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Epidémiologie de l’Insuffisance Rénale Aiguë en Réanima7on

K Klouche Réanima7on Médicale. CHU Lapeyronie. Montpellier

AER Lyon Novembre 2016

Epidémiologie de l’Insuffisance Rénale Aiguë en Réanima7on

IRA Simple Défaillance rénale isolée

Sans comorbidité

IRA Sévère Défaillance

rénale associée (x2) Choc, Sepsis,

I Resp,I hépa=que Hématol, Postopératoire…

ou comorbidité

IRA Grave Défaillance

mul=viscérale (>2) Choc, Sepsis,

I Resp,I hépa=que Hématol, Postopératoire…

Monofactorielle Monodéfaillance viscérale Catabolisme azoté modéré

Polyfactorielle Mul7 défaillances viscérales Catabolisme azoté accru

Ischémique Toxique Sep=que

Toxique Trauma=que

Métab: Ds, Myelome Fonc=onnelle

Âge Oncohématologie

immunoD

Chir cardiovasc Proc. invasives

Toxicité

More than 20 years ago,.. AKI was seen as a ‘‘simple’’ complica<on which was regarded as not so important because it was assumed that renal func<on can be supported more or less indefinitely by renal replacement modali<es. An oBen heard statement was ‘‘no pa<ent dies from but only with ARF’’. The new term AKI and a worldwide accepted defini=on and staging reflect the complex con=nuum of renal dysfunc=on ranging from a risk situa=on to overt injury, from func=onal and volume-‐dependent stages to tubular damage. AKI fundamentally modifies the course of disease and outcome of both the pa=ent and the kidney, not only during ICU stay but also in the long term. AKI presents the strongest denominator of outcome in the ICU pa=ent and for long-‐term survival

Acute Renal Failure Acute Kidney Injury Insuffisance Rénale Aiguë A8einte Rénale Aiguë,

Dysfonc=on Rénale Aiguë, Lésion Rénale Aiguë?

Epidémiologie de l’Insuffisance Rénale Aiguë

ü  Incidence de l’insuffisance rénale aiguë

ü  Nature de l’insuffisance rénale aiguë

ü  Physiopathologie/é=ologies de l’insuffisance rénale aiguë

ü  Mortalité et pronos=c de l’insuffisance rénale aiguë

IRA: répar==on par tranche d’âge 1998-‐ 2013

Int J Clin Pract 2016; 70: 330–339

IRA: nbre d’admissions et Incidence (/million)

1 136167 IRA non EER 98-‐13

15463 cas

213700 cas

317/M

3995/M

âge >75 ans 51,3% àà 64,3%

Varia7on 98-‐13 âge moyen: 69,3à 76,2 ans (vs 49 ans no AKI) DDS: 17,9à16,1 jours (vs 5,3 jours no AKI)

Popula7on incidence of dialysis-‐requiring AKI in the United States from 2000 to 2009 (absolute count and incidence rate permillion person-‐years).

The number of cases of dialysis-‐requiring AKI increased from 63,000 in 2000 to almost 164,000 in 2009; the popula7on incidence increased at 10% per year from 222 to 533 cases/million person-‐years.

Temporal Changes in Incidence of Dialysis-‐Requiring AKI RK. Hsu,et al. J Am Soc Nephrol 24: 37–42, 2013.

2000-‐09, USA: 1,09M IRA traitée par EER

Pts avec IRA, EER

Âge élev. 63,4 vs 47,6 ans Male 57,3 vs 41,1% Noir 15,6 vs 10,2 % Sepsis 27,7vs 2,6% Ins. Car. 6,2 vs 2,7% Kt card. 5,2 vs 4,4% VM 29,9 vs 2,4%

222/M personnes an

533/M personnes an

Temporal Changes in Incidence of Dialysis-‐Requiring AKI RK. Hsu,et al. J Am Soc Nephrol 24: 37–42, 2013.

Popula=on incidence of dialysis-‐requiring AKI in USA by age groups 2000-‐2009.

Popula=on incidence of dialysis-‐requiring AKI in USA by sex 2000-‐2009.

