déclenchement artificiel du travail à terme
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Déclenchement artificiel du travail à terme. Quelles nouveautés dans les recommandations de la HAS 2008 ?. Pr Franck Perrotin Centre « Olympe de Gouges » CHU Bretonneau UMR Inserm U930 – CNRS ERL 3106 TOURS. Objectif des recommandations. - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
Déclenchement artificiel du travail à terme
Pr Franck PerrotinCentre « Olympe de Gouges » CHU Bretonneau
UMR Inserm U930 – CNRS ERL 3106TOURS
Quelles nouveautés dans les recommandations de la HAS 2008 ?
Objectif des recommandations
Evolution des pratiques depuis les dernières recommandations du CNGOF en 1995
Elaborées par la HAS à la demande du CYANE
• Homogénéiser les pratiques
• Eviter les risques liées à ces pratiques
• Définir le contenu de l'information destinée aux patientes
Fréquence des déclenchements
Fréquence stable après une forte augmentation dans les années 90
1981 10,4% 1995 20,5% 2003 19,7%
Grandes variations en fonction de la région d’exercice et du statut de la maternité
Augmentation de la fréquence des déclenchements avant 37 SA et après 41 SA
Les pratiques en France
Un déclenchement sur 4 n’a pas d’indication médicale
Des indications médicales parfois discutables
Les « très bonnes indications »
Dépassement de terme Datation échographique
Après 41 SA déclenchement ou surveillance /48h
Col favorable
RPMb Le risque augmente avec la durée d’ouverture de l’œuf
Si col favorable: déclenchement immédiat si patiente informée et ayant donné son accord
Ne pas dépasser 48h, ATBQ au bout de 12h sauf si SGB +
Les « bonnes indications »
Diabète insulinodépendant Décision au cas par cas
Si diabète déséquilibré, recommandation à ne pas dépasser 38 SA + 6 j
Grossesse gémellaire Si grossesse non compliquée, recommandation à ne pas
dépasser 39 SA + 6 j
Hypertension artérielle Seule la pré-éclampsie est une indication indiscutable
HTA ou protéïnurie isolée ne sont pas des indications reconnues
Les indications plus discutables
ATCD d’accouchement rapide Un antécédent d’accouchement en moins de 2h peut être
une indication de déclenchement si col favorable et si correspond au souhait de la patiente
A discuter en fonction des possibilités d’organisation matérielle
Suspicion de macrosomie fœtale Pas de preuve que le déclenchement sur suspicion de
macrosomie (hors diabète) soit bénéfique
RCIU à terme Arrêt de croissance = situation à haut risque
Données insuffisante pour recommandation
Déclenchement de convenance
Méthodes de déclenchement
Décollement des Mb Peut être envisagé lorsqu’un déclenchement
sans raison médicale urgente est indiqué (Grade A)
Nécessite une information de la patiente sur Pas d’augmentation des infections
maternelles ou néonatale Efficacité variable Douloureux Plus de saignements ultérieurs
GRADE A
Méthodes de déclenchement
Perfusion d’ocytocine Amniotomie dès que possible Recommandation du protocole suivant
Commencer par 2,5 mUI par minute Augmenter progressivement la dose toutes les 20 à 30
minutes Il faut employer la dose d’ocytocine la plus faible
possible en visant à obtenir au maximum trois à quatre contractions par dix minutes
Possibilité de réduire voire stopper la perfusion
Perfusion d’ocytocine
Méthodes de déclenchement
Perfusion d’ocytocine Recommandation d’utilisation
Pompe à perfusion avec valve anti-reflux Seringue électrique avec valve anti-reflux
Une bonne dynamique utérine peut être obtenue avec une perfusion de 12mUI/mn
La dose maximum recommandée d’ocytocine est de 20mUI/mn
Si des doses plus importantes sont nécessaires, elles ne doivent en aucun cas excéder 32mUI/mn
Méthodes de déclenchement
Prostaglandines E2 Préférer l’utilisation des formes intra-
vaginales Efficacité égale Moins agressives
Comparaison ocytocine/Prostaglandines E2 Col immature : PGE2 > ocytocine Les deux méthodes peuvent être employées
quand le col est mature L’état des membranes n’a pas d’incidence
sur le choix de la méthode de déclenchement.
