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Autores:

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DIRECCIÓN GERENCIA DEL SERVICIO DE SALUD DEL PRINCIPADO DE ASTURIAS

Unidad de Certificación en Calidad

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DIRECCIÓN GERENCIA DEL SERVICIO DE SALUD

DEL PRINCIPADO DE ASTURIAS Unidad de Certificación en Calidad

MEMORIA UC-SESPA 2015-2019 Página 3 de 37

Índice

Introducción ........................................................................................ 5

Objetivos estratégicos UC-SESPA 2015–2019 .................................................. 7

Proyectos 2015-2021 .............................................................................. 8

Actualización de la herramienta para la evaluación de la calidad de la Gestión Clínica: SINOC (Sistema de Información Normalizado de Objetivos de Calidad) ..... 9

Rediseño del esquema de evaluación de la calidad de las Áreas y Unidades de Gestión Clínica ................................................................................ 10

Evaluación de la calidad de las Áreas y Unidades de Gestión Clínica ................ 11

Construcción de una Guía de Estándares y Circuitos de la Calidad de la Asistencia hospitalaria (GECCAs) ........................................................................ 12

Elaboración del esquema de evaluación de la GECCAs ................................. 13

Diseño del Plan de Evaluación de la calidad de la Red Hospitalaria Pública del Principado de Asturias 2018-2021 .......................................................... 14

Evaluación de la calidad de la asistencia sanitaria en los hospitales concertados . 15

Evaluación de la calidad de la asistencia sanitaria en los hospitales públicos del SESPA ........................................................................................... 16

Conseguir la acreditación del SESPA por la ENAC para el alcance SINOC ............ 17

Mantenimiento de la acreditación ENAC 2016 -2020 .................................... 18

Ampliación del alcance de la acreditación ENAC al alcance GECCAs ................. 19

Mantenimiento del Panel de Auditores para la evaluación de la calidad de la Gestión Clínica ................................................................................ 20

Creación y mantenimiento del Panel de Auditores para la evaluación de la calidad de la Red Hospitalaria Pública del Principado de Asturias ............................. 21

Promoción de la cultura de la evaluación de la calidad en la Organización ........ 22

Proyectos operativos ............................................................................ 24

CRONOGRAMA 2015-2021 ....................................................................... 25

Anexos ............................................................................................. 26




Introducción

La UC-SESPA evalúa la implantación y el seguimiento de los esquemas de calidad

propiedad del SESPA y emite los certificados de conformidad si procede, a los

dispositivos asistenciales de la red sanitaria del Servicio de Salud del Principado de

Asturias.

Tiene como visión ser un organismo evaluador que genere confianza en los

ciudadanos, profesionales y pacientes, aportando una base sólida de calidad a la red

sanitaria pública del Principado de Asturias y marcando un camino hacia la

excelencia.

Los valores que definen las actividades de la UC-SESPA son:

‐ Imparcialidad: garantizada a través de sus políticas y procedimientos.

‐ Competencia técnica: los profesionales implicados en las evaluaciones

cuentan con los conocimientos, habilidades y aptitudes necesarios para

realizarlas.

‐ Confidencialidad: se garantiza la confidencialidad de toda la información

relacionada a través de procedimientos específicos.

‐ Transparencia: las evaluaciones se realizan con claridad, en coherencia con

los procedimientos establecidos, las normativas y la legislación existente.

‐ Responsabilidad y trabajo en equipo: todos los profesionales que participan en

los procesos de evaluación trabajan con un mismo objetivo, potenciando el

crecimiento individual, la comunicación efectiva, el liderazgo y el

compromiso con la excelencia·

‐ Participación: La UC-SESPA impulsa los mecanismos para asegurar una

participación equilibrada de todas las partes interesadas.

Tras años de experiencia, se sintió la necesidad de refrendar la actividad de la UC-

SESPA a través de una acreditación externa. Se cursó así solicitud a la Entidad

Nacional de Acreditación (ENAC), para acreditar a la UC-SESPA con la Norma UNE-EN

ISO/IEC 17020:2012 (Evaluación de la conformidad. Requisitos para el funcionamiento

de diferentes tipos de organismos que realizan la inspección).

En junio de 2016, después de las auditorías realizadas, la ENAC consideró que la

Unidad de Certificación reunía los requisitos necesarios para evaluar la conformidad

de los dispositivos asistenciales del SESPA, en base a los requisitos definidos en su

Esquema de Evaluación de la Calidad: SINOC-DAIME.

Se convierte entonces el SESPA, en el primer Servicio de Salud con esta acreditación.




La UC-SESPA, para poder realizar las evaluaciones encomendadas, cuenta con un

panel de auditores para cada uno de los dos modelos propiedad del SESPA: Panel de

auditores SINOC-DAIME y Panel de auditores GECCAs.

Ambos paneles están integrados por profesionales de la organización sanitaria

asturiana en activo (SESPA, Consejería de Sanidad o Red Hospitalaria Pública del

Principado de Asturias) que trabajan en sus respectivos centros sanitarios y que

ejercen como auditores cuando la Unidad de Certificación los requiere.

Desde la UC-SESPA, se les realiza una capacitación específica, se diseña su formación

continuada y se valora periódicamente su desempeño.

