Département des sciences de base A

2éme Année médecine2éme Année médecine

Cours de biochimie clinique

LES SUBSTANCES AZOTEESNON PROTEIQUESNON PROTEIQUES

Fat par le docteur LIMEM Khalifa

L’UREENon toxique Très soluble

Terme ultime principal du catabolisme protéique

ORIGINE

ELIMINATION

Filtration glomérulaireFiltration glomérulaire

Réabsorption tubulairePassive et dépend du fluxpurinaire

Cl it l l d l di èClearance croit avec le volume de la diurèse

Influence du régime alimentaire et du catabolisme

Protéique

Abondonner la clearance de l’urée Au profit de la clearance de la créatinine

but

Dosage ( azotémie )est utile pour l’exploration de laest utile pour l exploration de la

Fonction rénale

Insuffisance rénale

DOSAGE

Tube sec ou Colorimétrique chimique +Tube sec ou

héparinéchimique +

Colorimétriqueenzymatique À l’uréase++À l uréase++

Cinétique enzymatique M NADH à 340 nm +++

VALEURS DE REFERENCE

Urée sanguine : 2 5 à 8 mmol/lUrée sanguine : 2.5 à 8 mmol/l0.15 à 0.5 g/l

Urée urinaire : 300 à 700 mmol/ 24h15 à 40g /24hg

F t d iFacteur de conversiongx16.67 = mmol

l 0 06mmol x 0.06 = g

Insuffisance rénale aigueInsuffisance rénale aigue

C'est la perte brutale, en général

réversible, de la fonction rénale,

empêchant le maintien de l'équilibre

interne de l'organisme

insuffisance rénale fonctionnelle

Le rein est sain mais il neLe rein est sain, mais il ne sécrète presque plus d'urines

mais ce n'est pas de sa faute : il ne reçoit pas le sang à unene reçoit pas le sang à une

pression suffisante.

Cette situation se voit dans les cas d'hypovolémie :cas d hypovolémie :hémorragies, choc,

déshydratation traitementdéshydratation, traitement diurétique

L'insuffisance rénale chronique

C'est l'atteinte progressiveC est l atteinte progressive, importante, et définitive de la fonction rénale et donc de lafonction rénale, et donc de la

filtration glomérulaire

réduction irréversible de la filtration glomérulaire

VARIATIONS PATHOLOGIQUES

1 ELEVATION :

Insuffisance Rénale fonctionnelle

InsuffisanceÉlévation plusimportante par Insuffisance

rénale aigue Insuffisance rénale chronique

p prapportà la créatinine

Modérée au débutet s’élève

progressivementÉlévation progressive

lenteUrée

> 100progressivementcréatinine

> 100

VARIATIONS PATHOLOGIQUES( suite )( suite )

2 DIMINUTION2 DIMINUTION

Si < 2 mmol / l chez l’adulte Avec chute de l’urée urinaire

Insuffisance hépatiquegraveg

Urée sanguine élevée et

faible excrétion urinaire

Insuffisance rénale

VARIATIONS PATHOLOGIQUES( suite )

L’urée urinaireL urée urinaire

Complément utileComplément utile

Urée sanguine élevée et Forte excrétion urinaire

Apport azoté augmentéEt fonction rénale normaleEt fonction rénale normale

CREATININE

REFLET DE LA MASSE

MUSCULAIRE GLOBALE

Rend compte de la filtration glomérulaire

Taux plasmatique indépendantde l’apport protéiquede l apport protéique

Élimination exclusivement rénale

Sa clearance renseigne directementSa clearance renseigne directement

sur l’état fonctionnel des reinssur l état fonctionnel des reins

Originedéshydratation non enzymatique de la créatine

DOSAGE

Sérum ou SSérum ouplasma

Se conserveplusieurs jours

Ré ti d J fféRéaction de JafféAvec l’acide picrique

Méthode enzymatique en UVÀ 340nm

Coloration orangéePlus spécifique

Manque de spécificité HPLC

VALEURS USUELLES

PLASMAPLASMA

50 à 100 l / l h l ♀50 à 100 µmol / l chez la ♀

65 à 120 l / l h l’ ♂65 à 120 µmol / l chez l’ ♂

20 à 40 l / l f t 520 à 40 µmol / l enfant < 5 ans

30 à 70 l / l f t 1030 à 70 µmol / l enfant > 10ans

♀ i t 60 l / l♀ enceinte ≈ 60 µmol / l

VALEURS USUELLES

urines

124 À 230 µmol/Kg/24h chez l’homme124 À 230 µmol/Kg/24h chez l homme

( 9 À 18 mmol/24h)( 9 À 18 mmol/24h)

60 À 100 µmol/Kg/24h chez la femme

( 8 à 16 mmol/24h)

Clearance de la créatinine

Apprécier le débit de la F GApprécier le débit de la F.G

Apprécier le degrésd‘une insuffisance rénale chroniqued une insuffisance rénale chronique

Suivre l’évolutionSuivre l évolutiond’une insuffisance rénale chronique

Calcul de la clearance

2 f2 façons

La première :

