principes de traitement de l'alcoolodépendance. principes de base histoire naturelle objectifs...
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Principes de baseHistoire naturelleObjectifsAttitude du soignant
Moyens thérapeutiquesMéthodesAmbulatoire / résidentielTravail en réseauRessources internet
Principes des indicationsBilan initialStade de motivationPrise en charge par palier
Histoire naturelle
Alcoolodépendance =
Maladie chronique, multifactorielle
Présente la vie durant
Débute souvent insidieusement, chez le jeune adulte
Evolue progressivement vers l'aggravation
De l'intensité de la dépendance
Des retentissements (somatiques et psychosociaux)
Rémission spontanée possible (5% à 10% des patients?)
Evolution sous traitement
Accès au soin limité : < 20 % des patients +++Tardif :10 à 15 ans après l'installation
Souvent à l'occasion d'une "crise"
Evolution par rémissions et poussées
Résultats des prises en chargeA un an 1/3 rémission stable
1/3 rémission instable1/3 rechute (consommation et problèmes liés)
A 5 ans 40% abstinence stable40% problématique20% décès
Peu de rechute après 5 ans d'abstinence
Objectifs des soins
Le but = bien-être
Objectif alcoologique
Revenir au contrôle de la consommation
Abstinence très souvent nécessaire si dépendance
Objectif général
Améliorer ou maintenir
Le fonctionnement personnel social familial
La qualité de vie
Attitude du soignant : capitale +++
Empathie : écoute amicale, positive, compréhensive
Déculpabiliser le patient
Encourager, valoriser le patient
Lui donner de la considération
Ne pas se confronter
Ne pas juger
Ne pas moraliser
Principes de baseHistoire naturelleObjectifsAttitude du soignant
Moyens thérapeutiquesMéthodesAmbulatoire / résidentielTravail en réseauRessources internet
Principes des indicationsBilan initialStade de motivationPrise en charge par palier
Méthodes
Communes à toutes les addictionsPrise en charge médicalePrise en charge psychiatriqueSoutien psychologiqueEntretien motivationnelPsychothérapiesThérapies de groupePrise en compte entouragePrise en charge socialeEquipes de liaison (EHLSA)
Spécifique alcoolodépendanceSevrageMédicamentsMouvements d’entraide
Addictions associées
Multidisciplinaire
Mise en place alliance thérapeutique
Education thérapeutique
Intervention thérapeutique brève ou conseil simple chez les non dépendants
Suivi ambulatoire (CSAPA)
Travail en réseau
Sevrage simple et complexe (cures)
Conférences consensus HAS
ECN
Traiter les conséquences somatiques
Entraîner un mieux être physique
Communes à toutes les addictionsPrise en charge médicalePrise en charge psychiatriqueSoutien psychologiqueEntretien motivationnelPsychothérapiesThérapies de groupePrise en compte entouragePrise en charge socialeEquipes de liaison (EHLSA)
Spécifique alcoolodépendanceSevrageMédicamentsMouvements d’entraide
Addictions associées
Troubles co-occurrents psychiatriques
Trouble anxieuxTrouble de l'humeur
dépressionbipolarité
Trouble de la personnalitéPsychose
attention ne pas confondretroubles indépendants troubles induits par l'alcool
Pas d'antidépresseur avant 2 à 4 semaines de sevrage +++
Pas de benzodiazépines hors sevrage +++
ECN
Communes à toutes les addictionsPrise en charge médicalePrise en charge psychiatriqueSoutien psychologiqueEntretien motivationnelPsychothérapiesThérapies de groupePrise en compte entouragePrise en charge socialeEquipes de liaison (EHLSA)
Spécifique alcoolodépendanceSevrageMédicamentsMouvements d’entraide
Addictions associées
Tout intervenant
écoute réflective
valoriser
expliquer
informer
conseiller
Communes à toutes les addictionsPrise en charge médicalePrise en charge psychiatriqueSoutien psychologiqueEntretien motivationnelPsychothérapiesThérapies de groupePrise en compte entouragePrise en charge socialeEquipes de liaison (EHLSA)
Spécifique alcoolodépendanceSevrageMédicamentsMouvements d’entraide
