou TDM cérébrale selon le cas
Faire un examen cytochimique et microbiologique du LCR :examen direct ,latex , CIE et culture sur milieu usuels , sur milieu de loweinstein ,sur d’autres milieux spécifiques selon l’étiologie suspectée
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Diagnostic biologique LCR clair ,hypertendu
Cellularité augmentée :lymphoctes ou PNNA
Albuminorachie légerement ou franchement élevée
Glycorachie permettant d’orienter vers l’étiologie bacterienne quand elle est diminuée
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Diagnostic étiologique Interrogatoire :capital
age ,profession ,statut vaccinal
ATCDs médicaux : diabète , drepnocytose, VIH oenulisme,ATCD de méningite purulente , de TP ,infection ORL récente
ATCDs chirurgicaux : splénectomie , traumatisme cranien
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epidémiologie Notion de cas similaire dans l’entourage
Notion de contage tuberculeux, d’oreillons , de maladie éruptive
Notion de consommation de lait ou dérivés non pasteurisés
Voyage en zone d’endémie palustre
Comportements sexuels à risque
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symptomatologie Préciser la date et le mode de début
Signes accompagnateurs en dehors des méningés et encéphalitiques pouvant orienter vers une étiologie déterminée : - signes digestifs
- signes respiratoires- signes articulaires ...
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L’examen clinique Doit etre le plus complet possible
Rechercher une PE ou une localisation secondaire ou signe évocateur d’une étiologie ( parotidite ,orchite éruption morbiliforme ou scarlatiniforme,enanthème, hépatonéphrite )
Doit apprécier les signes de gravité
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Examens complémentaires Systématiques :FNS : examen d’orientation ( HL ,
leucopenie , monocytose ; thrombopénie) VS CRP, ionogramme sanguin ,bilan hépatique et rénal
Téléthorax
IDR à la tuberculine
EEG
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Examens de certitude En plus de la recherche microbiologique dans le LCR
(ex direct et culture)
Recherche microbiologique dans le sang , urines , selles ,gorge ,crachats et toute PE ou localisation secondaire ...
Examens sérologiques
Selon l’étiologie suspectée
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Diagnostic étiologique bactérienne :tuberculose , listeriose , purulente
décapitée ,brucellose , spirochetes (leptospires ,syphilis,lyme,rickettsioses )
Virales: enterovirus, virus ourlien ,herpes virus VIH, adénovirus virus de la chorioméningite et arbovirus
Parasitaires : paludisme , toxoplasmose
Mycosiques: cryptococose ,candidose
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MLC hypoglycorachiques
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*Méningite tuberculeuse Polymorphisme clinique:difficulté et retard diagnostic
Endémique en Algérie
Evoquée : -absence de BCG- contage tuberculeux,ATCD de TP -
diabète ,ethylisme , corticoides au long cours
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CLINIQUE Installation subaigue de fièvre , AEG,troubles du
comportement et du caractère , céphalée d’intensité croissante
Atteinte basilaire (atteinte du III ),anisocorie,
Forme atypique (pseudotumorle ,vasculaire ) fébriles , forme psychiatrique fébrile
Méningite survenant dans le cadre d’une miliaire ou de polyserite
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Examens complémentaires Lymphopénie et anémie
Syndrome de schwartz barther
Tubercules de bouchut au FO
Images pleuropulmonaires ou pericardite
IDR à la tuberculine phlycténulaire (peut etre négative au début
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LCR Clair
Hypercytose modérée faite de lymphocytes
Hyperalbuminorachie supérieure à 1,5g/l
Hypoglycorachie et hypoclorurachie
Examen direct souvent négatif(paucibacillaire)
Culture sur milieu de loweinstein systématique 3 jours de suite
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Recherche de BK :crachats tubages gastriques,uroculture systematiques
TDM cérébrale : hydrocéphalie
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traitement Anti BK sans attendre les résultats de la culture qui va
de 28 à 72 jours:RHZE (02mois ) et RH (10 mois)
Corticothérapie (30 à 45jours)
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complications HIC
Epidurite
Vascularite
Tuberculomes
Séquelles: cécité, paralysie occulomotrice , déficit moteur , comitialités troubles psychiques...