Aug. risque IRA 10% (OR 1.10 [1.09-‐1.11] /an, 1.07 après ajustement âge, sepsis, ins.card. VM, Ktcard -‐à1/3 du sur risque Indica7ons libérales EER?

Crude incidence rate per million and frequency of dialysis-‐requiring acute kidney injury in Denmark 2000-‐2012.

Dialysis-‐Requiring Acute Kidney Injury in Denmark 2000-‐2012: Time Trends of Incidence and Prevalence of Risk Factors—A Na7onwide Study N Carlson et al. PLOS ONE . February 10, 2016

18561 IRA RRT 2000-‐12

143

366

Modality-‐specific incidence per million of dialysis-‐requiring acute kidney injury in Denmark 2000-‐2012.

CVVH (213)

CVVH (23)

HDI

Absolute number of cases and popula=on incidence of AKI requiring dialysis 1998-‐2013.

774 cas 15,9/M

11164 cas 208,7/M

Na7onal trends in acute kidney injury requiring dialysis in England 1998-‐2013 N V. Kolhe, et al. Kidney Int 2015; 88: 1161-‐9

Etude rétrospec7ve Hôpitaux en Angleterre

64882 AKI en EER

Propor=on of pa=ents with AKI requiring dialysis in major special=es 1998-‐2013.

3,7%

14,6% 88,4%

64,6%

L’incidence de l’IRA a augmenté ces 20 dernières années !

Incidence: 20-‐40% en Réanima7on Popula7on: âge, comorbidités: aug. Diabète, Ins. Card; baisse K, AVC, Infarctus myocarde Augm. IEC, Inh récepteurs angiotensine et autres… Prise en charge des autres défaillances viscérales: VM (peep), catecholamines… Codage IRA (PMSI): IRA moins sévère, + en cas d’IRC U7lisa7on plus libérale et plus précoce EER:

88-‐02: IRA (3 comorbidités) EER 16,9 à24,6% (Waikar etal JASN 2006:17,1143) Capacité d’EER dans les centres (périphériques)

Nouvelle défini7on AKI (2004) et meilleure sensibilisa7on au diagnos7c

94-‐2002 vs 2003-‐2010: meilleure sensibilité diagnos=que 61,6%( 57,5-‐65,5) Hwang YJ et al. BMJ 2012; 2:1-‐11

Incidence: 1 à 44% Mortalité: odd ratio: 4.1 à 16.4

Quelques défini7ons de l’IRA

Chertow GM et al. JASN 2005

20-‐30µµmol/l

LE SCORE de RIFLE 2004

CC 2004,R204 ADQI

AKIN 2007

Diurèse chez 14,526 pa7ents de Réanima7on corréla7on diurèse, durée oligurie et pronos7c

mortalité EER

La créa7nine sanguine n’est pas toujours le reflet du DFG

Assessment of Modifica7on of Diet in Renal Disease Equa7on to Predict Reference Serum Crea7nine Value in Severe Trauma Pa7ents Lessons From an Observa=onal Study of 775 Cases M Saour, K Klouche, P Deras, A Damou, X Capdevila, J Charbit. Ann Surg. 2016;263:814-‐20

(2005-‐6)

(2007-‐11)

775 trauma.sévères créat. base normale

Because severe trauma pa=ents experienced much higher GFR than 75 mL/min/1.73 m2, the back-‐calculated eSCr75-‐MDRD equa=on does not es=mate accurately expected SCr value. This generates a systema=c overes=ma=on of referent SCr leading to an underes=ma=on of AKI severity. We propose a modified back-‐calculated equa=on, the eSCrTRAUMA-‐MDRD, which was proved robust for early predic=on of expected SCr in a trauma popula=on




ü  Physiopathologie/é=ologies de l’insuffisance rénale aiguë


Répar77on des admissions pour IRA stade 3 selon l’âge ICUs Australie 2010–2014 (n = 2576 pts) Metnitz P. and Metnitz B., 2015

Incidence IRA selon l’âge > 50%


18561 IRA, 2000-‐2012

Comorbidités: augm. HTA, diabète; dim. AOMI et cardiopathie ischémique

Augmenta=on incidence IRA avec un plateau 360/M depuis 2006 Majorité de cause médicale