Addictions associées
Engager une personne ambivalente dans un processus de changement
Etre empathique
Augmenter la motivation en faisant ressortir les contradictions
Rouler avec la résistance
Augmenter la confiance
Communes à toutes les addictionsPrise en charge médicalePrise en charge psychiatriqueSoutien psychologiqueEntretien motivationnelPsychothérapiesThérapies de groupePrise en compte entouragePrise en charge socialeEquipes de liaison (EHLSA)
Spécifique alcoolodépendanceSevrageMédicamentsMouvements d’entraide
Addictions associées
Psychanalyse et thérapies d'inspiration analytique
Cognitivo-comportementales
Corporelles
Relaxation sophrologie
etc
Communes à toutes les addictionsPrise en charge médicalePrise en charge psychiatriqueSoutien psychologiqueEntretien motivationnelPsychothérapiesThérapies de groupePrise en compte entouragePrise en charge socialeEquipes de liaison (EHLSA)
Spécifique alcoolodépendanceSevrageMédicamentsMouvements d’entraide
Addictions associées
Education thérapeutique
Groupes de parole
Thérapies cognitivo comportementales en groupe
Beaucoup utilisé en alcoologie
Communes à toutes les addictionsPrise en charge médicalePrise en charge psychiatriqueSoutien psychologiqueEntretien motivationnelPsychothérapiesThérapies de groupePrise en compte entouragePrise en charge socialeEquipes de liaison (EHLSA)
Spécifique alcoolodépendanceSevrageMédicamentsMouvements d’entraide
Addictions associées
La famille se centre autour de l'alcoolisme du patient
L'informerLui redonner sa placeLa soutenir
En respectant le secret médical dû au patient
Thérapie familiale
Communes à toutes les addictionsPrise en charge médicalePrise en charge psychiatriqueSoutien psychologiqueEntretien motivationnelPsychothérapiesThérapies de groupePrise en compte entouragePrise en charge socialeEquipes de liaison (EHLSA)
Spécifique alcoolodépendanceSevrageMédicamentsMouvements d’entraide
Addictions associées
LogementTravailRevenusPrise en chargeAssurances
ALD liste"troubles addictifs graves"
Communes à toutes les addictionsPrise en charge médicalePrise en charge psychiatriqueSoutien psychologiqueEntretien motivationnelPsychothérapiesThérapies de groupePrise en compte entouragePrise en charge socialeEquipes de liaison (EHLSA)
Spécifique alcoolodépendanceSevrageMédicamentsMouvements d’entraide
Addictions associées
25 % des patients hospitalisés ont un pb d'alcool, beaucoup un tabagisme, quelques uns une toxicomanie
Importance des interventions thérapeutiques brèves pour les non dépendants
repérageAbord et conseils
Et de l'orientation dans le soin pour les dépendants
Rôle des équipes hospitalières de liaison et de soins en addictologie
Aider les soignants Intervenir auprès des patients
Dans la plupart des hôpitaux ayant un SAU
A appeler au SAU et dans les services
Rennes : 83704
Communes à toutes les addictionsPrise en charge médicalePrise en charge psychiatriqueSoutien psychologiqueEntretien motivationnelPsychothérapiesThérapies de groupePrise en compte entouragePrise en charge socialeEquipes de liaison (EHLSA)
Spécifique alcoolodépendanceSevrageMédicamentsMouvements d’entraide
Addictions associées
ECN
Communes à toutes les addictionsPrise en charge médicalePrise en charge psychiatriqueSoutien psychologiqueEntretien motivationnelPsychothérapiesThérapies de groupePrise en compte entouragePrise en charge socialeEquipes de liaison (EHLSA)
Spécifique alcoolodépendanceSevrageMédicamentsMouvements d’entraide
Addictions associées
Sevrage (1)
= Arrêt de l'alcool pour débuter une vie sans alcool
Moment de rupture, il est intégré dans un soin avec un avant et un après prévu
Il convient deprévenir les accidents de sevrage ++++
Crise d'épilepsieDelirium Tremens
assurer un sevrage confortable pour positiver cette expérience sans alcoolétablir un projet de soin (autant que possible)
Sevrage (2)