El perfil técnico de los auditores que forman el panel es muy variado, con presencia

de profesionales sanitarios (enfermería de atención primaria y especializada,

facultativos de diversas especialidades: atención primaria, salud mental,

anestesiología, cirugía, urgencias, medicina preventiva, bioquímica, farmacia,

radiología, etc.), y no sanitarios (ingenieros, administrativos…).

Esta variabilidad de perfiles técnicos, favorece la realización de los planes de

evaluación de la calidad de los dispositivos asistenciales, coordinados desde la

Unidad de Certificación, situando a cada auditor en el escenario que le es conocido y

en los procesos en los que es experto.

Los auditores del panel son profesionales de prestigio, líderes en su campo y

comprometidos con la mejora de la calidad de la organización que realizan su

actividad evaluadora de forma altruista (no reciben compensación económica ni de

ningún otro tipo), dedicando tiempo y esfuerzo fuera de su propia actividad

profesional diaria.

Los auditores de la UC-SESPA suscriben con la Unidad de Certificación un compromiso de confidencialidad, imparcialidad e independencia y manifiestan cualquier tipo de incompatibilidad en relación con los dispositivos a auditar. Igualmente, el centro evaluado, una vez conocido el equipo auditor, puede poner de manifiesto cualquier incompatibilidad, no detectada por los mecanismos ordinarios de la Unidad de Certificación.




Objetivos estratégicos UC-SESPA 2015–2019

- Evaluar de manera integral la calidad de la asistencia sanitaria prestada en los

hospitales de la Red Pública del Principado de Asturias, permitiendo,

mediante auditorías estructuradas, obtener un diagnóstico organizacional y

una monitorización periódica que sirva para detectar oportunidades de

mejora.

- Rediseñar la herramienta de evaluación de la calidad de las Áreas y Unidades de Gestión Clínica (SINOC-DAIME), así como su esquema de evaluación, según las recomendaciones obtenidas a través del consenso de los grupos focales de expertos.

- Conseguir la acreditación del SESPA por la Entidad Nacional de Acreditación (ENAC) según la norma UNE/EN ISO 17020.

- Facilitar la mejora continua impulsando los procesos de evaluación como

parte de la actividad habitual de la organización, permitiendo la detección de

elementos potenciales de desarrollo y crecimiento en calidad.

- Servir de herramienta para compartir el conocimiento identificando aquellas

prácticas excelentes objetivadas durante el proceso de evaluación y

difundiéndolas al resto de la organización.

- Colaborar en el avance hacia una organización sanitaria con estándares de

calidad excelentes, proporcionando una garantía de la calidad y

contribuyendo a la sostenibilidad del sistema de salud.




Proyectos 2015-2021

1 Actualización de la herramienta para la evaluación de la calidad de la Gestión Clínica SINOC (Sistema de Información Normalizado de Objetivos de Calidad).

2 Rediseño del esquema de evaluación de la calidad de las Áreas y Unidades de Gestión Clínica.

3 Evaluación de la calidad de las Áreas y Unidades de Gestión Clínica.

4 Construcción de una Guía de Estándares y Circuitos de la Calidad de la Asistencia hospitalaria (GECCAs).

5 Elaboración del esquema de evaluación de la GECCAs.

6 Diseño de un Plan de Evaluación de la calidad de la Red Hospitalaria Pública del Principado de Asturias.

7

Evaluación de la calidad de la asistencia sanitaria prestada en los hospitales concertados.

8

Evaluación de la calidad de la asistencia sanitaria prestada en los hospitales públicos del SESPA.

9

Conseguir la acreditación del SESPA por la ENAC para el alcance SINOC con la norma UNE/EN ISO 17020.

10 Mantenimiento de la acreditación ENAC 2016 -2020.

11 Ampliación del alcance de la acreditación ENAC al alcance GECCAs.

12 Mantenimiento del Panel de Auditores para la evaluación de la calidad de las Áreas y Unidades de Gestión Clínica.

13 Creación y mantenimiento del Panel de Auditores para la evaluación de la

calidad de la Red Hospitalaria Pública del Principado de Asturias.

14 Promoción de la cultura de la evaluación de la calidad en la Organización Sanitaria.




PROYECTO 1 Actualización de la herramienta para la evaluación de la calidad de la Gestión Clínica: SINOC (Sistema de Información Normalizado de Objetivos de Calidad)

DESCRIPCIÖN

Reunidos, durante el último trimestre de 2016 en las dependencias de los servicios centrales del SESPA, los Grupos de Trabajo de Gestión Clínica y Calidad de Atención Primaria, Atención Hospitalaria y Gestión Económica y Financiera, se acordaron con un alto consenso, a la vista de las aportaciones de los miembros de los Grupos en sus diferentes intervenciones, una serie de propuestas de mejora, que afectaban, entre otras, a la herramienta SINOC y a su esquema de evaluación.

OBJETIVOS Rediseñar la herramienta para la evaluación SINOC para dar respuesta a las propuestas de mejora planteadas por los Grupos de Trabajo.

TAREAS

Simplificar la herramienta SINOC manteniendo los mismos niveles de encuadramiento de calidad (básico, avanzado, excelencia) para disminuir la sobrecarga burocrática de trabajo de los dispositivos asistenciales.

