catherine chapuis hospices civils de lyon novembre 2009 prÉvention de la transmission croisÉe des...

Catherine ChapuisHospices Civils de Lyon

Novembre 2009

PRÉVENTION DE LA TRANSMISSION CROISÉE DES MICRO-ORGANISMES

Précautions standard et complémentaires

Prévention de la transmission des agents infectieux

• Mesures barrières à la transmission de micro-

organismes

– D’un patient vers un autre patient

– D’un patient à un soignant

– D’un soignant à un patient

– De l’environnement au patient

• Reposent sur l’hygiène de base, les Précautions

standard et complémentaires et l’isolement protecteur

Isolement protecteur

Empêcher la transmission de tout agent infectieux à des patients immunodéprimés

les micro-organismesne rentrent pas

Précautions standardPrécautions complémentaires*

Empêcher la transmission d’un agent infectieux, connu ou présumé, d’un patient infecté ou porteur à des individus non infectés et non porteurs mais réceptifs

les micro-organismes ne sortent pas

* isolement septique

Transmission « croisée »

Patient

Patient

Environnement inerte du

patient

Soignant : Portage

transitoire

Recommandations et terminologie

• 1983 - 6 catégories d’isolement (CDC)

• 1985 - Précautions universelles

• 1987 - Body Substances Isolation

• 1996 - Précautions standard et 3 catégories d’isolement (CDC)

• 1999 - Isolement septique (SFHH/CTIN )

• 2002 - SRLF – Prévention transmission croisée

• 2009 – Recommandations pour la prévention de la transmission croisée - SFHH

Réglementation

• Circulaire 98-249 du 20 avril 1998

• Circulaire 2008/91 du 13 mars 2008 relative aux recommandations de prise en charge des personnes exposées à un risque de transmission du virus de l'immunodéficience humaine (VIH)

Chaîne de transmission des infections

Réservoir microorganismes

Mode de transmission

Porte d’entrée Hôte réceptif

1- Sources et réservoirs de micro-organismes

• RÉSERVOIR HUMAIN– Patient (réservoir endogène)/ Personnel /

Visiteur

– Différents statuts• Indemne de toute infection (flore normale)

• Colonisé temporairement ou de manière chronique par des agents pathogènes

• En période d’incubation d’une infection

• En période d’infection active

Réservoir endogène = flores du patient

Un être humain = 1013 cellules, 1014 micro-organismes

Bouche : 108/ml

Estomac : 101- 102/ml

Duodénum : 102 - 104/ml

Int grêle : 107 – 108/ml

Colon : 1011/g

Nasopharynx : ++++

Trachée bronches : stérile

Peau : 102-105 /cm2

Urètre : 103 /mlVagin : 109/ml

Réservoir environnemental

• Naturel

• Lié à une contamination à partir d’un réservoir humain

• Eau, surfaces, textiles…


• Milieu favorable pour le développement microbien– Température– Matière organique – Humidité (pour certains micro-organismes)

• Spores• Durée de survie variable selon les micro-

organismes et le type de surface ou de réservoir

Survie des microorganismes dans l’environnement des patients

• Rotavirus : – 1 à 10 jours sur les surfaces, plusieurs jours sur les mains

• Virus influenza (grippe)– jusqu’à 12 heures sur surfaces douce

24 à 48 h sur une surface lisse• Virus respiratoire syncytial

– jusqu’à 6 heures sur surfaces et linge 30 mn à 1 heure sur mains

• Staphylococcus aureus– plusieurs semaines sur des surfaces sèches

• Pseudomonas aeruginosa– 1 semaine sur surface humide

0 10 20 30 40 50 60

poignée porte chambre

seringue electrique

poignée porte sdb

barrière lit

table nuit

adaptable

chemise patient

dessus de lit

Pourcentage de surfaces contaminées

Fréquence de contamination de l’environnement des patients

porteur de S. aureus résistant à la méthicilline (SAMR)

Les soignants peuvent contaminer leurs mains par le biais de l’environnement proche des patients


Boyce J. M et al.. Infect Control Hosp Epidemiol 1997;18:622-627.

