les techniques neuromusculaires

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La thérapeutique manuelle est une des possi-bilités de prises en charges des conséquen-ces cliniques d’un traumatisme sportif du ra-chis cervical.

Elle ne remplace pas l’immobilisation par col-lier, les antalgiques, les anti-inflammatoires, les décontracturants, la rééducation dans les traumatismes du rachis cervical, mais elle offre un complément sédatif autant que cura-tif trop souvent méconnu dans l’évolution de ces pathologies.

Elle trouve donc exceptionnellement sa place en phase traumatique aiguë car la présence de manifestations de contractures musculai-res à l’origine des restrictions de mobilité ar-ticulaires traduisent des lésions ligamentaires qui imposent un temps de cicatrisation in-compressible.

Passée cette phase aiguë de cicatrisation, l’approche des pathologies post-traumatiques du rachis cervical est comparable à celle pra-tiquée lors de l’abord des atteintes mécani-ques micro-traumatiques rachidiennes.

Mais elle doit tenir compte de la spécificité de certaines atteintes disco-ligamentaires trau-matiques qui peuvent évoluer de manière dé-létère et comme toute hypermobilité est une

contre-indication à toute manipulation forcée avec impulsion.

En ce qui concerne les techniques tendino-musculaires, la connaissance du mode de régulation de la contraction musculaire est l’étape fondamentale.

En effet, les inhibitions réciproque et autogé-nique sont à la base de ces méthodes. Les fuseaux neuromusculaires et les organes neurotendineux de Golgi sont les capteurs privilégiés par ces techniques, sans oublier les récepteurs de la peau, omniprésents, qui potentialisent l’action mécanique autant que neurovégétative.

Par ailleurs, les manipulations articulaires, qui représentent pour certains l’essentiel de la médecine manuelle, agissent essentiellement sur les récepteurs ligamentaires, capteurs de fin d’amplitude. Lors de la réalisation des ma-nipulations avec impulsion, appelée ancien-nement techniques de haute vélocité et de basse amplitude, la perception d’un bruit audible sous la forme d’un claquement traduit le phénomène de cavitation.

Cette cavitation traduit la rapidité et la préci-sion de la technique et la précision. Mais la sollicitation du segment intervertébral peut

Conduite à tenir thérapeutique manuelle : Les techniques neuromusculaires

D. BonneauInstitut Supérieur de Thérapeutique Manuelle - 23, avenue des Lierres - 84000 Avignon

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Médecine du sport et thérapies manuelles

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aussi être effectuée par des manœuvres vi-bratoires, de glisser articulaire, de traction-décompression, dont la douceur élargit les indications.

Ces notions sont primordiales à considérer au niveau du rachis cervical, zone anatomique où les risques d’accidents des manipulations ont des conséquences potentiellement gra-ves, d’autant que l’étiologie initiale est trau-matique, souvent complexe.

Mais avant tout, un rappel de l’anatomie com-préhensive du rachis cervical est nécessaire pour en connaître les particularités dont vont découler les manœuvres thérapeutiques.

Les bases d’anatomie compréhensive du rachis cervicaL [2, 19]

Le rachis cervical supporte le dernier maillon du pendule inversé, siège de l’intégrateur central des données transmises par les cap-teurs vestibulaires, visuels.

Ces informations sont comparées aux signaux fournis par les propriocepteurs musculaires sous occipitaux et leur cohérence rend l’équi-libre possible dans sa réalisation mais aussi lors de sa perception (absence de vertige).

On peut aisément comprendre qu’un trauma-tisme du rachis cervical tel le coup de fléau puisse perturber cette situation.

Le choix du modèle mécanique d’une tige po-lysegmentée, superposition de mobiles empi-lés et unis par un système hyperstatique néanmoins trivialement assimilé à un systè-me tripodal lui confère une mobilité impor-tante au prix d’une instabilité potentielle.

Afin de pallier cette faiblesse l’existence d’une courbure à concavité postérieure, sys-

tème de pré-flambage, prévient toute défor-mation aléatoire lors d’un traumatisme axial, et autorise la mise en place d’un contrôle ac-tif visco-élastique en position ventrale : le rempart convexitaire.

En position dorsale, le plan musculaire profond assure le rôle de raidisseur de l’ensemble.

La disposition en situation centrale de la charpente squelettique semi-rigide et d’un enveloppement musculaire périphérique (dont la contraction augmente la résistance) répond incomplètement au concept de poutre com-posite, définie par l’association de deux ou plusieurs matériaux différents unis solidaire-ment et qui partagent les efforts en fonction de leur module d’élasticité (module d’Young) et leur moment d’inertie.

Cette première étape de rigidification accom-plie, il est nécessaire de mettre en place les éléments moteurs capables d’orienter la bou-le crânienne et ses capteurs dans les trois plans de l’espace.

Si l’on considère qu’il existe huit solides (sept vertèbres cervicales et le crâne) à mo-biliser, il est indispensable de limiter les de-grés de liberté intersegmentaires pour ne pas risquer une dislocation du modèle d’où le découplage des programmes régionaux à l’étage cervical.

Le rachis cervical inférieur dispose d’une orientation zygapophysaire oblique caudale-ment et latéralement autorisant une rotation et une latéroflexion homonyme, gage d’une stabilité suffisante.

Le programme de la jonction cervico-occipi-tale est donc d’assumer le réglage ultime du positionnement céphalique afin de maintenir les capteurs endocrâniens en position hori-zontale, quelle que soit l’orientation du seg-ment sous-jacent.

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La réponse biomécanique optimale est le car-dan qui dissocie les deux axes de travail et admet l’existence d’activateurs uni-direction-nels mono-segmentaires gage d’une haute précision dans leur action.

Le modèle articulaire : “Les deux rachis cervicaux”

Le rachis cervical supérieur

Il est dépourvu de disque intervertébral.

