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Les Précautions

Complémentaires

Version IADE Mai 2012

Les précautions complémentaires en établissement de soins

� La prévention des infections associées aux Soins nécessite en premier lieu

de rompre la chaîne de transmission des agents infectieux à partir des sources de contamination.

� Les précautions complémentaires, associent des mesures géographiques et techniques.

� Elles ont pour objectif de prévenir la transmission croisée des micro-organismes par la réalisation de barrières empêchant toutes formes de contact possible entre les patients et les sources de colonisation.

Les précautions complémentaires en établissement de soins

Principes de contagiosité ou transmissibilité1/2

La transmission de l’infection dans l’hôpital dépend de trois ordres d’éléments

� Une source de micro-organismesinfectants. Il peut s’agir de:� Bactéries (le plus souvent) � Virus � Parasites � Champignons microscopiques

Streptocoque

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� Un hôte réceptif, � un malade hospitalisé ou qui fréquente

l’établissement en consultation ou en hôpital de jour

� un professionnel de l’établissement,

� Et des voies de transmissionpour le micro-organisme en question.

Principes de contagiosité ou transmissibilité2/2

Mécanisme de transmission

Source(s) de microorganismes

infectants

Voie(s) de transmission

Hôte réceptif(patient ou membre

du personnel)

Patients infectés ou colonisés

Professionnels visiteurs

Eau, air, dispositifs médicaux, surfaces

Réservoir Humain Réservoir environnemental

Hôpital

- Portage, colonisation ou infection

- Hygiène procédure des soins

- Isolements

- politique ATB

Personnel

Environnement

Matériel

Patient:

- Age- Etat physio.- Pathologie- Traitements- Effraction cutanée et muqueuse- Matériel étranger

Transmission exogène

-Contact- Air- Gouttelettes

Flore endogène

Colonisation

Infection

- Emergence d’une espèce- Emergence de résistance

Modes de contamination à l’hôpital

� On considère qu’il existe 3 voies principales de transmission :

- transmission par contact,

- transmission par les gouttelettes,

- transmission aériennequi est maintenant considérée comme distincte de la transmission par les gouttelettes,

(on parle parfois de 5 voies)

- la transmission par un véhicule communtels que l’eau, l’alimentation, les médicaments, le matériel

- et enfin, rarement dans les pays développés, la transmission par des vecteurs vivantstels que les moustiques, les rats...

Les modes de transmission

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Les différentes formes « d’isolement »

� Un patient porteur d’une infection bactérienne ou virale, ou colonisé par un germe, constitue un risque pour les autres patients ou pour le personnel.

� Son « isolement » est nécessaire pour prévenir la diffusion, la transmission de cette infection ou de ce germe : il s’agit d’un …

… « isolement » septique

� Patient à haut risque d’être infecté par l’environnement hospitalier, par les autres patients, ou même par des visites. Cela concerne surtout les patients sévèrement immunodéprimés, par une maladie ou par un traitement, neutropénique ou en aplasie médullaire : il s’agit d’un isolement protecteur aseptique.

Les différentes formes « d’isolement »2/2

Isolement protecteur

� L’actualisation des recommandations en matière « d’isolement septique » conduit àdistinguer 2 niveaux de précautions :

- les précautions standard +

- les précautions complémentaires (« particulières» ou «

spécifiques ») :- pour la transmission par contactcontact ,

- pour la transmission aaééroportroport ééee,- pour la transmission par gouttelettesgouttelettes .

De l’isolement septique aux précautions complémentaires

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� En complément des précautions « standard », certaines infections nécessitent la mise en œuvre de précautions complémentairesdéfinies en fonction de l’agent infectieux (réservoirs, mode de transmission, résistance) et de l’infection (localisation gravité)� ex : BMR, tuberculose

Précautions complémentaires

Les mesures communes aux

Précautions Complémentaires

Aux Précautions ContactPrécautions AirPrécautions Gouttelettes

� le confinement en chambre individuelle facilite considérablement l’application des mesures de précautions complémentaires (confort du patient, limitation des transmissions)

� la limitation des déplacements

Les mesures gLes mesures gééographiques ographiques pour tous les patients en prpour tous les patients en préécautions complcautions compléémentairesmentaires

� le renforcement de l’hygiène des mains : la désinfection des mains par friction à chaque fois qu’il existe une transmission par contact� Privilégier la SHA au plus près du patient

� la protection de la tenue� tablier comme dans les précautions standard, � surblouse dans les cas de Gale et de Clostridium Difficile� …

� l’individualisation du matériel dans la chambre

Les mesures techniquesLes mesures techniquespour tous les patients en prpour tous les patients en préécautions complcautions compléémentairesmentaires

