m moire des gayat final
TRANSCRIPT
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ACADEMIE DE PARIS
Année 2010
MEMOIRE
pour l’obtention du DES d’Anesthésie-Réanimation Coordonnateur: Mr le Professeur Marc SAMAMA par
Monsieur Etienne Gayat
Présenté et soutenu le 15 Avril 2010
Facteurs prédictifs de prise en charge invasive en
cas d’hémorragie sévère du postpartum:
« French PostPartum Haemorrhage score » (FPPHs)
Travail effectué sous la direction du Prof. Alexand re Mebazaa
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REMERCIEMENT
Je tiens à remercier chaleureusement le Professeur Alexandre Mebazaa, mon ami et
très cher Maître, pour m’avoir guidé avant même mon entrée dans cette spécialité et pour
continuer à me soutenir.
Je remercie le Professeur Didier Payen de la Garanderie pour m’avoir permis de
conduire ce travail dans son service.
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PLAN
RESUME .................................................................................................................................................................. 4
1. INTRODUCTION ............................................................................................................................................. 5
2.1 L’ETUDE INITIALE CONDUISANT A LA CREATION DU FPPH SCORE................................................................................ 7 2.1.1 Prise en charge des patientes présentant une hémorragie du postpartum à l’hôpital Lariboisière ..... 7 2.1.2 La cohorte initiale 2004-2005, issue de l’hôpital Lariboisière............................................................... 8
2.2 L’ETUDE PROSPECTIVE DE VALIDATION .................................................................................................................. 9 2.3 ANALYSE STATISTIQUE...................................................................................................................................... 10
2. RÉSULTATS .................................................................................................................................................. 12
3.1 LA COHORTE 2004-2005 RETROSPECTIVE........................................................................................................... 12 3.1.1 Caractéristiques des patients.............................................................................................................. 12 3.1.2 Recours aux procédures invasives....................................................................................................... 12 3.1.3 Facteurs prédictifs de procédure invasive........................................................................................... 13
3.1.3.1 Analyse univariée.......................................................................................................................................... 13 3.1.3.2 Score prédictif de la nécessité de recourir à une procédure invasive : le “French PostPartum Haemorrhage”
(FPPH) score.............................................................................................................................................................. 14 3.2 LA COHORTE MULTICENTRIQUE DE VALIDATION .................................................................................................... 15
3. DISCUSSION................................................................................................................................................. 16
4.1 SYNTHESE ...................................................................................................................................................... 16 4.2 LIMITES DE L’ETUDE ......................................................................................................................................... 17 4.3 IMPLICATIONS CLINIQUES.................................................................................................................................. 19 4.4 CONCLUSION .................................................................................................................................................. 20
FIGURES ................................................................................................................................................................ 22
FIGURE 1. LE “FRENCH POST PARTUM HAEMORRHAGE” SCORE (FPPHS)....................................................................... 22 FIGURE 2. EXEMPLE D’ALGORITHME DE PRISE EN CHARGE PRENANT COMPTE LE FPPH SCORE .............................................. 23
TABLEAUX ............................................................................................................................................................. 24
TABLE 1. PRISE EN CHARGE DU PERIPARTUM DES PATIENTES DE LA COHORTE INITIALE. ........................................................ 24 TABLE 2. STATUT HEMODYNAMIQUE ET BIOLOGIQUE A L’ADMISSION DES PATIENTES DE LA COHORTE INITIALE. ........................ 25 TABLE 3. ODDS RATIOS (OR) ESTIMEE EN ANALYSE UNIVARIEE PUIS MULTIVARIEE POUR CHACUN DES CINQ ITEMS DU « FRENCH
POSTPARTUM HAEMORRHAGE SCORE ». ................................................................................................................... 26 TABLE 4. CARACTERISTIQUES DES PATIENTS DE LA COHORTE INITIALE ET DE LA COHORTE MULTICENTRIQUE DE VALIDATION. ....... 26
APPENDICE............................................................................................................................................................ 27
APPENDICE 1 : LES INVESTIGATEURS DE L’ETUDE MULTICENTRIQUE DE VALIDATION ............................................................ 27
REFERENCES .......................................................................................................................................................... 28
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Résumé
Introduction-. L’hémorragie sévère du post-partum (HPP) est la principale cause
d’hystérectomie et de mort maternelle dans le monde. Il n’existe pas à ce jour de
paramètres acceptés et facilement mesurables indiquant l’échec de la prise en charge
médicale de l’hémorragie du post-partum et donc la nécessité de recourir à une prise en
charge plus invasive.
Objectif-. Définir les facteurs prédictifs de recours à une prise en charge invasive dans les
formes sévères d’hémorragie du post-partum
Schéma de l’étude-. Deux phases : 1) une étude initiale rétrospective de 257 cas consécutifs
d’HPP, conduisant à la création du score « French PostPartum Haemorrhage » (FPPH),
prédictif de la procédure invasive, 2) suivie d’une étude prospective multicentrique de 239
cas d’HPP visant à valider le score FPPH.
Principal événement d’intérêt-. Procédure invasive, définie par la réalisation soit d’une
embolisation artérielle, soit d’une chirurgie d’hémostase (packing intra-péritonéal, ligature
vasculaire, hystérectomie d’hémostase), soit d’une combinaison des deux.
Principaux résultats-. A l’admission de la patiente, cinq facteurs prédisent indépendamment
la nécessité de recourir à une procédure invasive : l’anomalie de l’insertion placentaire, un
taux de TP < 50%, un taux de fibrinogène < 2 g/l, un taux de troponine détectable et une
fréquence cardiaque > 115 bpm. Ni la pression artérielle, ni le taux d’hémoglobine ne sont
prédictifs de la nécessité de recourir à une procédure invasive. L’aire sous la courbe du FPPH
score comprenant chacun de ces 5 facteurs, codé 0 ou 1, est supérieure à 0.80.
Conclusions-. Le FPPH score est un outil utilisable pour détecter les patientes présentant une
HPP sévère à risque de persistance du saignement malgré une prise en charge médico-
chirurgicale initiale optimale. Le score FPPH pourrait être appliqué concomitamment à
l’instauration de la prise en charge médico-chirurgicale habituelle et ainsi guider la prise en
charge des patientes présentant une hémorragie du postpartum.
