principes de traitement de la dépendance. principes de base histoire naturelle objectifs attitude...

Principes de traitement de la dépendance

Principes de baseHistoire naturelleObjectifsAttitude du soignant

Moyens thérapeutiquesMéthodesAmbulatoire / résidentielTravail en réseauRessources internet

Principes des indicationsBilan initialStade de motivationPrise en charge par palier

Evaluation de l'efficacité et indicateurs

Histoire naturelle de l'alcoolodépendance

Alcoolodépendance = Maladie chronique, multifactoriellePrésente la vie durant

Débute souvent insidieusement, chez le jeune adulte

Evolue progressivement vers l'aggravation De l'intensité de la dépendanceDes retentissements (somatiques et psychosociaux)

Rémission spontanée possible (5% à 10% des patients?)

Evolution sous traitement

Accès au soin limité : < 20 % des patients +++Tardif :10 à 15 ans après l'installation

Souvent à l'occasion d'une "crise"

Evolution par rémissions et poussées

Résultats des prises en chargeA un an 1/3 rémission stable

1/3 rémission instable1/3 rechute (consommation et problèmes liés)

A 5 ans 40% abstinence stable40% problématique20% décès

Peu de rechute après 5 ans d'abstinence

Trajectoire du toxicomane aux opiacés

Phase de lune de miel

Phase de gestion du manque

Phase de galère

Durée très variable d'un individu à l'autreFonction de la disponibilité du produit

Objectifs des soins

Le but = bien-être

Objectif sur les produitsRevenir au contrôle de la consommation

Abstinence d'alcool, du tabac très souvent nécessaire si dépendanceAbstinence ou substitution pour les opiacés

Objectif général +++Réduire ou supprimer les dommagesAméliorer ou maintenir

Le fonctionnement personnel social familialLa qualité de vie

(même au prix de consommations résiduelles)

Intérêt de l'abstinence: étude Mann

96 patients alcoolodépendants allemands traités en 19764 semaines hospitalisés puis 6 mois en ambulatoire

Interviewés chez eux à 5, 10 et 16 ansConsommation dans l'année précédant l'interview

abstinenceaméliorés non améliorés : (dont perdus de vus)

Mann, Addiction 2005

Evolution après traitement: résultats(1)

16 ans après le traitement index

Abstinents 38 (40%)

Améliorés 10 (10%)

Non améliores 22 (23%) dont 11 non évalués (4 refus)

Décédés 26 (27%)

5 ans 10 ans 16 ans

90%

2%

6%

0%

16%

12%

70%

4%

Les abstinents sont stables

5 ans 10 ans 16 ans

17%

50%

23%

10%

16%

52%

16%

16%

Les non-améliorés sont stables

5 ans 10 ans 16 ans

13%

13%

50%

25%

14%

58%

14%

14%

Les améliorés ne sont pas stables

Attitude du soignant : capitale +++

Empathie : écoute amicale, positive, compréhensive

Déculpabiliser le patient

Encourager, valoriser le patient

Lui donner de la considération

Ne pas se confronterNe pas jugerNe pas moraliser

Méthodes

Communes à toutes les addictionsEducation thérapeutiquePrise en charge médicalePrise en charge psychiatriqueSoutien psychologiqueEntretien motivationnelPsychothérapiesThérapies de groupePrise en compte entouragePrise en charge sociale

Spécifique alcoolodépendanceSevrageMédicamentsMouvements d’entraideEquipe de liaison

Spécifiques aux autres addictions

Méthodes




Rendre le patient acteur de son soin

Notion de dépendanceLien entre conséquences et consoApport des prises en charge

Participe prise de conscience

Traiter les conséquences somatiques

Entraîner un mieux être physique




Troubles co-occurrents psychiatriques

Trouble anxieuxTrouble de l'humeur

dépressionbipolarité

Trouble de la personnalitéPsychose

attention ne pas confondretroubles indépendants troubles induits par l'alcool

Pas d'antidépresseur avant 2 à4 semaines de sevrage +++

Pas de benzodiazépines hors sevrage +++

Communes à toutes les addictions

Education thérapeutiquePrise en charge médicalePrise en charge psychiatriqueSoutien psychologiqueEntretien motivationnelPsychothérapiesThérapies de groupePrise en compte entouragePrise en charge sociale