2- Mode de transmission

• Contact– Direct

– Indirect

• Gouttelettes respiratoires

• Aérienne

• Véhicule commun

• Vecteur vivant

Transmission interhumaine

Transmission par contact

• La plus importante et la plus fréquente de transmission des infections associées aux soins

• Direct ou indirect

• Mains ++++

CONTACT

direct

CONTACT indirect

Transmission contact

• Adenovirus (contact+gouttelettes) • Gastro-entérite • Plaie infectée (Strepto A) • Conjonctivite virale • pédiculose, gâle • Infection à Virus Respiratoire Syncitial • Varicelle (Contact+air) • Zona (étendu ou ou immunodéprimé: contact+ air)

Transmission par gouttelettes

• Sécrétions respiratoires ou salivaires

• Produites pendant la toux, les éternuements, certains

manœuvres…

• Projetée sur une courte distance

• Sédimentation rapide

• Se déposent sur la muqueuse

conjonctivale, nasale, buccale

ou respiratoire de l’hôte

GOUTTELETTES

Transmission par gouttelettes

• Adenovirus (gouttelette+contact) • Oreillons• Rubéole • Infections à Méningocoques • Grippe • coqueluche• Pharyngite à Strepto A• …

Transmission par voie aérienne

• Sécrétions respiratoires < 5 m

• Suspension dans l’air

• Diffusion à distance de la source

• BK, rougeole, varicelle AIR

3- Principales portes d’entrées

• Tractus respiratoire

• Conjonctive

• Peau lésée

• Dispositifs invasifs

• Chirurgie

4- Sujet réceptif

• Facteurs extrinsèques liés aux soins diagnostiques et thérapeutique– Chirurgie– Actes invasifs– Traitements– Insuffisance du système de soins

• Facteurs intrinsèques liés au patient – Pathologies chroniques– Pathologies aiguës– Etat nutritionnel– Age

Evaluation du risque de transmission

• Nature de l'agent infectieux

• Patient source

• Environnement

• Nouvel Hôte

Risque de transmission accru

• Réservoirs : – Incontinence, diarrhée, lésions cutanées non « couvertes », sécr.

voies respiratoires abondantes et non maîtrisées, dispositifs invasifs, patients confus...

– Partage du matériel de soin, Installations sanitaires communes….

• Microorganisme :– Survie prolongée environnement, inoculum important,

virulence élevée, forte pathogénicité

– transmission air

– porteurs asymptomatiques…

Risque de transmission accru

• Hôte : forte charge en soins, dispositifs invasifs, peau non intacte, ages extrêmes, immunodépression….

• Facteurs organisationnels– Manquement qualité des soins

– Ratio patient-personnel élevé

Prévention de transmission croisée

• Précautions générales

tous les patients

• Précautions complémentaires = Isolement

patients ciblés sur prescription médicale

Prévention de transmission croisée

Hygiène de base

Précautionsstandards

Précautions complémentaires

Précautions standard

• Double objectif

– Prévention de la transmission croisée protection des patients

– Prévention du contact avec les sécrétions biologiques du patient pour le personnel

protection du personnel

• Mesures systématiques : premier niveau de prévention

Précautions standard(Sang, liquides biologiques, peau lésée ou muqueuses)

PS 1 - L’hygiène des mains

PS 2 - Le port de gants

PS 3 - Le port de surblouse, lunettes, masque

PS 4 - La gestion du matériel

PS 5 - La gestion des surfaces souillées

PS 6 - Le transport de prélèvements biologiques, de linge et de matériel souillés

PS 7 - Accident d’expostion au sang

Hygiène des mains

• par désinfection ou lavage – Immédiatement après le retrait des gants– Entre 2 patients– Entre 2 activités

+ SFHH - Prévention transmission croisée 2009

Recommandations 2009

• R4 : FHA en remplacement du lavage des mains (au savon doux ou antiseptique) en l’absence de souillure visible des mains.

• R5 : FHA – immédiatement avant contact direct avec patient– immédiatement avant tout soin propre ou acte invasif– Entre 1 soin contaminant et 1 soin propre chez un même patient– Après dernier contact ou soin chez un patient– Avant d’enfiler des gants– Immédiatement après retrait des gants– Après tout contact accidentel avec des liquides biologiques (et

après lavage au savon doux)

• R9 FHA pour tous et par tous

SFHH - Prévention transmission croisée 2009Recommandations pour l’hygiène des mains 2009

Recommandations 2009

• R10 : Hygiène des mains des patients

• R12 : Ne plus utiliser les solutions moussantes antiseptiques dans le cadre des précautions standard


Port de gants

• pour tout geste si risque de contact avec du sang ou tout autre produit d’origine humaine, muqueuse ou peau lésée du patient

• si le soignant a une peau lésée

• Changés entre 2 patients

Port de gants

• R6 : Il est fortement recommandé de choisir des gants de soins sans latex non poudrés.