Articulation C0-C1 (occiput-atlas)

Double condylaire associée permettant des mouvements principaux de flexion-extension (15°) et accessoirement quelques degrés d’inclinaison latérale et de rotation. Cette ro-tation a la particularité de s’associer à une translation et à une inclinaison controlatérale due à la mise en tension du ligament occipito-odontoïdien latéral.

Articulation C1-C2 (atlas-axis)

Il existe trois articulations mécaniquement liées :- entre l’odontoïde (cylindre plein) maintenue

par le ligament transverse et l’arc antérieur de l’atlas (cylindre creux) se trouve consti-tué une trochoïde simple ;

- entre les faces inférieures des masses laté-rales de l’atlas et les surfaces articulaires supérieures de l’axis, la situation bioméca-nique est plus complexe puisque ces deux surfaces sont convexes. Ainsi, lors d’une ro-tation vers la droite, la face inférieure gau-che de la masse latérale de l’atlas avancera et suivra un trajet curviligne à concavité in-férieure. Le mouvement de rotation autour de l’axe de l’odontoïde est hélicoïdal et son pas est inversé en rotation droite et gauche.

Le rachis cervical inférieur

Il possède des disques intervertébraux.L’orientation des surfaces articulaires dont l’axe est oblique en bas et en arrière permet de comprendre que les mouvements de rotation s’associent à une latéroflexion homolatérale.

L’appareil musculaire

Le système de mobilisation du rachis cervical repose sur un procédé biomécanique sophis-tiqué associant :- d’une part, des muscles mono- ou pauci-ar-

ticulaires à court bras de levier, situés à proximité immédiate du segment à mobili-ser qui ont pour but d’une part d’initialiser et d’orienter le mouvement mais aussi et sur-tout de le contrôler en tant que capteur visco-élastique adaptatif (groupe transver-saire-épineux).

- d’autre part, des muscles poly-articulaires à long bras de levier, qui donnent la force et la puissance au mouvement.

Le programme fonctionnel des muscles du rachis peut être contenu dans un cahier des charges où dominent trois objectifs.

Stabiliser la colonne vertébrale

La poly-segmentation de cette tige lui confère une souplesse et une adaptabilité aux forces qui lui sont appliquées. La pré-orientation des courbures apporte une meilleure résistance à la compression axiale (loi d’Euler).

Mais, poly-segmentation et sinuosité de cette poutre entraînent pour corollaire fragilité et instabilité de cet empilement de vertèbres.

Afin de pallier cette faiblesse, la mise en place d’une courbure à concavité dorsale oriente toute déformation aléatoire lors d’un trauma-


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tisme axial et autorise la mise en place d’un contrôle actif viscoélastique en situation ven-trale, le rempart convexitaire.

Parmi les autres solutions proposées, ont été retenues le principe de serrage et de frettage comme en architecture navale afin de stabili-ser un mât par les étais et les haubans.

Le positionnement des muscles au contact direct des vertèbres et l’orientation de leurs fibres, globalement parallèles à l’axe de la tige, crée une composante d’impaction verti-cale des différents segments.

En outre, lors de leur contraction la présence des fascias transforme l’augmentation de vo-lume due à la globulisation musculaire en une composante de force perpendiculaire à l’axe de la colonne, produisant ainsi un effet raidis-seur à l’ensemble, limitant les phénomènes de cisaillement antéro-postérieur et latéral.

Mobiliser ce squelette axial

En biomécanique, mobiliser un solide par rap-port à un autre nécessite le respect de règles fondamentales où l’amplitude du déplace-ment est fonction de la masse des solides, de la situation de l’axe et du plan du mouvement, de l’intensité et l’orientation de la force, de son point d’application (type de levier) et de sa distance par rapport à l’axe.

La longueur du bras de levier est donc essen-tielle pour évaluer la force et l’amplitude. Le sens du déplacement dépend du positionne-ment du point de terminaison du muscle par rapport au centre instantané de rotation.

D’où la disposition périphérique sur le sque-lette céphalique de ces insertions.

Le muscle est un activateur unidirectionnel qui impose la présence d’un antagoniste lors

de l’affection d’un mouvement dans un des plans de l’espace. Cette conformation permet, certes, une inversion du mouvement initial, mais surtout en contrôle l’amplitude, la vi-tesse et l’harmonie grâce aux mécanismes neurophysiologiques de réglage tels la boucle gamma, l’inhibition réciproque…

Les muscles cervico-céphaliques, en fonction de la situation de leurs insertions possèdent une composante d’action principale dans un des plans de l’espace, et une ou deux autres accessoires dans les autres plans.

La balance antéro-postérieure de flexion-ex-tension est complétée par la possibilité :- en fonctionnement unilatéral d’engendrer

des mouvements d’inclinaison latérale,- et en fonctionnement bilatéral conjugué,

des mouvements de rotation.

La rotation est assurée par des couples équi-librés, c’est-à-dire, que deux composantes de sens contraire agissent sur les mobiles :- couple de rotation de la tête : sterno-cléido-

mastoïdien d’un côté, splénius capitis et cervicis de l’autre.

On peut admettre aisément que la vision est un sens à privilégier en thérapie manuelle neuro-musculaire, privilège que l’on utilise en cou-plant systématiquement la poursuite visuelle aux manœuvres musculaires volontaires.

Mais compte tenu du rôle des scalènes, mus-cles cervico-costaux dans l’inspiration acces-soire, la respiration doit être intégrée, elle aussi, lors la réalisation de ces techniques.

Coupler à la vision

Intégrer dans le système oculocéphalogyre, la rotation de la tête est étroitement lié au sys-tème visuel. L’appareil visuel comporte chez l’homme deux capteurs oculaires décalés


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transversalement, permettant ainsi la vision binoculaire et stéréoscopique.

Le couplage mécanique et optique des globes doit être rigoureux pour assurer la concor-dance des axes optiques et la fusion point par point des images pour la stéréoscopie. Nous avons deux yeux, mais nous voyons, dans les conditions normales, qu’une seule image. Les éléments récepteurs (135 000 cones par m/m²) sont concentrés au niveau de la ma-cula qui fournit les 8/10e de l’acuité visuelle.