SITUACIÓN ACTUAL FINALIZADO. Objetivo conseguido.

LOGROS CONSEGUIDOS

Durante el primer trimestre de 2017 se plantearon en sucesivas reuniones, una serie de propuestas al Servicio de Calidad y Gestión Clínica del SESPA y a la Consejería de Sanidad; posteriormente se discutieron en el Comité de Mejora del SINOC.

Con fecha 15 de mayo de 2017 se publica la versión 7 del SINOC DAIME en la que se unificaron el SINOC AP y el SINOC AE en un módulo único, pasando de 237 indicadores a 70 indicadores.




PROYECTO 2 Rediseño del esquema de evaluación de la calidad de las Áreas y Unidades de Gestión Clínica

DESCRIPCIÖN

Reunidos, durante el último trimestre de 2016 en las dependencias de los servicios centrales del SESPA, los Grupos de Trabajo de Gestión Clínica y Calidad de Atención Primaria, Atención Hospitalaria y Gestión Económica y Financiera, se acordaron con un alto consenso, a la vista de las aportaciones de los miembros de los Grupos en sus diferentes intervenciones, una serie de propuestas de mejora, que afectaban, entre otras, a la herramienta SINOC y a su esquema de evaluación.

OBJETIVOS Rediseñar el esquema de evaluación de la herramienta SINOC, para dar respuesta a las propuestas de mejora planteadas por los Grupos de Trabajo.

TAREAS

Desarrollar un esquema de evaluación en el que se cambie la periodicidad anual a un sistema tri o cuatrienal, auditando anualmente, entre una y otra certificación, sólo 4-6 indicadores centinela.

SITUACIÓN ACTUAL FINALIZADO. Objetivo conseguido

LOGROS CONSEGUIDOS

Durante el primer trimestre de 2017 se plantearon en sucesivas reuniones, una serie de propuestas al Servicio de Calidad y Gestión Clínica del SESPA y a la Consejería de Sanidad; posteriormente se discutieron en el Comité de Mejora del SINOC.

Se rediseña el proceso de certificación pasando de anual a trienal y se difunde a todos los profesionales, tanto a nivel general del SESPA (sesiones dirigidas a directivos y a todo el personal), como a cada uno de los dispositivos asistenciales que participan de la Gestión Clínica en particular.




PROYECTO 3 Evaluación de la calidad de las Áreas y Unidades de Gestión Clínica

DESCRIPCIÓN

En el primer trimestre de cada año se realiza el plan de auditoría final de calidad, para evaluar la calidad de las distintas UGC/AGC del año anterior. El Plan de Auditoría final y su desarrollo, con la evaluación final de las áreas y unidades de gestión clínica (AGC/UGC), da respuesta a la encomienda solicitada por la Dirección gerencia del SESPA a través del Servicio de Calidad y Gestión Clínica. El alcance de la evaluación afecta a las áreas y unidades autorizadas, con acuerdo de certificación firmado para el año en concreto que se audite, y que estén incluidas dentro de la encomienda para el nivel de calidad reflejado.

OBJETIVOS El objetivo de la evaluación es evaluar el nivel de calidad de las áreas y unidades de acuerdo con el Esquema de Evaluación en calidad del SESPA SINOC-DAIME y emitir un informe de auditoría.

TAREAS

- Redactar el Plan de Auditoría final para el año en curso, que regula los requisitos, estructura, calendario y contenidos de las correspondientes auditorías. - Difundir el documento a las partes interesadas con anterioridad a su desarrollo, para que los firmantes del acuerdo para la certificación, implícito en su acuerdo de gestión, tengan pleno conocimiento del mismo. - Desarrollar el plan de visitas de evaluación de acuerdo a lo establecido en el Plan de Auditoría final. - Reflejar los resultados de las auditorías en los correspondientes informes de auditoría y enviarlos a los dispositivos dentro del plazo comprometido por la Unidad de Certificación para ello (15 días). - Emitir los certificados a los dispositivos que cumplan con los requisitos establecidos tras la revisión del proceso por parte del Comité de Evaluación.

SITUACIÓN ACTUAL -2015, 2016, 2017 y 2018 FINALIZADO. Objetivo conseguido.

LOGROS CONSEGUIDOS

Además del desarrollo del Plan de Auditoría, se valoró la satisfacción de las partes implicadas en la evaluación y se detalló en un informe específico.




PROYECTO 4 Construcción de una Guía de Estándares y Circuitos de la Calidad de la Asistencia hospitalaria (GECCAs)

DESCRIPCIÓN

La Guía de Estándares y Circuitos de la Calidad Asistencial (GECCAs), surge a partir de la necesidad de dotarse de una herramienta versátil que permita una evaluación integral de la asistencia sanitaria en los hospitales de la Red Hospitalaria Pública del Principado de Asturias, estableciendo unos estándares de calidad con un enfoque común para todos ellos.

Además ha de ser coherente con los planes, estrategias y herramientas de gestión para la mejora continua ya existentes (SINOC, ISO, JCI…), persiguiendo ser complementaria y convivir armónicamente con ellas.

OBJETIVOS

Facilitar la mejora continua impulsando procesos de evaluación como parte de la actividad habitual de la organización permitiendo la detección de elementos potenciales de desarrollo y crecimiento en calidad.