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1. Introduction
On estime l’incidence des hémorragies obstétricales à 14 millions de cas par an, et
l’hémorragie du post-partum en est la forme la plus fréquente 1 . La mortalité maternelle
reste très élevée dans le monde, aux environs de 127 000 décès par an et l’hémorragie en
est la principale cause, représentant 24% des cas.
Une meilleure connaissance des mécanismes physiopathologiques, l’amélioration de
la surveillance de la grossesse et la médicalisation de l’accouchement ont permis de faire
diminuer la morbidité et la mortalité maternelle, principalement dans les pays dits
« occidentaux ». Cependant, l’hémorragie reste toujours la principale cause de mortalité
maternelle en France et les taux nationaux sont d’ailleurs supérieurs à ceux constatés dans
la majorité des autres pays de l’Union Européenne 2-4 5.
L’urgence hémorragique obstétricale constitue une situation spécifique qui impose
une prise en charge pluridisciplinaire immédiate où obstétricien, anesthésiste-réanimateur
et radiologue interventionnel sont impliqués. Les hémorragies obstétricales présentent
plusieurs caractéristiques :
- leur gravité : elles sont à l’origine d’environ 20% de la mortalité maternelle en France
- l’évitabilité des décès reliés. En effet, si la survenue d’une hémorragie ne semble,
dans la majorité des cas, ni prévisible ni évitable, 8 à 9 décès sur 10 semblent
directement liés à une prise en charge inadaptée. Cette notion est ancienne : en
2001, Bouvier-Colle et al 6 observaient déjà que 9 décès sur 11 étaient évitables, dus
à un délai de prise en charge trop long, des traitements inadaptés et une sous-
estimation de la gravité
- leurs spécificités : ces hémorragies peuvent survenir avant la naissance mais aussi et
surtout dans le post-partum immédiat.
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Cette situation a amené le Collège National des Gynécologues Obstétriciens Français
(CNGOF) à publier en 2004 des recommandations pour la prise en charge des hémorragies
obstétricales 7.
Les formes sévères d’HPP, définie par une spoliation sanguine supérieure à 1000 mL, sont
fréquemment non reconnues, d’une part parce que le volume de sang perdu peut être
mésestimé et d’autre part parce que l’hémorragie peut ne pas être extériorisée (saignement
intra-péritonéal d’une cicatrice d’hystérotomie par exemple). Par ailleurs, la persistance du
saignement peut passer inaperçue du fait de la réanimation initiale du syndrome
hémorragique (expansion volémique, transfusion sanguine) qui rend les paramètres
classiques, comme le taux d’hémoglobine non reflétant la sévérité du saignement.
Les sociétés internationales recommandent l’introduction précoce des utéro-toniques
comme première ligne de traitement de l’hémorragie du postpartum, simultanément avec le
massage de l’utérus, le sondage vésicale et la compression utérine bi-manuelle. Alors qu’en
cas d’échec de la prise en charge conservatrice, une prise en charge invasive, soit par
chirurgie d’hémostase soit par embolisation artérielle, est recommandée, il n’y pas
d’éléments permettant de décider du moment de l’échec et donc de l’initiation d’une prise
en charge plus invasive. Cette absence de critère « acceptable », c'est-à-dire facilement
mesurable, indiquant l’échec de la prise en charge médicale et la nécessité de recourir à une
procédure invasive, entraîne un délai pour l’instauration d’une prise en charge agressive
et/ou pour le transfert vers un centre spécialisé de prise en charge secondaire.
Notre étude a pour objectif de définir les facteurs prédictifs d’échec de la prise en charge
médicale et/ou chirurgicale chez des patientes réanimées et ainsi de constituer un score
prédictif de la nécessité de recourir à une procédure invasive pour arrêter le saignement
chez des patientes présentant une hémorragie de la délivrance.
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Patientes et Méthodes
Ce travail s’est déroulé en deux phases. Une première étude rétrospective a permis de
constituer une cohorte de 257 patientes consécutivement admises entre le 1er
janvier 2004
et le 31 Décembre 2005 à l’hôpital Lariboisière pour la prise en charge d’une hémorragie du
post-partum (HPP).
Cette cohorte a permis de créer le « French PostPartum Haemorrhage » score, prédictif de la
nécessité du recours à une prise en charge invasive chez des patientes présentant une HPP.
Cette première étude a été suivie d’une seconde étude multicentrique prospective ayant
pour objectif de valider le FPPH score. 239 HPP, prises en charge dans 7 centres français de
référence, ont été incluses dans cette étude. Ce recueil de données a été approuvé pour le
Comité de Protection des Personnes Ile-de-France IV, qui a précisé qu’un consentement
signé était inutile.
2.1 L’étude initiale conduisant à la création du FPPH score
2.1.1 Prise en charge des patientes présentant une hémorragie du postpartum
à l’hôpital Lariboisière
Brièvement, en accord avec les recommandations françaises de 20047, lors de l’apparition
d’une HPP, chaque établissement primaire (c'est-à-dire ayant assuré l’accouchement de la
patiente) tente de contrôler le saignement de la filière génitale grâce à trois lignes de
traitement instaurées quasi-simultanément i) un traitement pharmacologique utéro-tonique
d’abord par ocytocine (Syntocinon®, Novartis Pharma ; Rueil-Malmaison, France), suivi par
l’administration de sulprostone (Nalador®, Schering SA ; Lys-les-Lannoy, France) 8,9
, ii) une
réparation chirurgicale si nécessaire (en particulier révision de la filière sous valve, révision
utérine) et iii) transfusion de concentrés globulaires (CG) et/ou de plasma frais congelés
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(PFC). Lorsque les options thérapeutiques disponibles localement, quelles soient médicales
et/ou chirurgicales, sont jugées inefficaces pour contrôler le saignement, le transfert vers
l’hôpital Lariboisière, où une réanimation maternelle ainsi qu’une prise en charge invasive
par chirurgie et/ou embolisation artérielle est possible 24 heures sur 24 et 7 jours sur 7 10
,11
,
est organisé. L’ensemble des transferts est réalisé par les équipes des Services d’Aide
Médicale Urgente (S.A.M.U.) des différents départements concernés.