Technique: prévention des accidents de sevrage +++:Benzodiazépines per os
demi-vie longueA doses dégressives ++++Sur une semaine ++++ 10 jours maximum
Diazepam 5 ou 10 mg6cp le premier jour, diminuer de 1 cp par jour
Ou à la demande selon les symptômes de sevrage (grille CIWA, score de Cushman)
Thiamine (vit B1) 500 mg par jour per os ou IV ++++PAS DE GLUCOSE CHEZ UN CONSOMMATEUR EXCESSIF SANS VIT B1
PAR VOIE PARENTERALE
Hydratation per os : 3 litres par 24h (eau jus de fruit) mais attention à l'excès
neuroleptiques ou carbamates non indiquésconférence de consensus HAS
Cas particuliers
Sevrage et cirrhose Distinguer cirrhose compensée et décompensée +++
ascite et/ou TP<50%Cirrhose décompensée
Benzodiazépines déclenchent encéphalopathie hépatique (toutes, y compris oxazepam)Mais accident de sevrage rare
PAS DE BZP EN SYSTEMATIQUE
en si besoin avec réévaluation après chaque prise
Pas d'hyperhydratation!
Sevrage et insuffisance respiratoire chroniqueIdem cirrhose décompensée
Sevrage (3)
Ambulatoire
A privilégier
Contre-indications
Pathologie somatique sévère
Syndrome de sevrage physique sévère
Antécédents d'accidents de sevrage
Isolement social ou SDF
Hospitalier
Si contre-indications ou échec de l'ambulatoire
8 jours
Le sevrage en urgence
A l'occasion d'une incarcérationd'une maladied'une hospitalisation programmée ou non (SAU++
+)
Risque +++ d'accident de sevrage
Dépistage systématique par l'interrogatoire au SAU/le dossier informatiqueconsommation à risque ? (poser systématiquement la question)dépendance physique (boire le matin pour éviter les tremblements ?)antécédents d'accidents de sevrage
En profiter pour initier une prise en charge (appel aux EHLSA)
Traitement des accidents de sevrage
Vitamine B1 parentérale avant toute administration de glucosé500 mg IV par jour plus polyvitamines IV
Benzodiazépines IV jusqu'à sédation (diazepam 10 mg IV toutes les heures) antidote (flumazenil) à disposition
En Unité de Soins Intensif (si possible)
Hydratation abondante par voie IV (glucosé, ions en fonction du iono)
Surveillance constantes vitales horaires initialement, ionogramme tous les jours
Patch de nicotine ECN
Addictolytiquesacamprosate naltrexone
maintien de l'abstinence
après un sevrageAntabuse
Disulfiram
maintien de l'abstinence
après un sevrage
Communes à toutes les addictionsPrise en charge médicalePrise en charge psychiatriqueSoutien psychologiqueEntretien motivationnelPsychothérapiesThérapies de groupePrise en compte entouragePrise en charge socialeEquipes de liaison (EHLSA)
Spécifique alcoolodépendanceSevrageMédicamentsMouvements d’entraide
Addictions associées
Associations de malades alcooliques
AAAlcool Assistance - Croix d'orAmis de la santéSanté de la FamilleVie libreEtc
+++
Communes à toutes les addictionsPrise en charge médicalePrise en charge psychiatriqueSoutien psychologiqueEntretien motivationnelPsychothérapiesThérapies de groupePrise en compte entouragePrise en charge socialeEquipes de liaison (EHLSA)
Spécifique alcoolodépendanceSevrageMédicamentsMouvements d’entraide
Addictions associées
TabagismeDouble sevrage simultanéOu séquentiel
Cannabis
BenzodiazépinesPas de double sevrage simultané +++
OpiacésSubstitution à équilibrer d'abord
Autres… y compris sans produit (jeu)
Communes à toutes les addictionsPrise en charge médicalePrise en charge psychiatriqueSoutien psychologiqueEntretien motivationnelPsychothérapiesThérapies de groupePrise en compte entouragePrise en charge socialeEquipes de liaison (EHLSA)
Spécifique alcoolodépendanceSevrageMédicamentsMouvements d’entraide
Addictions associées
Principes de baseHistoire naturelleObjectifsAttitude du soignant
Moyens thérapeutiquesMéthodesAmbulatoire / résidentielTravail en réseauRessources internet
Principes des indicationsBilan initialStade de motivationPrise en charge par palier
Lieux de soins
Ambulatoire ou résidentiel ?