Seul 13,6% des pa=ents admis pour un mo=f rénal (pathologie rénale primaire)

CV (22,9%), GI et Métab (16,7%), Infect (7,4%) et Cancer (3,4%)

RRT en Réa: 52,9 àà 75,3% (surtout âge > 75 ans)

IRA et Choc: 15,6 àà 25,7%

IRA et VM: 39 àà 67%

EPIDEMIOLOGIE IRA en REANIMATION RIFLE-Based Data Collection/Management System Applied

to a Prospective Cohort Multicenter Italian Study on the Epidemiology of AKI in the ICU Blood Purification 2011, 31,1-3

Na7onal trends in acute kidney injury requiring dialysis in England 1998-‐2013 N V. Kolhe, et al. Kidney Int 2015; 88: 1161-‐9

Unadjusted mortality in AKI requiring dialysis 1998-‐2013.

30,2%

41,1%

Mortalité Odds ra=o: 1,20 (1,10-‐1,30)-‐à1,13 (1,07-‐1,18) si > 85ans, 4,83(3,4-‐7,67)à2,19 (1,99-‐2,41)

Facteurs de risque Charlson >5 (OR:2,35;2,20-‐2,51) Urgences (OR:2,46;2,32-‐2,61) AKI secondaire

Mean age and length of stay of AKI-‐D 1998-‐2013.

âge > 85 ans: 2,8%àà5,5% âge < 65ans: 45,1%-‐àà39,5% Augmenta7on des comorbidités

59,7 ans

65,1 ans

19,4 j

21,8 j

Etude rétrospec7ve Hôpitaux en Angleterre 64882 AKI en EER

Incidence IRA avec EER après Infarctus du myocarde (USA)

The growth of acute kidney injury: a rising 7de or just closer aten7on to detail? E D. Siew and A Davenport Kidney Interna=onal 2015; 87, 46–61.

Incidence IRA avec EER après chirurgie majeure (Canada)

1172 (32%)

Transient azotaemia is associated with a high risk of death in hospitalized pa7ents S Uchino et al. Nephrol Dial Transplant (2010) 25: 1833–1839

3641 IRA,

IRA transitoire (<3j) Odds ra7o: 2.26, p<0.0001 (NTA: 6.07)

(20126 pts de Réanima7on)

la durée de l’’IRA détermine le risque de mortalité

Sujet âgé, comorbidités Post-‐chiurgie CV, médicales (sepsis++, toxique) Défaillances viscérales: VM, amines vasopressives Le plus souvent secondaire, acquise en Réanima7on Durée de l’IR en diminu7on (1/3 < 3j, majorité <10-‐15j) EER plus fréquente ?

L’IRA a changé de nature




ü  Physiopathologie/E=ologies de l’insuffisance rénale aiguë


Artère rénale

Prostate

Urètre

Vessie

Uretère

Insuffisance rénale aiguë classifica7on

IRA pré-‐rénale Fonc=onnelle Hémodynamique A

IRA post-‐rénale Obstruc=ve Mécanique B

IRA rénale Parenchymateuse Lésionnelle C

IRA

EF Na EF urée Osm u

<1% <35% >500

>1% >35% <500

IRAF fonc7ons tubulaires intactes

IRAO fonc7ons tubulaires altérées

IRA prérénale: réduc7on transitoire DFG n  Baisse DFG secondaire hypovolémie absolue ou rela7ve

n  Vasoconstric7on de l’artériole éfferente glomérulaire

n  Absence de dysfunc7on tubulaire -‐ reabsorp7on tubulaire eau et Na+

Nécrose tubulaire aiguë= réduc7on persistante du DFG n Vasoconstric7on Intra-‐renale (feedback glomérulo-‐tubulaire , RAA)

n  Inflamma7on

n Hypoxie rénale avec deple7on ATP

n Altera7ons structurelles et fonc7onnelles des cell. épitheliales n  Nécrose tubulaire et apoptose avec occlusion lumière tubulaire

Diagnos7c performance of frac7onal excre7on of urea in the evalua7on of cri7cally ill pa7ents with acute kidney injury: a mul7center cohort study Darmon et al. Cri7cal Care 2011, 15:R178

