ème anniversaire du déclenchement de la guerre de
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50ème anniversaire du déclenchement de la guerre de libé ration nationale
La contribution des personnels de santé
dans la révolution
Dossier Les anticoagulants
Thérapeutique
La corticothérapie
en question
Art dentaire
Ce que tout médecin
doit savoir de l’ODF
Le quotidien du médecin
La migraine :
une affection fréquente
et sous-estimée
N°31 - Octobre 2004 6ème année
Publication trimestrielle éditée par l’association du corps médical privé de la wilaya de Chlef
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Régulièrement, la presse médicale en particulier, nous apprend la disparition de tel ou tel autre nom connu de la
communauté hospitalo-universitaire algérienne ; dans beaucoup de cas, des patrons dignes de mérite et de recon-
naissance quittent notre monde dans la discrétion, ensevelies dans le voile épais de l’anonymat, sans que personne
- hormis leurs proches - ne s’en rende compte. La disparition de ces maîtres est une perte cruelle aussi bien pour leurs proches que pour la corporation médicale
(et par extension pour le pays). Certes, la mort est le destin commun à tous les humains mais l’ampleur de l’épreuve
et du malheur qui s’en suit, suscitée par la perte d’un homme de science n’ont pas de pareille. « Dis : les érudits
sont-ils comparables aux incultes ? » Coran S39 V9
Ce qui rend parfois notre peine inconsolable suite à la disparition d’un grand maître, c’est le fait de perdre et l’hom-me et son savoir étendu, sa longue et riche expérience…etc. A son enterrement, nous enfouissons sous terre et son
cadavre et son énorme compétence scientifique et professionnelle. Faute d’avoir été transcrite dans des ouvra-
ges, cette richesse ne sera pas léguer à sa postérité et ne profitera pas aux générations futures de praticiens.
Nous demeurons, même au niveau de l’élite scientifique, une société qui privilégie la tradition orale sur l’écrit com-me moyen de communication et de transfert des connaissances des aînés aux jeunes. La culture d’écrire ses mé-
moires n’est pas encore entrée dans nos mœurs. Combien de patrons ont-ils pris le soin, à leur retraite ou à l’appro-
che de celle-ci, de consigner dans des publications leur savoir, leurs observations, des réflexions à propos de leur
pratique médicale, leurs recommandations… ? Il y a eu, certes, des initiatives dans ce sens mais elles sont peu
nombreuses.
Éditorial :
Écrire ses mémoires
Dr BENKHALED Ahmed
Éd
itorial
Revue trimestriel éditée par l’Association du Corps Médical Privé
de la wilaya de Chlef
Adresse : CHLEF MEDICAL CLUB Haï Zeboudj - Route de Radar
02.000 - CHLEF Tel : (027) 77.70.44 Fax : (027) 77.18.63
e-mail : [email protected]
Responsable de publication : Dr Ahmed BENKHALED
• Dr A. ARAÏBI • Dr A. BENKHALED • Dr B. BOUGHARI • Dr T. DEHABA
Comité scientifique :
• Dr M. GHRIS • Dr N. ZIDANE
Éditorial : Écrire ses mémoires Dr BENKHALED A. .………………………...……………….………………..… page 2
50ème anniversaire du déclenchement de la guerre de libération nationale : La contribution des personnels de santé dans la révolution Dr BENKHALED A. ………………………………………………………………..page 3
La corticothérapie en question ……..……………….…….……..pages 4-5
Ce que tout médecin doit savoir de l’ODF Dr ARAÏBI Ali chirurgien dentiste à Chlef
Dossier : Les anticoagulants Pr Brouri et collaborateurs …...………….………...……………….….pages 7-14
Réflexion : Taches noires Dr DEHABA T. ………....…………………………….………..…………….…….page 15
CHLEF MEDICAL a lu pour vous …...……..……………….….pages 16-17
La migraine : une affection fréquente et sous-estimée ……..…………….……………………………...….....…..page 18
Droit médical : Certificat médical d’accident de travail / le certi ficat de prolongation et le certificat descriptif final .
Dr DEHABA T.………….………………………………...……..…………….…….page 19
Médecins illustres : Dr Mohamed Seghir Benlarbey Dr DEHABA T. ……..…………………………………………………...….....…..page 20
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Dr Mohamed Toumi
50ème anniversaire du déclenchement de la guerre de libé ration nationale
La contribution des personnels de santé dans la révolution
Dr BENKHALED Ahmed
Les membres du corps médical algérien ont toujours été à l’avant-garde du combat pour le recouvre-ment de la souveraineté nationale. Bien avant l’avènement de la révolu-tion armée, les têtes de files du mou-vement nationaliste ont souvent été des praticiens : Dr Ferhat Abbas, Dr Bendjelloul, Dr Bentami, Dr Sâadane, Dr Mohamed Lamine Debaghine, Dr Youcef Benkhedda…
Et bien naturellement, après le déclenchement de la guerre de libération, ils ont été les premiers sur les champs de bataille.
Le personnel de la santé a donné à la révolution armée plus que tous les autres corps de métier.
Au terme d'une lutte longue et particulièrement meurtrière, de sacrifices insoupçonnables, de persévérance, avec l'arme de la foi en l'avenir, de l'amour pour la liberté de la patrie usurpée…. l’Algérie a acquis son indépendance.
Le tribut payé par le peuple algérien en vue de s’octroyer sa souveraineté a été lourd : des cen-taines de milliers de martyrs tombés au champ d’honneur et autant sinon plus de citoyens qui porteront à vie des séquelles graves, physiques ou de nature psychique, de la répression exercée sur eux par l’armée coloniale.
Un nombre relativement élevé de médecins sont morts en martyrs, le plus souvent dans l’anonymat.
« Sont morts en chahids : Aït Idir, Rachid Belhocine, Benbadis, Bensegheir, Benzerdjeb, Youcef Damerdji, Yahia Fares, Bakir Gadi, Issaad Hassani, Tedjini Oudjdi, Rahal, Nadir… (Il n’a pas été possi-ble de collationner les noms de tous les étudiants en médecine tombés au champ d’honneur en médecins, notamment les médecins grévistes qu’on ne connaît pas assez, parce qu’ils sont très rapidement tombés au champ d’honneur et se sont donc dissous dans la masse des trop nombreux chouhada. Beaucoup de
Pour beaucoup d’entre-nous, ce sont juste des noms inscrits sur des enseignes placées à l’entrée de cer-tains établissements sanitaires ou sur des plaques portant l’appellation d’une rue…
Personnellement, je ne peux pas me rappeler le nombre de fois où j’ai emprunté le boulevard Malika Gaïd (qui fut infirmière dévouée au service des fidayïne de la zone autonome d’Alger) sans savoir vraiment qui elle était ; nombreux seraient également ceux qui, comme moi, ont effectué leur stage d’externat en neurologie à l’hôpital Aït Idir sans pour autant avoir eu l’occasion de mieux connaî-
médecin dont cette liste ignore les noms parce qu’ils ont très souvent travaillé dans l’anonymat le plus complet, ont évité toute publicité pour confirmer qu’ils ont œuvré pour un but national. » (s)
Les membres du corps paramédi-cal qui ont rallié le front ont été encore plus nombreux et on est en droit de penser que la liste des infirmier(e)s martyrs de la révolution serait plus fournie.
Ces hommes et ces femmes ont sacrifié leur vie pour que le pays recouvre son indépendance et que leur peuple retrouve sa dignité. Mais en fait, qui sont-ils ?
tre ce vaillant homme, outre le fait qu’il soit chahid ! (ss)
Écrire l’histoire de ces martyrs, per-pétuer leur mémoire, c’est reconnaî-tre leur mérite, nous leur devons au moins cela, la moindre des marques de notre gratitude. Leur sacrifice de-vrait constamment être présent dans notre conscience nationale ; nous devons nous en inspirer chaque fois que nous trouvons devant la contrainte. Leur exemple vaut école.
_________________ (s)Dr Mohamed Amir – Contribution à
l’étude de l’histoire de la santé en Algérie. Ed. OPU Alger - 1986 pages 102-103
(ss)Le Dr Ali Aït Idir est le premier chirurgien militaire algérien. Officier dans l’armée fran-çaise, il déserta et rallia l’ALN fin 1957 à la base d’appui Est puis le maquis algérien où il
Dr Ferhat Abbas Dr Benaouda Benzerdjeb Dr Youcef Khatib
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La corticothérapie I- Corticothérapie en cure courte en pratique courante
Cure courte : Maximum 10 jours.
Intérêt : Action ant-inflammatoire intense (et donc antalgique), rapidi-
té, tolérance excellente.
L'immunité est passagèrement diminuée. La cure sera donc asso-
ciée à une antibiothérapie si néces-
saire.
Indications Urgence - réanimation
- L'asthme aigu grave ou état de
mal asthmatique.
- Le choc anaphylactique où la corti-cothérapie n'est qu'un adjuvant à
l'adrénaline, remplissage vasculaire
et oxygénothérapie.
- Oedème de Quincke et urticaires aigus.
- Epiglottite aiguë de l'enfant.
- L'anurie excrétoire tumorale.
- Syndrome néphrotique.
- L'insuffisance surrénalienne aiguë (rare).
ORL et pneumologie - Epiglottite aiguë de l'enfant
- Surdité brutale - Paralysie faciale a frigore
- Maladie de Ménière en phase aiguë
- OMA et otite séro-muqueuse
- Sinusite - Rhino-sinusite
- Bronchiolite aigue
- Asthme sévère et surinfection as-sociée.