Comme déjà décrit dans la littérature 8,9,11
, à l’admission dans notre centre, une équipe de
trois spécialistes prend en charge ces patientes : un obstétricien, un anesthésiste-
réanimateur et un radiologue interventionnel. Dès leur arrivée, les patientes bénéficient
d’un monitoring invasif (mise en place si besoin d’un cathéter artériel radial et d’un cathéter
veineux central) et, après la correction de l’instabilité hémodynamique, l’équipe évalue la
persistance et l’intensité du saignement, à la fois par l’examen clinique et par l’échographie.
En fonction de cet examen, deux options thérapeutiques sont possibles : 1) recours à une
procédure invasive (PI), définie par une chirurgie d’hémostase (packing péritonéal et/ou
ligature vasculaire et/ou hystérectomie d’hémostase) et/ou une embolisation des artères
utérines, ou 2) si ni la chirurgie, ni l’embolisation ne sont immédiatement nécessaires
(saignement minimal ou tari), la parturiente reste en salle de surveillance post-
interventionnelle et est régulièrement ré-évaluée.
2.1.2 La cohorte initiale 2004-2005, issue de l’hôpital Lariboisière
Les dossiers d’HPP ont été identifiés à partir du fichier informatisé des admissions de
l’hôpital Lariboisière, fichier dans lequel toute parturiente admise est enregistrée avec un
diagnostic principal. Ces données ont été croisées avec celles contenues dans les registres
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des départements d’anesthésie – réanimation, d’obstétrique et de radiologie
interventionnelle.
Ainsi, 257 parturientes furent admises à l’hôpital Lariboisière pour prise en charge d’une
hémorragie du postpartum au cours de la période 2004 – 2005. La plupart des patientes ont
été transférées (n=227) depuis 82 centres primaires (universitaires et non universitaires, du
secteur public et du secteur privé) localisées dans tous les départements d’Ile-de-France ; 30
patientes ont accouché à l’hôpital Lariboisière.
Les 257 patientes ont été divisées en deux groupes : un groupe « Procédure Invasive (PI) »
(n=110) et un groupe « Médical (M) » (n=147). Les patientes incluses dans le groupe
« Médical » correspondent aux patientes chez qui aucune des procédures invasives décrites
précédemment ne fut nécessaire. Quelques patientes de ce groupe ont bénéficié
simplement d’une révision du col sous valves.
Les données utilisées pour construire le modèle prédictif sont les données disponibles soit
avant l’admission (paramètres obstétricaux et prise en charge avant le transfert) ou lors des
15 minutes suivant l’admission (hémodynamique et bilan biologique à l’admission). Ainsi, les
facteurs prédictifs indépendants de la nécessité de recourir à une procédure invasive pour
arrêter le saignement de la filière génitale ont pu être identifiés, ceux-ci ayant permis de
construire le « French PostPartum Haemorrhage (FPPH) score ».
2.2 L’étude prospective de validation
La validité externe du FPPH score a été évaluée au sein d’une cohorte multicentrique de
validation, constituée de patientes prises en charge durant l’année 2007 par des praticiens
ignorant le FPPH score. 239 patientes ont été incluses dans cette cohorte: 150 admises à
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l’hôpital Lariboisière et 89 dans 6 autres centres référant dans différentes régions d’Ile-de-
France (voir Appendice 1).
2.3 Analyse statistique
L’ensemble des résultats sont exprimés en moyenne +/- écart-type, médiane et premier et
troisième quartiles [Q1_Q3] ou compte et pourcentage. L’événement d’intérêt de l’étude
était défini par le recours à au moins l’une des procédures invasives suivantes : embolisation
des artères utérines, packing péritonéal, ligature artérielle ou hystérectomie d’hémostase.
L’association marginale entre les co-variables et l’événement d’intérêt a été évaluées par un
test de Wilcoxon pour les variables quantitatives et par un test exact de Fisher sinon. Les
premières analyses et la construction du modèle ont été faites à partir de la cohorte 2004 –
2005.
Une régression logistique multiple a été utilisée pour identifier un ensemble de co-variables
indépendamment associées à l’événement d’intérêt. Les variables associées avec
l’événement avec un p inférieur ou égal à 0.15 et avec moins de 5% de données
manquantes ont été incluses dans le modèle multiple. Pour des raisons de pertinence
clinique, les variables continues ont été catégorisées, notamment pression artérielle
systolique (PAS) < 90 mmHg, pression artérielle diastolique (PAD) < 55 mmHg et fréquence
cardiaque > 115 bpm (comme précédemment décrits8), TP < 50% et fibrinogène < 2 g/l (ces
deux derniers seuils correspondent aux seuils transfusionnels pour la transfusion de plasma
frais congelé (PFC) à l’hôpital Lariboisière et ont été décrits comme des critères de gravité
dans l’HPP par Charbit et al 12
). Le processus de sélection de modèle a utilisé la technique du
ré-échantillonnage. La validité du modèle de régression logistique final a été vérifié par le
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test de le Cessie et van Houwelingen 13
. La capacité de discrimination du modèle a été
évaluée par l’indice c (correspondant à l’aire sous la courbe ROC) 14
.
Le modèle a été finalement utilisé pour définir un score clinique pronostique simple variant
de 0 à 5, comportant les 5 variables restantes dans le modèle final chacune affectée d’un
coefficient égal à 1.
Pour évaluer sa validité externe, le score a été appliqué prospectivement à une cohorte
prospective et multicentrique. Les Odds ratio et leur intervalle de confiance à 95% ont été
calculés et l’interaction possible entre le centre et les performances du score a été testée.
Les courbes ROC ont été représentées avec leur aire sous la courbe estimée pour la cohorte
de validité externe (patients issues d’autres centres), la cohorte de validation interne
(patientes issues de la cohorte de l’hôpital Lariboisière) et pour l’ensemble de la cohorte de
validation incluant les deux échantillons précédents.
