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Les principes du traitement médical et neurochirurgical

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Les principes du traitement

  Établir le diagnostic par le scanner cérébral +/- total body

  Le traitement d’un traumatisé crânien grave ne peut se faire qu’en étroite collaboration avec les neurochirurgiens

  Traitement neurochirurgical immédiat si besoin   HED symptomatique   HSD aigu avec shift de la ligne médiane (>5mm)   Hydrocéphalie aiguë   Embarrure ouverte ou fermée >5mm   Hématome ou contusion hémorragique avec

déplacement de la ligne médiane ou comblant les citernes de la base

  Mise en place de drain ventriculaire ou capteur de mesure de PIC si GCS <8

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Le traitement médical: la ventilation

  La ventilation a sans aucun doute amélioré considérablement la survie des traumatisé crâniens graves (GCS ≤8)

  En théorie, l’hyperventilation réduit le volume sanguin intracérébral par une vasoconstriction artériolaire par alcalose aiguë du LCR

  Mais:   une vasoconstriction trop importante peut entraîner

une ischémie cérébrale   Il existe un mécanisme d’« échappement », par le

pouvoir tampon du LCR et la correction de l’alcalose. Ceci entraîne une hypersensibilité à la capnie à partir du 2e jour

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Le traitement médical: la ventilation

  Il faut donc éviter l’hyperventilation prophylactique mais garder une normocapnie basse (PCO2 35-40mmHg)

  En cas d’HTIC, le niveau de PCO2 à atteindre est de 32-35mmHg

  Il ne faut pas descendre plus bas que 30 mmHg de PCO2

  L’hypoxie (SpO2<90%, PaO2<60mmHg) entraîne une vasodilatation cérébrale, à la base d’une augmentation du volume sanguin intracérébral HTIC diminution du DSC avec hypoxie risque ischémique majeur!

  On peut appliquer une peep de 5-15cmH2O sans répercussions sur la PIC, mais avec contrôle de celle-ci

  Les aspirations trachéales sont à réduire au minimum nécessaire avec le cas échéant une préoxygénation et un bolus de sédatifs pour éviter les désaturations et les montées de la PIC.

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Le traitement médical: la position

  Position de la tête à 30°

  Tête dans l’axe pour faciliter le retour veineux

  On peut déterminer la position optimale en monitorant la PIC tout en changeant l’inclinaison du plan du lit

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Le traitement médical: la température

  La maintien de la normothermie dans les TC est difficile:   Souvent hypothermie à la phase initiale   Puis tendance fréquente à l’hyperthermie

  La fièvre entraîne une augmentation du métabolisme, de la consommation en O2 et donc une augmentation de la PCO2 HTIC

  Traitement:   Paracétamol   Refroidissement externe (linges froids, glace,…)

  L’hypothermie réduit le métabolisme cérébral et la production de LCR (-11%/°C)

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Le traitement médical: la sédation

  C’est un traitement indispensable en cas de traumatisme crânien grave

  Permet une bonne analgésie, la facilitation des soins et une bonne adaptation au respirateur

  Permet une stabilisation de l’hémodynamique et la meilleure adaptation à l'équilibre entre apport et demande cérébrale en O2

  Les besoins de sédatifs sont variables au décours de l’évolution

  Le plus souvent association entre le Midazolam (Dormicum ®) et un morphinique (analgo-sédation)

  On essaie d’éviter les curares (perte de l’examen neurologique clinique) sauf en cas de désadaptation du respirateur malgré une sédation optimale

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Le traitement médical: prévention de l’épilepsie

  Fort débattu pour le moment

  En général, on n’instaure pas de traitement anti-épileptique préventif

  La sédation par benzodiazépines (Midazolam, Dormicum®) est déjà anti-épileptique en soi

  Traitement anti-épileptique à instaurer et à poursuivre seulement si convulsions

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Le traitement médical: équilibre hydro-électrolytique

  La pression osmotique est importante pour le passage transmembranaire d’eau (oedèmes) à travers la barrière hémato-encéphalique (BHE)

  L’hypo-osmolarité (surtout une hyponatrémie et/ou la

perfusion de liquides hypo-osmolaires) entraîne un passage d’eau vers les structures cérébrales (augmentation rapide de la PIC)

  Il faut donc éviter absolument l’hyponatrémie

  En cas de traumatisme crânien, la barrière hémato-encéphalique est lésée et la pression hydrostatique peut contribuer à la formation des oedèmes.