C = U VC = U V

PP

La deuxième

Formule de cockcroft et Gault

( 140 – age ) x poids en KgC (ml / s ) =

( 140 age ) x poids en Kg

49 ( ) /X F

49 X ( cr s ) en µmol / l

F = 1 chez l’homme

F = 0;85 chez la femme

Valeurs usuelles

Les valeurs usuelles sont corrigées pour

une surface corporelle standard de 1,73 m2,

afin de tenir compte de la production de la

créatinine liée à la masse musculaire

Clearance corrigée = C x 1,73Sc

Mesure de la surface corporelle

Variations biologiquesg

Masse musculaire

Apport alimentaire protidiqued’origine animale

Exercice musculaireFacteurs de variationintra et inter individuelle

ml/min./1,73 m2 ml/sec./1,73 m2

Nouveau-né (< 8 jours) 20-50 0,33-0,83( j )

Nouveau-né (≥ 8 jours) 40-65

, ,

0,66-1,08

Nourrisson (< 3 mois) 50-80 0,83-1,33

Nourrisson (3 à 12i )

65-110 1,08-1,83mois)

Enfant Adolescent 90 140 1 50 2 33Enfant-Adolescent

Adulte F (20 40 ans)

90-140

90 130

1,50-2,33

1 50 2 16Adulte F (20-40 ans)

Adulte H (20-40 ans)

90-130

100-140

1,50-2,16

1 66-2 33Adulte H (20 40 ans) 100 140 1,66 2,33

Intérêt sémiologique

Diagnostic et suivi de l’insuffisance rénal

Intérêt sémiologique

N’est pas un marqueur très sensiblede l’insuffisance rénale débutantede l insuffisance rénale débutante

Il faut une chute importante de la clearance ≈ 60ml/mnde la clearance ≈ 60ml/mn

Réduction néphronique ≈ 50%

Dans l’insuffisance rénale aigueDans l insuffisance rénale aigue Anurique la créatinine peut augmenter de 200 µmol/24haugmenter de 200 µmol/24h

Intérêt sémiologique

Le dosage de la créatinine est Souvent associé à celui de l’uréeSouvent associé à celui de l’urée

Urée modérément augmentée etcréatinine normale

Affirmer le caractère extra rénalde l’hyperazotémie

Si urée élevée conjointement javec la créatinine ≈ 2 à 3 x la valeur nle

Insuffisance rénalemodérée

Si urée et créatinine sontSi urée et créatinine sonttrès élevées > 5x la nle

Insuffisance rénale avancée

Valeur pronostique

Créatininémie et surtoutCréatininémie et surtoutclearance de la créatinine

Degrés de l’I.R

Attitudes thérapeutiques

Ajustement thérapeutiquedes médicaments

ACIDE URIQUEACIDE URIQUE

Terme de catabolisme des purinesTerme de catabolisme des purines chez l’homme

Peu soluble dansl li id bi l iles liquides biologiques

Pathologies de surcharge

Il existe sous forme d’urate mono sodiqueIl existe sous forme d’urate mono sodiqueet sous forme libre ( acide )

La forme libre est très peu soluble

Risque de précipitation dans les tissus

Élimination

E ti ll t é lEssentiellement rénale

Solubilité diminue dans les urines pK = 5.8

À pH acide la forme libre augmente

Lithi iLithiase urique

Dosageg

Sérum ouplasma

U i illiUrines recueillies sur 10mldeN OH 12MNaOH 12M

Méthode enzymatique colorimétrique : coloration rose

Valeurs de référence

Dans le sang : uricémie

Chez l’homme 200 à 420 µmol/l

Chez la femme 150 à 360 µmol/l

Chez l’enfant 110 à 240 µmol/l

Facteurs de conversions

µmol/l x 0.168 = mgµ g

Mg x 5.95 = µmol/lMg x 5.95 µmol/l

Dans les urines : uricurie uricosurie uraturie

≈ 10 x l’uricémie 1.5 à 4.5 mmol/24h

Variations pathologiquesg

Hyper uricémie > 420µmol/l ( 70 mg/l )

≈ 5% de la population masculine

S d iSecondaires

I.R chronique

Toxémie gravidique :>330 µmol/l

Acidocétose

Hyper catabolisme cellulaire( traitement cytotoxique )( y q )

tubulopathiesp

primitivesp

Syndome de Lesch Nyhan :déficit inné en HGPRTdéficit inné en HGPRT

(retard mental,automutilation)

Aspect clinique

Crise de goutteP é i it ti d i tPrécipitation des cristaux

d’acide urique dans les synoviales

Hyperuricuriechez ⅓ des cas

Néphropathie urique

Lithi é l

urique

I.R.CLithiases rénales

Hypouricémieyp

< 150 µmol/l ( 25mg /l )