- Nourrisson et enfant :
♦Laryngites aiguës
♦Trachèites aiguës.
Rhumatologie Toute pathologie articulaire ou abar-
ticulaire aigue peut être une indica-
tion (sciatique, lumbago, cervicalgie
aigue, etc.) en première intention dans
les formes hyperalgiques et souvent
après échec ou C-I aux AINS.
Neurologie - Hypertension intracrânienne d'ori-
gine tumorale - Poussée de Sclérose en Plaques.
En pratique La méthylprednisolone (Solu-Medrol
20,40,120 mg) et la prednisolone (Solupred cp 5, 20 mg) sont les plus
utlisés.
Le traitement per os est possible
dans la majorité des cas et la prise unique matinale sera privilégiée.
Les posologies sont :
- 0,5 à 1 mg/Kg/jour pour l'adulte
- 1 à 2 mg/Kg/jour chez l'enfant.
NB : - Dans les indications du patient
cancéreux en fin de vie, ces posolo-
gies sont parfois dépassées
- Pas de posologie dégressive à
l'arrêt. La reprise de l'activité naturel-
le est ainsi plus rapide - Le régime sans sel doit être
conseillé chez l'adulte.
- Ne pas dépasser 4 cures espacées
par an ( en particulier chez l'enfant )
Précautions Contre-indications
- Pas de C-I lorsque l'indication est jugée indispensable, voire vitale. - Tout état infectieux bactérien ou
mycosique non contrôlé
- Herpes, Varicelle et Zona
- Hépatites virales aigues
- Etats psychotiques aigus - Vaccination par vaccin vivant atténué
- Diabète non contrôle
- Psoriasis
- Goutte - Ulcère digestif en poussée
- Cirrhose - ascite
II- Corticothérapie au long court - Surveillance
La corticothérapie prolongée, mê-
me sur plusieurs mois ou années est
possible - chez l'enfant comme chez
l'adulte - sans effets indésirables majeurs à condition de respecter
certaines précautions.
On préfèrera un dérivé non fluoré
dont la référence est la prednisone
(Cortancyl ®)
Les contre-indications absolues
Tuberculose, syndrome infectieux sévère, UGD en poussée, HTA, dia-
bète déséquilibré sévère, Glaucome
à angle fermé, psoriasis, troubles
psychiatriques.
Mesures générales -Le poids : doit rester stable.
-Le régime sans sel : ♦Il est indispensable au-dessus d'une
certaine dose (Prednisone 15 mg ) ;
♦Doit être plus strict pour le 3ème
âge surtout si l'état cardiaque ou rénal est altéré et davantage si HTA.
♦Il existe des sels de régime mais
attention aux nombreux aliments
riches en sel (fruits de mer, froma-
ges..)
-L'apport potassique : Au delà de 8 jours, il doit être
envisagé, guidé par le dosage de la
kaliémie. Les signes d'hypokaliémie
sont les crampes nocturnes.
Les aliments riches en K+ : bana-nes, chocolat, épinards.
-L'apport calcique Pour éviter l'apparition d'une ostéo-
porose, un apport calcique (avec de
la vitamine D) est recommandé en particulier après la ménopause et
chez les grands sédentaires.
Le THS sera conseillé et un biphos-
phonate sera envisagé si l'ostéoden-sitométrie montre une ostéopénie.
-L'osteoporose : Le risédronate prévient l'ostéoporo-
thérap
eutiqu
e
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En question Définition
Inflammation aiguë de la conjonctive, généralement d'origine virale, bacté-
rienne ou allergique.
Étiologie Causes les plus fréquentes sont les virus (surtout les adénovirus), les bacté-
ries, et les allergies.
elle est souvent associée : à l'irritation conjonctivale par le vent, la poussiè-
re, la fumée ou d'autres types de pollution atmosphérique. Elle peut également accompagner un rhume banal, un exanthème (rougeole
+++), une irritation de la cornée après exposition à la lumière ultraviolette in-
tense (arc électrique par ex.)
Il faut noter la survenue d’épidémies de conjonctivites hémorragiques aiguës,
associées à une infection par l'entérovirus type 70.
Symptomatologie
La conjonctivite aigue se cortico-induite.
La prévention de l'ostéoporose in-duite par la cortisone fait appel au traitement vitaminocalcique, au trai-tement hormonal substitutif chez la femme ménopausée, à l'utilisation des bisphosphonates comme l'éti-dronate et l'alendronate qui ont fait la preuve de leur efficacité, surtout en termes de préservation du conte-nu minéral osseux. Une étude multicentrique en double
aveugle versus placebo rassemblant 224 hommes et femmes qui débu-taient un traitement prolongé par corticoïdes. La randomisation s'est faite selon trois bras : risédronate 2,5 mg/24 h, risédronate 5 mg/24 h ou placebo pendant 12 mois. Tous les patients recevaient quotidienne-ment 500 mg de calcium élément. A 12 mois, le contenu minéral osseux n'était pas modifié dans le groupe risédronate 5 mg et 2,5 mg par rap-port aux valeurs initiales alors qu'il diminuait significativement dans le groupe placebo. Une diminution de l'incidence des fractures était obser-vée dans le groupe risédronate 5 mg comparativement au groupe placebo sans que la différence n'atteigne cependant la significativité (5,7 % de fractures dans le groupe risédronate 5 mg vs 17,3 % de fractures dans le groupe placebo, p = 0,007). En conclusion, le risédronate pré-vient la perte osseuse chez les ma-lades traités par corticoïdes au long cours et réduit, mais de manière non significative, l'incidence des fractures. Source : Cohen et coll. Arthritis
Rheum 1999 ;42 :2309-18
-Les yeux : Surveillance tous les 6 à 12 mois.
Possibilité d'une accélération d'une cataracte. La tension occulaire doit être régu-
lièrement contrôlée. La survenue d'un glaucome est statistiquement
Traitement Les yeux seront régulièrement nettoyés.
Ne pas appliquer de pansement.
* Infection bactérienne suspectée : - Gouttes 4 fois /j pendant 7 à 10 jours:
♦ sulfacétamide de sodium à 10%,
♦ ou gentamycine à 0,3 %.
Ce traitement est utilisable pour toutes les formes de conjonctivites.
Lorsque aucune amélioration clinique n’est observée après 2 ou 3 jours de traitement, il faut suspecter une résistance du germe, une origine virale, ou
une origine allergique.
L’antibiothérapie sera éventuellement modifiée selon les résultats de la cultu-
re et de l' antibiogramme. Les corticoïdes : ils ne doivent pas êtres utilisés (avant identification du germe
pathogène) :
- risque d' extension d' une infection herpétique de la conjonctive à la cornée,
- possibilité d' ulcération et de perforation.
*Origine allergique suspectée (d' après l' anamnèse ou du fait de l' ineffi-cacité du traitement antibiotique)
Dans ce cas, il serait indiqué de recourir à la corticothérapie locale (ex.) :
collyre d' acétate de prednisolone à 0,12%, 3 fois/j.
Corticothérapie au long cours mais en surveillant la pression intraoculaire, et en procédant à un examen périodique du cristallin (recherche d' une cataracte
débutante).
Écoulement Œdème palpébral
Adénopathie Prurit
Bactérienne Purulent, à polynucléaires neutrophiles
Modéré - -
Virale Écoulement type cellulaire clair à mononucléaires
Minime + -
Allergique Écoulement type cellulaire clair, muqueux, visqueux
à éosinophiles.
Modéré à grave
- Intense
Suite en page 15
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L’orthopédie Dento-Faciale est la
partie de l’odontologie et de la sto-
matologie consacrée à l’étude et au
traitement des troubles liés aux ano-malies de la forme des mâchoires et
de la position des dents.
L’intérêt de l’orthopédie dento-
faciale n’est pas seulement l’aligne-
ment esthétique des dents ni une amélioration de la surface mastica-
toire ; c’est surtout la possibilité d’é-
tablir ou d’améliorer la respiration
nasale grâce notamment à la sépa-ration médiane du maxillaire supé-
rieur. Cette disjonction peut être ré-
alisée au moyen d’appareils méca-
niques, soit en quelques jours, soit
de façon lente, en plusieurs mois, sans danger ni douleur.
L’amélioration de la respiration na-
sale, l’excitation du système neuro-
végétatif et fort probablement de
l’hypophyse réalisée par la disjonc-tion sont habituellement suivies d’u-
ne amélioration considérable de la
santé générale, de la résistance et
du développement des enfants qui
en sont justiciables.
Il en résulte de tout cela que le mé-
decin ou le pédiatre doivent savoir re-chercher les signes des principales
dysmorphoses dento-faciales. Il faut
savoir l’extrême importance du com-
portement de la langue dans la ge-
nèse et l’entretien des déformations maxillaires, en particulier la dégluti-
tion du type nourrisson, c’est-à-dire
une interposition de la langue entre
les arcades dentaires ; la poussée habituelle de la langue derrière les
incisives supérieures (chez les su-
ceurs de doigts) représentent à elles
seules la pathogénie ou les causes
d’entretien d’un bon tiers des défor-mations : il faudra les rééduquer.
D’autre part, les signes nasaux re-
vêtent une grande importance : des
narines et une arête nasale étroite,
la respiration buccale, le faciès dit adénoïdien constituent souvent des
témoins d’une endognathie avec
arcade dentaire insuffisamment lar-
ge ou d’une retrognathie mandibulai-
re avec menton fuyant. Le palais
ogival par contre n’a de signification
que si on le considère dans le sens horizontal.