Tous les tests étaient bilatéraux, avec un seuil de significativité fixé à 5%. L’ensemble des
analyses a été effectué à l’aide du logiciel statistique R (disponible en ligne, http://www.R-
project.org)
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2. Résultats
3.1 La cohorte 2004-2005 retrospective
3.1.1 Caractéristiques des patients
Deux cent cinquante sept patientes, avec un âge médian de 31 [28-35] ans, ont été admises
consécutivement pour prise en charge d’une hémorragie de la délivrance sévère à l’hôpital
Lariboisière en 2004 et 2005. Avant leur transfert vers l’hôpital Lariboisière, la grande
majorité des patientes a bénéficié de l’administration de sulprostone, le recours à
l’hystérectomie d’hémostase a été nécessaire chez 12 patientes et à la ligature artérielle
chez 11 patientes. Les caractéristiques de la prise en charge initiale des patientes sont
détaillées dans le tableau 1.
A l’admission, les patientes présentaient différents signes de sévérité à leur admission: un
taux médian d’hémoglobine à 9.2 g/dl, un taux d’hématocrite à 27% malgré l’administration
en médiane de 2 concentrés globulaire (CG) et de 1 plasma frais congelé (PFC) avant leur
transfert. Les autres signes d’hémorragie incluaient la tachycardie (fréquence cardiaque
médiane à 105 bpm), une coagulopathie (TP médian à 67%) et une thrombocytopénie (taux
de plaquettes médian à 118 000/mm3). Les caractéristiques biologiques et
hémodynamiques à l’admission sont détaillées dans le tableau 2.
La principale cause d’HPP était l’atonie utérine (69%) suivie par la plaie de la filière génitale
(22%) et l’anomalie de l’insertion placentaire (8%) (incluant placenta praevia, placenta
accreta et placenta percreta).
3.1.2 Recours aux procédures invasives
Après une évaluation initiale, 110 patientes ont subi une procédure invasive en raison de
l’existence d’un saignement actif et ces patientes ont donc constitué le groupe « Procédure
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Invasive ». Notons que le groupe PI inclut 14 patients chez qui un saignement actif était
suspecté à leur arrivée à l’hôpital Lariboisière malgré une prise en charge chirurgicale initiale
(par ligature vasculaire ou hystérectomie) dans leur centre d’origine. Les procédures
invasives effectuées à l’hôpital Lariboisière incluent une embolisation artérielle seule (n=85),
une chirurgie seule (n=14) et une association embolisation et chirurgie dans 11 cas. Les actes
chirurgicaux (n=25) ont inclus soit le packing péritonéal, soit la ligature artérielle soit
l’hystérectomie d’hémostase, soit enfin l’association de ces différents actes.
La procédure invasive, lorsqu’elle était indiquée, a été effectuée en médiane 1.9 [1.2 – 2.5]
heures après l’admission pour l’embolisation artérielle et après 2.1 [1.4 – 4.6] heures pour
les procédures chirurgicales. Deux patientes du groupe PI sont décédées : une d’embolie
amniotique et une autre de choc hémorragique réfractaire. La durée médiane de séjour dans
le groupe PI a été de 3.2 [2.3 – 6.3] jours et le saignement a été arrêté chez toutes les
patientes, aucune n’ayant été réadmise pour HPP.
Pour les 147 patientes restantes, formant le groupe « Médical », le saignement a été
considéré comme non-actif dès l’admission et durant tout le suivi. Aucun décès n’a été à
déplorer dans ce groupe. Les patientes sont restées pour la grande majorité en salle de
réveil pour une durée médiane de 0.9 [0.7 – 2.1] jours puis transférées en maternité. Aucune
n’a été réadmise pour récidive d’HPP.
3.1.3 Facteurs prédictifs de procédure invasive
3.1.3.1 Analyse univariée
Alors que quelques différences dans les paramètres démographiques et obstétricaux
collectés avant l’admission ont été retrouvées entre les groupes « PI » et « M », des
différences importantes sont observées dans les résultats hémodynamiques et biologiques
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(tableaux 1 et 2). Les patientes du groupe « PI » sont plus instable hémodynamiquement :
pression artérielle systolique (PAS) et pression artérielle diastolique (PAD) plus basses,
fréquence cardiaque (FC) plus élevée, taux d’hémoglobine plus bas, taux de troponine I plus
élevé et acidose métabolique malgré une transfusion d’un plus grand nombre de concentrés
globulaires (CG) et une proportion plus importante de patientes sous catécholamines. La
coagulopathie était également plus marquée dans le groupe « PI » : taux de plaquettes, TP,
facteur V et fibrinogène plus bas malgré un nombre plus important de PFC transfusés par
rapport aux patientes du groupe « M ».
3.1.3.2 Score prédictif de la nécessité de recourir à une procédure
invasive : le “French PostPartum Haemorrhage” (FPPH) score.
L’analyse multivariée et le processus de sélection de modèle ont conduit à l’identification de
cinq facteurs prédictifs indépendants de procédure invasive, tous présents à l’admission,
dans la cohorte 2004-2005. Ces cinq facteurs sont une anomalie d’insertion placentaire, un
taux de TP < 50%, un taux de fibrinogène < 2 g/L, un taux de troponine détectable et une
fréquence cardiaque > 115 bpm. Les Odds ratio de l’analyse univariée et de l’analyse
multivariée sont présentés dans le tableau 4. Il est à noter que d’autres facteurs relatifs au
saignement, comme la pression artérielle, le taux d’hémoglobine, le nombre de CG
transfusés ou le recours aux catécholamines n’étaient pas prédictifs de PI.
Le « French PostPartum Haemorrhage » (FPPH) score a été établi, comprenant chacun des
cinq critères indépendants, côté 1 ou 0, si présent ou absent à l’admission respectivement,
avec un total du score allant de 0 à 5. Plus la valeur du score est élevée plus le risque de
devoir recourir à une procédure invasive est important : 11% pour un FPPHs à 0, 39% pour
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un FPPHs à 1 et 75% pour un score ≥ 2 pour la cohorte 2004 – 2005 (figure 1B). En outre,
l’aire sous la courbe ROC du FPPH score était de 0.80 dans cette cohorte.
3.2 La cohorte multicentrique de validation
Deux cent trente neuf patientes, admises dans sept centres français de référence, incluant
l’hôpital Lariboisière, durant l’année 2007, ont été incluses dans la cohorte multicentrique
de validation. Les caractéristiques de la cohorte de validation sont décrites dans le tableau 4.