Méthodes de déclenchement
Misoprostol Pas d’AMM mais
Efficacité et tolérance des faibles doses idem PGE2 Son utilisation dans cette indication doit être réservée
à des essais randomisés de puissance suffisante pour en évaluer le ratio bénéfices/risques
Autres méthodes Sonde de Foley : non recommandée Mifépristone : non efficace dans la maturation
du col ou le déclenchement (Grade A) Acupuncture et homéopathie : pas de
données scientifiques suffisantes
Surveillance du déclenchement
Lieu de réalisation
A proximité d’une salle de césarienne
Salle de travail ou de pré-travail
En hospitalisation si proche d’une salle de césarienne
S’assurer avant le déclenchement de la disponibilité des moyens de surveillance maternels et fœtaux
Surveillance du déclenchement
Surveillance cardio-tocographique Immédiatement avant le déclenchement Continu dès le début de la perfusion d’ocytocine Pendant deux heures après la pose de prostaglandines
et intermittent avant début du travail En cas d’anomalies de la contractilité utérine
Hypertonie sous ocytocine avec ARCF : interrompre la perfusion
Si hypertonie sans relation avec l’ocytocine : possibilité d’utiliser une tocolyse
Les cas particuliers
Présentation du siège N’est pas une contre-indication au déclenchement en
présence de bonnes conditions obstétricales
Grande multipare Risque accru de rupture en cas de parité > 5 Pas de contre-indication absolue sous réserve
d’une indication médicale d’une information appropriée de la femme enceinte d’une utilisation prudente de l’ocytocine
Les cas particuliers
Utérus cicatriciel Parfois nécessaire en cas d’indication médicale Nécessite une information de la patiente sur le risque
accru de rupture utérine RR Ramification des villosités
Minimiser le risque en sélectionnant les patientes ayant une forte probabilité d’accouchement et en évitant les PG
Information aux patientes
Nécessité d’une information claire et loyale si possible accompagnée d’une note d’information
Date de la remise de la note précisée dans le dossier médical
Les éléments de l’information : Définition: qu’est-ce que le déclenchement artificiel du
travail ?
Motifs: quelles sont les indications du déclenchement artificiel du travail ?
Information aux patientes
Grossesse prolongée Présenter les risques du dépassement de terme En l’absence d’anomalie pas de déclenchement
impératif tant que le terme n’est pas dépassé de plus de 6 J
RPMb Présenter les risques de cette situation Préciser qu’après ATBQ il est déconseillé d’attendre
plus de 2 J
Information aux patientes
Déclenchement sans indication médicale Préciser les conditions
Après 39 SA Col favorable
Marge de manœuvre de la patiente : changement d’avis possible
Possibilité de refus de l’équipe médicale si les conditions de sécurité ne sont pas réunie
La liberté qu’à la patiente de refuser sans que cela retentisse sur la qualité des soins
Information aux patientes
Informer sur le déroulement Expliquer les méthodes, leurs avantages et leurs
inconvénients
Informer sur les inconvénients Monitorage continu Possibilité de contractions de forte intensité plus
douloureuses qu’un début de travail spontané Moyens antalgiques pouvant être utilisés avant l’ALR
Informer sur les risques Les risques identiques à ceux d’un accouchement
spontané (contractions excessives, arrêt de dilatation)
Des recommandations destinées à lutter contre une trop forte « banalisation » du déclenchement. Indications admises Méthodes possibles
Avantages et inconvénients Utilisation large des prostaglandines
Information aux patientes privilégiées
Conclusion (1)
Conclusion (2)
Des questions persistent en 2009 Déclenchement en « externe » (outpatient
labor induction) Possibilité de maturation avant
déclenchement Place du misoprostol (recommandations
frileuses dans ce domaine) Problème des mauvaises répondeuses aux
prostaglandines