L’enfant une fois adressé au chirur-
gien dentiste, celui-ci établira le dia-
gnostic, reconnaîtra les dysmorpho-
ses qu’il pourra traiter sur place d’u-ne manière simple ; il saura mener à
bien ce traitement, quitte à envoyer
à l’orthodontiste spécialisé les cas
les plus difficiles. En conclusion, la connaissance par-
faite des critères de l’occlusion fonc-
tionnelle ne doit pas être considérée
comme étant l’affaire de très rares
initiés ; elle reste donc indispensable pour tout examen clinique qui se
veut complet et pour tout diagnostic
qui se dit précis.
Toute attitude qui tend à nous dé-
charger de notre responsabilité de clinicien limite notre capacité à évo-
luer vers une amélioration du service
à rendre à nos patients.
Ce que tout médecin doit savoir de l’ODF
Dr ARAÏBI Ali chirurgien dentiste à Chlef
Sélection de sites web utiles
http://www.bibliodent.com Banque de données bibliographiques francophone en odonto-stomatologie.
http://www.coortho.com Coortho, association selon les principes de la loi 1901 développe des échanges susceptibles de favoriser le progrès des technqiues et des moyens propres à faire avancer les pratiques de l'orthopédie dento-faciale et de l'orthodontie.
http://www.esde.org Societe europeenne d'ergonomie dentaire
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http://www.gpsvo.com Analyse informatique et traitements ODF http://www.institutimplant.com Institut canadien d’implantologie http://www.parodontite.com http://www.information-dentaire.fr Revue de presse professionnelle http://www.zedental.com Formation continue en ligne, vidéos, conférences en direct
Agenda - Congrès
Congr ès de la société française de stomatologie et chirurgie maxillo-
faciale 3 au 4 Décembre 2004
Paris - Hôp.la Pitié-Salpétrière Renseignements et contacts :
Societé Francaise de Stomatologie et Chirurgie Maxillo-
Faciale 47, Boulevard de l’Hôpital 75651
Paris cedex 13 Tel: 01 42 16 13 42
Fax: 01 45 83 00 17 E-mail: [email protected]
6ème Congrès international
d’orthodontie Paris 10 - 14 septembre 2005 Renseignements et contacts :
Europa Organisation 5, rue Saint-Pantaléon - BP 844
31015 Toulouse Cedex 6 Tel: +33 (0)5 34 45 26 45
Fax: +33 (0)5 34 45 26 46/47 Site E-mail: europa@europa-
organisation.com
Le mémento du chirurgien dentiste
Odon
to-sto
mato
logie
7
do
ssier
Sujet développé par le Pr Brouri et ses collaborateurs (Sce de médecine interne de l’hôpital de Birtraria - Alger) lors de l’atelier sur les anticoagulants organisé par
l’ACMPC à Chlef le 27 mai 2004
Le vieillissement de la population s’accompagne d’une majoration du risque thrombo-
embolique aussi bien artériel que veineux, d’une plus grande médication et d’une
augmentation de la prescription des anticoagulants (A.C). Il en découle une plus grande
fréquence des accidents iatrogéniques liés à ce type de traitement, d’autant plus que la
population la plus traitée correspond à la population la plus fragile.
Mais s’il convient de ne pas tomber dans le piège de la diabolisation des A.C, il ne faut
non plus verser dans le travers de la banalisation car ces produits ont une faible marge
thérapeutique et un surdosage même léger, chez un patient fragilisé peut avoir de graves
conséquences.
Les accidents hémorragiques constituent la complication majeure des A.C, représentant
17000 hospitalisés par an en France pour les seuls anti-vitamines K, d’où l’indispensable
évaluation du rapport bénéfice risque propre à chaque patient.
Souci majeur des autorités sanitaires, ces accidents sont surtout liés à un mésusage
des anticoagulants et à une méconnaissance des facteurs de risque hémorragique du
malade :
• non respect de la posologie ou des contre-indications.
• association à des médications potentialisant le risque hémorragique.
• indications hors A.M.M. ne reposant pas sur des données scientifiques….
L’analyse des données de la littérature montre que la prévalence de ces accidents varie
avec les populations étudiées (maladie veineuse thrombo-embolique, chirurgie orthopédi-
que, fibrillation auriculaire…), mais plus encore avec le système de santé.
Les pays bénéficiant de cliniques spécialisées dans la prise en charge de malades sous
anticoagulants rapportent une prévalence extraordinairement faible d’accidents hémor-
ragiques.
Classe thérapeutique essentielle, les anticoagulants ont pour but de :
• prévenir le processus de formation du thrombus en créant et en entretenant une
hypocoagulabilité suffisante.
• d’arrêter le développement des thromboses sans provoquer d’hémorragies.
C’est-à-dire que ce traitement doit éviter d’être :
• insuffisant car il serait inefficace
• excessif car il serait dangereux Il constitue une arme précieuse dont il importe de
bien connaître le maniement par :
• une bonne connaissance des indications et contre-indications.
• une surveillance clinique et biologique des plus attentives.
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Pendant de très nombreuses
années, seulement deux classes
d’anticoagulants étaient disponibles :
l’héparine non fractionnée (HNF) administrée par voie veineuse ou
sous-cutanée et les antivitamines K
(AVK) administrée per os.
Les héparines En 1916 J. Mac Lean isole une frac-
tion anticoagulante à partir du foie,
qu’il appellera d’abord antithrombine
puis héparine pour rappeler le nom
grec de l’organe à partir duquel elle était extraite au départ.
Extraite de muqueuses intestinales
de porc ou de bœuf, ou de poumons
de bovidés, l’héparine a une activité
anticoagulante qui s’exerce par po-tentialisation d’environ mille fois l’ac-
tivité d’un inhibiteur naturel de la
coagulation, l’antithrombine III, pro-
téine avec laquelle l’héparine forme un complexe équimoléculaire.
L’héparine est constituée de chaî-
nes polysaccharidiques longues
ayant deux types d’activité:
• Une activité anti Xa ou anti-
thrombotique.
• Une activité anti IIa responsable
du risque hémorragique.
Pour augmenter l’activité antithrom-
botique et réduire le risque hémorra-
gique on a isolé des chaînes plus
légères à activité anticoagulante équi-
valente à celle de l’héparine classique
mais moins hémorragique; ce sont les
héparines à bas poids moléculaires
(HBPM) qui inhibent principalement le facteur Xa et peu le facteur IIa.
Ces HBPM sont devenues en quel-
ques années, le traitement de réfé-
rence des premiers jours d’une
thrombose veineuse profonde. Les différentes études confirment qu’el-
les sont au moins aussi efficaces
que l’héparine non fractionnée admi-
nistrée par voie veineuse. Mais la simplicité de leur utilisation,
à dose fixe, adaptée au poids, expli-
que que dans la pratique, face aux
adaptations posologiques du traite-
ment par HNF, elles constituent un réel progrès thérapeutique.
Enfin depuis quelques années déjà
des héparines de synthèse commen-
cent à remplacer les HBPM.
Elles exposeraient à un risque hé-morragique quasi-nul et n’entraîne-
raient pas de thrombopénie immu-
noallergique. Il s’agit d’inhibiteurs
directs spécifiques du facteur Xa ou de la thrombine.
Les antivitamines K (AVK)
De 1920 à 1935 est mis au point le Dicoumarol par Roderick et le pre-
mier essai chez l’homme a lieu entre
1941 et 1942 par Shapiro.
Enfin l’année 1946 est marquée par
la sortie d’un nouvel antivitamine K
la phényl indane dione.
Le large recours aux anticoagulants a été facilité par la mise au point de
tests permettant d’évaluer l’effet anti-
coagulant. Ainsi le T.P, longtemps
utilisé pour évaluer l’hypocoagulabili-
té des AVK, est désormais remplacé par l’INR (International Normalized
Ratio).
Le temps de Howell, l’héparinémie,
le TCK (temps de cephaline activé) sont utilisés pour contrôler les HNF;
par contre on a rarement recours au
dosage de l’activité anti Xa pour la
surveillance de l’activité des HBPM,
l’expérience clinique ayant confirmé que l’adaptation posologique fondée
sur le contrôle de cette activité,
n’augmentait ni la sécurité ni l’effica-
cité du traitement, par comparaison
à une dose fixe fondée sur le poids, à l’exception des patients âgés, in-
suffisants rénaux ou en cas de com-
plications (récidives, hémorragies).
La surveillance bihebdomadaire de la numération des plaquettes est par
contre nécessaire, bien que le risque
de thrombocytopenie grave soit
moindre qu’avec l’héparine non
fractionnée.
Historique
Généralités
L’hémostase est un ensemble de
phénomènes physiologiques destiné à colmater une brèche vasculaire et
permettre de maintenir le sang fluide
à l’intérieur des vaisseaux.
Schématiquement, l’hémostase
comprend :
• l’hémostase primaire aboutissant
à la formation du thrombus blanc par
adhésion/agrégation plaquettaire
• la coagulation assure la consoli-
dation du thrombus :
♦ par l’activation de facteurs
plasmatiques,
♦ par les facteurs tissulaires
♦ par les phospholipides pla-quettaires.
♦ et par les ions calcium
Elle se déroule en 3 étapes aboutis-
sant à la transformation du fibrinogè-ne soluble en fibrine insoluble.
Ces 2 phénomènes sont interdé-
pendants et simultanés.
PHYSIOLOGIE DE LA COAGULATION ET REGULA-Les facteurs plasmatiques
de la coagulation
Ces facteurs sont pour l’essentiel synthétisés par le foie et circulent
dans le sang sous forme de précur-
seurs inactifs qui seront activés par
lyse d’une de leurs extrémités.