Le meilleur rendement du système de pour-suite est donné dans la plage des 30° au-delà desquels la stéréoscopie n’est plus pos-sible, en raison de la présence du nez et à des phénomènes de parallaxe. Il existe donc une solution technique qui consiste à déplacer conjointement l’appareil oculaire et le mobile dans lequel il se trouve : la tête.

L’asservissement œil-tête constitue un des systèmes les plus sophistiqués de l’appareil moteur et nécessite donc un déplacement en X et Y de la tête, correspondant au sens de déplacement des yeux.

Cette mobilité est donnée par la jonction crâ-nio-rachidienne qui permet une mobilité hori-zontale dans l’articulation atlas-axis et verti-cale dans l’articulation occipital-atlas, réalisant un véritable cardan, ayant deux axes de rotation orthogonaux, matérialisés et une troisième rotation à axe instantané. Ce cardan occipito-cervical permet un ajustement mi-crométrique des deux axes d’exploration vi-suelle vertical et horizontal par le jeu des muscles occipito-atloïdo-axoïdien.

Les trente degrés d’exploration sont donnés par cette jonction et au-delà intervient le système de rotation du couple sterno-cléi-do-mastoïdien/splénius qui agit sur l’ensem-ble du rachis cervical en autorisant une rota-tion de 90°.

On peut aisément comprendre qu’un trauma-tisme tel le coup de fléau cervical puisse per-turber cette fonction.

Le phénomène visuel est l’élément directeur de cette mobilité œil-tête, mais la présence de deux vestibules, capteurs d’accélération angulaire et linéaire, permet de donner l’anti-cipation nécessaire à la précision du servo-mécanisme.

En effet, le système nerveux connaissant l’ac-célération et la vitesse du mobile céphalique, peut ajuster exactement le couplage œil-tête en fonction des paramètres de localisation ou de déplacement de l’objet à poursuivre. De ce fait, le couplage œil-vestibule est réellement physiologique.

Les techniques articuLaires

Les manipulations avec impulsions [1, 6, 7, 8, 12, 13, 14, 15, 18, 20, 24]

Ce terme remplace depuis les années 1980 (FIMM) les termes de manipulation avec hau-te vélocité et faible amplitude (HVLA).

La manipulation avec impulsion est une mo-bilisation passive d’une articulation périphéri-que ou intervertébrale qui se compose d’un premier temps de mise en tension des struc-tures ligamentaires de contention, puis dans un deuxième temps une impulsion brève, for-cée de très faible amplitude mais réalisée avec une grande vitesse.

La perception habituelle d’un claquement tra-duit le phénomène de cavitation, formation instable d’une bulle de gaz par le passage de la phase dissoute à la phase gazeuse et ce à température constante lors de la baisse bru-tale de la pression.


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Robert Maigne a parfaitement codifié les indi-cations et les modalités de réalisation aux différents étages rachidiens.

Il a défini la loi de la non-douleur et du mou-vement contraire.

Yvon Lesage nous a enseigné les principes et les techniques de manipulation des articula-tions périphériques.

Ils ont décrit l’étoile de Maigne et Lesage qui permet de visualiser les amplitudes libres, et celles qui sont limitées, bloquées et/ou dou-loureuses.

Il est intéressant de comparer le concept de lésion ostéopathique et cette étoile.

Une lésion ostéopathique se définit par les amplitudes libres, ainsi pour un ostéopathe le schéma en étoile sous-jacent (fig. 1) exprime une lésion en flexion, rotation et latéroflexion (sidebending) droite soit une FRS droite. En technique ostéopathique dite directe, l’appli-cation de la force se fait dans le sens de la limitation du mouvement. On peut utiliser des manipulations avec ou sans impulsion ainsi que des techniques neuromusculaires dites myotensives contre la résistance appelée la barrière motrice.

Parmi les techniques ostéopathiques indirec-tes ou fonctionnelles, la méthode de position-nement de Jones est la plus connue. Le “sens” du traitement s’effectue dans les am-plitudes qui sont libres.

Dans le concept de médecine manuelle défini par Robert Maigne, l’établissement du sché-ma en étoile témoigne d’une limitation dou-loureuse de l’extension, de la flexion gauche et de la rotation gauche. Ainsi, la manipulation s’effectue dans les secteurs libres et non dou-loureux soit en flexion, rotation et lateroflexion droite, gage de sécurité et d’efficacité.

Les manipulations sans impulsions ou techniques non forcées [10, 21, 22]

Elle s’applique tant au niveau du rachis que des articulations périphériques.

Pour chaque articulation, on décrit des mou-vements principaux ou majeurs et des mou-vements accessoires ou mineurs.

Les mouvements principaux sont liés aux ty-pes d’articulations, leurs degrés de liberté et leurs axes de travail.

Ils se définissent dans les trois plans de l’espace :- Rotation médiale et latérale dans le plan

transversal ou horizontal,- Abduction et adduction dans le plan frontal,- Flexion et extension dans le plan sagittal,

Les mouvements accessoires ou mineurs dé-coulent des repères tridimensionnels x, y et z. En effet, autour de ces axes, deux types de déplacement peuvent se produire, l’un linéai-re par une translation (tx, ty , tz), l’autre angu-laire par la rotation (wx, wy, wz).

Fig. 1 : schéma en étoile de maigne et Lesage


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Les mobilisations et manipulations sans im-pulsion tirent leur efficacité de leur action sur ces mouvements accessoires.

De très nombreuses techniques sont décrites depuis Menell, et nous avons pris le parti de développer les techniques qui favorisent le glissement articulaire, car dans notre expé-rience, elles nous paraissent non seulement efficaces mais aussi simples à réaliser et, en plus, souvent élégantes.

Sur le plan biomécanique, on décrit plusieurs types de déplacement articulaire, soit le rou-lement (fig. 2), soit le glissement (fig. 3) en fonction des forces de frottement des surfa-ces en contact.