Le taux de PI pour chaque valeur du FPPH score et la performance globale du score étaient
similaires dans la cohorte multicentrique de validation à ceux de la cohorte initiale (Figure
1B). Aucune interaction entre les performances du score et le centre n’a été mise en
évidence (p=0.93). Par ailleurs, le score FPPH prédit le risque de PI quelle que soit la sévérité
de l’instabilité hémodynamique à l’admission : AUC à 0.83 pour une PAS < 120 mmHg et
égale à 0.78 pour une PAS ≥ 120 mmHg.
Ainsi, la sensibilité, la spécificité, la VPP (valeur prédictive positive) et la VPN (valeur
prédictive négative) sont 0.91, 0.58, 0.62, 0.90 pour une FPPHs ≥ 1 et 0.62, 0.85, 0.76, 0.76
pour un FPPHs ≥ 2 dans la cohorte de validation multicentrique.
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3. Discussion
4.1 Synthèse
L’hémorragie du postpartum reste une des causes principales de mortalité dans la période
péripartum dans la plupart des pays du Monde, y compris la France 15,16
. Les décès semblent
la plupart du temps associés à un retard dans la mise en route d’une prise en charge adaptée
du choc hémorragique et/ou d’une mise en route des manœuvres appropriées pour arrêter
le saignement de la filière génitale 2,3,17-20
. Bien que les agents utéro-toniques ont été
précédemment décrits comme traitement de première ligne en cas de persistance du
saignement 21,22
, aucune étude n’a, à ce jour, évalué quel paramètre pourrait indiquer la
nécessité de recourir à un traitement plus agressif (embolisation ou chirurgie) lorsque le
traitement médical a échoué. Notre étude décrit le FPPH score, qui comprend cinq items
côtés 0 ou 1 avec un total variant de 0 à 5, indique lorsqu’il est ≥ 2 un risque supérieur à 70%
de devoir recourir à une procédure invasive pour arrêter le saignement.
On note que la présence d’une anomalie de l’insertion placentaire est fortement associée à
un risque accru de procédures invasives chez nos patientes. Ceci ne veut pas dire que
l’anomalie de l’insertion placentaire soit un facteur de risque d’HPP en tant que tel mais
plutôt que l’existence d’une anomalie de l’insertion placentaire multiplie le risque d’échec
du traitement médical et/ou chirurgical initial de l’HPP. Ainsi, notre étude met en
perspective la nécessité de monitorer de façon rapprochée les patientes porteuses d’une
telle anomalie et suggère que le score FPPH pourrait être utilisé comme un système d’alerte
précoce du besoin de recourir à une prise en charge plus agressive chez ces patientes.
Les quatre autres paramètres (TP, FC, fibrinogène et troponine) du FPPH score ont déjà été
décrits comme étant altérés dans les formes graves d’HPP 8,12,23
. En revanche, beaucoup
d’autres facteurs habituellement présents en cas de saignement sévère, comme la pression
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artérielle, le taux d’hémoglobine, la quantité de CG transfusés ou la recours aux
catécholamines n’ont pas été retrouvés comme prédicteurs indépendants de PI dans notre
étude. Ces résultats sont très probablement expliqués par le fait que les patientes ont été
réanimées avant leur transfert.
Le temps de prothrombine, la fréquence cardiaque, le fibrinogène et le taux de troponine
sont les facteurs les plus prédictifs de persistance du saignement parmi tous les paramètres
hémodynamiques et biologiques mesurables dans l’hémorragie du postpartum et
possiblement, plus largement, dans les autres syndromes hémorragiques. Ceci réclame plus
d’investigations.
4.2 Limites de l’étude
L’incidence du recours à une prise en charge invasive était proche de 40% chez les patientes
admises à l’hôpital Lariboisière, pour la cohorte initiale 2004 – 2005. L’embolisation
artérielle étant disponible 24h/24, 7j/7, on pourrait penser que le recours à l’embolisation
artérielle a pu avoir lieu par excès. Toutefois, le tableau 2 montre que les patientes ayant
subi une procédure invasive (principalement une embolisation des artères utérines) étaient
dans un état d’instabilité hémodynamique plus sévère et présentaient des signes biologiques
de saignement, malgré une transfusion sanguine plus importante et un recours aux
catécholamines plus fréquent que les patientes du groupe « Médical ». De plus, il est
intéressant de noter que le taux de PI est similaire, proche de 40%, dans la cohorte
multicentrique de validation.
Dans notre étude, l’absence de différence significative observée pour un certain nombre de
facteurs pourrait être expliquée par un nombre trop faible de sujets inclus.
-18-
Par ailleurs, certains facteurs, potentiellement prédictifs, ont pu ne pas être mesurés dans
notre étude. En particulier, le taux d’hémoglobine avant l’accouchement n’était pas
disponible alors que l’on sait qu’il est lié au devenir en postpartum des parturientes24
.
La performance du FPPH pourrait être différente dans d’autres pays en raison de l’influence
des différents paramètres incluant le niveau de couverture médicale. La façon la plus
optimale d’étudier la validité externe du score FPPH serait de conduire une étude
multinationale incluant des pays ayant des taux différents de morbi-mortalité maternelle
liée à l’hémorragie du postpartum.
La place du facteur VII activé (FVIIa, Novoseven®) n’a pas été discutée dans ce travail. En
effet, seulement cinq patientes dans notre étude ont reçu FVIIa, deux dans la cohorte initiale
et trois dans la cohorte de validation, toutes ces patientes ayant bénéficié d’une prise en
charge invasive. Ce nouvel agent a été initialement développé pour traiter les complications
hémorragiques pouvant survenir chez les patients hémophiles. Son utilisation a été ensuite
étendue au contrôle du choc hémorragique chez les patients présentant une coagulopathie
sévère résistante aux thérapeutiques usuelles sans désordre héréditaire de la coagulation.