Pour les facteurs II, VII, IX, X la synthèse nécessite de la vitamine K comme cofacteur. Une fois activés
do
ssier
9
ces facteurs se comportent comme
des enzymes capables d’activer
d’autres facteurs.
Par contre les facteurs V et VIII dépourvus d’activité enzymatique
propre jouent le rôle de cofacteurs.
• le Va fixé sur une surface
phospholipidique joue le rôle de
cofacteur du X
• le VIIIa comme cofacteur du IX
Les facteurs du système contact s’activent sur une surface chargée
négativement. Le facteur XII s’adsorbe sur cette surface et y est
activé. D’autre part le XIIa active le
facteur XI . Le fibrinogène (fg) synthétisé
par le foie est la protéine de la coa-
gulation la plus abondante dans le
plasma ( 2 à 4 g/l).
Le facteur tissulaire (FT) est une glycoprotéine qui s’exprime à la sur-
face externe des membranes de cel-
lules endothéliales ou de monocytes
ou d’autres cellules sous l’action de stimulations.
Les principales étapes de la coagulation
A- L’initiation de la coagulation se fait par le facteur tissulaire présent
dans la paroi vasculaire du vaisseau
mis en contact avec le sang circu-
lant. Celui-ci contient du FVII et des traces de FVIIa. Le FT avec le FVII
et le FVIIa entraîne une auto-
activation immédiate du FVII. Le
complexe FT + VIIa active ensuite
les facteurs IX et X.
Cette étape primordiale est appelée
voie exogène.
B- L’amplification du processus: les facteurs IXa et Xa vont activer à leur
tour les substrats X et II et les pre-
mières molécules de thrombine sont
ainsi formées. Cette thrombine ( IIa ) va amplifier sa propre formation en
activant les cofacteurs VIII et V: le
facteur VIIIa va accélérer l’activation
du FX par le facteur IXa et le facteur Va accélère l’activation du facteur II
par le facteur Xa.
Par ailleurs la thrombine stimule les
plaquettes et permet le recrutement
et l’activation de nouvelles plaquettes.
C- La voie endogène , ou voie ac-cessoire, fait intervenir les facteurs
de la phase contact. L’activation du
FXII entraîne l’activation du FXI et
qui , à son tour, va activer le FIX. Le facteur XI peut être aussi activé len-
tement par la thrombine.
D- Lorsque la concentration en thrombine est suffisante, cette thrombine va transformer le Fg solu-
ble en fibrine insoluble. La fibrine
forme un solide réseau autour de
l’agrégat plaquettaire pour réaliser le
thrombus rouge.
Régulation de la coagulation-inhibiteurs
physiologiques
Plusieurs systèmes de régulation
interviennent pour empêcher l’exten-
sion des réactions de la coagulation
et maintenir la fluidité du sang. Ces inhibiteurs sont représentés principa-
lement par l’antithrombine (AT) et le
système de la protéine C.
A- L’AT est une protéine plasmati-que synthétisée par le foie et agit surtout comme biteur des facteurs
IIa et Xa. Le complexe AT-enzyme
est stable, l’inhibition est irréversible.
Ses effets inhibiteurs sont très ampli-fiés en présence d’héparine. Son
déficit qui peut être quantitatif ou
qualitatif entraîne un risque de
thrombose.
B- Le système de la protéine C: la protéine C et son cofacteur la protéi-
ne S sont synthétisés par le foie et
nécessitent de la vitamine K. La pro-
téine C est activée par le FIIa fixé
sur la thrombomoduline ancrée dans la membrane d’une cellule endothé-
liale. En présence de protéine S elle
inactive les facteurs Va et VIIIa en
les dégradant.
Conclusion
• La transformation du fibrinogè-
ne en fibrine est l’aboutissement
d’une cascade de réactions enzy-
matiques pour obstruer une brèche vasculaire
• Les systèmes de régulation per-
mettent la formation rapide, locali-
sée et limitée du caillot sans obs-
Le traitement anticoagulant (ATC) s’oppose au développement des thromboses et au risque thrombo-embolique en
général, sans provoquer d’hémorragie.
Entreprendre un tel traitement sous-entend une connaissance parfaite de ses indications et de ses contre-
indications.
Indications et contre-indications
do
ssier
10
Les indications des ATC sont à
visée curative ou préventive en
fonction du contexte clinique.
A) – Le traitement curatif
Est indiqué dans les situations
suivantes:
1°)– Thromboses veineuses et embolie pulmonaire : Le traitement initial est assuré par
une héparine suivi d’un traitement
prolongé par les AVK, après une
période de chevauchement.
Les recommandations sur la durée du traitement sont fonction du risque.
Risque faible : Il s’agit des thromboses veineuses
distales post-opératoires avec dispa-rition des circonstances favorisantes.
Durée du traitement = 4 à 6 semaines.
Risque intermédiaire : Thrombose proximale ou embolie,
et persistance de facteur favorisant. Durée du traitement = 3 à 6 mois
voire 12 mois.
Risque élevé: ♦Anomalies de l’hémostase (déficit en protéine C, S, A….).
♦Cancers.
♦Récidives prouvées d’accidents
emboliques veineux.
Durée du traitement indéterminé, elle est en générale étudiée au cas
par cas.
2°)– Thromboses coronariennes : (IDM en phase aiguë et angor
instable).
3°) – Embolies cérébrales.
B)– Traitement préventif
La prévention des complications
thrombo-emboliques peut être envi-
sagée à court terme ou à vie en fonction du contexte clinique biologi-
que et morphologique du patient.
B.1– à court ou moyen terme Ce sont toutes les situations throm-
bogènes :
a)– Médicales: • Insuffisance cardiaque de stade
III et IV de la classification NYHA.
(facteur de risque indépendant de
TVP).
• Insuffisance respiratoire aigue.
(facteur de risque indépendant de TVP).
• Malad ies in f l am m ato i r es
(RCUH, Crohn…..).
• Syndrome infectieux sévère.
• Syndrome néphrotique (taux
d’albumine très bas).
• Les cancers (10% d’accidents
thrombo-emboliques).
b)– Chirurgicales : Le traitement préventif à base d’HBPM. est toujours préconisé ce-
pendant les modalités et les doses
sont fonction du risque et du type de
la chirurgie :
♦ Orthopédique (hanche – genou:
risque élevé). ♦ Obstétricale
♦Générale.
B.2–Traitement préventif à vie Il est indiqué dans les situation
suivantes :
a)– Valvulopathies : • Rétrécissement mitral en ACFA;
• Rétrécissement mitral en rythme
sinusal ayant un ou plusieurs fac-
teurs de risque embolique suivants :
♦ Oreillette gauche dilatée supé-
rieure à 50mm. ♦ Thrombus dans l’oreillette ou
l’auricule gauche.
♦ RM serré.
♦ Antécédent d’accident thrombo
-embolique.
b)– Les prothèses valvulaires mécaniques. c)– Le post-infarctus du myocarde : Serait une indication à un traitement
préventif au long court en cas :
• IDM antérieur étendu (où la fré-
quence des thromboses murales est
élevée).
• Anévrysme ventriculaire gauche.
• Dysfonction ventriculaire gauche
sévère.
• Fibrillation auriculaire.
Indications
1°) – Absolues : Les ATC ne sont jamais utilisés
dans les situations suivantes:
• Les syndromes hémorragiques.
• Ulcère G.D en poussée.
• HTA sévère avec lésion importan-
te au fond d’œil.
• Dissection aortique.
• AVC hémorragique.
• Péricardite aigue.
• Grossesse (premier trimestre)
pour les AVK.
• Antécédents de thrombocytopenie
sous héparine fractionnée ou
HBPM.
2°) – Relatives : • Age supérieur à 70 ans.
• Ulcère G.D ancien.
Contre-indications
Conclusion
La connaissance rigoureuse des indications et des contre-indications des anticoagulants est un préalable incontour-
nable à leur utilisation, afin d’éviter tout accident hémorragique qui pourrait être fatale pour le patient.
do
ssier
11
Modalites de prescription et surveillance • Les anticoagulants (Héparines et
anti-vitamines K) sont très large-
ment prescrits en pratique courante.
• Les anti-vitamines K sont des
médicaments prescrits souvent pen-
dant de longues durées.
• Leur bonne utilisation suppose
une surveillance clinique et biologi-
que de leur efficacité et la connais-
sance de leurs effets secondaires.
Anticoagulants Dose/j Nombre d’injection
Heparinate de sodium (IV) 400-800UI antiXa/Kg Perfusion IV en continu
Heparinate de calcium (S/C) 400-800UI antiXa/Kg 2
Nadroparine (Fraxiparine) (S/C) 100UI antiXa/Kg 2
Dalteparine (Fragmine) (S/C) 100UI antiXa/Kg 2
Enoxaparine (Lovenox) (S/C) 100UI antiXa/Kg 2
Tinzaparine (Innohep) (S/C) 175UI antiXa/Kg 1
Nadroparine (Fraxodi) (S/C) 180UI antiXa/Kg 1
Demivie(H) Durée d’action(H) Posologie(mg) Dose cp (mg)
Acenocoumarol (Sintrom) 8-9 48-96 2-10 1 ou 4
Phenidione (Pindione) 5-10 24-48 50-100 50
Tiocolmarol (Apegmone) 24 48-72 4-8 4
Fluidione (Previscon) 30 48 5-40 20
Warfarine (Coumadine) 35-45 96-120 2-15 2 ou 10
Avant d’entreprendre un traitement
par des anticoagulants, il est préfé-
rable d’avoir réaliser un prélèvement
sanguin en vue d’une exploration de départ de l’hémostase sans attendre
les résultats, si l’interrogatoire ne
révèle pas de risque hémorragique.