TAREAS

-Desarrollar reuniones con entrevistadores clave para establecer las líneas generales de la Guía.

-Realización de Grupos Focales con expertos para desarrollar los indicadores.

- Diseño de un protocolo de investigación cualitativa tipo Técnica de Votación Múltiple para definir detalles de la Guía.

-Redacción de la Guía.

-Aportaciones finales de entrevistadores clave y expertos.


LOGROS CONSEGUIDOS La GECCAs fue aprobada el 13 de julio de 2018 por el Consejo de Administración del Servicio de Salud del Principado de Asturias.




PROYECTO5 5 Elaboración del esquema de evaluación de la GECCAs

DESCRIPCIÓN

Detallar en un documento, la sistemática a seguir, desde la Unidad de Certificación en Calidad del SESPA (UC-SESPA), para realizar las evaluaciones a realizar utilizando la Guía de Estándares y Circuitos de la Calidad Asistencial (GECCAs), cuáles son los elementos de medida, y de qué forma se evalúa el cumplimiento de los estándares de calidad.

OBJETIVOS

Establecer los principios sobre los que se sustentan las evaluaciones a realizar utilizando la Guía de Estándares y Circuitos de la Calidad Asistencial (GECCAs).

Ser un documento de utilidad, tanto para los centros que vayan a evaluarse con la GECCAs, como para los equipos auditores de la Unidad de Certificación.

TAREAS

-Desarrollar reuniones con entrevistadores clave para establecer las líneas generales de la evaluación.

-Realización de Grupos Focales con expertos.

- Diseño de un protocolo de investigación cualitativa tipo Técnica de Votación Múltiple para definir detalles del esquema de evaluación.

-Redacción del esquema de evaluación.

-Aportaciones finales de entrevistadores clave y expertos.


LOGROS CONSEGUIDOS El Esquema de Evaluación de la GECCAs fue aprobado el 13 de julio de 2018 por el Consejo de Administración del Servicio de Salud del Principado de Asturias




PROYECTO 6 Diseño del Plan de Evaluación de la calidad de la Red Hospitalaria Pública del Principado de Asturias 2018-2021

DESCRIPCIÓN

Establecer una metodología de evaluación periódica de los centros hospitalarios del SESPA que proporcione una garantía de la calidad de la atención sanitaria a través del cumplimiento de los estándares definidos en la GECCAs y aporte a la organización sanitaria y a los profesionales, una herramienta para la mejora continua de la calidad.

OBJETIVOS Proporcionar a la organización sanitaria una evaluación de la calidad de sus centros hospitalarios imparcial, independiente, homogénea y sistemática.

TAREAS

-Definir en un documento la metodología, los compromisos de la UC-SESPA, de los equipos auditores y de los centros a evaluar, el cronograma general y los resultados posibles (apelaciones, informes, certificados y planes de acciones de mejora), para la evaluación de los centros de la Red Hospitalaria Pública del Principado de Asturias, tal y como vienen definidos en el Decreto 71/2002, de 30 de mayo, por el que se regulan la Red Hospitalaria Pública y la Red Sanitaria de Utilización Pública: Centros hospitalarios del sector público y Centros hospitalarios privados dependientes de instituciones o fundaciones sin ánimo de lucro que se vinculen a la misma mediante la formalización de un Convenio Singular. -Difusión del Plan de Evaluación de la calidad de la Red Hospitalaria Pública del Principado de Asturias a los profesionales sanitarios y a la Organización.

SITUACIÓN ACTUAL

Actualmente se están cumpliendo de manera correcta las fechas previstas en el cronograma aprobado.

Hasta la fecha se ha realizado la evaluación los siguientes hospitales: Fundación Hospital Avilés, Hospital Cruz Roja, Fundación Hospital Jove, Fundación Sanatorio Adaro, Hospital de Jarrio, Hospital Vital Álvarez Buylla.

LOGROS CONSEGUIDOS

- El Plan de Evaluación de la Calidad Hospitalaria del Principado de Asturias 2018-2021 fue aprobado el 13 de julio de 2018 por el Consejo de Administración del Servicio de Salud del Principado de Asturias. - Se difundió en múltiples sesiones de sensibilización, reuniones y congresos a todos los profesionales de la Organización Sanitaria y a sus equipos directivos.




PROYECTO 7 Evaluación de la calidad de la asistencia sanitaria en los hospitales concertados

DESCRIPCIÓN

Estas evaluaciones se enmarcan dentro del “Plan de Evaluación de la Calidad Hospitalaria del Principado de Asturias 2018-2021”, y la sistemática de evaluación se describe en el “Esquema de Evaluación de la GECCAs”.

OBJETIVOS

-Proporcionar a la organización sanitaria una evaluación de la calidad de sus centros hospitalarios imparcial, independiente, homogénea y sistemática. -Ofrecer al dispositivo asistencial evaluado un diagnóstico organizacional en relación a los estándares de la Guía que les permita avanzar hacia la mejora continua de la calidad.