Dans l’hémorragie du post-partum, la revue de la littérature s’intéressant à l’usage du
facteur VII activé ne permet de retrouver à ce jour que des cas cliniques et des revues de la
littérature. En 2006, Pepas et coll. ont publié une revue de 17 cas rapportés de 2001 à 2004
25. Dans tous les cas, l’utilisation du FVIIa a permis un contrôle de l’hémorragie. Cette revue
suggère qu’une dose unique de 70-90 µg/kg serait suffisante pour contrôler l’hémorragie
dans 75% des cas. Les auteurs suggèrent que le recours au FVIIa devrait être envisagé avant
la réalisation d’une hystérectomie d’hémostase, même s’ils reconnaissent l’absence
d’indication claire du produit dans l’HPP. Une série de 12 cas publiée en 2005 dans le British
Journal of Anaesthesia n’apporte malheureusement pas beaucoup plus d’information 26
. Les
-19-
auteurs confirment que, d’après leur expérience, le facteur VII activé pourrait avoir sa place
chez les patientes ne répondant à la transfusion associée aux traitements utérotoniques
dans le but d’éviter au maximum le recours à l’hystérectomie d’hémostase. Ils proposent
également son usage chez les patientes ayant un saignement majeur en rapport avec une
atonie utérine dans l’attente d’un transfert en vue d’une éventuelle embolisation artérielle.
Il est donc difficile de proposer une attitude standardisée vis à vis d’un facteur VII activé
dont la place dans la prise en charge de l’HPP reste à déterminer par des études de plus haut
niveau de preuve. Il convient également de préciser que ce produit n’est pas dénué d’effets
indésirables, en particulier des accidents thrombotiques dont l’incidence a été évalué à 5%,
l’obésité et le diabète étant des facteurs favorisant 27
.
L’indication pour les experts français est : saignement persistant malgré la mise en œuvre
d’une procédure chirurgicale ou d’embolisation. Dans les cinq cas observés dans notre
étude, c’est cette indication qui a été retenue.
Enfin, l’utilisation du ballonnet de Bakri, thérapeutique décrit pour la première fois en 1992
et commercialisé récemment dans cette indication28,29
, n’a pas été évoquée dans notre
étude. Néanmoins, même si son utilisation est de plus en plus décrite dans la prise en charge
de l’HPP30-33
, il n’a été utilisé chez aucune des patientes de l’étude. La plus important série
de cas publiée à ce jour en comporte quinze et rapporte un taux de succès de 80%. D’autres
études prospectives sont à venir et permettront surement de mieux définir la place des
techniques de compression utérine dans la prise en charge des hémorragies de la délivrance.
4.3 Implications cliniques
Le score FPPH est un outil performant pour prédire l’échec du traitement médical et/ou
chirurgical initial et donc la nécessité de recourir à une prise en charge invasive pour arrêter
-20-
le saignement de la filière génitale, pour au moins trois raison : 1) les parturientes étudiées
reflètent une diversité de patientes atteintes d’HPP en France (patientes prises en charge
initialement dans des centres académiques, non-académiques, dans le secteur privé ou
publique ; prises en charge secondairement dans sept centres de références localisées dans
quatre différentes régions de France), 2) l’aire sous la courbe ROC du score est de façon
constante supérieure à 0.80 dans les deux cohortes, initiale et multicentrique de validation,
et 3) la sensibilité élevé (> 0.90) du FPPH score ≥ 1, très en faveur de l’utilisation du score
comme un outil de détection de la persistance de l’hémorragie.
Comme le montre la figure 2, le score FPPH pourrait faire partie d’un algorithme de prise en
charge de l’hémorragie de la délivrance. Nous proposons de mesurer le score FPPH
parallèlement à l’administration d’utérotonique, à l’examen de la filière génitale et la
réanimation hémodynamique (expansion volémique/transfusion sanguine/recours aux
catécholamines si besoin). Un score FPPH égal à 0 correspond à un risque faible de PI, égal
à1 à un risque intermédiaire et supérieur ou égal à 2 à un risque élevé.
Le fait que le FPPH score puisse être utilisable dans les pays en voie de développement reste
à explorer. Les trois paramètres biologiques pourraient bientôt être mesurés au lit du
malade (au sein des salles de naissances, en l’occurrence) grâce à des dispositifs de biologie
délocalisées 34,35
.
4.4 Conclusion
En conclusion, le « French PostPartum Haemorrhage » (FPPH) score est un outil de screening
utilisable pour identifier parmi les patientes présentant une HPP, celles à risque de
persistance du saignement de la filière génitale et nécessitant donc le recours à une
procédure invasive. Le FPPH score devrait être mesuré alors que la prise en charge médical
-21-
et/ou chirurgical initiale est mise en route et ce quelle que soit la gravité de la patiente.
D’autres études à venir devrait évaluer si le FPPH score pourrait être utilisé comme un outil
de surveillance dans toute salle de travail. Indéniablement, la surveillance du FPPH pourrait
d’ores et déjà conduire à la détection précoce de la persistance du saignement, permettant
ainsi un recours plus rapide à une procédure invasive ou au transfert de la parturiente vers
un centre de référence si nécessaire.
-22-
Figures
BBBB
Cohorte multicentrique de validation(AUC = 0.83 ± 0.03) Hôpital Lariboisière (AUC = 0.83 ± 0.03)Autresr centres (AUC = 0.82 ± 0.04)
French Post French Post French Post French Post PartumPartumPartumPartum HemorrhageHemorrhageHemorrhageHemorrhage (FPPH) Score(FPPH) Score(FPPH) Score(FPPH) Score• Anomalies de la placentation 0 ou 1• TP à l’admission < 50% 0 ou 1• FC àl’admission > 115 bpm 0 ou 1• Fibrinogène à l’admission < 2 gL-1 0 ou 1• Troponine I détectable à l’admission 0 ou 1
Total = 0 à 5
AAAA
Valeur du FPPH score
% d
e pr
océd
ure
inva
sive
020
4060
8010
0
0 1 2 3 4
Cohorte initiale 2004 - 2005Cohorte multicentrique de validation
Se
(%)
1 -Spe (%)
BBBB
Cohorte multicentrique de validation(AUC = 0.83 ± 0.03) Hôpital Lariboisière (AUC = 0.83 ± 0.03)Autresr centres (AUC = 0.82 ± 0.04)
Cohorte multicentrique de validation(AUC = 0.83 ± 0.03) Hôpital Lariboisière (AUC = 0.83 ± 0.03)Autresr centres (AUC = 0.82 ± 0.04)
French Post French Post French Post French Post PartumPartumPartumPartum HemorrhageHemorrhageHemorrhageHemorrhage (FPPH) Score(FPPH) Score(FPPH) Score(FPPH) Score• Anomalies de la placentation 0 ou 1• TP à l’admission < 50% 0 ou 1• FC àl’admission > 115 bpm 0 ou 1• Fibrinogène à l’admission < 2 gL-1 0 ou 1• Troponine I détectable à l’admission 0 ou 1
Total = 0 à 5
AAAA
Valeur du FPPH score
% d
e pr
océd
ure
inva
sive
020
4060
8010
0
0 1 2 3 4
Cohorte initiale 2004 - 2005Cohorte multicentrique de validation
Valeur du FPPH score
% d
e pr
océd
ure
inva
sive
020
4060
8010
0
0 1 2 3 4
Cohorte initiale 2004 - 2005Cohorte multicentrique de validation
Se
(%)
1 -Spe (%)
Figure 1. Le “French Post Partum Haemorrhage” score (FPPHs)
A) Les cinq items inclus dans le score. B) A gauche, pourcentage d’intervention invasive selon
la valeur du score; à droite, courbe ROC du FPPH score pour la cohorte multicentrique de
validation. Ces analyses conduisent à classer les patientes en 3 groupes : FPPH = 0, = 1 or ≥ 2
avec un risque bas, intermédiaire et élevé d’intervention invasive (voir l’algorithme propose
définissant la place du FPPHs dans la prise en charge des HPP, figure 2). TP: temps de
prothrombine, FC: fréquence cardiaque, ROC : receiver operating curve)
-23-
Comment diagnostiquer la sévérité du saignement ?