En fonctionnement articulaire physiologique, le glissement articulaire est de règle, résultat d’un centrage parfait des surfaces articulai-res, d’une lubrification articulaire optimale, d’une mobilisation par des couples musculai-res équilibrés.

Les techniques neuromuscuLaires [3, 4, 5, 9, 11, 13, 23]

En ce qui concerne les techniques neuro-musculaires, la connaissance du mode de fonctionnement de la contraction musculaire, tant aux niveaux des capteurs spécialisés que des voies et des centres, apporte un cer-tain nombre de réponse aux interrogations posées par les résultats de techniques prati-quées (réflexe myotatique, inhibition récipro-que, boucle gamma…).

L’étirement post-isométrique s’applique pré-férentielle à un muscle douloureux et hypo-extensible. Cette technique est indispensable en regard des muscles du squelette axial.

La pression glissée la remplace très souvent, agissant sur la peau, le fascia, l’aponévrose et les fibres musculaires.

Fig. 2 : roulement articulaire lorsque les forces de frottement sont élevées : déplacement en translation du centre de rotation.

Fig. 3 : Glissement-patinage articulaire lorsque les forces de frottement sont nulles.


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Le raccourcissement musculaire est indis-pensable, d’autant qu’il s’applique essentiel-lement sur un muscle douloureux et normo-extensible, en l’absence de pathologie articulaire ou tendineuse associée.

Le décordage axial est très utile, agissant électivement sur le complexe supra et inter-épineux.

principes des techniques neuromusculaires

Elles reposent sur les mécanismes de régula-tion de la contraction musculaire.

“Le muscle crie la douleur de l’articulation qui souffre.”

Il est doté d’un capteur de raideur, le fuseau neuromusculaire dont l’étirement est le sti-mulus privilégié.

À son extrémité se positionne un capteur de force, l’organe neurotendineux de Golgi, qui analyse les efforts transmis au levier squelet-tique sur lequel il se fixe.

Le muscle est un activateur unidirectionnel qui ne possède pas de marche arrière. Cette situation nécessite, pour assurer la réversibi-lité de l’action, de lui adjoindre un muscle antagoniste. Mais ce dernier ne se contente pas de réaliser cette rétroaction, car il contrô-le aussi la bonne marche du mouvement pro-grammé se réservant à tout moment la possi-bilité de freiner ce dernier.

La régulation de ce système dépend donc de la boucle Gamma et son fonctionnement fon-damental, le réflexe myotatique, est quoti-diennement utilisé par tout médecin dans la recherche des réflexes ostéo-tendineux.

Le muscle possède quatre états :•Deuxphysiologiques,qualifiésd’intrinsèques

car ils sont sous la dépendance du contrôle conscient de la motricité volontaire :- l’état contracté,- l’état relâché.

•Deux états, dits extrinsèques, imposent lamise en jeu d’une force extérieure, celle du thérapeute :- l’état étiré,- l’état raccourci.

Ce sont ces deux derniers états qui sont privi-légiés en thérapeutique manuelle, car ils per-mettent, de manière élective, une réinitialisa-tion des capteurs musculaires.

En effet, lors de l’étirement, la stimulation du fuseau neuromusculaire est optimale, alors que, durant le raccourcissement maximal, il est mis totalement au repos.

Le fonctionnement de l’innervation réciproque permet de comprendre que la mise en rac-courcissement d’un muscle a un effet potenti-alisé par la mise en étirement maximal de l’antagoniste. Le facteur temps est primordial, potentialisant l’effet. La position de raccourcis-sement maximal est maintenue 90 secondes.

Il existe trois types de techniques neuromus-culaires :•Lestechniquesbaséessur l’étirement lon-

gitudinal tendinocorporéal :- étirement post-isométrique,- pression glissée.

•Les techniques basées sur l’étirementtransversal tendinocorporéal :- décordage interépineux axial,- décordage musculaire appendiculaire pé-

riphérique :. métamérique,. méri-articulaire.

•Latechniquebaséesurleraccourcissementlongitudinal tendino-corporéal.


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L’étirement post-isométrique

Appelée aussi myotensif, cette méthode dé-rive du contracter-relacher, employé en réé-ducation. Le but est d’étirer et décontracter le muscle spasmé.

Cette technique s’applique en priorité à une pathologie musculaire douloureuse associée à une restriction de mobilité en rapport avec la contracture musculaire.

L’application la plus classique est la myalgie du syndrome cellulo-teno-myalgique de Mai-gne, il trouve naturellement sa place dans le syndrome myofascial qui se caractérise par une douleur projetée, le plus souvent dans les dermatomes correspondant aux racines mo-trices du muscle en cause. Cette particularité la distingue de la douleur strictement unimé-tamérique témoin d’une dysfonction segmen-taire vertébrale.

Le praticien réalise un examen programmé régional à la recherche d’une limitation d’am-plitude articulaire d’origine musculaire. Ce qui sous-entend d’éliminer une cause ostéo-cartilagineuse dégénérative, inflammatoire ou traumatique par l’imagerie et la biologie.

Le contexte post-traumatique oriente vers une cause cicatricielle d’origine capsulo-ligamentaire.

En pratique, après avoir identifié le muscle ou le plus souvent un groupe de muscles agonis-tes, on demande au patient d’effectuer une contraction isométrique (sans déplacement des leviers articulaires), dont l’intensité de la force est faible.

Il est inutile que le patient développe une force importante, l’objectif est de mettre en jeu la boucle neuromusculaire et non de “fati-guer” le muscle. Une résistance manuelle est

appliquée sur le segment mobile par le théra-peute. Le vecteur de cette résistance est di-rectement appliqué dans le sens inverse du mouvement provoqué par le muscle que l’on veut étirer. Cette contraction est maintenue durant six secondes.

Au terme de cette contraction, après un temps mort d’une à deux secondes, nécessaire au relâchement de l’ensemble des fibres mus-culaires, le muscle est amené à la position d’étirement identifiée par la perception d’une résistance appelée barrière motrice. Cet éti-rement est maintenu une douzaine de secon-des, sans à-coup.