Tout intervenant

écoute réflective

valoriser

expliquer

informer

conseiller


Education thérapeutiquePrise en charge médicalePrise en charge psychiatriqueSoutien psychologique +++Entretien motivationnelPsychothérapiesThérapies de groupePrise en compte entouragePrise en charge sociale



Engager une personne ambivalente dans un processus de changement

Etre empathique

Augmenter la motivation en faisant ressortir les contradictions

Rouler avec la résistance

Augmenter la confiance


Education thérapeutiquePrise en charge médicalePrise en charge psychiatriqueSoutien psychologiqueEntretien motivationnel +++PsychothérapiesThérapies de groupePrise en compte entouragePrise en charge sociale



Psychanalyse et thérapies d'inspiration analytique

Cognitivo-comportementales

CorporellesRelaxation sophrologie

etc





Education thérapeutique

Groupes de parole

Thérapies cognitivo comportementales en groupe

Beaucoup utilisé en alcoologie





La famille se centre autour de l'alcoolisme du patient

L'informerLui redonner sa placeLa soutenir

En respectant le secret médical dû au patient

Groupes de parolesIntervenant spécifique





VoireL'intégrer dans le soinThérapies familiales

LogementTravailRevenusPrise en chargeAssurances

ALD liste"troubles addictifs graves"







Spécifique alcoolodépendanceSevrage simpleMédicamentsMouvements d’entraideEquipe de liaison


Sevrage (1)

= Arrêt de l'alcool pour débuter une vie sans alcool

Moment de rupture, il est intégré dans un soin avec un avant et un après prévu

Il convient deprévenir les accidents de sevrage

Crise d'épilepsieDelirium Tremens

assurer un sevrage confortable pour positiver cette expérience sans alcool +++établir un projet de soin (autant que possible)

Sevrage (2)

TechniqueBenzodiazépines

plutôt demi-vie longueA doses dégressives ++++Sur une semaine ++++

Thiamine (vit B1)

Hydratation

neuroleptiques ou carbamates non indiquésconférence de consensus HAS

Sevrage (3)

AmbulatoireA privilégierContre-indications

Pathologie somatique sévère Syndrome de sevrage physique sévèreAntécédents d'accidents de sevrageIsolement social ou SDF

HospitalierSi contre-indications ou échec de l'ambulatoireCS de pré-admission et programmation8 jours

Le sevrage en urgence

A l'occasion d'une incarcérationd'une maladied'une hospitalisation programmée ou non

Risque +++ d'accident de sevrage

Dépistage systématiqueconsommation à risquedépendance physiqueantécédents d'accidents de sevrage

En profiter pour initier une prise en charge

Addictolytiques

acamprosate naltrexonemaintien de l'abstinence

après un sevrage

Antabuse

disulfiram





Associations de malades alcooliques

AAAlcool Assistance - Croix d'orAmafeAmis de la santéSanté de la FamilleVie libreEtc

+++





25 % des patients hospitalisés ont un pb d'alcool

ImportanceDu repérageDe l'abord

Rôle des équipes de liaisonAider les soignants Intervenir auprès des patients

Dans les SAU et les services

Rennes : 83704





Tabagismesubstitution ou médicaments

BenzodiazépinesSevrage progressifpréventif +++

OpiacésSevrage (rare)substitution +++

Anorexienutrition





Lieux de soins

Ambulatoire ou résidentiel ?

S'intègre dans la vie familiale, sociale, professionnelle

Permet d'expérimenter les situations à risque

Libéraux (MG, psychiatres, psychologues …)Structures

Consultations hospitalières CSAPA (Centre de Soins, d'Accompagnement et de Prévention en Addictologie) (évolution des CCAA et des CSST)

Rennes : CCAA rue Saint Melaine et EnvolFougères Redon Saint Malo Vitré

CMP (Centre Médico Psychologique)

Lieux de soins

Ambulatoire ou résidentiel ?

