prise en charge des méningites carcinomateuses · prise en charge des méningites carcinomateuses...
TRANSCRIPT
Prise en charge des méningites carcinomateuses
Alexandra Benouaich-AmielInstitut Claudius Regaud,
Toulouse
EPIDEMIOLOGIE
4 à 15 % des tumeurs solides
En général diagnostiqué au cours d’un cancer disséminé et évolutif
- 20 % des cas lors d’une rémission
-5 à 10 % des cas inaugurale
Chamberlain JCO 2005 – Taillibert JNO 2005
EPIDEMIOLOGIE
Mélanome 22 – 46 % de loc. méningée
Poumon à petite cellule 10 – 25 % de loc. méningée
Cancer du sein 5 % de loc. méningée
Survenue plus fréquente dans certains cancers
Tumeur solides le plus fréquemment associées au diagnostic
Cancer du sein 12 – 34 %
Poumon 10 -26 %
Mélanome 17 -25%
CLINIQUE
Polymorphe
Céphalées : 40 % des cas
Troubles cognitifs / vigilance : 50 %
Atteinte des nerfs craniens : 2/3 des cas
HTIC
Atteinte périphérique
Sd méningé : 15 % des cas
DIAGNOSTIC
Deux examens clés
Étude du LCR IRM cérébro-spinale
IRM CEREBRALE ET MEDULLAIRE
Prise de contraste diffuse ou focale
Éléments nodulaires
Hypersignal FLAIR des espaces sous arachnoidien
hydrocéphalie
Anomalies non spécifiques CONTEXTE
Faux négatif dans 30 % des cas
IRM
IRM
Séquence FLAIR Séquence T1 Gd
IRM
IRM
Association métastases cérébrales 1/3 des cas
IRM MEDULLAIRE
TDM
ETUDE LCR
Anomalie non spécifique dans 95 % des cas
Pression d’ouverture augmentée
Hypercellularité
Hyper-protéinorachie (80% des cas)
Hypoglycorachie (25 à 40 % des cas)
ETUDE LCR
Cytologie positive = certitude diagnostiquenégatif dans 45% des cas
Améliorer la rentabilité diagnostique
- répéter les PL 50 à 90 % + après 3 PL
- délai d’analyse court
- volume prélevé > 10 ml
ETUDE LCR
ETUDE DYNAMIQUE DU LCR
Circulation LCR perturbée dans 1/3 à 2/3 des cas
IRM de flux
Radio isotope injectée dans le LCR
Réalisé par certaines équipes en routine
Intérêt pronostic
Intérêt thérapeutique
PRONOSTIC
Pronostic sombre
MS de 4 à 6 semaines sans traitement
MS de 4 à 6 mois sous traitement
Atteinte méningée étendue - blocage flux LCR déficit neurologique fixé – AEG bilan d’extension du primitif
Facteurs mauvais pronostic
Pronostic meilleur cancer du sein : 11 à 25 % de survie à 1 an
STRATEGIE THERAPEUTIQUE
Palliative
Objectif : améliorer symptômes et survie
Tt symptomatique Tt spécifique
Antalgique Anti épileptique Corticoide PL
radiothérapie chimiothérapiechirurgie
Place de la chirurgie ?
Restreinte
Dérivation ventriculo-peritonéale / Pose d’un réservoir IV
Réservoir IV : administration chimio locale
- meilleur confort
-meilleure distribution
- taux de complications 10 –15 %
Place de la radiothérapie ?
Irradiation cranio-spinale : pb toxicité
Irradiation focalisée- zone symptomatique- zone anormale en IRM- zone de blocage de flux
Rôle antalgique
Stabilisation déficit neurologique
Rétablissement flux de LCR
Place de la chimiothérapie ?
Traitement de l’ensemble du névraxe
Chimiothérapie IT
Chimiothérapie systémique
Chimiothérapie intra-thécale
Thiotépa (2/sem)
Methotrexate (2/sem)
Ara-C (2/sem)
DEPOCYTE (2/mois)
Pénétration sur 2-3 mm
Diffusion dépend du flux LCR
PL répétées
Tox neurologique
Concentration LCR
Peu de tox systémique
Chimiothérapie intra-thécale
Methotrexate:15 mg 2/semaines
Toxicité systémique
Toxicité neurologique : (majorée par RT) encéphalopathie – myelopathie arachnoidite
Etude Wasserstrom (Cancer 1982 ) n : 90 traités par RT et Mtx Intraventriculaire
cancer du sein amélioration clinique 60% des cas MS :7 mois - survie à un an : 15 %
poumon et mélanome amélioration 40 et 20 % des cas MS : 4 mois -survie à 1 an : 0%
Chimiothérapie intra-thécale
Dépocyte : 50 mg : 2/mois
Ara-C encapsulée
Toxicité : Arachnoidite (20 % des cas) Tt curatif et préventif : corticothérapie
Glantz et al Clin Cancer Res 1999 – Cole et al Cancer 2003
n:61Depocyte
Metho IT
Taux réponse idem
20-25 %
PFS : 2 mois
PFS : 1 moisp<0,007
MS: 3,5 mois
MS: 2,5 moisNS
Amélioration QOL (Qtwist) en faveur du depocyte
p < 0,05
Chimiothérapie systémique ?
Efficacite selon histologie
Metho ou ara-C forte dosetemodal
Capacité de pénétration LCR
Peu d’études Pas de consensus
Abrey J Neuro-Oncol 2001 – Glantz JCO 1998 - Bokstein Cancer 1998 Chamberlain JCO 2005 – Taillibert J neuro Oncol 2005
STRATEGIE THERAPEUTIQUE
Tenir compte de
-Du patient : état général / age / volonté
-Du primitif : type histologique – extension
-De l’atteinte méningée : étendue / symptomatique
PAS DE STANDARD - UCP
STRATEGIE THERAPEUTIQUE
Facteur de mauvais Pc
AEG / déficit neurologique sévère / extension
Traitement symptomatique
STRATEGIE THERAPEUTIQUE
Radiothérapie focalisée
déficit neurologique focalisé
douleurs rebelles
levée obstacle au flux LCR
STRATEGIE THERAPEUTIQUE
Traitement spécifique
Discuté selon facteurs Pc et état général
Histologie : cancer du sein
STRATEGIE THERAPEUTIQUE
Chimiothérapie intrathécale
Dépocyte (IT ou sur réservoir)
Après vérification flux LCR
Prévention arachnoidite dépomedrol en IT et corticoides per os
STRATEGIE THERAPEUTIQUE
Chimiothérapie systémique Pas de consensus
Localisation systémique
Blocage de flux LCR
Histologie (mélanome : TMZ)
CONCLUSION