De syntheses : I.hépatique sévère

deficit en xanthine oxydase

Excretion urinaire : lymphome hodgkinien

tubulopathies

URICURIE

Si > 800 mg /24h

lithiaset ase

Alcaliniser les urines

uricurie

Est essentielle pour le choix du traitement des sujets hyperuricémiques

Si < 3.6mmol/24hSi 3.6mmol/24h

Traitement par les uricosuriques

Si > 3.6mmol/24h

Traitement par les inhibiteurs de synthèse

Médicaments hyperuricémiquesyp q

Aspirine à faible doseAzathioprine

CalcitriolPropanolol

Tétracyclinesthéophylline

Médi t h i é i tMédicaments hypouricémiants

AllopurinolpAspirine à forte dose

Vit CMéthyldopay p

probénicidp

AMMONIAC

NH3NH3

toxique

I d é ti d dé i tiIssu des réactions de désaminationdes acides aminés

origine

Flore microbienne intestinaleFlore microbienne intestinale

Cellulaire : principalementCellulaire : principalementhépatique et rénale

d ti édestinées

Élimination urinaire ( NH4+)

Uréogenèse hépatiqueg p q

Utilisation anaboliqueUtilisation anabolique

DOSAGE

Urgence analytique

♦ Tube hépariné ou sur EDTA

♦ Dosage dans les plusbrefs délais( 30mn )brefs délais( 30mn )

♦ hémolyse très gênante

DOSAGE

Méthode Colorimétrique Méthode Colorimétrique( Berthelot) enzymatique

Cinétique qen présence de NADH et de

Coloration bleue en milieuGLDH à 340nm

alcalinEn présence de phénol

Valeurs de référenceValeurs de référence

Ammoniémie : 15 à 50 µmol /l ( 0,3 à 0,8 mg/l )µ ( , , g )

Ammoniurie : urines de 24h recueillies sur HCL

Dosage des sels ammoniacaux: 20 à 70 mmol/24h

Variations pathologiquesp g q

Chez les nouveaux nés :

Habituellement une anomalie congénitaleDu cycle de l’urée

Déficit en OCT ou carbamyl phtesynthétase (sont les plus sévères )

≈ 200 à 300µmol/l

Chez l’adulte :

Insuffisance hépatocellulaireSurtout avec anastomose porto cave

Si hémorragie digestive(varices œsophaginnes)

Dé i ti b té i i tDésamination bactérienne intense

Encéphalopathie hépatique

Encéphalopathie hépatiqueEncéphalopathie hépatique

Toxicité de NH3

et

Déficit énergétique

ammoniurieammoniurie

⅔ du débit urinaire de H+ sous forme de NH4+

Dosée en même temps que les autresParamètres de l’équilibre acido basique

Chute de l’ammoniure en casChute de l ammoniure en casd’insuffisance rénale chronique

Variable en cas d’acidose tubulaire : dépend du type de l’acidosedépend du type de l acidose

BILIRUBINEBILIRUBINE

Produit final du catabolisme de l’hème;50mmol/24h

Très peu soluble dans lesli id bi l iliquides biologiques

Circule dans le sang liéeCircule dans le sang liéeà l’albumine :bilirubine libre

METABOLISME

Urobilinogéne et stercoblinogéne sont oxydés en urobiline et stercobiline

C l ti d llColoration des selles

DOSAGE

SpectrophotométrieSpectrophotométrie directe

Sérum ouplasmaConservé àl’abri de la Méthode colorimétrique :

di é tilumière diazoréctionInstantanée avec

l bili bi l blla bilirubine soluble

Hémolyse excessiveHémolyse excessive

Fixation de l’albumine dépassée

Bilirubine libre non liée

Dosage par chromatographieIctère nucléaire

Dosage par chromatographie

Valeurs de référence

Bilirubine totale < 17 µmol/lBilirubine totale < 17 µmol/l

Bilirubine conjuguée 0 à 3.4µmol/lBilirubine conjuguée 0 à 3.4µmol/l

Chez le N. Né les valeurs sont plus élevés

Variations pathologiques get intérêt sémiologique

Mise en évidence et le suivi d’un ictère

La présence d’une bilirubinurieest toujours pathologique

◙ hyper bilirubinémie non conjuguée :◙ hyper bilirubinémie non conjuguée :≥ 80% de bilirubine libre

♦ hyperproduction♦ hyperproduction

éf♦ défaut de glycuroconjugaison ou de captation

hyperproductionhyperproduction

Hé l hé édit i iHémolyse héréditaire ou acquise

Résorption d’hématome volumineux

Incompatibilité foetomaternelle ;Incompatibilité foetomaternelle ;si bilirubinémie dépasse 200mg

Risque d’un ictère nucléaire

Déf t d l j iDéfaut de glycuroconjugaison

Maladie de Gilbert : cholémie familiale

Déficit en glycuronyltransférase

Maladie bénigneMaladie bénigne

◙ hyper bilirubinémie conjuguée≥ 50% de bilirubine conjuguée

♦ affections constitutionnelles : défaut d’excrétion

ff ti i h l t♦ affections acquises : cholostase

é ( é♥ extra hépatique ( cancer du pancréasLithiase….)

♥ intra hépatique :p q( hépatites - post opératoire )

Encas d’hépatite ou d’obstaclesur les voies biliairessur les voies biliaires

Signe capital;on trouve de la bilirubine, t bili ( i t bili i ) d l iet urobiline(pigments biliaires) dans les urines