• R7 : Il est fortement recommandé de : – Ne pas porter des gants pour les contacts avec la peau saine– ….– Retirer les gants dès la fin du soin avant de toucher

l’environnement– Retirer les gants lorsque, dans une séquence de soins chez un

même patient, l’on passe d’un site contaminé à un site propre du corps ou lorsque l’on passe d’un site contaminé à un autre site contaminé.

• R14 : Pas de friction ni lavage des gants

SFHH - Prévention transmission croisée 2009

Port de surblouse, lunettes, masque

• Port de surblouse– Si exposition à un risque de projection ou

d’aérosolisation de sang ou autre produit d’origine humain : intubation, aspiration, endoscopie, actes opératoires, autopsie...)

– Tablier à privilégier, Surblouse si exposition majeure

– A changer en fin d’une séquence de soins et avant de passer à un autre patient

– Pas de protection réutilisable (R27*)• Port de lunettes, masque

*SFHH - Prévention transmission croisée 2009

Gestion du matériel

• Matériel souillé– A usage unique : collecteur, à portée de

mains, ne pas recapuchonner ….– Réutilisable : manipuler avec précautions,

immerger immédiatement après utilisation, nettoyer avant de stériliser ou de désinfecter à froid

– vérifier le procédé d’entretien du matériel avant de le réutiliser

– Utiliser le matériel de sécurité de l’établissement

Bloc et radiologie interventionnelle

• Double paire de gants changés périodiquement

• Protection large du visage

• Tenue des opérateurs imperméable

• Utiliser des techniques opératoires limitant les risques (coordination, protection de la main controlatérale, aiguilles à bout mousse quand c’est possible,...).

Gestion des surfaces souillées• Nettoyer et désinfecter avec le désinfectant

approprié

• Emballage étanche et fermé

transport de prélèvements biologiques, de linge et de

matériel souillés

Accidents d’exposition au sang

• Ne pas faire saigner• Nettoyer immédiatement

avec eau et savon• Rincer• Désinfecter pendant 5

minutes (trempage ou compresses) avec du DAKIN®

• Laver immédiatement et abondamment

• Avec de l’eau du robinet • ou du sérum

physiologique

Piqûre, coupure, contact peau lésée

Projection sur l’œil et les muqueuses

« Hygiène respiratoire »

• Pour les patients et tout soignant présentant des symptômes d’infection respiratoire– Affiches avec consignes– Mouchoirs en papier– Masques

Hygiène de base

• Politique Hygiène de mains– Préalable à l’hygiène des mains

– Points d’eau équipés

– Mise à disposition des PHA

– Promotion de l’hygiène des mains

– Formations


Hygiène de base

• Techniques de soins

• Hygiène de patient

• Maîtrise de l’environnement

• Mesures pour les visiteurs*– Hygiène des mains

– Pas de protection tenue

* SFHH - Prévention transmission croisée 2009

Hygiène de base

• Organisation du travail*– Prise en charge individualisée

– Du plus propre au plus contaminant

• Tenue vestimentaire du personnel

* SFHH - Prévention transmission croisée 2009

Précautions complémentaires (PCH) indications

• Patient atteint d'une infection naturellement

contagieuse

• Patient infecté ou colonisé par un agent

infectieux susceptible de disséminer

• Patient porteur d'un agent infectieux

multirésistant aux antibiotiques

En complément des précautions standard


• Sur prescription médicale

• Basée sur le mode de transmission air, gouttelettes ou contact

• Mesures techniques et parfois géographiques

• Contexte de l’établissement ou du service


• Mesures géographiques

• Mesures techniques– Hygiène des mains

– Port de gants

– Port d'une tenue de protection

– Déchets, linge = politique établissement

– Pas de mesures spécifiques pour la vaisselle

– Pas de mesures spécifiques pour le bionettoyage (sauf Clostridium difficile)

PCH : quels critères de choix?