203 pts admis en Réanima7on

(67, 33%) (54, 27%) (82, 40%)

Diagnos7c IRA persistante Sens 48% 63% 74% 79% Spec. 70% 54% 57% 39% VPP 71% 67% 72% 66% VPN 47% 47% 59% 55% Auc 0.62 0.59 0.71 0.62

EfNa >1 % EfUr <35% U/PUr<10 U/PCr<20

Kikeri D et al, Am J Physiol 250:F1098-‐ F1106, 1986

Urinary Indices and Microscopy in Sepsis-‐Related Acute Renal Failure

IRA EF Na < 1% EF urée <35% Osm u > 500

Stade précoce fonc7onnel

Évolu7on bénigne IRA transitoire, F

Évolu7on maligne IRA persistante, O

???????????????

RVR ? BIOmarqueurs ?

Du concept « IRA fonc7onnelle et organique » au concept « IRA transitoire et persistante »

IRA (AKI) transitoire: recouvrement de la fonc7on rénale après 3 ou 5 jours IRF IRA (AKI) persistante: pas de recouvrement de la fonc7on rénale avant J5 IRA O

Du concept « IRA fonc7onnelle et organique » au concept « IRA transitoire et persistante »

Il existe un con7nuum physiopatholgique IRAF -‐àà IRAO IRA prérénale et lésions tubulaires coexistent chez le pa7ent Réa La dis7nc7on classique NTA/fonc7onnelle n’a pas de sens en réanima7on, les indices urinaires non plus. La durée IRA détermine la sévérité de la dysfonc7on rénale et non pas un mecanisme physiopathologique dis7nct.

La survie est dépendante de la nature de l’’IRA: persistante ou transitoire.

Legrand et al. Cri7cal Care 2013, 17:R278

137 pts sepsis sévère non IRA 32

IRA transit. 64 IRA persis. 41

Modèle conceptuel de la dysfonc7on rénale aiguë

Biomarqueurs ? RR ? ???

Étude Rétr. 10 ICU France PBR: 17% cmplic (2 severes)

Kidney biopsy in the cri7cally ill pa7ent, results of a mul7centre retrospec7ve case series C. PHILIPPONNET, C. GUÉRIN, E. CANET, R. ROBERT, C. MARIAT, F. DIJOUD, E. AZOULAY, B. SOUWEINE, A.-‐E. HENG Minerva Anestesiol 2013;79:53-‐61

56 pts de 5 ICUs(2000-‐11): PBR contribu7ve dans 40/56 cas, Hies 7 et décès 1.

26

14

11

6

3

Assessment of KDIGO Defini7ons in Pa7ents with Histopathologic Evidence of Acute Renal Disease R Chu, C Li, S Wang, W Zou, G Liu, L Yang Clin J Am Soc Nephrol 9: 1175–1182, 2014.

IRA: Démarche diagnos7que et é7ologique




ü  E=ologies de l’insuffisance rénale aiguë


Has mortality from acute renal failure decreased? A systema7c review of the literature Y P Ympa et al. American Journal of Medicine 2005, 118: 827–832

IRA non EER Case-‐fatality rate : répar==on par âge 1998-‐2013

43,5%

24,1%

Mortalité %

La plupart des décès surviennent chez > 85ans

1136167 IRA non EER

Int J Clin Pract 2016,70, 4, 330–339

Facteurs de risque âge

admission via urgences Ira secondaire

Period-‐specific one-‐year risk of death. Mul=variable logis=c regression model adjusted for age, gender, dialysis modality, comorbidity, surgery, sepsis, mechanical ven=la=on, and circulatory support.

Period-‐specific 1 year risk of end-‐stage renal disease. Mul=variable logis=c regressionmodel adjusted for age, gender, dialysis modality, comorbidity, surgery, sepsis, mechanical ven=la=on, and circulatory support.