TAREAS

- Redactar el Plan de Evaluación personalizado para cada hospital, que regula los requisitos, estructura, calendario y contenidos de las correspondientes auditorías. - Difundir el documento a las partes interesadas con anterioridad a su desarrollo. -Realizar una jornada de sensibilización previa a la auditoría abierta a todos los profesionales del dispositivo. -Solicitar, recepcionar y analizar la documentación del dispositivo (procedimientos, manuales, guías etc.) en relación con los estándares a auditar. - Desarrollar el plan de visitas de evaluación de acuerdo a lo establecido en el Plan de Evaluación. - Reflejar los resultados de las auditorías en los correspondientes informes. - Emitir los certificados a los dispositivos que cumplan con los requisitos establecidos. - Entregar los informes y el certificado a las partes implicadas en una reunión final con la Dirección Gerencia del SESPA.


LOGROS CONSEGUIDOS

Facilitar la mejora continua impulsando los procesos de evaluación como parte de la actividad habitual, sirviendo de herramienta para compartir el conocimiento y colaborando en el avance hacia una organización sanitaria con estándares de calidad excelentes.




PROYECTO 8 Evaluación de la calidad de la asistencia sanitaria en los hospitales públicos del SESPA

DESCRIPCIÓN

Estas evaluaciones se enmarcan dentro del “Plan de Evaluación de la Calidad Hospitalaria del Principado de Asturias 2018-2021”, y la sistemática de evaluación se describe en el “Esquema de Evaluación de la GECCAs”.

OBJETIVOS

-Proporcionar a la organización sanitaria una evaluación de la calidad de sus centros hospitalarios imparcial, independiente, homogénea y sistemática. -Ofrecer al dispositivo asistencial evaluado un diagnóstico organizacional en relación a los estándares de la Guía que les permita avanzar hacia la mejora continua de la calidad.

TAREAS

- Redactar el Plan de Evaluación personalizado para cada hospital, que regula los requisitos, estructura, calendario y contenidos de las correspondientes auditorías. - Difundir el documento a las partes interesadas con anterioridad a su desarrollo. -Realizar una jornada de sensibilización previa a la auditoría abierta a todos los profesionales del dispositivo. -Solicitar, recepcionar y analizar la documentación del dispositivo (procedimientos, manuales, guías etc.) en relación con los estándares a auditar. - Desarrollar el plan de visitas de evaluación de acuerdo a lo establecido en el Plan de Evaluación. - Reflejar los resultados de las auditorías en los correspondientes informes. - Emitir los certificados a los dispositivos que cumplan con los requisitos establecidos. - Entregar los informes y el certificado a las partes implicadas en una reunión final con la Dirección Gerencia del SESPA.

SITUACIÓN ACTUAL

Actualmente se están cumpliendo de manera correcta las fechas previstas en el cronograma aprobado dentro del Plan de Evaluación de la Calidad Hospitalaria del Principado de Asturias 2018-2021.

LOGROS CONSEGUIDOS

Hasta la fecha se ha realizado la evaluación los siguientes hospitales: Hospital de Jarrio y Hospital Vital Álvarez Buylla.




PROYECTO 9 Conseguir la acreditación del SESPA por la ENAC para el alcance SINOC

DESCRIPCIÓN

Una vez que la Unidad de Certificación está dotada con los medios materiales y humanos y se desarrollan las actividades de evaluación de la calidad en los dispositivos asistenciales, desde el SESPA se siente la necesidad de ratificar estas evaluaciones y la propia actividad de la UC-SESPA a través de una acreditación externa, con validez internacional que refrendase la dilatada experiencia en evaluación de la calidad del Servicio de Salud del Principado de Asturias.

OBJETIVOS Contar con una Unidad de Certificación con capacidad reconocida para evaluar la calidad asistencial de sus dispositivos sanitarios.

TAREAS

- Elaborar de la documentación necesaria conforme a la norma a acreditar.

-Solicitar a la Entidad Nacional de Acreditación (ENAC), la evaluación de la UC-SESPA con la Norma UNE-EN ISO/IEC 17020:2012.

-Primera fase: auditoría documental 10 y 11 de diciembre de 2015, el equipo auditor ENAC analiza pormenorizadamente los documentos que soportan el Sistema de Gestión de la Calidad de la UC-SESPA así como los Registros de su actividad.

-Segunda fase: el equipo auditor ENAC acompaña a la UC-SESPA en dos auditorías que realizan auditores de la UC-SESPA los días 12 y 13 de abril de 2016, analizando presencialmente como se aplica el Esquema de Evaluación de la UC-SESPA.


LOGROS CONSEGUIDOS

El 3 de junio de 2016 la UC-SESPA fue acreditada por la Entidad Nacional de Acreditación (ENAC) con la Norma UNE-EN ISO/IEC 17020:2012.

A partir de ese momento se le reconoce a la UC-SESPA la competencia en la evaluación de la calidad con el esquema SINOC-DAIME y desde entonces emite los certificados a los dispositivos asistenciales utilizando la marca ENAC, lo que supone un valor añadido.




PROYECTO 10 Mantenimiento de la acreditación ENAC 2016 -2020

DESCRIPCIÓN

A través de su gestión documental y del desarrollo de sus procedimientos, la UC-SESPA demuestra, ante la Entidad Nacional de Acreditación, que su proceder es conforme a la norma.

OBJETIVOS Mantener la acreditación conseguida.