"Sevrages complexes"

• Rassemble les différents éléments du programme dans une unité de lieu sur un temps ramassé = "soins intensifs"• PROGRAMME après consultation pré-admission

• A l'abri de l'alcool = récupération cognitive• Hors du contexte habituel socio-familial

• inconvénient: "cocooning" = la sortie peut être difficile

Sevrage simple: lieux en Ille et Vilaine

Centres hospitaliersUnité d'Alcoologie CHU de Rennes

Intégré dans le service des maladies du foie7 jours: 1 réunion d'information, 1 groupe de parole, sophrologie1 CS addictologie, prise en charge somatique complèteAlcool et tous produits (tabac +++)Orientation possible vers Saint Laurent ou Bain de BretagneCs de suivi médical (limité) et psychologique

CHG de Fougères: service de médecine

CHG de Redon: service de médecine

CHG de Saint Malo: unité dédiée

CHG de Vitré: service de médecine

Sevrage simple: lieux en Ille et Vilaine (2)

Clinique Saint LaurentUnité Fonctionnelle d'Alcoologie7 J; sorties tous les après midi - éthylomètres systématiquesRéunions d'information en matinée ou soiréesSoins séquentiels pour rechuteurs

PsychiatrieCHGR: service de secteurs

Intérêt variable pour les addictionsUMA: unité mutualisée d'Alcoologie

Commune aux secteurs G5 G8 G10Sevrages simples avec ou sans comorbidité

psychiatriqueUne à quatre semainesFonction d'accueil

Sevrage complexe: lieux en Ille et Vilaine

Centre HospitalierCHU: Unité d'Alcoologie

"stage": 14 j 5 patients accueillis ensembleAlcool et tous produitsEducation thérapeutique; PHARE prévention des rechutes; groupe de parole "trajectoire"; mouvements d'entraide; relaxation; information tabacologie, diététicienne et sociale; entretiens individuels. Possibilité entretien familialCs de suivi médical (limité) et psychologique

CHGR: les IRISSéjour un mois 9 patientsProgramme complet + équithérapie + ergothérapie + activités sportivesPossibilité de suivi

Sevrage complexe: lieux en Ille et Vilaine (2)

SSR spécialisé en AddictologieClinique Philae (Pont Péan)35 patients séjour de 1 à 3 moisProgramme complet plus ergothérapie activités sportivesPas de suivi sur place

Sevrage et prise en charge psychiatrique

Troubles co-occurrents

CHGR secteursPsychoses et addiction

Clinique du MoulinIntérêt pour la thématique

Clinique Saint Laurent et de l'Espérance

CHRS "addictologie" communautés thérapeutiques

Escale RennesCentre d'hébergement et de réinsertion sociale pour patients addictifs sevrésAccompagnement médico-psycho socialFoyer ouvert (7 mois en moyenne) + appartements thérapeutiquesEn règle après séjour en milieu résidentiel alcoologique prolongéPermettre le retour au logement et à l'emploiAccompagnement mère - enfant

Appartements thérapeutiques pour toxicomanesGérés par Envol CHGR

Hôpital de jour

Clinique du Moulin BruzDemi-journées sur la semaine

Matin patients non abstinentsAprès midi patients abstinents

Groupes de parole ergothérapie entretiens individuels

Commun CHU-CHGRAccès boulevard de StrasbourgOuverture premier semestre 2010Journées complètes

En sortie de sevrages complexesEn préparation

Convalescence (SSR non spécialisé)

Récupération physique et cognitive après sevrage difficilePatients nécessitant une mise à l'abri mais pas désireux de sevrage complexes

Hôpital St Thomas de Villeneuve Bain de BretagneProjet spécifique pour les patients dépendants

Urgences ?

Demande de soins "pressantes"Agitation mis en danger immédiate de soi et d'autrui en contexte d'alcoolisationDérapage subaigu avec alcoolisations massives quotidiennesIntoxication aiguëCrise suicidaire

Médecin généraliste souvent en première ligneRelais vers l'ambulatoire spécialisé (réseau ville hôpital alcool 35)Service d'Accueil et d'UrgenceService Psychiatrique d'Accueil et d'Orientation (SPAO) et psychiatrieCentre 15

MGCSAPA

AMBULATOIRE

addictologuespsychiatresassistantes socialespsychothérapeutesassociations d'entraide

HOSPITALIER

sevragehospitalier cure

post-cure

Equipes de Liaison et de Soins en Addictologie

Travail en réseau

Réseau informel

Ressources nécessairesUne équipe ambulatoire pluridisciplinaire

CCAA, CSAPA, CMP, consultations hospitalières…

Une équipe socialeCDAS, mairie…

Une unité hospitalière niveau 1 (CHG ou CHS)Sevrage hospitalier simple

Une association d'entraide

Carnet d'adresseswww.drogues.gouv.fr

Réseau de santé : formalisé associe des professionnels pluridisciplinaires

Réseau Ville Hôpital Alcool 3502 23 200 900

http://www.drogues.gouv.fr/




www.drogues.gouv.frAdresses utiles

http://www.cfes.sante.fr/Livrets patients guide de prise en charge

http://sbirt.samhsa.gov/tools_resources/index.htmManuels de prise en charge (en anglais)