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� privilégier l’usage unique� Gants de toilette, …

� gestion de l’entretien des Locaux (DD,…)

� le renforcement des précautions lors de l’élimination du linge contaminé, des déchets, des excrétas, des instruments contaminés� double emballage (sacs hydrosolubles pour le linge…)� les excréta et les déchets ne doivent plus être gardés dans la

chambre jusqu’à leur évacuation (Cf. page 23 des dernières reco)

Les mesures techniquesLes mesures techniquespour tous les patients en prpour tous les patients en préécautions complcautions compléémentairesmentaires

La mise en œuvre des précautions et leur interruption, doit faire l’objet :� d’une prescription médicale� d’une signalisation

� dans le dossier de soins � auprès du patient…� Lors des transferts (fiche de liaison,…), sur les bons

de labo, radio

Le patient et sa famille doivent être informés des précautions mises en oeuvre

LL’’ informationinformation

UnitUnitéé mobile de protectionmobile de protection

� Gestion spécifique de la vaisselle

� Port de sur-chaussures

� Désinfection de la chambre par voie aérienne à la sortie d’un patient relevant de précautions complémentaires

Mesures n’ayant pas démontré leur efficacité

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Mesures en fonction du foyer infectieux

� Sang� Selles / Urines� Peau / Plaies� Voies respiratoires

� Germe « léger »

� Germe « lourd »

� Précautions standard� Contact� Contact

� Air� Contact +/- gouttelettes

Les Précautions

Complémentaires Contact

(Les PCC)

http://www.sf2h.net

Les précautions « contact »

Indications les plus fréquentes

� Colonisations ou infections par des BMR� Infection urinaire,� Plaies et escarres…

� Infections entériques� Clostridium difficile,

Shigelles, Salmonelles…

� Rotavirus

� Affections cutanées� Infections cutanées,

herpès…� Parasitoses :

pédiculose, gale…� Certaines maladies

infectieuses infantiles� VRS bronchiolite

(+ gouttelettes),� Varicelle (+ air)…

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Cibles des précautions complémentaires de type

contact

Particularités dans la gestion des B.M.R.

CCLIN S/O

INTRODUCTION

SUR LA GESTION DES BMR

� Priorité de santé publique� Nécessite des actions concertées:

� en médecine de ville

� en médecine des établissements de santé� prévention des transmissions croisées

� usage rationnel des antibiotiques (en soins humains , vétérinaires ,dans l ’alimentation des animaux d ’élevage)

QU ’EST CE QU ’UNE BMR ?

� « Une bactérie est dite multi-résistante aux antibiotiques (BMR) lorsque, du fait de l’accumulation des résistances naturelles et acquises, elles ne sont plus sensibles qu ’à un petit nombre d ’antibiotiques habituellement actifs en thérapeutique ». (CTIN 1999)

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LES PRINCIPALES BMR

� Staphylococcus aureusrésistants à la méticillineou SARM : potentiel pathogène élevé. 10% des IN

� Entérobactéries productrices deB-lactamase àspectre étenduou EBLSE

Exemples: K. pneumoniae, Enterobacter aerogenes, E. coli, Proteus mirabilis, Citrobacter s. etc

� Entérobactéries PC= entérobactéries productrices de Carbapénémases (hautement résitantes) provenant de personnes venant de l’étranger (rapatriements sanitaires principalement)

Exple: EPC NDM 1 dite souche « indienne »

LES PRINCIPALES BMR

� Enterocoques résistants à la vancomycine ou aux glycopeptidesERV ou ERG (Cohorting)

� Pseudomonas aeruginosamultirésistantsou PAR

� Acinetobacter baumaniirésistants à l’imipenèmeou ABRI

Situation épidémiologique des

BMR

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STRATEGIE ET MESURES A

PRENDRE

� Mêmes précautions standard + complémentaires

� Indispensables : des protocoles de bonne utilisation des antibiotiques (COMEDIM)

� Rajouter des conduites à tenir dans :� le dépistage de patients porteurs de BMR� le traitement des réservoirs humains

Actualisation sur le dépistage des BMR

Prévention de la transmission croisée:

précautions complémentatires “Contact”

Consensus formalisé d’experts

Avril 2009 - SFHH

Dépistage de SARM : selon le secteur, le contexte et le moment

nonnonnonoui *en cours de séjour

nonnonnonnonjuste avant la sortie

nonnonnonnonpour secteurs à faible fréquence

nonoui *oui *ouisi épidémie récente ou installée

nonnonnonouiadmission de patients à haut risque

-+++++++SARM

SLDSSRMCOréa

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Dépistage des EBLSE

Écouvillon rectal

Dépistage de P. aeruginosa

Écouvillon rectal ou gorge ou aspiration trachéale

Dépistage d’A. baumannii

Écouvillon rectal, prélèvement de gorge

Timing d’un éventuel dépistage

Dépistage à l’admission sous conditions

� En dehors d’une situation d’épidémie et pour tout secteur (en réanimation, SSR-SLD ou MCO), un dépistage hebdomadaire ne sera envisagé que si un dépistage a été réalisé àl’admission . (R44)

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Important !