Une nouvelle contraction est demandée, sui-vie d’un étirement, puis renouvelée jusqu’au gain d’amplitude désirée.

Les variantes sont nombreuses et se différen-cient par le nombre de cycles et leur durée.

On peut utiliser la respiration en demandant au patient d’inspirer lentement durant la contraction isométrique et de souffler durant la période d’étirement.

Application aux extenseurs du segment thoraco-cervico-céphalique

Les muscles concernés sont l’ensemble des extenseurs, qui possèdent en outre des com-posantes d’action dans les autres paramètres tels que la rotation ou la latéroflexion en mode de fonctionnement unilatéral. Cette technique met donc en jeu les deux côtés du rachis.

Trapèze

Insertion : ligne courbe occipitale supérieure, septum nuchae, processus épineux et liga-ment interépineux jusqu’à T12.


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Terminaison : bord supérieur de l’épine de la scapula, acromion, bord supérieur de la clavicule.

Innervation : nerf accessoire (contingent spi-nal de C1 à C5).

Action : bascule de la scapula, extenseur du RC lors de la contraction bilatérale, latéro-flé-chisseur homolatéral et rotateur controlatéral en contraction unilatérale.

Splénius capitis et cervicis

L’orientation globale des fibres des splénius dans le sens caudo-crânial est oblique crâ-nialement et latéralement.

Ce groupe comprend deux muscles :

Splénius capitis

Insertion : moitié inférieure du septum nu-chae, processus épineux de C7 à T3, liga-ments interépineux correspondants.

Terminaison : moitié latérale de la ligne cour-be occipitale supérieure, face latérale de la mastoïde.

Splénius cervicis

Insertion : processus épineux de T3 à T5.

Terminaison : processus transverses de C1 à C2 (parfois C3).

Ces deux muscles sont innervés par des ra-meaux latéraux des branches dorsales des 5 premiers nerfs spinaux.

Fig. 4 : muscle trapèze

Fig. 5 : muscles semispinalis capitis à gaucheet splenius capitis et cervicis à droite


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Semi-spinalis capitis : appelé par les classiques “grand complexus”.

Insertion : processus transverse de C3 à T5,

Constitution : on lui décrit 2 parties :. Médiale, appelée biventer cervicis Origine T3 à T5,. Latérale, appelée aussi muscle complexus

Origine C3 à T3

Terminaison : entre les lignes courbes – Occi-pitales supérieure et inférieure.

Semi-spinalis cervicis et thoracis (m. semi-spinalis)

Ce muscle regroupe une dizaine de fais-ceaux : l’obliquité différente des fibres permet

de le distinguer des fascicules superficiels du transversaire épineux.

Nous décrivons séparément les insertions de la partie cervicale et de la partie thoracique, bien qu’il n’y ait pas de limite nette :

•Semi-spinaliscervicis:Insertion : processus transverses de T2 à T6

Terminaison : processus épineux de C2 à C6.

•semi-spinalisthoracis:Origine : processus transverses de T11 à T7,Terminaison : processus épineux de T4 à C7.

Fig. 6 : epi des extenseurs du rachis cervical : les différents temps


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Sous-occipitaux

Petit droit postérieur de la tête

Insertion : moitié médiale de la ligne nucale inférieure de l’occipital

Terminaison : tubercule postérieur de l’atlasInnervation : branche dorsale du premier nerf cervical

Action : extenseur de la tête

Grand droit postérieur de la tête

Insertion : moitié latérale de la ligne nucale inférieure de l’occipital

Terminaison : processus épineux de l’axisInnervation : branche dorsale du premier nerf cervical

Action : extenseur et rotateur homolatéral de la tête

Oblique supérieur de la tête

Insertion : partie latérale des lignes nucales supérieure et inférieure

Terminaison : processus transverse de l’atlasInnervation : branche dorsale du premier nerf cervical

Action : extenseur et latérofléchisseur homo-latéral de la tête

Oblique inférieur de la tête

Insertion : processus transverse de l’atlas

Terminaison : processus épineux de l’axisInnervation : branche dorsale du premier nerf cervical

Action : rotateur homolatéral de l’atlas et de la tête (couplage CO-C1)

Les muscles sous occipitaux dits du “triangle de Tillaux” occupent une place primordiale en thérapeutique manuelle, car ce sont eux qui assurent le réglage ultime et d’une extrême finesse de tous les déséquilibres de la jonc-tion crânio-cervicale, qu’ils soient ascendant

Fig. 7 : muscles sous-occipîtaux


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ou descendant. Ce cardan sous-occipital mé-rite dans son étude articulaire, musculaire et ligamentaire, une place privilégiée

Les rotateurs du rachis cervical supérieur et de la tête

La rotation de la tête est couplée à celle des yeux, imposant d’associer le regard lors du travail isométrique pour potentialiser l’action de la technique.

Les deux muscles de force sont le splénius capitis homolatéral et le sterno-cleido-mas-toïdien controlatéral. Le point remarquable est le positionnement du splénius cervicis qui, se fixant sur le processus transverse de l’atlas et de l’axis, entraînent simultanément ces deux vertèbres pour éviter tout cisaillement.

Le muscle qui apporte la finesse et la préci-sion est l’oblique inférieur de la tête qui en-traîne la rotation du mobile solidaire atlas-occiput.

Lors de la réalisation de cette manœuvre, il est important de s’assurer que la rotation se fasse au niveau du rachis cervical supérieur en contrôlant le mouvement pour que le dé-placement du menton se fasse sur une droite parallèle à la ligne biacromiale.

Sterno-cléido-mastoïdien

Insertion : mastoïde

Terminaison : clavicule et sternum

Innervation : nerf accessoire (spinal) et plexus cervical (C1 à C4)

Action : fléchisseur du RC, latérofléchisseur homolatéral et rotateur controlatéral

Fig. 8 : epi centré sur les muscles droits postérieurs de la tête : position de départ à gauche et d’arrivée à droite.