http://www.has-sante.fr/Conférences de consensus

http://www.entretienmotivationnel.orgBibliographie et formation





http://www.cfes.sante.fr/






http://sbirt.samhsa.gov/tools_resources/index.htm







http://www.has-sante.fr/




http://www.entretienmotivationnel.org/




Bilan initial

Diagnostic de mode d'alcoolisationHistoire de l'alcoolisationParcours de soin antérieurContexte et sévérité des consommationsDépendance physique ?

Existence d'un trouble psychiatrique co-occurrent

Contexte familial, social, professionnel et judiciaire

Retentissement somatique

Autres addictions

Motivations

Patients hétérogènes

La gravité dépend

De l'intensité de la (les) dépendance(s)

D'éventuels troubles co-occurents psychiatriques

Du retentissement somatique

Du retentissement social (entourage travail logement justice)

Qui peuvent évoluer indépendamment les uns des autres

Stades de motivation de Prochaska

Pré-contemplation

contemplation

action

préparation

résolution

rechute

maintien

Pré-contemplationConsommateur satisfait

"il n'y a pas de problème"

méconnaissance

déni

Soulever le doute

abord du problème

faire le bilan de la consommation

donner des informations

prudence

laisser la porte ouverte

Contemplation

Consommateur indécis

ambivalence maximum

envisage de changer … plus tard

Agir sur l'ambivalence en faisant ressortir les contradictions

informations

bilan de la consommation

balance décisionnelle

les bonnes choses

les mauvaises

l'avenir et le présent

entretien motivationnel

Préparation

La décision de changer est prise

Il est prêt

Renforcer la motivation

Menu des actions possibles

Attentes et peurs liées au changement

Action

C'est le stade du changement de comportement

arrêt ou réduction de l'alcool

Mettre en œuvre le projet décidé

réduction des consommations

sevrage ambulatoire ou hospitalier

Maintien

Prévention de la rechute

Doit faire des efforts pour maintenir le changement

Féliciter

Valoriser le changement

les côtés positifs

Discuter les côtés négatifs

Préparer la rechute…

Rechute

Fréquente +++ elle fait partie du processus de changement

Bien négociée, elle permet de relancer le cycle

Réconforter le patient et l'assurer de votre soutien (si nécessaire)

La rechute n'est pas un échec c'est une étape

Explorer contexte et raison

À quel stade a t'il régressé?

Réutiliser les mêmes techniques en s'appuyant sur les réussites antérieurs

Résolution

Il n'y a plus de problème

Le sujet a intégré le changement dans son mode de vie

Il n'a plus besoin d'y penser

Prise en charge par palier

On commence par le plus simpleretour à une consommation maîtriséeSevrage ambulatoire…

On complète si échec ou rechuteSevrage simple hospitalierSevrage complexe etc

Adapté à l'état du patientEx: troubles neurocognitifs = temps prolongé de mise à l'abri

Evaluation pragmatique

Quand ? 12 mois après le début des soins

Comment ?Agenda de consommation et biologie (GGT VGM CDT)

Alcool et autres substancesRetentissement somatique, psychique et socialPathologies psychiatriques associéesQualité de vie

Evaluation standardisée

Consommations déclaréesTimeline follow back procedure (Sobell)= suivi de la consommation d'alcool et de drogues

journal de bord

Type de consommations (alcool)AbstinenceModérée

< 12 verres (femme) 15 verres (homme) par semaine< 4 verres (femme) 6 verres (homme) par jour de consommationPas plus de deux écarts (semaine ou jour) dans les 3 mois

Importante> Aux normes précédentes en au moins trois occasions

Evaluation standardisée (suite)

Qualité de vieSF36 (internationale traduite en français)PQVS (échelle de qualité de vie subjective) française validée

"fonctionnement"Addiction Severity Index (ASI)

= indice de gravité de l'addiction (IGT) validé en français (Bordeaux)

Alcohol Related Problems Questionnaire (ARPQ)Echelle des problèmes liés à l'alcool

DrinC (intermédiaire)

Obsessive Compulsive Drinking Scale (OCDS)évalue le craving

Fagerström

principes de traitement de la dépendance. principes de base histoire naturelle objectifs attitude...

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