Comment arrêter le saignement Incidence
Hémorragie du postpartum
Perte sanguine 500 - 1000 mlOcytocine+ Massage utérin
+ Vérification de la filière génitale
Hémorragie du postpartum sévère
Perte sanguine > 1000 mlSulprostone+ Re-verification de la filière génitale
50/1000
10/1000
3/1000
Expansion volémique / transfusion
Altération de la PA, FCet/ou de l’Hb
Risquede PI
FPPH ≥ 2 ElevéFPPH = 1 IntermediaireFPPH = 0 Faible
Mesurer le FPPHs pour évaluerLa persistance du saignement
Figure 2. Exemple d’algorithme de prise en charge prenant compte le FPPH score
(PA: pression artérielle, FC: fréquence cardiaque, Hb: taux d’hémoglobine, PI : procédure invasive, FPPH :
« French PostPartum Haemorrhage » score).
Notre étude met en évidence l’intérêt potentiel du FPPH score alors que la patiente a été
réanimée. Un score égal à 0 (≈ 10%), à 1 (≈ 40%) et supérieur (75%) ou égal à 2, correspond à
un risque faible, intermédiaire ou élevé de recours à une PI. Mesurer le FPPH score permet
de détecter aussi précocement que possible la persistance du saignement de la filière
génitale, conduisant ainsi soit à recourir à une prise en charge invasive soit au transfert vers
un centre secondaire spécialisé.
-24-
Tableaux
Groupe “Médical”
(n=147) Groupe “Invasif”
(n=110) p value
Age (années) 31 [27 – 35] 32 [30-36] 0.02
Paramètres obstétricaux
Primipare 72 (49) 45 (41) NS
Primigeste 57 (39) 32 (29) NS
Antécédent d’HPP 6 (4) 2 (2) NS
Fibrome utérine 9 (6) 3 (3) NS
Cicatrice utérine 14 (8) 16 (16) NS
Pré-éclampsie 18 (12) 12 (12) NS
Terme de la grossesse (SA) 39 [38-40] 39 [37-40] 0.04
Gémellarité 7 (6) 8 (7) NS
Acoucchement dans un
hospital universitaire 25 (15) 32 (32) 0.002
Détails de l’accouchement
Déclenchement du travail 37 (25) 12 (13) 0.03
Césarienne 37 (25) 45 (35) NS
Durée du travail (heures) 6 [4-8] 4 [2-6] 0.02
Forceps 33 (22) 18 (19) NS
Délivrance artificielle 71 (48) 53 (53) NS
Révision uterine 106 (72) 68 (68) NS
Anesthésie NS
- anesthésie générale 13 (9) 14 (14)
- analgésie péridurale 98 (66) 64 (62)
- rachi-anesthésie 18 (12) 12 (13)
- anesthésie 20 (14) 11 (11)
Etiologie de l’HPP 0.003
- Atonie uterine 109 (74) 69 (61)
- Plaie de la filière génitale 34 (23) 22 (20)
- Anomalies de la
placentation
4 (3)
16 (14)
- Uterine rupture 0 (0) 3 (3)
Chirurgie avant transfert
- Examen sous valve 61 (41) 29 (30) NS
- Hysterectomie 4 (3) 8 (8) NS
- Packing intra-abdominal 0 (0) 5 (5) 0.01
- Ligature artérielle 7 (5) 4 (4) NS
Prise en charge médicale avant l’admission
Sulprostone 131 (89) 86 (85) NS
Catecholamine 0 (0) 5 (5) 0.01
Ventilation mécanique 13 (9) 22 (20) 0.03
CG (unités) 1.2 ± 2.0 2.8 ± 4.1 0.0004
PFC (unités) 0.6 ± 1.7 1.6 ± 3.1 0.003
CP (unités) 0.1 ±0.4 0.4 ± 1.9 NS
Délai entre l’accouchement et
l’admission (heures)
5 [4 - 7]
4 [3-7]
NS
Durée du transfert (heures) 0.5 [0.2-0.7] 0.5 [0.2-0.7] NS
Table 1. Prise en charge du péripartum des patientes de la cohorte initiale. Les résultats sont exprimés en médiane [Ecart interquartile] ou compte (%). CG : concentré globulaire, PFC : plasma
frais congelé, CP : concentre plaquettaire. Les valeurs des p sont celles de la comparaison entre le groupe Médical et
le groupe Invasif.