Fig. 9 : sterno-cleido-mastoïdien


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Les rotateurs du rachis moyen et inférieur

L’orientation des facettes articulaires entraîne un couplage homolatéral de la latéroflexion et de la rotation.

Ainsi lors de la réalisation de la technique on laisse le déplacement se faire, entraînant un déplacement arciforme du menton qui peut toucher l’acromion.

Les latérofléchisseurs du cou

La plupart des muscles du rachis cervical possède une composante principale d’action dans un des plans de l’espace, mais du fait de leurs points d’insertions, de l’orientation des facettes articulaires, et selon leur contraction homo ou bilatérale, ils ont une action secon-daire dans les autres plans.

Ainsi le sterno-cléido-mastoïdien associe une rotation et une latéroflexion controlatérale comme le scalène ventral que nous détaillons dans notre exemple en image (fig. 13).

Fig. 10 : epi des rotateurs de la tête

Fig. 11 : détail sur le déplacement horizontal du menton


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Fig. 12 : epi des rotateurs du rachis cervical moyen et inférieur


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Scalène ventral

Insertion : tubercule ventral du processus transverse de C3 à C6

Terminaison : tubercule de la première côte

Innervation : branche ventrale des nerfs spi-naux de C3 à C5

Action : latérofléchisseur homolatéral et rota-teur controlatéral, inspirateur accessoire

Scalène moyen


Terminaison : face supérieure de la 1re côte



Fig. 13 : epi des latérofléchisseurs du cou


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Scalène dorsal


Terminaison : face supérieure de la première et deuxième cote



L’élévateur de la scapula est lui aussi impli-qué dans latéroflexion homolatérale. Il se dis-tingue des précédents par la rotation homola-térale qu’il induit.

Elévateur de la scapula

Insertion : processus transverse de C1 à C4 (tubercule dorsal de C3 et C4)

Terminaison : bord médial de la scapula, entre son angle supérieur et la racine de l’épine.Les fibres de ce muscle subissent une torsion, puisque la fibre issue de C1 a un trajet verti-cal et superficiel vers le bord médial de la

scapula, alors que les fibres issues de C4 ont une direction oblique pour se terminer le plus latéralement sur l’angle de la scapula.

Innervation : C3, C4, C5 nerf dorsal de la scapula

Action : élévation de la scapula, latérofléchis-seur et rotateur homolatéral du RC

Le rempart convexitaire

Spécifique aux courbures lordotiques cervi-cale et lombaire, cette structure se comporte comme un ressort à lame amortissant les contraintes verticales subies par le rachis cervical.

L’étirement s’effectue dans les suites immé-diates de celui des extenseurs du segment thoraco-cervico-céphalique.

Le remodelage de la lordose est fondamental pour obtenir un résultat optimal.

Une place particulière est dédiée au muscle digastrique qui bénéficie de cet étirement et qui est souvent impliqué dans les traumatis-mes par fléau cervical (fig. 16).

Fig. 14 : epi de l’élévateur de la scapula


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Grand droit antérieur du cou

Insertion crâniale : processus basilaire de l’occipital

Insertion caudale : processus transverse de C3 à C6

Long du cou

Chef longitudinal :

Insertion crâniale : corps vertébral de C2 à C4

Insertion caudale : corps vertébral de C5 à C4, et processus transverse de C4, C5, C6

Chef inféro-latéral :

Insertion crâniale : processus transverse de C5, C6, C7

Insertion caudale : corps vertébral de T1 à T4

Chef supéro-latéral :

Insertion crâniale : tubercule ventral de l’atlas.

Insertion caudale : processus transverse de C3, C4, C5

Petit droit antérieur :

Insertion crâniale : processus basilaire de l’occipital

Insertion caudale : processus transverse de l’atlas

Petit droit latéral :

Insertion crâniale : processus jugulaire de l’occipital

Insertion caudale : processus transverse de l’atlas

Fig. 15 : Les muscles du rempart convexitaire


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pression glissée

Il est parfois utile d’associer en fin de l’étire-ment post-isométrique une pression glissée en regard du muscle traité.

Cette manœuvre associe une action superfi-cielle cutanée, proche du massage réflexe, et une action profonde sur la contracture mus-culaire.

La réalisation de cette manœuvre s’effectue selon le protocole suivant : Après avoir palpé en profondeur le ou les muscles péri-articu-

Fig. 16 : epi du rempart convexitaire avec modelage de la lordose

Fig. 17 : Le digastrique


-( 20

laires de l’articulation lésée et mis en éviden-ce une zone contracturée douloureuse (après avoir pris soin d’éliminer par échographie, en cas de doute une autre atteinte tel un héma-tome récent), le muscle est mis en position d’étirement et le praticien exerce des pres-sions glissées profondes, dans le sens des fibres, en insistant sur la zone de contracture, jusqu’à l’obtention de l’atténuation objective de la contracture. L’amélioration subjective par le patient est parfois vécue comme une “douleur qui fait du bien” !

Le décordage

Le décordage interépineux ou axial

Il s’applique en regard du segment rachidien impliqué dans le territoire d’innervation du segment cervical soit de C7 À T7 pour l’inner-vation neurovégétative (tractus intermédio-

latéralis, centre du système nerveux sympa-thique) et de C4 à T1 pour l’innervation somatique.

La réalisation de cette technique est précé-dée d’un diagnostic palpatoire, doux et léger, à la recherche d’une modification de la struc-ture du tissu sous-cutané traduisant un dys-fonctionnement sous-jacent. On recherche la vertèbre qui “sort” témoin, au niveau cervical, d’une attitude antalgique en rectitude avec perte de la lordose physiologique. L’efficacité étant appréciée par la modification de la tex-ture du conjonctif sous-cutané et, bien en-tendu, de la perception de la vertèbre “ren-trée”, due à la restauration de la lordose physiologique.

La technique demande beaucoup de dextéri-té, le geste utilise soit l’inter-phalangienne proximale de l’index soit la pulpe distale des doigts dans les zones plus “sensibles”.