Trends in One-‐Year Outcomes of Dialysis-‐Requiring Acute Kidney Injury in Denmark 2005-‐2012: A Popula7on-‐Based Na7onwide Study N Carlson et al. Plos One 2016, July

13819 IRA traitée par EER: 7,4% (17,2% des survivants) IRC, mortalité: 57,2% délai admission-‐EER: 6àà4jours durée EER: 13àà12 jours

Risque IRC/ an: 11,1àà6,6% 05-‐12

Mortalité/an: 58,2àà57,5% 05-‐12

0,87 0,75

Nisula et al. Intensive Care Med 2013

L’IRA est associée à une surmortalité, propor7onnelle à sa sévérité

Etude mul7centrique: 2,904 pa=ents de Réanima=on dont 39.4 % IRA

Mortalité des pa7ents en IRA selon précocité, EER

Curr Opin Nephrol Hypertens 2012; 21(3): 309–317

Mortalité selon sévérité et durée IRA Mortalité similaire si durée IRA courte ou moyenne quelle que soit sa sévérité Mortalité propor7onnelle à l’augmenta7on de la durée IRA quelle que soit sa sévérité

35302 pts diabé=ques post chirurgie cardiaque

Frequency chart demonstra7ng major disease categories causing death in pa7ents with AKI

Pneum.33,3%

Ins. Card. 9,8% Isch. Card. 6,5%

In hospital mortality rates stra7fied by AKI stage

Defining the cause of death in hospitalised pa7ents with acute kidney injury Selby NM et al. Plos one 2012, 11 (7).

3930 pa7ents IRA stade 1: 62%, 2: 20,6%, 3:17.4%. Mortalité hospitalière: 21,9%

Cause de décès établie dans 93,4% des cas minorité de décès liée directement IRA, mais 75% des décédés meurent en IRA

Defining the cause of death in hospitalised pa7ents with acute kidney injury Selby NM et al. Plos one 2012, 11 (7).

The most frequent primary cause of death stra7fied by AKI stage.

Les pts à risque ateinte hépa7que, insf. Cardiaque, pneumonie et IRA acquise

Curr Opin Nephrol Hypertens 2012; 21(3): 309–317

3929 survivants IRA suivi 1an à par=r du 30ème j (GFR<60ml/mn/1,73m2)

GFR> 60 ml/mn/1,73 m2: 44%

décès: 11,5%

8,5%

0,2%

Incidence décès, am. F° rénale, EER, suivi Néphrol. Suivi 1an

Cumula=ve incidence of chronic kidney disease by exposure status (recovered acute kidney injury group vs controls) in pa=ents with normal baseline kidney func=on

La survenue d’une IRC est plus fréquente chez les pa7ents ayant présenté une IRA

Incidence IRC de novo En cas d’IRA réversible: 28,1 cas/1000 pa=ent-‐an Contrôle: 13, 1 cas/1000 pa=ent-‐an (score de propensité)

Bucaloiu ID et al. Kidney Int 2012; 81: 477–85.

La survenue d’’une IRA impacte de façon significa7ve la mortalité à long terme. (corrélée à sa sévérité)

J Am Soc Nephrol 21: 345–352, 2010

AKI that does not require dialysis associates with increased long-‐term mortality risk, independent of residual kidney func7on, for pa7ents who survive 90 d aÇer discharge. Long-‐term mortality risk is highest among the most severe cases of AKI.

World Incidence of AKI: A Meta-‐Analysis P Susan=taphong, D N. Cruz, J Cerda,| M Abulfaraj, F Alqahtani, I Koulouridis,B L. Jaber for the Acute Kidney Injury Advisory Group of the American Society of Nephrology Clin J Am Soc Nephrol 8: 1482–1493, 2013.

Pooled unadjusted odds ra=o for all-‐cause mortality in AKI rela=ve to pa=ents without AKI KDIGO-‐equivalent serum crea=nine-‐based AKI defini=on and staging system, or dialysis requirement.

Pooled AKI-‐associated mortality rate KDIGO-‐equivalent serumcrea=nine-‐based AKI defini=on and staging system, or dialysis requirement.

World Incidence of AKI: A Meta-‐Analysis P Susan=taphong, D N. Cruz, J Cerda,| M Abulfaraj, F Alqahtani, I Koulouridis,B L. Jaber for the Acute Kidney Injury Advisory Group of the American Society of Nephrology Clin J Am Soc Nephrol 8: 1482–1493, 2013.

