ROLLAND V.(1), HUC B.(2), LARROUDÉ P.(1), SANS C.(1), VILLENEUVE L.(1) (1) CH PAU, PAU, FRANCE; (2) CH ORTHEZ, ORTHEZ, FRANCE

EPIDÉMIE D’INFECTIONS URINAIRES SÉVÈRES À KLEBSIELLA PNEUMONIAE BLSE EN MÉDECINE GÉRIATRIQUE

Le CENTRE HOSPITALIER DE PAU (Pyrénées-Atlantiques), implanté sur un espace arboré de 40 hectares, totalise 831 lits et places dont 385 lits et places de médecine, 136 lits et places de chirurgie, 37 lits et places d’obstétrique, 135 lits et places de SSR, 80 lits de long séjour et 46 en hospitalisation à domicile. Les activités se répartissent dans trois principaux bâtiments.

Le CENTRE JEAN VIGNALOU regroupe sur 4 niveaux l’essentiel des ACTIVITÉS ORIENTÉES VERS LA PRISE EN CHARGE DES PATIENTS ÂGÉS : médecine gériatrique, soins de longue durée, soins de suite et réadaptation, hôpital de jour.

CONTEXTE

CONCLUSION C’est une ÉPIDÉMIE D’INFECTIONS URINAIRES DE KP BLSE AYANT DURÉ PRESQUE 1 MOIS ET DEMI et concerné 11 PATIENTS dont 2 décédés en lien probable avec cette épidémie, avec une FORTE CONTAMINATION DE L’ENVIRONNEMENT. L’importance du ribotypage des souches a permis d’affirmer qu’il s’agissait d’une épidémie. Après identification des causes, cet épisode nous a fait prendre conscience de la NÉCESSITÉ D’ÊTRE TRÈS VIGILANT LORSQUE LE TAUX D’ENTÉROBACTÉRIES BLSE EST IMPORTANT A L’ÉCHELLE DE L’ÉTABLISSEMENT, que la charge en soins est élevée et que les précautions d’hygiène ne sont pas optimales.

POUR PLUS D’INFO, FLASHEZ CE CODE :

• INTERVENTION DE L’INFIRMIERE HYGIÉNISTE DANS L’UNITÉ ET AUPRÈS DU PERSONNEL DES PLATEAUX TECHNIQUES : BRANCARDIERS, KINÉS…TOUS LES JOURS À COMPTER DU 16 AOÛT : o Point étape des nouveaux cas et des patients à «isoler» en PC « C » o Rappel des bonnes pratiques pour les précautions standard, les précautions complémentaires «contact» et de vidanger l’eau de la toilette intime dans le WC et non dans le lavabo• SUPPRESSION DE TOUS LES FLACONS MUTUALISÉS : PRODUITS D’HYGIÈNE CORPORELLE, ANTISEPTIQUES, SHA NON DATÉS, GELS ÉCHOGRAPHIQUES… • ARRÊT MUTUALISATION DU MATÉRIEL DE MOBILISATION ENTRE LES ÉTAGES • NETTOYAGE / DÉSINFECTION ET/OU REMPLACEMENT DES SIPHONS DES LAVABOS DE TOUTE L’UNITÉ • REMPLACEMENT DE LA BÂCHE DU CHARIOT DOUCHE

Centre Hospitalier de Pau Centre Jean Vignalou ICI

Epidémie survenue pendant l’ÉTÉ 2016

UNITÉ DE MÉDECINE GÉRIATRIQUE déjà sensibilisée à une situation épidémique à SARM en avril 2016 ayant bénéficié d’actions de rappels de bonnes pratiques d’hygiène : précautions standard et bionettoyage de l’environnement proche du patient

FORTE PRÉVALENCE DE KP BLSE dans notre Centre Hospitalier

en 2016

11 CAS DE KP BLSE sur une période de 1 mois : 9 infections urinaires et 2 colonisations digestives / 1er cas : 25 juillet 2016 /dernier cas : 29 août 2016 / 2 patients décédés en lien probable avec cette épidémie

OBJECTIFS

METHODE

• un tableau synoptique pour rechercher les POINTS COMMUNS ENTRE LES PATIENTS

• des PRÉLÈVEMENTS PAR ÉCOSYSTÈME DE TOUS LES PATIENTS durant 5 semaines à compter du 16 août o Ecouvillonnages rectaux hebdomadaires de tous les patients présents et entrants o Poursuivis jusqu’au 9 septembre pour tout nouvel entrant

• des PRÉLÈVEMENTS D’ENVIRONNEMENT o siphons des lavabos des chambres de patients porteurs de Kp BLSE (13 chambres concernées sur 18) o BLADER SCAN (mutualisés sur les 4 étages de gériatrie) : 2 prélèvements o chariot douche : 2 prélèvements (bâche et siphon)

• une COMPARAISON DES SOUCHES patients / environnement de Kp par ribotypage : envoi de 5 souches patients et 4 souches environnementales au CHU Toulouse pour typage.