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*Méningite bactérienne décapitée ATB traversant les méninges au préalable
Fiévre persistante avec AEG
LCR clair, formule panachée(PN PNA LYMPHO) alb sup à 1g/l et hypoglycorachie
Examen direct et culture négatifs
Diagnostic par latex et CIE
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*Méningite purulente à son début LCR clair
Cytologie peu élevée PNNA
ALB subnormale
Hypoglycorachie
AEG+ syndrome méningé
Dc :examen direct et culture du LCR et PE hémoculture
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*Méningite bacterienne suraigue Purpura fulminans
AEG+ fièvre + altération de la conscience dans la méningite à pneumocoque suraigue
LCR pullule de germes
Mauvais pronostic
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*Méningite listérienne Terrain particulier:Gsse, sujet agé ,diabetique ID
par maladie ou médicamenteuse
Tableau de rhombencéphalite subaigue :-fébricule + céphalées-paralysie des nerfs craniens(occulomoteur
facial ,pharyngolaryngé)-hémiplégie
LCR clair ,hypercytose panachée alb augmentéeet hypoglycorachie
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Examen direct négatif
Dc par culture du LCR et hemoculture
LCR peut etre purulent
TRT :Amoxicilline +genta pdt 21 jours
Evolution dépend de la précocité du TRT
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*Réaction méningée Abcès ou empyème,sinusite mastoidite
Clinique :signes d’HIC ,CVS ,signes en foyer
LCR clair cytologie modérée panachée à prédominance de PNNA ,hyperalb hypoglyco
Dc : TDM cérébrale
TRT : médicochirurgical
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*Thrombo-phébite au cours de l’endocardite Valvulopathie
Souffle fébrile+SPM
Convulsions + signes de focalisation
Dc :TDM ,IRM, artériographie
Echocardiographie + hemocultures
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*Méningites mycosiques (cryptococose) Terrain ID
Subaigue
Syndrome méningé peu marqué ou absent
LCR :hypercytose souvent modérée à pred lymphocytaire hypoglycorachie. LCR peut etre normal
Dc:examen direct par coloration à l’encre de chine et culture sur M de Sabouraud
Autres champignons:candida ,histoplasmose
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Méningite ourlienne Peut etre hypoglycorachique
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Méningites normoglycorachiques Elles sont dues:
Brucelles , leptospires ,lyme, rickettsioses
Elles le plus souvent virale
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*M. brucellienne Profession exposée, séjour en zone d’endemie
consommation delait cru et dérivés non pasteurisés
Latente
Rarement pseudotubeculeuse
LCR lymphocytaire hyperalb
Dc :hémo +culture du LCR et seroDC de wright
TRT:bactrim +rifampicine
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*M. à leptospires Profession exposée:veterinaires ,égouttiers...
Morsure de rat
Baignade en eau douce
Associée aux autres atteintes
Ou isolée posant un pb dc
Dc :hemo + culture du LCR
Sérologie de M et P à partir du 8ème jour
TRT: Amoxicilline
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*M. syphylitique Phase secondaire ou tertiaire :neuro syphylis
Comportement à risque
ATCD de chancre
Associée à d’autres atteintes :cutanéo-muqueuses,CV
DC sérologique
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*Borreliose de lyme Phase secondaire
Zone forestière
Erythème migrant
Atteinte articulaires ,cardiaques ,occulaires associées
Dc :PCR dans LCR
TRT :ceftriaxone pendant 3 semaines
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*Rickettsioses :FBM Saison estivoautomnale
Chien dans l’entourage
Syndrome infectieux et algique
Eruption maculopapulonodulaire généralisée
Tache de pierri
Meningite lymphocytaire
Dc clinique et serologique
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*Méningites virales Les plus fréquentes surtout chez l’enfant
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*ME herpetique Urgence thérapeutique
Grand enfant et adulte
Du à HVS1
Réalise une nécrose hgique frontotemporale
Synd infectieux + signes méningés + hallucinations olfactives ,auditives ,gustatives + cvs +aphasie et troubles du comportement
LCR :présence d’hematies
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TDM :hypodensités frontotemporales d’apparition tardive avec oedème cérébral
Dc :serologie(sang et LCR)et PCR
TRT:acyclovir
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*Primo infection à VIH Dc :antigenemie P24 et PCR
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*M ourlienne Notion de contage
Succede à une parotidite ou isolée
La plus frequente
Evolution favorable
Peut etre prevenue par la vaccination
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*Enterovirus Coxackies et echovirus
Saison estivale
Signes digestifs
Dc serologique
Poliovirus:exceptionnelle depuis la généralisation de la vaccination
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*Autres virus Varicelle zona
CMV MNI
Rougeole ,rubéole
Adenovirus
Virus rabique
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*neuropaludisme Sejour en zone d’endémie sans chimio prophylaxie
Du au falciparum
Dc goutte epaisse et frottis sanguin
Trt :quinine
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*Autres parasitoses Toxoplasmose congénitale
tripanosomiases
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*Causes non infectieuses Tumorales:carcinomateuses,leucemie aigue HDK
Inflammatoires:neurobehcet , LED , PAN sarcoidose
Medicamenteuse ou chimique
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conclusion Les méningites à LC sont fréquentes notamment chez
l’enfant
D’étiologie le plus souvent virale et de bon pronostic
Penser toujours à éliminer les méningites nécessitant une sanctio thérapeutique urgente