Interna7onal Society of Nephrology’s 0by25 ini7a7ve for acute kidney injury (zero preventable deaths by 2025): a human rights case for nephrology Lancet 2015; 385: 2616–43

Pooled incidence of acute kidney injury (AKI)

Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) defini=ons

Considera7ons relevant to building sustainable capacity for the 0by25 goal Lancet 2015; 385: 2616–43

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Causes/Mécanismes de l’Insuffisance rénale Aiguë

évolution 75-90

IRA en Réanima7on polyfactorielle

hypovolémie/

hypoperfusion rénale sepsis Toxicité

NTA

–

7

Nephrol Dial Transplant (2015) 0: 1-‐7

Trends in One-‐Year Outcomes of Dialysis-‐Requiring Acute Kidney Injury in Denmark 2005-‐2012: A Popula7on-‐Based Na7onwide Study N Carlson et al. Plos One 2016, July

Period-‐specific one year risk of death in subgroups. Mul=variable logis=c regression model adjusted for pa=ent age, gender, dialysis modality, comorbidity, surgery, sepsis, mechanical ven=la=on, and circulatory support.

Distant organ consequences of AKI

G-‐CSF, granulocyte colony-‐s=mula=ng factor; GFAP, glial fibrillary acidic protein; GI, gastrointes=nal; GSH, glutathione; IL, interleukin; KC, kera=nocyte-‐derived chemokine; TNF, tumor necrosis factor.

Grams ME, Rabb H Kidney Int 2012, 81, 942

Kaplan–Meier event rate es=mates over =me, by diagnos=c group

Év. rénaux Év. Rénaux et CV

Associa7on between AKI and Long-‐Term Renal and Cardiovascular Outcomes in United States Veterans Chawla CS et al. CJASN 2014; 9: 448-‐456

Survie non ajustée (IRA vs contrôle)

Increased risk of death and de novo chronic kidney disease following reversible acute kidney injury Kidney Interna7onal 2012; 81,477–485

30207 Ira sor=s vivants à 90j 1610 IRA réversible (après 90 j) matchés à 3652 pts ss IRA (score de propensité)

durée Ira: ≤24h 75%, 2-‐4j: 16,3%, >4j: 8,6% Suivi médian 3,3 (2,4-‐4,3) ans

risque associé IRA HR 1,50(1,2-‐1,85, p=0,0002

2,8 vs 1,9 décès/1000pts an

Incidence cumulée IRC (IRA vs contrôle)

risque d’IRC (de novo) HR: 1,91 (1,75-‐2,09, p<0,0001

28,1 vs 13,1 IRC/1000pts an

Le risque de mortalité est aténué si ajustement par IRC. La mortalité est plus liée à l’IRC post IRA qu’à l’IRA elle-‐même.

AKI in Low-‐Risk versus High-‐Risk Pa7ents in Intensive Care F E. Sileanu, R Murugan, N Lucko, G Clermont, S L. Kane-‐Gill, S M. Handler, J A. Kellum Clin J Am Soc Nephrol 10: 187–196, 2015.

Mortalité hospitalière IRA Low Risk: odds ra=o, 2.99; 95% confidence interval, 2.62-‐ 3.41) IRA High Risk (VM, Vasop.): odds ra=o: 1.19; 1.09-‐1.3); P=0.001.

40,152 pa7ents de Réanima7on 44.9% : pas de VM et pas de VasoP day 1. Stages 2–3 IRA survenue – fréquente en cas de LR vs HR sur les 24 H (14.3% vs 29.1%) et dans les 7 jours (25.7% vs 51.7%) of ICU admission


Age-‐stra=fied incidence per million of dialysis-‐requiring acute kidney injury 2000-‐2012.

>75ans RRT: 328àà1124/M

Incidence of surgical and non-‐surgical dialysis-‐requiring acute kidney injury per million 2000-‐2012. Incidence rate shown as boxplot with 95% CI and regressions, and frequency shown as a histogram.

Causes de décès chez des sujets âgés avec IRA.

Mortalité des pa7ents en IRA: causes de décès

epidémiologie de l’insuﬃsance rénale aiguë en ré · pdf...

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