� 1) La détection de la multi résistance par le laboratoire.� Par des techniques microbiologiques

standardisées

� 2) La notification par le laboratoire = information du laboratoire vers les services de soins � rapide et claire à l’équipe soignante

� contact personnalisé� mention du caractère BMR sur les résultats

(tampon, étiquette…)

Colonisation et infection

� Le renforcement de l’hygiène des mains par :� La désinfection par friction

� Après avoir ôté les gants, avant de sortir de la chambre

� Le port de tablier ou de surblouse àusage unique

Les précautions « contact » comportent

Le port de gants

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Les Précautions Complémentaires

Air

et Gouttelettes

� A chaque fois qu'un patient :� est atteint d'une maladie contagieuse transmissible

par voie aérienne ou par sécrétions trachéo-bronchiques

� est porteur d'un agent infectieux susceptible de dissémination par voie aérienne (particules < 5 µ) ou par sécrétions trachéo-bronchiques (particules > 5 µ)

Les précautions complémentaires

type « Air » et type « Gouttelettes »

� Grippe (grippe saisonnière)� Coqueluche� Diphtérie� Méningites à Haemophilus

influenza chez l’enfant ou àMycoplasma

� Oreillons� Rubéole� Scarlatine…

� Rougeole

� Tuberculose

� Varicelle (+ précautions «contact »)

� Forme généralisée du ZONA

(+ précautions « contacts »)

Précautions « Air »Indications

Précautions

« Gouttelettes »Indications principales

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� Des mesures communes à toutes les précautions complémentaires� Chambre individuelle ou regroupement de patients

atteints de la même pathologie� Renforcement de l’hygiène des mains� Utilisation de matériel individualisé� Gestion linge et déchets� Information du patient et de sa famille� Applications de mesures lors des déplacements du

patient

Une mesure essentielle :

LE PORT D’UN MASQUE

� Le port d’un masque chirurgical à usage unique pour le soignant et les visiteurs� Dans un rayon de 1,5 mètre autour

du patient

Les précautions « Gouttelettes »

� Le port d’un masque chirurgical àusage unique pour le patient dès qu’il quitte sa chambre

Le port d’un appareil de protectionrespiratoire (FFP) à usage unique pour le soignant et les visiteurs� Mis avant de rentrer dans la chambre� Enlevé après être sorti de la chambre

Les précautions « Air »

� Le port d’un masque chirurgical àusage unique pour le patient dès qu’il quitte sa chambre

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Port de masque

Les masques FFP(pièèèèce Faciale Filtrante)

Tous ces appareils filtrants sont identifiables grâceà une réglementation européenne très stricte :

Ils sont contrôlés en laboratoire et portent des mentions spécifiques

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3

4

5 6

Il faut vérifier

l’étanchéité de la

pièce faciale

Une pièce faciale présentant des fuites rend inopérante la protection respiratoire

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1

2

3

� La chambre individuelle

� Installation du patient en chambre individuelle

OU

� Regroupement dans une même chambre des

patients atteints par le même micro-organisme

� La chambre individuelle

� Installation du patient en chambre individuelle

OU

� Regroupement dans une même chambre des

patients atteints par le même micro-organisme

Précautions « Air »

et « Gouttelettes »

Pour les précautions « AIR »� La porte de la chambre doit être fermée� Aération régulière de la chambre

(ouverture de la fenêtre)

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� De la pathologie

� Du micro-organisme en cause et de ses caractéristiques

� Des mesures qui doivent être prises

L’information

Le médecin et l’infirmier informent le patient et sa famille

� Ils sollicitent leur adhésion et implication pour appliquer ces mesures

� Une fiche d’information validée par le CLIN peut être remise en complément des explications orales

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Conclusion

La maîtrise de la diffusion des agents infectieux en milieu hospitalier passe nécessairement par la prévention des modes de transmission directe ou indirecte, à l’occasion des soins, ou du fait de la circulation des personnels de santé et des patients.

PC

Précautions standard 1998

Précautions standard 2009

En conclusion