Avant tout traitement héparinique, la
numération plaquettaire est indispen-sable tant pour apprécier un risque
hémorragique que pour dépister ul-
térieurement les éventuelles throm-
bopénies induites par l’héparine.
Enfin, il est souhaitable de pouvoir
dépister toute anomalie de la coagu-lation plasmatique, ainsi qu’un bilan
rénal.
Bilan à pratiquer avant l’emploi des anticoagulants
De nombreux arguments militent en
faveur de l’utilisation des héparines
de bas poids moléculairesH.B.P.M.:
D’abord sa facilite d’utilisation, 2 injections par jour par sous cuta-
nées, voire 1 injection pour 2
H.B.P.M.(Innohep et Fraxodi). Les
posologies sont identiques entre el-
les(voir tableau I), la seule contrainte
de suivi est celle de la numération
plaquettaire qui doit être réaliser du 5ème au 21ème jour, 2 fois par semai-ne, mais la plus longue durée de
traitement proposée est de 10 jours,
ce qui limite donc dans ce risque et
donc cette surveillance.
N.B.: La plus part des de posologie recommandent un contrôle de l’acti-vité Xa après 24 a 48 heures de trai-
tement sans pour autant proposer
une adaptation de posologie.
Modalites de prescription de l’heparinotherapie
Traitement curatif
do
ssier
12
Milieu médical HFN 0.2 ml 2 fois/jour en sous cutanée. Lovenox 4000 UI anti-Xa/0,4ml
1fois/j correspond au traitement pro-
phylactique des thromboses veineu-
ses profondes chez les patients
alités pour une affection médicale aiguë :
• insuffisance cardiaque de stade
IIIou IV de la classification NYHA.
• Insuffisance respiratoire aiguë.
• Ou un épisode d’infection aiguë
ou d’affection rhumatologique aiguë
associé à au moins un autre facteur
de risque thrombo-embolique
veineux.
Milieu chirurgical Risque modéré :
Lovenox 2000 UI anti-Xa/0,2ml 2H
avant le geste.
Risque élevé : 1ère possibilité :
Lovenox 4000 UI anti Xa/0,4ml 12H
avant le geste.
2ème possibilité: Lovenox 2000 UI anti-Xa/0,2ml
2H avant le geste. Lovenox 4000 UI anti-Xa/0,4ml 12H
Traitement préventif
Quel niveau d’anticoagulation doit-on obtenir pendant le traitement par les AVK?
Zone thérapeutique
recommandée INR
Prophylaxie et traitement :
Thrombo-embolie veineuse 2-3
Embolie pulmonaire 2-3
Zone thérapeutique
recommandée INR
Fibrillation auriculaire 2-3
Infarctus du myocarde 2-3
Valvulopathies 2-3
Prévention des embolies systémiques suite à :
Embolies systémiques récidivantes 2-3
Prothèses valvulaires mécaniques 3-4
Modalites de prescription des anti-vitamines K • Soit d’emblée, soit les commen-
cer au 1er ou au 2ème jour de l’hépari-
notherapie.
• Éviter les doses de charge en
début de traitement car la sensibilité
du malade aux AV K est imprévisi-
ble(1/4 ou1/2cp).
• En général, on propose une pri-
se unique le soir, ce qui permet le
lendemain matin la prise de sang et
de corriger éventuellement la poso-
logie le soir même.
• Après la 3ème prise, on réalise un
contrôle de l’INR puis tous les jours jusqu’à équilibre.
• Une fois l’équilibre obtenu, le
confirmer après 48h, puis les
contrôles se feront une fois par se-
maine le 1er mois puis une fois par
mois en routine.
• Les modifications des doses doi-
vent être progressives(1/4cp/jour).
• Le suivi thérapeutique: le temps
de prothrombine(TP) est le test le
plus couramment utilise pour
contrôler l’effet des anticoagulants
oraux. Le TP devrait être exprimé
en INR«International Normalized Ratio». l’utilisation de l’INR simplifie
le contrôle et augmente la sécurité
du traitement en standardisant la
zone thérapeutique sans égard au
réactif (thromboplastine) utilisé.
L’INR est calculé à partir du TP observé en utilisant la formule s u i -
vante :
ISI ou «International Sensitivity
Index» est l’index de sensibilité du
réactif.
La valeur témoin est la moyenne
des TPs(faits avec la thromboplasti-ne du laboratoire) obtenue chez un
minimum de 20 sujets. Ce calcul est
TP du patient valeur témoin
(en sec) INR= ( ) ISI
do
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13
do
ssier
1- Relais Héparine-AVK : le traite-ment AVK est débuté au 1er ou 2ème
jour en association avec l’héparino-
thérapie, ce qui permet d’obtenir un traitement AVK efficace dès le 5ème-
6ème jour et d’arrêter l’héparinothéra-
pie dès que l’INR est dans la zo-
ne thérapeutique cible et confirmer 2
fois.
Modalités de relais entre les anticoagulants
Incidents et accidents
1- Traitement anticoagulant par voie injectable :
• les hémorragies surtout par le
biais des thrombopénies.
• Les fractures par ostéoporose
sont exceptionnelles surtout dans le
traitement au long cours.
2- Traitement anticoagulant par voie orale :
• les saignements représentent la
complication la plus importante de l’anticoagulothérapie. L’intensité de
l’anticoagulation, l’usage concomi-
tant d’acide acétique salicylé, anti-
inflammatoires non stéroïdiens, et
les maladies sous jacentes(fibrome, ulcère gastro-duodénal, anévrysme),
sont des facteurs importants qui
influencent le risque de saignement.
• Les éruptions cutanées et l’alopé-
cie sont des effets secondaires peu
courants et peuvent être éliminés en
changeant l’AVK.
• La nécrose de la peau est une
complication rare qui apparaît géné-
ralement en début du traitement.
• Surdosage en Avit K: rechercher
une insuffisance rénale.
3- Chez la femme en période d’activité génitale :
• Si une anticoagulation est néces-
saire pendant la grossesse, l’hépari-ne est le médicament de choix. Les
AVK ne devront pas être utilisés car
ils traversent le placenta et causent
des embryopathies, des anomalies
du SNC et des hémorragies fœtales.
• L’héparine est prescrite selon les
mêmes modalités, elle devrait être
interrompue aux premiers signes du
début du travail.
• Chez la femme, la mise sous AVK
justifie une contraception efficace en
écartant définitivement les contra-
ceptifs œstrogènes et le dispositif
intra-utérin.
• L’allaitement maternel est possible
sous traitement à la Warfarine uni-quement.
4- Interférences médicamenteuses du
traitement AVK (les plus importantes)
Médicaments Cardio-vasculaire
Antibiotique AINS Neuroleptique digestif Divers
Potentialisants Amiodarone Quinidine Propranolol Simvastatine Fibrates
Cotrimazole Ciprofloxacine Erythromycine Tétracyclines Isoniaside Fluconazole Miconazole
Aspirine Phénylbutazo-ne Piroxicam
Cimétidine Oméprazole
Tamoxifene Danazol
Inhibiteurs Rifampicine Carbamazépi-ne Phénobarbital Phénytoine
Sucralfate Vitamine K
* Thromboses veineuses profondes :
4-8 semaines.
* Embolie pulmonaire : 3-6 mois
voire 12 mois. La durée du traitement est de 3
mois sauf chez les patients chez qui
il persiste des facteurs de risque ou
le traitement doit être de l’ordre de
12 mois voire même tant que persis-te le facteurs de risque.
Quelle est la durée optimale du traitement
par les AVK? 2- Relais AVK-Héparine : Si des explorations invasives, des biopsies,
ou une intervention chirurgicale sont
programmées, il y a une nécessité d’interrompre le traitement par les
AVK 4 à 5 jours avant le geste, puis
24 à 36 heures après l’arrêt, débuter
l’héparinothérapie (HBPM). En cas
de nécessité, on peut raccourcir le délai d’arrêt des AVK par vit K
14
5- Avertissement aux patients
• Pas d’injections intramusculaires
• Pas d’AAS, AINS sans consultation
• Pas de sport de contact
• Pas de changement aux activités
habituelles
• Pas de consommation d’alcool
• Consulter le médecin ou le
pharmacien avant de consommer un
médicament en vente libre.
• Changements majeurs de l’ali-
mentation doivent être rapportés et
l’INR contrôlé.
Les HBPM peuvent se compliquer
de thrombopénies graves avec
thrombose.
La suspicion d’une thrombopénie sous HBPM impose l’arrêt immédiat
du médicament.
Il convient également de documen-
ter chaque cas par un bilan biologi-
que adapté(CIVD, mise en évidence d’un anticorps anti-plaquette et re-
chercher une étiologie médicamen-
teuse ou autre a cette thrombopénie
afin d’évaluer l’imputabilité de
l’HBPM.Cette imputabilité devra être
appréciée le plus précisément possi-ble afin d’effectuer avec autant de
sécurité que possible un relais anti-
coagulant et d’évaluer le risque d’u-
ne éventuelle réintroduction d’une
héparine, le plus souvent contre indi-quée de façon définitive et formelle.
Que faut il faire devant l’apparition d’une thrombopénie?
Quelle attitude doit-on avoir en cas d’hémorragie?