Dans un premier temps, on repère le proces-sus épineux et sa face latérale (la droite pour le praticien droitier) sur laquelle on applique la base de la deuxième phalange de l’index, la métacarpo-phalangienne est en extension les inter-phalangiennes en flexion. Tout en main-tenant une pression sur la face latérale de l’épineuse on remonte crânialement jusqu’à la perception de l’espace interépineux et son environnement cutanéo-tendino-musculaire.

À ce moment-là, on majore la pression de droite à gauche, perpendiculairement à l’axe rachidien, on met en tension trois secondes et on accentue brièvement la pression pour pas-ser en “pont” dans l’espace en réalisant le mé-canisme sec d’une lame de canif qui se replie.

L’acquisition du doigt “canif” requiert une pratique quotidienne, permettant en outre l’obtention d’un cal dorsal interphalangien proximal (fig. 4).

Fig. 18 : pression glissée de l’élévateur de la scapula


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Le décordage musculaire ou appendiculaire périphérique

Comparable au précédent, il consiste à la réa-lisation d’un étirement transversal, bref et rapide du tendon musculaire, le plus proche possible de l’insertion osseuse.

Cette technique peur se moduler selon la pa-thologie incriminée :-Ledécordagemétamérique: Dans les pathologies radiculaires séquellai-

res, en effet cette méthode est fortement

déconseillée dans les radiculites aiguës, on “décorde” les muscles dépendant de l’étage métamérique en cause-Ledécordagepéri-articulaire: Dans les pathologies articulaires périphéri-

ques, on décorde certains des tendons des muscles moteurs de l’articulation atteinte.

Le raccourcissement musculaire

Cette technique dérive de la méthode décrite par L.H.J. Jones :Strainandcounterstrain.

La technique originale découle de l’examen ostéopathique. La mise en évidence de la lé-sion définie par la restriction de la mobilité articulaire est complétée par la recherche palpatoire manuelle d’un point sensible ap-pelé par l’auteur “tender point”.

Une fois le point localisé, le thérapeute re-cherche la position de confort maximal qui permet de faire disparaître la douleur du point ou de l’atténuer de 2/3 son intensité. Cette position de confort est maintenue durant 90 secondes, sans aucune participation du patient.

La technique que nous proposons ne s’appli-que pas à une lésion ostéopathique mais ex-clusivement à un point douloureux musculaire.

Cette méthode s’utilise préférentiellement en cas de douleur sans limitation articulaire, si-tuation que l’on rencontre fréquemment en fin de séance, après avoir réalisé un étirement post-isométrique.

Le choix du muscle à traiter repose sur l’exa-men clinique et la mise en évidence de points sensibles, du repérage des cordons myalgi-ques, en respectant soigneusement lors de la réalisation de la technique, la direction des fibres musculaires.

Fig. 19 : décordage inter-épineux du rachis cervical

Fig. 20 : décordage de l’élévateur de la scapula


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Après repérage du point douloureux muscu-laire, tout en maintenant la pression digitale, on recherche la position idéale de raccourcis-sement du muscle en cause.

Cette position doit apporter une diminution nette de la douleur (au moins des deux tiers).On conserve la position de sédation durant 90 secondes. Le retour doit être totalement passif et réalisé avec lenteur et douceur (fig. 3).

Un contrôle immédiat de la sensibilité du point, qui doit avoir diminué au moins des deux tiers de son intensité, permet de juger de l’efficacité de la technique.

Mais cette technique peut être employée dans le cadre de séquelles douloureuses sié-geant sur un ligament ou un épaississement capsulaire post-traumatique.

Une variante consiste en la réalisation du rac-courcissement maximum sur trois temps res-piratoires : Le patient inspire lentement du-rant cinq secondes puis expire lentement durant cinq secondes et marque une apnée expiratoire durant cinq nouvelles secondes.

Ce cycle est renouvelé trois fois soit 45 se-condes au total.

Il est bon de rappeler que le temps inspira-toire a un effet sympathomimétique, alors

que le temps expiratoire induit un effet para-sympathicomimétique, propriété qu’il est bon de favoriser pour obtenir une sédation mus-culaire optimale.

Il semblerait que cette variante, moins chro-nophage soit moins stable dans le temps.

Raccourcissement du trapèze

Décubitus, rachis cervical en extensionPrise palmaire des deux coudesAppui thoracique de la tête du patient en re-gard du vertex

Raccourcissement des droits postérieurs de la tête

Décubitus, prise mentonnièreAppui thoracique du vertexImpaction et extension focalisée sur le rachis cervical supérieur et la tête

Raccourcissement de l’oblique supérieur de la tête

DécubitusExtension du rachis cervical supérieurDiscrète latéroflexion homolatérale


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Raccourcissement de l’oblique inférieur de la tête

DécubitusRotation homolatérale de la tête de l’ordre de 30°Réglage fin en jouant sur l’extension

Les muscles du “triangle de Tillaux” occupent une place primordiale en médecine manuelle, car ce sont eux qui assurent le réglage ultime (d’une extrême finesse) de tous les déséquili-bres qu’ils soient ascendants ou descendants. Ce cardan sous-occipital mérite dans son étude articulaire, musculaire et ligamentaire, une place privilégiée.


-( 24

La surprise des points sous occipitaux : Le digastrique ?

Dans de rares cas, la recherche de la position de non-douleur et de confort maximal s’ob-tient en flexion du rachis cervical supérieur, rotation homo ou controlatéral avec une dis-crète latéroflexion. Cette position rapproche mandibule et os hyoïde évoquant l’implication du digastrique dans cette pathologie.

Raccourcissement du multifidus

Les points douloureux résiduels du rachis cervical moyen et inférieur semblent corres-pondre aux faisceaux du multifidus expliquant que la sédation de la douleur s’obtient en pro-voquant une extension rotation et lateroflexion controlatérale.