• une ANALYSE DES PRATIQUES vis-à-vis des DM partagés et de la gestion des excréta par interrogatoires et observations des pratiques

• une ANALYSE SPATIOTEMPORELLE des cas

ACTIONS MENEES

1. ANALYSE DE L’EPIDEMIE 2. INVESTIGATIONS

balcon

couloir coul

oir

319double

320double

321double

322simple

323simple

325double

324double

328double

327simple

329double

330double

Poste de soin

Bureau IDE

336simple

douchearjo

335simple

334simple

333simple

332simple

331simple

326simple

SECTEUR 1 SECTEUR 2

L’AVIS DU BACTÉRIOLOGISTE

PRINCIPALES RESISTANCES SUR L’ENSEMBLE

DES SOUCHES CLINIQUES DE KLEBSIELLA PNEUMONIAE

AU CENTRE HOSPITALIER DE PAU EN 2015 ET 2016

RESISTANCES 2015 2016 251 souches 322 souches

CEFTRIAXONE 21.5% 30.1 %

CIPROFLOXACINE 18.3 % 26.1 %

PIPDERTAZOCILLINE 12.7 % 29.8 %

AMIKACINE 1.2 % 1.2 %

ANTIBIOGRAMME RÉALISÉ SUR KLEBSIELLA PNEUMONIAE

Cas détectés

CONSTAT VISUEL LORS DES PRÉLÈVEMENTS DES SIPHONS D’UN DÉPÔT ORGANIQUE TRÈS IMPORTANT RENDANT L’ACTION DE DÉSINFECTION INEFFICACE PAR DES PRODUITS CLASSIQUES DDD EN PREMIÈRE INTENTION

UTILISATION DE DESTOP PENDANT 3 JOURS CONSÉCUTIFS POUR DIMINUER L’ENCRASSEMENT ET FACILITER L’INTERVENTION DES PLOMBIERS AU DÉMONTAGE ET À LA DÉSINFECTION

INTERVENTION DES PLOMBIERS, AVEC LES ASH POUR :1 2 3

500 ml de DESTOP par lavabo avec temps de contact de 45 minutes

Après démontage : aucun résultat. Le dépôt organique est toujours présent !

• Démontage, nettoyage/désinfection et/ou remplacement des bondes à tirette et/ou à grille, brise jets et siphons de l’ensemble du service dans un premier temps, puis de tout le Centre Jean Vignalou.

• 165 POINTS D’EAU TRAITÉS en binôme ASH/Plombier du 22 août au 29 septembre 2016 pour un total de 15 heures de travail.

• DES PRÉLÈVEMENTS PAR ÉCOSYSTÈME 26 patients dépistés 1 fois par semaine jusqu’au 9 août > 6 prélèvements positifs à KP BLSE dont 4 déjà connus pour IU à KP BLSE 26 patients entrants après le 16 août dépistés à l’arrivée puis 1 fois par semaine jusqu’au 9 septembre > Tous négatifs à KP BLSE

• DES PRÉLÈVEMENTS D’ENVIRONNEMENT– 12 siphons chambres salle de bain : 3 positifs Kp BLSE– Chariot douche : 2 positifs Kp BLSE – Blader scan : 2 négatifs

• COMPARAISON DES SOUCHES PATIENTS/ENVIRONNEMENTANALYSE DES SOUCHES DE KLEBSIELLA PNEUMONIAE BLSE EN ELECTROPHORESE EN CHAMP PUSLSE APRES DIGESTION PAR L’ENZYMZ XBA I .> Les isolats des 5 patients appartiennent au même clone

et sont aussi retrouvés dans les siphons des 3 chambres.

RESULTATS

– des admissions de patients porteurs d’EBLSE– des précautions standard et complémentaires mal

appliquées (déjà mises en cause en avril 2016)– la présence de Klebsiella pneumoniae dans

l’environnement notamment des siphons et des chariots douches

– une consommation de SHA faible : ICSHA pour le service à 50 % de l’objectif sur le semestre concerné.

CAUSES IMMEDIATES

– une charge en soins élevée : 115 patients pris en charge pour 25 lits durant cette période

– une période de congés annuels d’été : effectif minimal en personnel

– un taux de résistance aux C3 G élevé (42%) dans notre établissement

– des problèmes dans la gestion des excréta du fait de l’absence de lave bassin et de bacs d’immersion pour les bassins, urinaux, chaises percées… rendant leur entretien difficile et peu satisfaisant

– une plomberie abîmée et ancienne (année 1970)– un entretien de l’environnement proche du patient peu

suivi en raison de la charge de travail et de la sous-estimation du rôle de l’environnement dans la transmission croisée

– beaucoup de matériel mutualisé sur l’ensemble des 4 étages du Centre Jean Vignalou

– un défaut d’organisation et de planification de la prise en charge des DM

CAUSES LATENTES

Décrire l’épisode épidémique en montrant : LES MÉTHODES D’INVESTIGATION LES MESURES PRISES LES CAUSES IMMÉDIATES LES CAUSES LATENTES LES ÉLÉMENTS AYANT CONDUIT À STOPPER L’ÉPIDÉMIE

• La bonne RÉACTIVITÉ DU GÉRIATRE DE GARDE devant les 3 premiers cas• La bonne RÉACTIVITÉ DE L’EOH qui a rapidement réalisé un suivi des pratiques sur le terrain, donné des explications quotidiennes aux équipes et fait des prélèvements d’environnement• La vérification de l’application des PRÉCAUTIONS COMPLÉMENTAIRES• La SUPPRESSION DU RÉSERVOIR DE KP BLSE environnemental par le nettoyage et le changement de tous les siphons et du chariot douche

ELEMENTS AYANT CONDUIT A STOPPER CET EPISODE EPIDEMIQUIE

ETUDE CONDUITE DE MANIÈRE PROSPECTIVE, dès l’apparition des premiers cas signalés au service d’hygiène par le gériatre le 25 juillet, devant un nombre élevé (3) de cas d’infections urinaires à Kp BLSE.

Le 25 août / 8 cas d’infections urinaires et 2 cas de portage

veronique.rolland@ch-pau.frbenoit.huc@ch-orthez.fr