1- HBPM • Il convient de s’assurer qu’il
n’existe pas un surdosage secondai-
re à une erreur de posologie ou à
une accumulation due à une insuffi-sance rénale. Le seul dosage validé
est celui de l’activité antiXa (peu ré-
alisé).On sait cependant que , lors
de surdosage, le temps de cephaline
activateur s’allonge. Il ne faut cepen-
dant pas assimiler chez un patient
recevant l’ HBPM un allongement du
TCA et un surdosage; en effet, ce
test peut être allongé pour bien d’au-tres raisons.
• Le 2ème élément est de s’assurer
qu’il n’existe pas d’association à une
thrombopénie qui sensibiliserait le
patient à l’effet anticoagulant du trai-
tement. Enfin il faut s’assurer, sur-
tout s’il s’agit d’hématomes au point
de ponction, que les injections sont
faites selon le protocole rigoureux
exigé par ces héparines(aiguilles, pli cutané…)
2- AVK: Selon les contrôles de l’INR et l’ap-
parition d’effets secondaires; occa-
sionnellement, une sensibilité exces-sive peut être observée.
Circonstances Conduite à tenir
INR 5, Pas de saignement Sauter 2 prises, INR Puis réduire la dose
5 INR 9, Pas de saignement Sauter 2 prises, 1 à 2 mg de vit K, INR Puis réduire la dose
INR 9, Pas de saignement Sauter 2 prises, 3 à 5 mg de vit K, INR Puis réduire la dose
INR 20, ou saignement Majeur quel que soit l’INR Vit K 10mg par voie intraveineuse lente et PPSB Vit K selon INR à la 12èmeh.
Les indications des anticoagulants sont de plus en plus
élargies.
Le bilan d’hémostase avant l’initiation d’un Traitement
anticoagulant est nécessaire.
Un INR compris entre 2 à 3 correspond à une anticoa-
gulation modérée.
Les hémorragies sont imprévisibles et parfois graves.
La surveillance doit être régulière nécessitant l’éduca-tion des malades (surdosage ).
Conclusion
Sujet développé par le Pr Brouri et ses collaborateurs (Sce de médecine interne de l’hôpital de Birtraria - Alger) lors de l’atelier sur les anticoagulants organisé par
l’ACMPC à Chlef le 27 mai 2004
llllllllllssssssllllllllll
do
ssier
15
Réflexion
Vous avez passé de bonnes vacan-
ces ? Oui, mais !
Que ce soit en bord de mer, à la
montagne ou en forêt, nous avons tous été témoins d’une nuée de
points noirs parsemés un peu par-
tout dans la nature, polluant l’envi-
ronnement sur des dizaines de mil-
liers d’hectares. La mer n’y a pas échappé. Vous
êtes entrain de vous baigner tran-
quillement et soudain, vous ramas-
sez un sachet sur le visage, c’est vraiment désagréable !
Si vous êtes dans la forêt, en plus
des sachets, vous avez le choix en-
tre les boites de conserve, les bou-
teilles en plastique, les couches-bébé et j’en passe.
Nous agressons la nature avec tous
ces déchets, mais personne ne se
préoccupe, et dire que nous tenons
à préserver la santé de nos enfants ! Toute cette pollution nuit aussi à l’i-
mage de marque de notre pays qui
aspire à reconquérir sa place sur le
marché du tourisme ! Alors viens cette question rituelle :
qui est responsable ?
L’Etat, la commune ou le citoyen ?
Chacun accuse l’autre, la nature
n’est pas en cause ; après mûre ré-flexion et jugement de la chose, il
s’avère que chacun a une part de
responsabilité, les uns par insou-
ciance, les autres, irresponsabilité
oblige et les derniers par lassitude,
habitude (mauvaise bien sûr) et faute
de civisme, tous polluent et tous lais-
sent polluer. Fini le temps de qui est responsable, quelle est la solution ?
A mon avis, il faut un courage politi-
que et une application commune en
temps et en lieu, je m’explique toute
les décisions doivent s’appliquer en même temps et sur tout le territoire
et pour tous sans exclusion aucune
ni exception :
- au niveau de l’État : une loi doit être votée
*afin d’interdire tous les sachets
et emballages non bio-dégradables,
en faire une liste nominative et
descriptive. *afin de punir par des amendes les
contrevenants (pollueurs), l’argent
ira pour la dépollution
*punir ceux ou celles qui déchargent
les poubelles ou laissent des détritus après leur passage.
- au niveau de l’APC : * Engagez des éboueurs et faire
des contrôles après leur passage. * Placez des poubelles publiques
au bon endroit, adaptées et bien
visibles.
* Sensibilisez la police communale au
respect de l’hygiène publique et ap-pliquez la loi sans épargner quicon-
que (la loi doit être au-dessus de tous)
- au niveau de l’école : * Sensibiliser les enfants à l’hygiène
du milieu.
* Faire une pratique dans la cours
(ramasser les papiers une à deux
fois par semaine afin que cela de-vienne un réflexe, récompenser les
élève qui le font instinctivement.
* Culpabiliser ceux qui n’adhèrent
pas à l’hygiène du milieu.
*Communiquer avec les élèves sur la propreté et son rôle sur la santé.
- Cellules de communication : *Média ; télé ; radio spot publicitaire
* Sensibiliser les associations à communiquer dans ce sens.
A mon humble avis, je pense qu’il
est temps d’agir. Si nous voulons
être un pays attractif et compétitif sur
le plan touristique, nous sommes obligés de réagir positivement, avec
énergie. L’hygiène publique est une
question cruciale, nous avons les
plus belles plages du monde, des
sites qui ne demandent qu’à êtres réhabilités, je pense que l’avenir
n’est pas le pétrole mais le civisme.
Rien ne dit que nos assemblées mu-
nicipales siègent - ne serait ce qu’u-ne fois par mois - pour parler d’hy-
giène et de propreté et de préserva-
tion des espaces verts dans la com-
mune.
Je crois ne faire le procès de per-sonne, car nous sommes tous res-
ponsables et nous devons tous agir
afin d’éradiquer cette tâche noire qui
tue notre environnement.
Taches noires
Dr DEHABA Tewfik
La corticothé-rapie
en question (suite)
plus fréquente (The Lancet Oct. 1997)
-Ulcères digestifs : Le risque est moindre qu'avec les AINS.
Le traitement peut être entrepris avec un
traitement protecteur quotidien (Cytotec, Mopral… )
Cas particuliers Grossesse Pas de problème particulier.
Allaitement:
Pas de problème particulier.
Enfants: Une surveillance attentive est nécessaire
(croissance, poids, vaccinations,...)
Diabète: Il nécessite un réajustement du traite-
ment ou peut le dévoiler.
Obésité Peu de sel, peu de sucre et augmenter
les exercices physiques.
16
Utilisation des
anti-inflammatoires pour
le traitement de la fièvre
chez l’enfant
A la suite d’un article de presse mettant en cause l’utilisation de l’ibuprofène en cas de fièvre chez l’enfant, l’Agence fran-
çaise de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps)
souhaite rappeler les points suivants.
En France, cinq anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)
ont démontré leur efficacité et leur sécurité dans le traitement de la fièvre et/ou de la douleur chez l’enfant (âge<15 ans). Il
s’agit de l’Ibuprofène, du kétoprofène, de l’acide méfénami-
que, de l’acide niflumique et de l’acide tiaprofénique. Seul
l’ibuprofène peut être obtenu sans prescription médicale.
En juillet 2004, à la suite de différentes enquêtes de pharma-covigilance, l’Afssaps a communiqué sur la fièvre et la
douleur chez l’enfant atteint de varicelle, en recommandant
de ne pas utiliser les AINS, en raison du risque rare mais gra-
ve de complications infectieuses, notamment cutanées. A cette occasion, et seulement en cas de varicelle ou de
suspicion de varicelle, il a été rappelé que :
Le traitement de la fièvre et/ou de la douleur en première
intention chez l'enfant est le paracétamol, en raison de sa
bonne tolérance à doses thérapeutiques, associé aux moyens physiques habituels (notamment déshabillage et hydratation).
L’aspirine ne doit pas être administrée sans avis médical, en
raison du risque de survenue d’une maladie rare mais grave
(Syndrome de Reye). Une hyperthermie résistante doit motiver un avis médical
pour réadaptation du traitement.
Dans le cadre du processus continu d’évaluation et d’utilisa-
tion des médicaments, l’Afssaps a également considéré né-
cessaire, en juillet 2004, de revoir la stratégie de prise en charge de la fièvre chez l’enfant et a mis en place un groupe
de réflexion afin de publier des recommandations d’ici la fin
de l’année 2004.
Tous les médicaments peuvent être à l’origine d’effets indési-rables. Leur utilisation ne doit pas être banalisée, qu’ils soient
prescrits ou non.
Septembre 2004 - Afssaps
Syndrome coronarien :
des statines dès le début Le risque de nouvel accident cardiovasculaire
chez les sujets avec un syndrome coronarien aigu
peut être réduit par l’initiation rapide d’un traite-
ment par statine avec un dosage supérieur à ceux
généralement employés. Ceci est la conclusion d’une étude publiée en avance sur le site du Jour-
nal of American Medical Association.
Cette étude internationale portait sur le choix d’un
traitement par statine après un syndrome corona-rien aigu. Un premier groupe de patient a reçu d’em-
blée un traitement par simvastatine 40 mg/jour
pendant un mois puis 80 mg/jour. Un deuxième
groupe a reçu un placebo pendant quatre mois
puis 20 mg de simvastatine par jour. Près de 4500 patients sont entrés dans l’essai. Le suivi allait jus-
qu’à deux ans.