TAREAS

La Entidad Nacional de Acreditación, realizó una primera fase documental, el día 24 de septiembre de 2018, donde el equipo auditor de ENAC, evaluó el cumplimiento de los requisitos establecidos en la norma UNE-EN ISO/IEC 17020.

El 12 de febrero de 2019, el equipo auditor de ENAC acompañó a la UC-SESPA en una auditoría de evaluación final de la calidad que realizaron los auditores de la Unidad en un dispositivo asistencial.

ENAC emite informe favorable para el mantenimiento de la acreditación de la UC-SESPA hasta marzo de 2020.


LOGROS CONSEGUIDOS

Se mantiene la acreditación por la ENAC hasta 2020.

Esto supone que el SESPA sigue contando con una Unidad con capacidad reconocida para evaluar la calidad asistencial de sus dispositivos sanitarios.

Las actividades de evaluación se realizan con imparcialidad e independencia, tal y como lo establece la norma por la que ha sido acreditada.




PROYECTO 11 Ampliación del alcance de la acreditación ENAC al alcance GECCAs

DESCRIPCIÓN

Tras el inicio, durante el año 2018, de la evaluación de la calidad de los hospitales de la Red Hospitalaria Pública con la Guía de estándares y circuitos de la calidad asistencial (GECCAs), y teniendo en cuenta que el alcance acreditado con la norma UNE-EN ISO/IEC 17020:2012, es el esquema de evaluación SINOC-DAIME, se ve conveniente, solicitar la ampliación del alcance de la acreditación a la GECCAs, ante la Entidad Nacional de Acreditación.

OBJETIVOS Conseguir que los dos esquemas de evaluación de la calidad del SESPA: SINOC y GECCAS, estén acreditados por ENAC.

TAREAS

-Elaboración de la documentación necesaria para conseguir la acreditación.

-Modificar la documentación existente para adaptarla al nuevo alcance.

-Solicitar a ENAC la ampliación de la acreditación.

-Realización de la auditoría ENAC.

SITUACIÓN ACTUAL

Ya se ha cursado la solicitud de la ampliación del alcance y, consensuado con ENAC, se decidió hacer coincidir la próxima auditoría de mantenimiento de la ENAC para el alcance SINOC con la auditoría de acreditación para la GECCAS. Esta evaluación se producirá en 2020.

LOGROS CONSEGUIDOS

Aceptación por ENAC de la solicitud de ampliación de alcance.




PROYECTO 12 Mantenimiento del Panel de Auditores para la evaluación de la calidad de la Gestión Clínica

DESCRIPCIÓN

Para el mantenimiento de la competencia como auditor, es necesario que participen en la formación continuada específicamente diseñada para ellos, así como la participación en los planes de evaluación cuando se les solicite.

La UC-SESPA realiza una valoración del desempeño de sus auditores; para ello está presente en las auditorías y evalúa su desempeño utilizando un formato específico.

Tomando como base la valoración del desempeño realizada y los requisitos de mantenimiento de la competencia, la UC realiza, con carácter anual un informe individual de evaluación de competencias y desempeño del auditor. El conjunto de informes individuales es ratificado por la Dirección Gerencia del SESPA, que publica un listado anual con los auditores para el siguiente año.

OBJETIVOS Garantizar la competencia técnica del panel de auditores de la UC-SESPA para evaluar con el esquema SINOC-DAIME.

TAREAS

-Detectar las necesidades formativas de los auditores de la UC-SESPA.

-Acompañar a todos los auditores durante la realización de la auditoría encomendada para valorar su desempeño y detectar oportunidades de mejora.

-Elaborar un Plan de Formación que responda a las necesidades de los auditores y de la propia Unidad de Certificación.

-Diseñar, elaborar e impartir la formación continuada y la formación específica necesaria para el desarrollo de las evaluaciones de calidad.

- Realizar el informe anual de competencias del auditor.


LOGROS CONSEGUIDOS

Publicación anual en el BOPA del listado de auditores capacitados para el año en curso.




PROYECTO 13 Creación y mantenimiento del Panel de Auditores para la evaluación de la calidad de la Red Hospitalaria Pública del Principado de Asturias

DESCRIPCIÓN

Además de la formación continuada del panel de auditores SINOC-DAIME, fue necesario capacitar un panel de auditores GECCAs, para adquirir los conocimientos y habilidades necesarias para realizar auditorías de calidad según la Guía de Estándares y Circuitos de la Calidad Asistencial, ante el inminente puesta en marcha del “Plan de Evaluación de la Calidad Hospitalaria del Principado de Asturias 2018-2021”.

OBJETIVOS Contar con un panel de auditores suficiente y capacitado específicamente para evaluar la calidad de los hospitales de Asturias según el esquema GECCAs.

TAREAS

-Seleccionar profesionales sanitarios y no sanitarios de la Red Hospitalaria Pública del Principado de Asturias y de la Consejería de Sanidad, para formar parte del Panel de auditores GECCAs de la UC-SESPA.

-Elaborar un plan de formación que les permita adquirir conocimientos generales acerca de la actividad auditora de la UC-SESPA, suficiente competencia y habilidades específicas para la realización de las auditorías de calidad según la GECCAs.