S'intègre dans la vie familiale, sociale, professionnelle
Permet d'expérimenter les situations à risque
Libéraux dont médecins généralistes ++
Structures
CSAPA Centre de Soins, d'Accompagnement et de Prévention en Addictologie
CMP Centre Médico Psychologique
Consultations hospitalières
Lieux de soins
Ambulatoire ou résidentiel ?
Sevrages complexes, centres de cure ou de post-cure
• Rassemble les différents éléments du programme dans une unité de lieu sur un temps ramassé = "soins intensifs"• dure de 15 jours à 3 mois• A l'abri de l'alcool = récupération cognitive• Hors du contexte habituel socio-familial
• Problème de la sortie
•Entre: les hôpitaux de jour
Principes de baseHistoire naturelleObjectifsAttitude du soignant
Moyens thérapeutiquesMéthodesAmbulatoire / résidentielTravail en réseauRessources internet
Principes des indicationsBilan initialStade de motivationPrise en charge par palier
ECN
MGCSAPA
AMBULATOIRE
addictologuespsychiatresassistantes socialespsychothérapeutesassociations d'entraide
RESIDENTIEL
sevragehospitalier cure
post-cure
Equipes de Liaison et de Soins en Addictologie
Hôpitaux de jour
Travail en réseau
Réseau informel
Ressources nécessaires
Une équipe ambulatoire pluridisciplinaire
CSAPA, CMP, consultations hospitalières…
Une équipe sociale
CDAS, mairie…
Une unité hospitalière niveau 1 (CHG ou CHS)
Sevrage hospitalier simple
Une association d'entraide
Carnet d'adresses
www.drogues.gouv.fr
Réseau de santé : formalisé associe des professionnels pluridisciplinairesRéseau Ville Hôpital Alcool 35
02 23 200 900
Principes de baseHistoire naturelleObjectifsAttitude du soignant
Moyens thérapeutiquesMéthodesAmbulatoire / résidentielTravail en réseauRessources internet
Principes des indicationsBilan initialStade de motivationPrise en charge par palier
www.drogues.gouv.frAdresses utiles
http://www.cfes.sante.fr/Livrets patients guide de prise en charge
http://sbirt.samhsa.gov/tools_resources/index.htmManuels de prise en charge (en anglais)
http://www.has-sante.fr/Conférences de consensus
http://www.entretienmotivationnel.orgBibliographie et formation
Principes de baseHistoire naturelleObjectifsAttitude du soignant
Moyens thérapeutiquesMéthodesAmbulatoire / résidentielTravail en réseauRessources internet
Principes des indicationsBilan initialStade de motivationPrise en charge par palier
Bilan initial
Diagnostic de mode d'alcoolisation = usage à risque? Nocif? Dépendance ?Histoire de l'alcoolisationParcours de soin antérieurContexte et sévérité des consommations (seul ou en groupe? A visée festive ou auto thérapeutique ?Dépendance physique ?
Existence d'un trouble psychiatrique co-occurrent(risque suicidaire +++)
Contexte familial, social, professionnel et judiciaire
Retentissement somatique
Autres addictions
Motivations
ECN
Stades de motivation de Prochaska
Pré-contemplation
contemplation
action
préparation
résolution
rechute
maintien
Prise en charge par palier
On commence par le plus simple
retour à une consommation maitrisée
Sevrage ambulatoire…
On complète si échec ou rechute
Sevrage simple hospitalier
Sevrage complexe etc
Adapté à l'état du patient
Ex: troubles neurocognitifs = temps prolongé de mise à l'abri