D’après les résultats publiés, le risque cumulé de
décès cardiovasculaire, infarctus du myocarde, hospitalisation pour syndrome coronarien et acci-
dent vasculaire cérébral était plus faible dans le
groupe simvastatine seule que dans le groupe pla-
cebo puis simvastatine (Hazard Ratio, 0.75; 95%
CI, 0.60-0.95; P = 0.02). Néanmoins, les cas de myopathie (définie par un taux de créatine kinase
dix fois supérieur à la normale) étaient nettement
plus nombreux chez les patients qui recevaient 80
mg/jour de simvastatine.
Source : JAMA 2004 ; 292:(DOI 10.1001/jama.292.11.1307).
17
Les patients diabétiques
traités par régime seul ont
davantage de complications
que ceux recevant des anti-
diabétiques oraux
Un bon contrôle glycémique est associé à une réduc-
tion des complications microvasculaires chez les patients ayant un diabète de type 1 ou de type 2.
Afin de connaître la proportion de patients diabétiques
de type 2 qui sont traités par régime seul et de détermi-
ner leur taux de complications et la qualité de leur prise
en charge, une étude transversale de 7870 patients diabétiques de type 2 a été mise en place au Royaume-
Uni auprès de 42 cabinets de Médecine Générale.
31.3 % de tous les patients diabétiques de type 2
étaient traités par régime seul (1 % de la population
générale). La prévalence variait de plus de 1 à 4 en fonction des
médecins (15.6 à 72.2 %).
Les patients traités par régime seul avaient moins sou-
vent une mesure de l´hémoglobine A1c, de la pression artérielle, du cholestérol, une recherche de microalbu-
minurie ou de tabagisme ou une évaluation des pouls
des membres inférieurs.
Si 38.4 % des patients sous antidiabétiques oraux
avaient une hémoglobine glyquée supérieure à 7.5 %, ce n´était le cas que chez 17.3 % de ceux traités par
régime seul.
En comparaison des patients traités par antidiabéti-
ques oraux, les patients traités par régime seul ont plus souvent une hypertension artérielle et sont moins sou-
vent sous traitement antihypertenseur. Ils sont aussi
plus souvent hypercholestérolémiques et ont moins
souvent un traitement hypolipémiant.
Même si moins de patients traités par régime ont des complications liées au diabète en comparaison de ceux
qui sont sous traitement antidiabétique oral (68 % vs 80
%) ce taux est bien supérieur à celui de la population
non diabétique. Les diabétiques traités par régime seul
ont donc des taux de complications significativement supérieurs et sont moins bien pris en charge que ceux
traités par des antidiabétiques oraux.
Ceci souligne donc l´importance d´améliorer, dans les
cabinets de Médecine Générale en Grande Bretagne la qualité de la prise en charge des diabétiques de type 2.
On sait déjà par différentes enquêtes que c´est la mê-
me chose en France ! (et en Algérie!) Source : The Lancet 2004 ; 364 : 423-28
La pollution aérienne
perturbe le développement
des poumons
Une étude publiée cette semaine dans le New England Journal of Medicine revient sur l’impact de la pollution
sur la santé. Elle démontre qu’un air pollué nuit au
développement pulmonaire des enfants entre 10 et
18 ans. Pour cette étude menée en Californie, Gauderman et
collaborateurs ont étudié plus de 1700 enfants au tra-
vers de leurs fonctions pulmonaires sur une période de
huit ans. Les données ont été corrélées aux mesures
des pollutions auxquelles étaient exposées les sujets. Les résultats indiquent clairement qu’une augmentation
anormalement faible du volume expiré maximal en une
seconde (VEMS) durant l’étude est associée à une ex-
position au dioxyde d’azote, aux vapeurs acides, au parti-cules de moins de 2,5 µm et au carbone élémentaire.
D’après les conclusions des auteurs, « les résultats de
cette étude montrent que les niveaux actuels de pollu-
tion aérienne ont des effets chroniques et négatifs sur le
développement pulmonaire des enfants entre 10 et 18 ans, conduisant à un déficit clinique significatif du
VEMS lorsque les enfants atteignent l’âge adulte ».
Source : NEJM 2004 ; 351:1057-1067
Les cellulaires de nouveau au
banc des accusés . Des chercheurs hongrois de la University of Szeged
estiment que les radiations émises par les téléphones
cellulaires réduiraient jusqu'à 30 % la production de
spermatozoïdes.
Les hommes qui portent l'appareil à la ceinture ou qui le rangent dans leurs poches de pantalon seraient les
plus à risque.
Il est important de noter que les émissions nocives
s'échapperaient du cellulaire alors qu'il est en veille et non lorsque l'usager utilise l'appareil.
Les présents résultats ne permettent pas de compren-
dre ce qui cause la diminution du nombre de spermato-
zoïdes. D'autres recherches seront nécessaires.
Ces travaux ont été présentés lors de la rencontre an-nuelle de la Société européenne pour la reproduction
humaine et l'embryologie (ESHRE) qui se tenait à Berlin.
Source : www.radio-canada.ca - juin 2004
18
Pratiqu
e méd
icale couran
te
La migraine, maladie fréquente mais sous-estimée, touche 12% de la popu-lation globale. C'est une affection réel-lement handicapante qui se manifeste par la survenue récurrente de crises. Si ce mal est souvent sous-estimé de l'entourage du patient comme du milieu médical, une large panoplie de médicaments antimigraineux est cependant désormais disponible : leur utilisation judicieuse permet au-jourd'hui de soulager la céphalée migraineuse dans 60 à 80% des cas et de réduire la fréquence des cri-ses. En outre, des avancées remar-quables ont été récemment accom-plies dans la compréhension du mé-canisme du déroulement de la crise, dans la connaissance de la compo-sante génétique de la maladie, ainsi que dans le développement d'une nouvelle classe d'antimigraineux très puissants : les triptans.
La migraine : une maladie fréquente mais sous-estimée
La migraine est une affection très fréquente, puisque les études épidé-miologiques révèlent qu'elle touche 12% de la population globale. C'est également une maladie universelle, car elle ne semble connaître ni terre d'élection, ni zone protégée. Toutes les catégories socioprofessionnelles paraissent concernées de façon sen-siblement égale. Les femmes sont trois fois plus at-
teintes que les hommes : chez l'adul-te, la prévalence de la migraine s'élève à 18% chez la femme, contre 6% chez l'homme. Chez l'enfant, en revanche, le sex ratio est proche de 1 et la prévalence varie de 5 à 10%. C'est au moment de la puberté que la fréquence de la migraine augmen-te rapidement chez les filles, pour aboutir à la nette prépondérance féminine observée chez l'adulte. Si
aucun âge n'est épargné, c'est l'adulte jeune qui paie le plus lourd tribut : d'une part, la migraine débute presque toujours avant l'âge de 40 ans ; d'autre part, la fréquence et la sévérité des crises diminuent au cours de la seconde moitié de la vie.
La migraine : une affection réellement handicapante
Tous les migraineux savent à quel point la migraine est une maladie handicapante : la fréquence des cri-ses dépasse une par mois dans la majorité des cas, et leur sévérité peut obliger à l'alitement. La migraine est une des affections
les plus mal soignées. D'après les données actuelles, environ 10% des migraineux ne se soignent pas du tout et 50% se soignent seuls, par automédication. Les autres passent de médecin en médecin, parce qu'ils se sentent à chaque fois mal écou-tés ou mal compris.
La clinique Le diagnostic doit être conforme aux
critères de la société internationale des céphalées (Headache Classifi-cation Committee of the International Headache Society 1988). La migraine associe classiquement une douleur unilatérale (crise), des signes diges-tifs, une phonophobie, une photo-phobie et peut être précédée d'une aura (signes transitoires). Ces critères permettent de définir
avec précision les différentes formes cliniques de la migraine : migraines sans aura ; migraines avec aura, typique ou prolongée ; migraine hé-miplégique familiale (qui constitue une entité à part, dont la transmis-sion est héréditaire) ; migraines oph-talmiques ; migraines propres à l'en-fant ; et diverses complications de la migraine.
Forme clinique : la migraine commune sans aura
-5 crises sont exigées. -Crises de céphalées durant 4 à 72H
(sans traitement). -Le début est volontiers matinal voi-
re nocturne -Douleur pulsatile. -Aggravée par les mouvements. -Avec nausées et/ou vomissements. -Photophobie et phonophobie -Eventuellement caractère péri-
menstruel.
Les facteurs déclenchants Un tiers, voire la moitié des patients migraineux mettent en cause des fac-teurs déclenchants dans la survenue de leurs crises. Anxiété, stress, sou-cis et contrariétés, fatigue, règles, divers aliments (chocolat, aliments gras et frits, fromages, oeufs...) et facteurs climatiques (chaleur, lumi-nosité, vent violent...) : les facteurs incriminés sont multiples et variés et diffèrent d'un patient à l'autre. Ils peuvent changer d'une crise à l'autre chez un même patient.
Une origine inconnue Une confusion continue de régner,
encore aujourd'hui, entre les facteurs déclenchants et la cause de la mala-die. Celle-ci reste pourtant toujours inconnue, même s'il existe actuelle-ment un modèle élaboré, mais enco-re imparfait, pour tenter d'expliquer l'origine des crises de migraine. Chez la femme, la vie hormonale
joue un rôle important dans la surve-nue des crises. En effet, la migraine apparaît souvent autour de la puber-té, s'améliore dans 2/3 des cas envi-ron pendant la grossesse, s'aggrave volontiers au cours des menstrua-tions et s'estompe dans 2/3 des cas après la ménopause. La chute des oestrogènes en fin de cycle apparaît comme le facteur déclenchant princi-
La migraine : une affection fréquente et sous-estimée
Synthèse de lecture préparée par Dr BENKHALED A.