-Impartir la formación específica.

-Valorar su satisfacción con la formación recibida.

-Acompañar a todos los auditores durante la realización de la auditoría encomendada para valorar su desempeño y detectar oportunidades de mejora.

-Detectar necesidades formativas de los profesionales.


LOGROS CONSEGUIDOS

Actualmente el panel de auditores GECCAs cuenta con 82 profesionales capacitados y desarrollando activamente sus funciones como auditor.




PROYECTO 14 Promoción de la cultura de la evaluación de la calidad en la Organización

DESCRIPCIÓN

A medida que aumentan los conocimientos y se producen

cambios culturales, ambientales y sociales, cambian las

características que definen una asistencia sanitaria como

excelente y se modifican las necesidades y expectativas de

los usuarios. Por ello, la monitorización de la calidad ha de

ser un proceso dinámico y continuo, incorporado de manera

sistemática y rutinaria al funcionamiento de la organización

sanitaria.

OBJETIVOS

Colaborar en el avance hacia una organización sanitaria con estándares de calidad excelentes, proporcionando una garantía de la calidad y contribuyendo a la sostenibilidad del sistema de salud

TAREAS

-Incorporar a los profesionales sanitarios en las evaluaciones

participando como auditores del panel priorizando que todos

los hospitales a evaluar estén representados para así difundir

las actividades de evaluación desde el interior del dispositivo.

-Impartir sesiones de sensibilización tanto a la dirección como

a todos los profesionales del dispositivo a evaluar buscando su

implicación.

-Valorar de la satisfacción en relación con la evaluación

GECCAs e incorporar las propuestas de mejora.

-Servir de herramienta para compartir el conocimiento entre

los diferentes hospitales (benchmarking) identificando

aquellas prácticas excelentes objetivadas durante el proceso

de evaluación y difundiéndolas al resto de la organización en

jornadas etc.




SITUACIÓN ACTUAL

-Se han incorporado al panel de auditores GECCAs, varios auditores cada uno de los hospitales incluidos en la evaluación.

-Se han impartido jornadas de sensibilización en este ámbito (GECCAs) en cada hospital evaluado, así como sesiones generales para todo el SESPA.

-Se ha desarrollado una Jornada de Benchmarking de 8 horas de duración, en la que participaron todos auditores de la UC-SESPA presentando las mejores prácticas que se están desarrollando en sus hospitales y contando con ponentes externos.

-Se han incorporado las propuestas de mejora recibidas a través de las encuestas de satisfacción de los hospitales evaluados hasta el momento.

-la valoración con la evaluación GECCAS por parte de los dispositivos auditados está siendo muy favorable, solicitando incluso ser evaluados con más frecuencia por la UC (actualmente la periodicidad es trienal).

LOGROS CONSEGUIDOS

La participación de expertos, líderes y gestores en el diseño del plan de monitorización GECCAs consiguió implicar a la organización en la instauración de una sistemática de evaluación periódica global.

La colaboración de los profesionales en las actividades de la evaluación (formando parte del panel de auditores, compartiendo conocimiento mediante auditorías amables, colaborativas y entre pares), facilita la detección de oportunidades de mejora para avanzar hacia la excelencia a través de un proceso de monitorización dinámico y continuo.




Proyectos operativos

Gestión de la Imparcialidad.

Gestión de la Independencia.

Gestión de la Confidencialidad.

Gestión de la Documentación.

Evaluación de la satisfacción de los dispositivos auditados con las actividades de evaluación de la UC-SESPA.

Evaluación del impacto de las actividades evaluadoras de la UC-SESPA.

Evaluación de la satisfacción de los auditores del Panel con las actividades formativas desarrolladas por la UC-SESPA

Formación continuada del personal de la UC-SESPA.

Actividades de colaboración y coordinación institucional (SESPA y Consejería).

Mantenimiento de la página web: www.uc.sespa.es

Emisión periódica del boletín de información de la UC-SESPA

Proyecto fina

Proyecto en c

ME

C

alizado

curso

EMORIA UC

CRONOG

-SESPA 201

GRAMA 20

DIRECC

15-2019

015-2021

CIÓN GERENCIA DEL PR

Unidad de C

P

1

DEL SERVICIO DERINCIPADO DE ACertificación en C

Página 25 d

E SALUD ASTURIAS Calidad

de 37




Anexos

Anexo I: Diseño e implementación de la GECCAs

Experiencia piloto GECCAs en el H.V. Nalón

Reformulación de la Guía y del Esquema

Recogida aportaciones de expertos a la GECCAs

Ponderación de los estándares por los expertos

Aportaciones auditores de la UC a la GECCAs

Ponderación de los estándares por los auditores

Introducción de las aportaciones a la GECCAs

Presentación de la GECCAs al Consejo de Dirección del SESPA

Oct. 2017

Nov/Feb. 2018

Feb/May 2018

May. 2018

Mar. 2018

May. 2018

Abr. 2018

Nov/Ene. 2018

Presentación de la GECCAs a los Hospitales con Convenio Singular

May. 2018

Sensibilización Hospitales con Convenio Singular May/Nov 2018

Presentación de la GECCAs al Consejo de Administración del SESPA

Jul. 2018

Reuniones con los equipos auditores de la UC Jun/Dic. 2018

Desarrollo del Plan de evaluación trienal Jun/Dic. 2018

Capacitación auditores GECCAs May-Dic 2018

DISEÑ

O E IM

PLEMEN

TACIÓ

N D

E LA G

ECCAs




Anexo II: Formación

1

Jornada de formación continuada

(Auditores UC-SESPA)