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Le traitement médical: la volémie

  À la phase aiguë d’un traumatisme, le maintien de la pression de perfusion cérébrale est primordiale =~PAM élevée

  Il est alors fondamental de garantir une normovolémie

  L’hypovolémie est très fréquente dans les TC (hémorragies, diurèse importante, diabète insipide)

  Idéalement avoir une PVC >ou= 5mmHg   Transfusion si Hb <9g/dL (phase aiguë)

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Le traitement médical: glycémie (calories)

  Les apports précoces de glucose dans le TC augmentent la production de lactate (vasodilatation cérébrale, souffrance cellulaire)

  Maintien d’une normoglycémie (insuline iv)

  L’hypoglycémie est nocive pour le cerveau en souffrance

  En général, pas d’apport de glucose dans les premières 24 (-72) heures

  Reprise d’une alimentation entérale dès que possible

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Le traitement médical: hémostase

  Les troubles de l’hémostase sont fréquents chez les TC, en particulier la coagulation intra-vasculaire disséminée (CIVD)

  Ils sont responsables de l’extension des hémorragies (intra et extra crâniennes)

  Par ailleurs, la microangiopathie thrombotique secondaire à la CIVD est responsable de lésions secondaires

  Correction de la thrombopénie si < 100 000/mm3 et temps de Quick <50%

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Le traitement médical: antibiothérapie

  En général un traumatisme crânien fermé ne requiert pas d’antibiothérapie

  Une fracture de la base du crâne avec rhinorrhée ou otorrhée non plus

  Les plaies crânio-cérébrale ouvertes sont justifiables d’une antibiothérapie (Augmentin®)

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Le traitement spécifique

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Généralités

  Il est guidé par le monitorage, qui revêt un intérêt primordial chez le patient traumatisé crânien grave

  L’équipement optimal du TC   Sonde d’intubation   Sonde gastrique (par la bouche)   Sonde urinaire avec sonde de T°   Cathéter artériel   Cathéter veineux central   Cathéter veineux périphérique de gros calibre   Sonde de mesure de pression intracrânienne +

drain   SjO2   EEG/BIS/Doppler transcrânien

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Les objectifs thérapeutiques

  Maintenir une PPC suffisante pour assurer un transport en O2 adapté aux besoins métaboliques (SjO2 >55%)

  Maintenir une PIC <20-25mmHg, pour éviter l’engagement et des lésions ischémiques secondaires

  Normothermie   Normoglycémie   Normocapnie   Normoxie   Normovolémie   Osmolarité normale

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Le contrôle des paramètres hémodynamiques cérébraux

  La mise en place d’un système de mesure de la PIC est essentiel chez le traumatisé crânien grave (GCS<8/15)

  Le maintien d’une PPC est essentielle pour la survie du patient

  Avant la mise en place d’un capteur de pression, on vise une PAM à 90mmHg

  Après mise en place d’un capteur de pression, on vise une PPC 65-70mmHg

  Rappel: PPC= PAM-PIC

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Le contrôle de la pression intracrânienne

  L’augmentation de pression intracrânienne peut engendrer des lésions secondaires (ischémie par compression des tissus et axes vasculaires)

  Il n’y a pas de valeur fixe à partir de laquelle un engagement survient, le plus souvent au-dessus de 25mmHg de PIC

  Le contrôle de la PIC est étroitement lié à celui de la PPC

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Le traitement de l’HTIC

  Mesures générales: traitement médical   Éviter l’hyperthermie   Axes jugulaire libres, position à 30°   Normocapnie (>= 35 mmHg), normoxie

(>60mmHg) (intubation-ventilation)   Sédation, analgésie adéquate   Volémie optimale avec PPC 65-70mmHg

  Si ces mesures sont inefficaces, on procède au traitement spécifique selon plusieurs niveaux, des plus simples ou faciles, au plus complexes

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Le traitement de l’HTIC

  Drainage du LCR par un drain ventriculaire externe   Ce drainage doit se faire de manière

contrôlée afin d’éviter un drainage excessif responsable de saignements

  On vise une PIC à la limite supérieure de la normale

  Osmothérapie   Mannitol 20%, 0.25-1g/kg en 20 minutes iv   NaCl hypertonique

  Hyperventilation   PCO2 30-35 mmHg

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Traitement de l’HTIC réfractaire

  Si l’HTIC reste réfractaire aux mesures spécifiques précédentes, il faut recourir aux traitements de « dernière ligne »

  Le coma barbiturique   Pentothal iv continu jusqu’à avoir un coma

profond et une baisse de la PIC (Ramsay 6 ou RASS -5).

  Taux plasmatiques ~30mcg/ml (max. 50mcg/ml)

  L’hypothermie induite (?)