Rappelons que le muscle transversaire épi-neux multifidus est constitué de 23 faisceaux disposés dans le sens crânio-caudal comme les tuiles d’un toit. Il s’étend sur toute la hau-teur de la colonne vertébrale, appliqué contre les lames vertébrales.

Chaque faisceau est constitué de quatre fas-cicules à l’étage thoracique, et trois aux éta-ges cervical et lombaire.

A l’étage thoracique

On distingue les quatre éléments de façon constante qu’entre T1 et T10.

Court lamellaire

-Lepluslatéral: il franchit un espace inter-vertébral

-Insertion crâniale : face inférieure de la lame

-Insertioncaudale: face dorsale du proces-sus transverse

Long lamellaire, il franchit deux espaces in-tervertébraux

-Insertion crâniale : face inférieure de la lame, médialement au précédent

-Insertioncaudale: processus transverse

Fig. 21 : raccourcissement du digastrique


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Court épineux, il franchit trois espaces in-tervertébraux

-Insertioncrâniale: base du processus épi-neux

-Insertioncaudale: processus transverse

Long épineux, il franchit quatre à six espa-ces intervertébraux

-Insertioncrâniale: processus épineux

-Insertion caudale : sommet du processus transverse

A l’étage cervical

Il existe une plus grande variabilité dans la structure des faisceaux :- Le court lamellaire n’existe pas,- Le long lamellaire est inconstant au niveau

de C2-C3.

Décubitus

Rachis cervical en extension dont le sommet est situé en regard du point douloureuxRotation controlatérale au point douloureuxRéglage fin en latéroflexion controlatéraleImpaction par un appui sternal sur le vertex

Fig. 23 : raccourcissement du multifidus cervical

Fig. 22 : multifidus thoracique

Fig. 24 : raccourcissement du multifidus cervico-thoracique


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Raccourcissement des muscles du rempart convexitaire

Il est important de toujours rechercher les points résiduels ventraux dans la pathologie mécanique du rachis cervical notamment lors des récidives.

Habituellement le point sensible disparaît en flexion et en rotation et en latéroflexion ho-molatérale.

Mais selon le muscle ou le faisceau en cause, il est nécessaire de moduler la position.

Raccourcissement des scalènes

Les trois scalènes n’ont pas la même direc-tion expliquant que si la latéroflexion est tou-jours homolatérale, la rotation est différente pour le ventral (controlatérale) que pour le dorsal (homolatérale).

Décubitus

Latéroflexion homolatérale du rachis cervical avec discrète composante de rotation contro-latéraleImpaction du vertex

Fig. 25 : raccourcissement du scalène ventral


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Les techniques cutanées compLémentaires

Le massage réflexe [5]

Nombreuses sont les variantes qui trouvent leur origine dans les pays germaniques. Là aussi les notions de métamère et de conver-gences cutanées viscéro-somatiques sont impliquées dans les explications des résultats obtenus.

Cette technique consiste à la réalisation de traits cutanés (traits tirés) effectués avec la pulpe distale des doigts afin d’obtenir une réaction de rubéfaction voire de dermogra-phisme sur les territoires cutanés en projec-tion métamérique avec l’organe ou le seg-ment de membre à traiter. Cela produit un effet parasympathomimétique

La phase diagnostique recherche là aussi, une modification visible de la peau et du tissu sous cutané, ainsi qu’une modification de la texture des différents plans, que l’on rattache en fonction de la localisation à une pathologie aidée certes de la cartographie mais surtout enrichie des compléments d’examen clinique et complémentaire corrélé à l’interrogatoire.

La phase thérapeutique consiste en la réali-sation de traits tirés éffectués avec la pulpe distale du médius et de l’annulaire selon un protocole précis associant la réalisation de construction de base lombosacrée, complétée en fonction de la pathologie par les suites.

La manœuvre réflexe sous-occipitale : La technique mom [16, 17]

Elle est une des “princesses” des techniques utilisées dans l’universalité des thérapies ma-nuelles.

Considérée par certain comme une harmoni-sation du quatrième ventricule, pour d’autre comme une normalisation de l’atlas, elle est avant tout un des meilleurs moyens de sti-muler trois points fondamentaux en méde-cine chinoise, régulateur du système neuro-végétatif.

Points que l’on traite aussi en Shiatsu.

Elle consiste à solliciter les capteurs cutanés et selon l’intensité de l’appui réaliser un mas-sage sous-occipital.

Mode de réalisation

Positionnement des deux mains symétriques à la jonction cervico-occipitale :- Index à l’aplomb de la mastoïde

. Poussée vers l’avant pour provoquer une extension C0-C1

- Medius sur “la bosse” du semi-spinalis capitis. Accroche de l’occiput et traction axiale pa-

rallèle au plan de la table- Annulaires se rejoignent sur la ligne mé-

diane. Poussée vers l’arrière pour provoquer une

flexion C0-C1


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L’auto-rééducation

Les mêmes causes reproduisant les mêmes effets, il est logique d’enseigner à nos pa-tients les moyens de prévenir les perturba-tions générées par notre mode de vie.

Le modelage de la lordose

Signe précoce de “vieillissement” du rachis, la perte de la courbure est un terme fréquem-

ment utilisé dans les comptes rendus de ra-diographie.

Cette méthode est un des moyens de conserver.

Le sujet inspire sur une période de 5 secon-des en réalisant une flexion du rachis et ex-pire sur la même durée en ramenant le rachis en extension, modelant ce dernier sur une bouteille enveloppée d’une serviette.

La méthode du pigeon

L’objectif est de maintenir les résultats obte-nus au décours de la séance de thérapeutique manuelle afin de limiter les récidives.

Le sujet réalise un double menton tout en ins-pirant sur 5 secondes puis expire en regar-dant vers le haut et vers l’arrière en réalisant une extension rachidienne maximale.Double menton à l’inspiration.

Fig. 26 : modelage de la lordose cervicale


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Fig. 27 : double menton suivi d’un mouvement d’extension - DoppelinnstellungdanachStreckbewegung

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les techniques neuromusculaires

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