7 Acciones de formación continuada

acreditada (cfc): auditores (SINOC)

2 Planes de acogida para personal de

la UC-SESPA desarrollados y

evaluados

Más de 120 créditos ECTS de formación en calidad del personal de la

UC-SESPA (16 actividades de formación continuada acreditada -cfc- y

Máster de Calidad en los Servicios de Salud)

4

Reuniones de preparación de

auditoría (GECCAs)

1 curso de Formación EIR

FORMACIÓN 2015-2019

7 Acciones formativas

de capacitación acreditadas (cfc):

auditores (82 auditores

capacitados GECCAs)




Anexo III: Evaluación de la Gestión Clínica I

15

Auditorías de certificación A

26

UGC/AGCs evaluadas

88

Jornadas de auditoría

56

Auditores

1

Visita seguimiento

A1+B1

6

Visitas seguimiento A1

1

Auditoría de certificación C

2

Auditorías de certificación B

EVALUACIÓN

GESTIÓN CLÍNICA

2015-2019




Evaluación de la Gestión Clínica II

12

Certificados emitidos A

3

Certificados emitidos B

1

Certificado emitido C

1

Mantenimiento vigencia

certificado B

24

Visitas instalaciones

(53 auditores y 70 jornadas auditoría)

1

Reunión Mecanismo de

primera garantía

1

PAM solicitado

6

Mantenimiento vigencia

certificado A

EVALUACIÓN

GESTIÓN CLÍNICA

2015-2019




Anexo IV: Evaluación Hospitales con convenio singular (GECCAs)

Más de 75

Dispositivos/ Servicios auditados

4

Hospitales evaluados

97

Jornadas auditor

3

Certificados emitidos

Más de 250

H.C.E. y C.I. evaluados

EVALUACIÓN

Hospitales con Convenio Singular

Más de 80

Pacientes entrevis-

tados

Más de 20

Trazadores utilizados

Más de 120

Profesionales entrevistados

36

Auditores




Anexo V: Reuniones institucionales

Reuniones SCGC

Reuniones Unidad de Certificación

Reuniones Revisión por la

Dirección

Reuniones IAAP

Reuniones Comisión de

Docencia

Reunión Consejo de Dirección

SESPA

Reunión Consejo de Administración

SESPA

Otras reuniones

REUNIONES INSTITUCIONALES




Anexo VI: Actividad científica

Comunicaciones en el XIX

Congreso Pasqal y Conferencia Inagural en el XX Congreso

Pasqal

Comunicaciones en la XXXVI

Congreso de la Sociedad Española de Calidad Asistencial

(SECA)

Presentaciones en la Jornada

Pasqal/SECA del Hospital Monte

Naranco

Publicaciones (Guía de Circuitos y Estándares de la

Calidad Asistencial y su

Esquema de Evaluación)

Comunicaciones en las I Jornadas de Calidad y Gestión

Clínica

ACTIVIDAD CIENTÍFICA




Anexo VII: Otras actividades

Evaluación de

actividades formativas C.F.C.

Mantenimiento de la página

web UC-SESPA

Difusión del Boletín de actualidad de la UC-SESPA

Participación en el Comité de Mejora

del SINOC

Difusión y

distribución GECCAs

Creación y mantenimiento de Comunidades Virtuales para auditores SINOC y GECCAs

Participación en tribunales

de evaluación

Participación en Comité de

Evaluación

Participación en

Comités Científicos

OTRAS

ACTIVIDADES

Difusión

SINOC v7 y v8




Clientes:

Dispositivos a

sistenciales, Geren

cias, SCG

C… Dispositivos Asistenciales

Solicitu

des d

e Evaluación

Encomiend

as de Evaluación

Certificación en Calidad a los Dispositivos AsistencialesCriterios de uso y m

antenimiento del Certificado

Procesos Estratégicos

Procesos Clave

Procesos de Soporte

Imparcialidad Independencia

Liderazgo Dirección

Planificación Estratégica

Seguimientoy Mejora

Gestión Documental

Gestión de RRHH

(Personal y Auditores)Formación

Mantenimiento del Panel de Auditores

Subproceso Planificación

Subproceso Evaluación

Subproceso Valoración y Seguimiento

Proceso Evaluación

Mapa de procesos UC‐SESPA

Anexo VIII: Mapa de procesos UC-SESPA

Página

Anexo I

Pro

Pro

37 de 37

IX: Mapa de

oyecto fina

oyecto en c

e procesos

lizado

curso

UC-SESPA

MEMORIAA UC-SESPAA 2015-2011

DIRRECCIÓN GEREND

Unidad

NCIA DEL SERVICDEL PRINCIPADO de Certificación

CIO DE SALUD DE ASTURIAS n en Calidad

memoria uc-sespa 2015-2019uc.sespa.es/pdf/memoria_uc_2015_2019.pdf · unidad de certificación en...

Documents