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Traitement de l’HTIC réfractaire

  La crâniectomie décompressive   Technique neurochirurgicale de dernier ressort si le

traitement médical maximal est inefficace ou si les lésions initiales laissent d’emblée présager une évolution vers l’HTIC

  Consiste en la réalisation d’un large volet osseux afin de permettre au cerveau de se réexpandre et faire diminuer la PIC

  Peut être réalisé de façon unilatérale ou bilatérale

  Le cerveau se trouve alors directement en dessous des tissus cutanés (attention aux soins et au positionnement de la tête)

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Scanner du cerveau normal

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Œdème cérébral majeur

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Volet décompressif bilatéral

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Le traitement chirurgical

  À la phase initiale, l’intervention neurochirurgicale est primordiale pour:   HED symptomatique   HSD aigu avec shift de la ligne médiane

(>5mm)   Hydrocéphalie aiguë   Embarrure ouverte ou fermée >5mm   Hématome ou contusion hémorragique avec

déplacement de la ligne médiane ou comblant les citernes de la base

  Mise en place de drain ventriculaire ou capteur de mesure de PIC si GCS <8

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Le traitement chirurgical

  Par la suite, et en fonction de l’évolution, il peut être nécessaire de réaliser une craniectomie décompressive lors d’un œdème cérébral majeur constitué ou lorsqu’il est fort probable qu’il se développe

  La surveillance rapprochée et la discussion avec les neurochirurgiens est indispensable pour la poursuite du traitement neurochirurgical (évacuation secondaire d’un hématome, resaignement,…)

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Le monitoring spécifique

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Les différents monitorings de pression

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Le drain ventriculaire externe (DVE) ‏

  C’est le “gold standard” du monitorage neuro(chirurgical)!

  Mis en place par le neurochirurgien par un trou de trépan

  Inséré en général dans la corne frontale des ventricules latéraux

  Ce système permet de:

  mesurer la pression intracrânienne (PIC) ‏  drainer du liquide en cas d’HTIC   prélever du liquide pour analyse

  Une asepsie rigoureuse est importante pour éviter des méningites

  Le niveau de drainage est situé en général entre +5 et +20 cm au delà du “zéro”

  Le drainage ne doit pas être laissé en place pendant plus de 10-14 jours (risque d’infection) ‏

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Le système d’un DVE

Le niveau de drainage est situé en général entre +5 et +20 cm au délà du « zéro »

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Le drain ventriculaire externe

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L’imagerie

  La réalisation d'un nouveau scanner cérébral dans les 24 premières heures suivant le traumatisme est indiquée :   lorsque la TDM initiale a été réalisée moins de 3

heures après le traumatisme   lors de l'apparition de signes de détérioration clinique   lors d'une augmentation des valeurs de la pression

intracrânienne   en l'absence d'amélioration clinique

  L'imagerie par résonance magnétique, en dépit d'une très grande sensibilité (en particulier pour la mise en évidence des lésions de la ligne médiane et de la substance blanche), n'a pas fait la preuve de son intérêt à la phase aiguë du TC.

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La surveillance clinique

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La surveillance

  Rigoureuse à la phase aiguë (soit ~10jours)

  Examen pupillaire

  Score de Glasgow évalué pour chaque membre

  Diurèse

  PIC, PPC

  Température

  Glycémie

  pH, paO2, paCO2   Position de la tête à 30°

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Les traumatismes crânio-cérébraux dans le contexte d’un polytraumatisme

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Polytrauma et TC

  Les lésions extracérébrales doivent être recherchées systématiquement

  Les lésions extracérébrales sont particulièrement susceptibles d'engendrer des agressions cérébrales secondaires d'origine systémique (ACSOS), dont la prévention et le traitement rapide sont indispensables à toutes les étapes de la prise en charge

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Polytrauma et TC: prise en charge

  Une lésion du rachis cervical doit toujours être suspectée

  Le scanner cérébral doit être réalisé le plus rapidement possible, sans retarder les manœuvres de stabilisation du patient

  En cas de lésion abdominale (hémopéritoine), la laparotomie urgente peut se faire chez le TC

  En cas de lésions orthopédique, la stabilisation (par fixateur externe, rarement par ostéosynthèse) peut se faire dans les 24h à condition d'éviter tout épisode d'hypoxémie, d'hypotension ou de variation brutale de la capnie en période per- et périopératoire

  Si possible monitorer la PIC en continu

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Les priorités

  En cas de polytraumatisme, avec TC, il faut d’abord traiter les lésions vitales (détresse respiratoire, choc hémorragique)

  Dans un premier temps, une PAM plus basse est acceptable pour éviter la dégradation du patient et permettre le traitement de la lésion vitale (laparotomie pour hémopéritoine sur rupture de rate, hémothorax, chirurgie vasculaire ou embolisation d’un saignement artériel)

  Dès que le risque vital est écarté, il faut essayer d’appliquer le plus rapidement les critères de soin pour le TC

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Les problèmes

  L’association d’un TC avec un trauma thoracique (contusion pulmonaire sévère, ARDS,…) est particulièrement dangereux puisque le perte de la fonction ventilatoire est potentiellement préjuduciable à la prise en charge optimale du TC

  Les paramètres ventilatoires sont éventuellement moins bien contrôlés (PaO2, PCO2, peep,…)

  Une pneumonie, souvent présente lors des polytraumatismes pose le même problème tout en ajoutant l’hyperthermie