Suite du sujet en page 20
19
Le certificat médical d’accident de travail (suite)
Le certificat de prolongation et e certificat descriptif final
Rubrique proposée par Dr DEHABA Tewfik
Dro
it méd
ical
Après avoir passé en revue le certificat médical
descriptif initial, nous aborderons dans ce numéro - tou-
jours en rapport avec l’accident de travail - le certificat
de prolongation et le certificat descriptif final qui est établi par le praticien traitant sur un imprimé spécial de
l’organisme de sécurité social et qui définit les consé-
quences de l’accident au terme de la guérison ou de la
consolidation.
Le certificat de prolongation d’arrêt de travail
Dans ce cas, la victime de l’A.T est toujours incapable de regagner son poste de travail du fait de complication
survenue entre temps ou que la guérison n’est pas
complète, alors il lui est délivré un certificat médical sur
le même imprimé descriptif initial avec mention des élé-ments pathologiques nouveaux.
Le certificat médical final descriptif C’est un certificat médical établi par le médecin traitant
sur un imprimé spécial de la caisse de SS et qui définit
la guérison ou la consolidation.
1/- Le certificat médical de guérison :
la guérison suppose le retour à l’état initial et qu’il ne
subsiste aucune séquelle : la restitution AD-
INTEGRUM. Le certificat doit signaler la date de guéri-
son et la date de la reprise du travail. Cette guérison
n’exclue pas la rechute.
2/- Le certificat médical de consolidation : La consolidation est un état permanent ou définitif de
la lésion qui prend une forme séquellaire et où la néces-sité thérapeutique est aléatoire, mais nécessaire pour
éviter une complication mais cela n’exclue ni la rechute
ni l’amélioration et encore moins l’aggravation et de ce
fait résulte l’incapacité permanente. Le certificat médical
doit préciser la date de consolidation et la reprise de travail, si celle ci est possible.
Les séquelles doivent être décrites dans le moindre
détail (siège, fonction post-accident de l’organe ou
membre, raideur en degrés, douleur, esthétique …) Il est conseillé en cas d’incapacité permanente de ne
pas chiffrer le pourcentage d’incapacité, car il y a risque
de surévaluation du % que la caisse ne pourra accepter
et susceptible de créer un litige entre la victime et la
caisse, la victime se sentant lésé ; il faut toujours laisser le soin au spécialiste d’apprécier l’IPP. Aussi, il est pré-
férable de conclure son certificat par la formule « la
blessure entraîne une incapacité permanente partielle
ou totale (selon le cas) dont le taux est à fixer par
l’expert ».
D’Alger à El Djazaïr «… C’est vrai qu’à Beni Messous, il y
avait toujours eu cette idée d’intégra-
tion entre soins et prévention. L’idée de base de cette intégration était
qu’on ne peut pas être crédible aux
yeux des gens si on n’est pas d’abord
capable de les soigner quand ils sont malades. »
Ceci est un petit paragraphe choisi
dans ce livre qui nous fait plonger
dans le passé très lointain que nous
n’avons pas connu mais aussi dans notre passée d’étudiant des années
70, pour les nostalgique. C’est une
œuvre très bien écrite par Abderah-
mane Djelfaoui et merveilleusement
raconté par le professeur Grangaud. C’est un peu sa vie et la vie de quel-
ques médecins qui l’ont connu, vu ou
simplement assisté à ses cours. Vous
aurez beaucoup de plaisir à le lire et
à découvrir cet homme, cet Algérien
qui a formé plusieurs génération de
médecin.
Le livre «D’Alger à El-Djazaïr » est édité par Casbah-Éditions.
La médecine de contrôle et d’expertise
Pr Hannouz et Dr Khadir - OPU L’ouvrage du Pr. Hannouz qui n’en
est pas à son premier titre est très
utile au médecin toutes spécialités
confondues. C’est vraiment un outil de travail très complet traitant différentes
expertises médicales. Il définit le mé-
decin-conseil et ses attributs ; le mé-
decin-inspecteur ; le médecin-expert
auprès des tribunaux ; le médecin requis et contient une multitude d’in-
formations que tout médecin devrait
con-naître. Un livre absolument à avoir
dans sa bibliothèque. Publié par l’O-PU, il est disponible dans les librai-
ries.
A temps
perdu Cette nouvelle rubrique vous
propose des titres pour votre
lecture pendant vos moments
libres. Il s’agit d’ouvrages de
tous genres et pas spécialement
de médecine. Dans la foulée,
sachez que cette rubrique est
aussi la votre ; si vous avez lu un
livre qui vous a plu, n’hésitez
pas à nous le dire par écrit.
Dr DEHABA T.
20
Méd
ecins i llu
stres Médecins illustres :
Le docteur Mohamed Seghir Benlarbey
(1850-1939) Né au mois de safar 1267 (décembre1850) à
Cherchell, Mohamed Benlarbey est l’un des trois frères tous érudits en langue française, le plus âgé
Mohamed I est interprète ; le second, Kaddour,
médecin des palais de Tunis puis à Constantine.
Mohamed Seghir commence ses études à Cherchell
puis à Alger où il est scolarisé dans l’une des écoles primaires créées par Napoléon III pour recevoir uni-
quement les élèves autochtones. Après le secondaire,
il s’inscrit à la faculté de médecine d’Alger. Il poursuit
ses études médicales à Paris où il soutient sa thèse
avec mention excellente le 16 juillet 1884, dans sa tenue traditionnelle (Chéchia, Amama et Burnous)
conversant dans un français châtié, en présence de
son ami le poète Victor Hugo qu’il appelait familière-
ment Cheikh Victor Hugo. En 1888, le Dr Benlarbey lutta avec acharnement
pour faire échec au plan du gouvernement général de
l’Algérie, qui visait à détruire les mosquées de Djemâa
El Kebir et Djemâa El Djedid pour construire à leur
place des hôtels. Et lorsqu’en 1891, l’État français a tenté de remplacer les Mahkamates par des tribunaux
présidés par des non-musulmans, notre Docteur s’est
trouvé à l’avant-garde d’une révolte des Algériens à tel
point que le parlement français a dégagé une commis-sion d’enquête présidée par Jules Ferry.
Durant sa vie le Docteur Benlarbey a toujours œuvré
pour sa patrie : l’Algérie.
Il mourut à l’âge de 89 ans, le 6 Ramadhan 1358 (20
octobre 1939) et fut enterré au cimetière d’El Kettar à Alger. Une rue porte son Nom à la Casbah sans que
beaucoup ne sache qui il est vraiment.
Lors de sa soutenance de thèse, le professeur
Béclard, Doyen de la faculté de médecine de Paris, Président du jury lui avait lancé cette boutade « nous
vous rendons aujourd’hui ce que nous avons emprunté
à vos aïeux »
DR DEHABA Tewfik
pal des migraines menstruelles.
Traitement Les classes thérapeutiques
La migraine étant caractérisée par des crises entre les-quelles le patient ne souffre pas, le traitement de la crise constitue donc la base du traitement antimigraineux. Quelques gestes simples apportent souvent un soulage-
ment relatif et temporaire : presser la tempe du côté dou-loureux, appliquer sur la tête des compresses glacées ou bouillantes, porter des verres teintés, boire du café fort, se coucher à l'abri du bruit et de la lumière... Mais ils ne dis-pensent généralement pas de recourir à un véritable traite-ment, le plus souvent médicamenteux. Quatre grandes classes de médicaments ont une efficacité
démontrée dans la crise migraineuse:les antalgiques (aspirine, paracétamol...) ; les anti-inflammatoires non sté-roïdiens ou AINS (naproxène, ibuprofène...) ; les dérivés de l'ergot de seigle (tartrate d'ergotamine, DHE [dihydro-ergotamine]) et une nouvelle classe au mode d'action très innovant, les triptans (non commercialisés en Algérie). Par ailleurs, d'autres substances (caféine, antiémétiques
et psychotropes) peuvent également s'avérer des adju-vants utiles. Quelques règles sont à respecter dans l'utilisation de ces
antimigraineux de crise : les antalgiques et les AINS res-tent des médicaments de première intention, tandis que les dérivés de l'ergot de seigle et les triptans sont réservés aux crises qui résistent aux médicaments précédents. Une prescription type qui donne satisfaction habituelle-
ment devant une crise de migraine commune : -DHE 1 ampoule + Celestene 1 ampoule dans la même
seringue en IM -ou DHE 45 gouttes matin et soir + Celestene 100 gouttes
matin et soir pendant 48 heures. -associé à un suppositoire de Primperan matin et soir si
nécessaire.
Le traitement de fond Quant au traitement de fond de la migraine, son objectif
principal est la réduction de la fréquence des crises. Il est généralement proposé aux patients qui souffrent d'au moins deux crises par mois. Quelque 15 médicaments, appartenant à diverses classes pharmacologiques, témoi-gnent d'une efficacité dans cette indication : bêta-bloquants, antagonistes des canaux calciques, antagonis-tes de la sérotonine… Enfin, divers traitements non médicamenteux ont égale-
ment obtenu des taux de succès notables dans le traite-ment de fond de la migraine : l'acupuncture, la relaxation et
La migraine : une affection fréquente et sous-estimée (suite)