• Nature de l'agent infectieux : selon le mode

de transmission

• Localisation de l’infection ou du portage

• Caractéristique des sujets à protéger

• Contexte de l’établissement ou du service

En complément des précautions standard

PCH = quelles mesures?

• Mises en place dès suspicion du risque

ATTENTION !

• Eviter le « sur-isolement »,

• Mesures claires

• Mise en place simple et facile

• Informer

Précautions « air »

• Mesures géographiques– Chambre individuelle

– Limitation des déplacements du patient

• Mesures techniques– Port appareil de protection respiratoire dès entrée dans la chambre

Ventilation

– Aspiration en système clos

– (Hygiène des mains, gants, surblouse, matériel = Précautions standard)

CDC 1996, SRLF 2002

Prévention transmission voie air

Précautions « gouttelettes »


– Chambre individuelle

– Limitation des déplacements du patient

• Mesures techniques

– Port de masque dans l'environnement immédiat du patient

– Mesures contact associées : Hygiène des mains

– (gants, surblouse, matériel = Précautions standard)

CDC 1996, SRLF 2002

Précautions « contact »


– Chambre individuelle ou regroupement

– Gestion des déplacements mais pas de confinement

– A adapter en fonction du contexte de l’établissement




– Port de gants

– Désinfection des mains avcc solution hydroalcoolique

– Protection de la tenue (tablier plastique) lors des soins

directs

– Matériel à UU ou dédié au patient

– (Port masque si infection respiratoire à BMR)

– Elimination des EPI avant de quitter la chambre




– Matériel à UU ou dédié au patient, limitation du stockage

– Linge, déchets selon politique établissement mais pas de

traitement spécifique recommandé

– Vaisselle = routine

– Bionettoyage = routine sauf pour C difficile

– Hygiène des mains des patients

– Visiteurs



• Mesures organisationnelles

– Organisation des soins

– Cohorting si épidémie

– Information de tous les acteurs

– Pas d’ordre de programmation


Organisation

• Identifier/alerte• Prescription réfléchie et réévaluée• Signaler et Informer les personnels• Mise en œuvre des PCH• Organiser les soins• Informer le patient, la famille, les visiteurs,

les intervenants extérieurs• S'assurer de l'observance

Levée des PCH

• Prescription médicale• Variable selon indications

– « Guérison » clinique et/ou – Négativation bactériologique et/ou– Traitement efficace …

• BMR– France : Durée portage - sortie des services de CS ;

pas de précision pour SSR et SLD – Grande Bretagne = 3 prélèvements successifs négatifs

à 3 semaines– …

EOH et CLIN

LABORATOIRE

INSTITUTION

C.CLIN/DDASS

Alerte

Mise en œuvre SignalisationObservanceInformation

Procédures Evaluation

Accompagnement Budget

SOIGNANTS

MEDECINSPrescription

Signalement Expertise

Efficacité des PCH

• Difficulté de l’évaluation

• Etudes randomisées contradictoires

• Arguments indirects– Isolement = diminution des inf. nosocomiales

– Isolement = diminution des BMR

– Isolement = maîtrise des épidémies

Impact des mesures de PCH

Evolution des taux d’incidence/1000 JH des BMR acquises

02/99-05/99 10/99-01/00 p

SAMR 0.79 0.52 <0.01

EBLSE 0.46 0.15 <0.01

Total BMR 1.25 0.67 <0.01

Eveillard et al, J Hosp Inf 2001;47:116-124

Impact des mesures

• Risque de transmission croisée à partir d’un patient colonisé SARM+ (Jenigan, 1996, Am. J. Epidemiol)– isolé: 0.009 – non isolé: 0.14 x 16

• ERV en l’absence de PCH– Risque x 1.8 (Byers, 2001, Infect.Control.Hosp.Epidemiol)– x 4 (Austin, 1999, Proc. Natl. Sci.USA)

• TBC– USA, 4000 soignants: taux de conversion des tests

tuberculiniques passe de 3.3% à 0.4% en 2 ans après mise en place de l’isolement respiratoire(Bangsberg, 1997, Infect.Control Hosp Epidemiol)

Conclusion

• Priorité aux précautions Standard• Les précautions complémentaire d’hygiène sont

des moyens efficaces de prévention de la transmission croisée

• Ces précautions doivent s’appuyer– sur un (ou des) protocoles– sur des moyens d’information performants

Isoler = Communiquer

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