-25-
Groupe “Médical”
(n=147) Groupe “Invasif”
(n=110) p
Hémodynamique
PAS (mmHg) 110 [100-120] 100 [87-115] 0.0007
PAD (mmHg) 60 [50-65] 50 [45-60] 0.0008
FC (bpm) 100 [90-115] 115 [100-130] < 0.0001
Biologie
pH (IU) 7.43 [7.4-7.45] 7.39 [7.32-7.43] < 0.0001
PaCO2 (mmHg) 32 [29-35] 33 [29.25-38] NS
PaO2 (mmHg) 138 [104-187] 195 [144-247] < 0.0001
Bicarbonate (mmol/l) 23 [22-24] 22 [20-23] < 0.0001
Protéines (g/L) 45 [40-51] 38 [32.5-43] < 0.0001
Créatinine (mol/l) 58 [51-67] 59 [49-71] NS
Lactate (mmol/l) 1.91 [1.39-2.5] 2.50 [1.92-3.73] < 0.0001
ASAT (UI/ml) 23 [19-30] 21 [16-31] NS
ALAT (UI/ml) 12 [10-16] 13 [10-18] NS
Troponine I (ng/ml) 0 [0-0.03] 0.06 [0-0.4] < 0.0001
Bilirubine (mmol/l) 7 [4-11] 8 [5-15] NS
Hb (g/dL) 9.5 [8.2-10.6] 8.7 [7.0-9.9] 0.001
Hématocrite (%) 27 [24-31] 25 [20-30] 0.0006
Plaquettes (103/mm
3) 131 [98-161] 93 [64-133] < 0.0001
TP (%) 73 [64-85] 58 [38-73] < 0.0001
Fibrinogène (g/L) 2.65 [2.08-3.46] 1.8 [1.09-2.52] < 0.0001
Facteur V (%) 52 [39-66] 41 [23-56] 0.0006
Devenir des patients Transfert en
reanimation 6 (4) 31 (28) < 0.0001
DMS (jours) 1.0 [0.7-2.1] 3.2 [2.3-6.2] < 0.0001
Mortalité 0 (0) 2 (2) NS
Table 2. Statut hémodynamique et biologique à l’admission des patientes de la cohorte initiale. Les résultats sont exprimés en médiane [Ecart interquartile] ou compte (%). PAS : pression artérielle systolique,
PAD : pression artérielle diastolique, FC : fréquence cardiaque, TP : temps de prothrombine, Hb : taux
d’hémoglobine, ASAT : aspartate aminotransférase, ALAT : alanine aminotransférase. Excepté pour les gaz du sang,
toutes les mesures biologiques ont été faites dans le plasma. Les valeurs des p sont celles de la comparaison entre le
groupe Médical et le groupe Invasif
-26-
Analyse univariée Analyse multivariée Données collectées à
l’admission OR [IC 95%] P OR [IC 95%] P
Anomalies de la
placentation
4.83 [1.71 – 13.64] 0 .003 7.05 [2.26 – 22.03] 0.0007
TP < 50 % 8.42 [3.86 – 18.36] < 0.0001 3.55 [1.38 – 9.17] 0.008
Fréquence cardiaque >
115 bpm
2.73 [1.51 – 4.95] < 0.0001 2.18 [1.03 – 4.62] 0.04
Fibrinogène < 2 g/l 5.02 [2.9 – 8.67] < 0.0001 2.75 [1.51 – 4.95] 0.005
Troponine I détectable 3.91 [2.32 – 6.59] < 0.0001 2.73 [1.51 – 4.95] 0.0009
Table 3. Odds ratios (OR) estimés en analyse univariée puis multivariée pour chacun des cinq
items du « French PostPartum Haemorrhage score ».
TP: temps de prothrombine
Cohorte initiale
(n=257) Cohorte multicentrique de
validation (n=239)
Age (années) 31 [29 - 35] 32 [29-36]
Paramètres obstétricaux
Primipare 109 (46) 106 (46)
Primigeste 85 (35) 88 (38)
Détails de l’accouchement
Césarienne 82 (30) 101 (43)
Forceps 51 (21) 35 (15)
Etiologie de l’hémorragie
- Atonie uterine primitive 178 (69) 171 (72)
- Plaie de la filière génitale 56 (22) 39 (17)
- Anomalie de la placentation 20 (8) 21 (9)
- Rupture uterine 3 (1) 6 (2)
Chirurgie avant le transfert
- Hysterectomie 12 (5) 9 (5)
- Ligature artérielle 11 (4) 11 (6)
Prise en charge médicale avant l’admission
Sulprostone 217 (87) 219 (93)
Catecholamine 5 (2) 14 (6)
Données hémodynamiques et biologiques à l’admission
- PAS (mmHg) 110 [95-120] 120 [105-135]
- PAD (mmHg) 55 [50-60] 70 [60-80]
- FC (bpm) 105 [90-120] 98 [80-116]
- Troponine I (ng/ml) 0 [0-0.2] 0 [0-0.1]
- Hb (g/dL) 9.2 [7.9-10.3] 9 [7.5-10.6]
- Plaquette (103/mm3) 118 [80 – 154] 131 [89-167]
- TP (%) 69 [55-79] 67 [56-78]
- Fibrinogène (g/L) 2.34 [1.55-3.12] 2.7 [1.76-3.33]
Need for EIP (n (%)) 110 (43) 100 (42)
Table 4. Caractéristiques des patients de la cohorte initiale et de la cohorte multicentrique
de validation. Les résultats sont exprimés en médiane [Ecart interquartile] ou compte (%). PAS : pression artérielle systolique,
PAD : pression artérielle diastolique, FC : fréquence cardiaque, TP : temps de prothrombine, Hb : taux
d’hémoglobine
Appendice Appendice 1 : Les investigateurs de l’étude multicentrique de validation
Assistance Publique-Hôpitaux de Paris et Université Paris 7, 6, 11: 1) Hôpital Lariboisière
(Paris), Etienne Gayat, Alexandre Mebazaa, Marie-Josèphe Laisné; 2) Hôpital Beaujon
(Clichy-La Garenne): Claire Bonneville, Jean Mantz. 3) Hôpital de la Pitiè-Salpêtrière (Paris) :
Armelle Nicolas-Robin, Olivier Langeron. 4) Hôpital Béclère (Clamart): Frédéric Mercier,
Sandrine Roger-Christoph
Centre Hospitalier Universitaire de Limoges : Nathalie Nathan-Denizot, Anne Vincelot
Centre Hospitalier Universitaire de Besançon, Université de Franche-Comté : Emmanuel
Samain, Frédérique Bartholin, Gilles Blasco
Centre Hospitalier Universitaire de Nîmes : Jean-Yves Lefrant, Francoise Casano
Agnès Cuvillon
28
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