Docteur Catherine ChapuisEquipe Sectorielle de Prévention

du Risque Infectieux

Hospices Civils de Lyon

novembre 2009

INFECTIONS ASSOCIEES AUX SOINS CHEZ L’IMMUNODEPRIME

• Infections associées aux soins : chaine de transmission

• Epidémiologie des infections associées aux soins chez l’immunodéprimé

• Mesures de prévention

Risque infectieux et soins

• Infections nosocomiales = établissements de santé

• Infections associée aux soins survient au cours ou au décours d’une prise en charge (diagnostique, thérapeutique, palliative, préventive ou éducative) d’un patient, et si elle n’était ni présente, ni en incubation au début de la prise en charge

Chaine épidémiologique des IAS

Réservoir microorganismes

Mode de transmission

Porte d’entrée Hôte réceptif

1- Sources et réservoirs de micro-organismes

• Bactéries– Saprophytes– Commensales– Pathogènes strictes

• Virus

• Champignons

Pathogènes opportunistes

1- Sources et réservoirs de micro-organismes

• RÉSERVOIR HUMAIN– Patient (réservoir endogène)/ Personnel /

Visiteur

– Différents statuts• Indemne de toute infection (flore normale)

• Colonisé temporairement ou de manière chronique par des agents pathogènes

• En période d’incubation d’une infection

• En période d’infection active

Réservoir endogène = flores du patient

Un être humain = 1013 cellules, 1014 micro-organismes

Bouche : 108/ml

Estomac : 101- 102/ml

Duodénum : 102 - 104/ml

Int grêle : 107 – 108/ml

Colon : 1011/g

Nasopharynx : ++++

Trachée bronches : stérile

Peau : 102-105 /cm2

Urètre : 103 /mlVagin : 109/ml

Réservoir endogène

• Modifié en cours d’hospitalisation– Pression de sélection des antibiotiques– Transmission croisée

Réservoir environnemental

• Naturel

• Lié à une contamination à partir d’un réservoir humain

• Eau, surfaces, textiles…

Réservoir environnemental

• Milieu favorable pour le développement microbien– Température– Matière organique – Humidité (pour certains micro-organismes)

• Spores• Durée de survie variable selon les micro-

organismes et le type de surface ou de réservoir

Survie des microorganismes dans l’environnement des patients

• Rotavirus : – 1 à 10 jours sur les surfaces, plusieurs jours sur les

mains • Virus influenza (grippe)

– jusqu’à 12 heures sur surfaces douce 24 à 48 h sur une surface lisse

• Virus respiratoire syncytial– jusqu’à 6 heures sur surfaces et linge

30 mn à 1 heure sur mains• Staphylococcus aureus

– plusieurs semaines sur des surfaces sèches• Pseudomonas aeruginosa

– 1 semaine sur surface humide

2- Mode de transmission

• Contact

• Gouttelettes respiratoires

• Aérienne

• Véhicule commun

• Vecteur vivant

Transmission interhumaine

Infections exogènes

Infections endogènes

Transmission par contact

• La plus importante et la plus fréquente de transmission des infections associées aux soins

• Direct ou indirect

• Mains ++++

CONTACT

direct

CONTACT indirect

Transmission contact

• Adenovirus (contact+gouttelettes)

• Gastro-entérite

• Plaie infectée (Strepto A)

• Conjonctivite virale

• pédiculose, gâle

• Infection à Virus Respiratoire Syncytial

• Varicelle (Contact+air)

• Zona (étendu ou ou immunodéprimé: contact+ air)

Transmission par gouttelettes

• Sécrétions respiratoires ou salivaires

• Produites pendant la toux, les éternuements, certains

manœuvres…

• Projetée sur une courte distance

• Sédimentation rapide

• Se déposent sur la muqueuse

conjonctivale, nasale, buccale

ou respiratoire de l’hôte

GOUTTELETTES

Transmission par gouttelettes

• Adenovirus (gouttelette+contact) • Oreillons• Rubéole • Infections à Méningocoques • Grippe • coqueluche• Pharyngite à Strepto A• …

Transmission par voie aérienne

• Sécrétions respiratoires < 5 m

• Suspension dans l’air

• Diffusion à distance de la source

• BK, rougeole, varicelle AIR

Véhicules communs : Eau

• Eau– Boisson– Sanitaire

• Les different modes de contamination

• contact direct cutané ou muqueux• ingestion• inhalation (aerosols)• contact indirect (materiel ou solution)

Réseau de distribution d ’eau

• Ecosystème dynamique

• Equilibre fonction de la température, du débit, du matériau…

• Présence de biofilm

Véhicules communs : Air

• Particules de taille variable :– poussières : 10 à 100 µm– gouttelettes et microgouttelettes émises par les

voies respiratoires humaines ou par aérosolisation : 10 à 1000 µm

– droplet nuclei = noyaux de condensation issus de l’évaporation des gouttelettes : 2 à 5 µm

Origine des particules dans un local

• L’air apporté dans la salle

• Remises en suspension à partir des surfaces

• L’activité au sein de la salle (équipement, machine, nombre de personnes, comportements, textiles…)

Autres véhicules communs

• Alimentation

• Médicaments et injectables

3- Principales portes d’entrées

• Tractus respiratoire

• Muqueuses

• Peau lésée

• Dispositifs invasifs

• Chirurgie

4- Sujet réceptif

• Facteurs extrinsèques liés aux soins diagnostiques et thérapeutique– Chirurgie– Actes invasifs– Traitements– Insuffisance du système de soins

• Facteurs intrinsèques liés au patient – Pathologies chroniques– Pathologies aiguës– Etat nutritionnel– Age

Immunodéprimés

• Déficits immunitaires congénitaux

• Patients sous chimiothérapie

• Patients sous immunosuppresseurs

• Transplantations

• ……

Risque infectieux très variable

Neutropénie et IAS

• Profondeur de la neutropénie– 0.2 – 0.5 G/L

– <0.2 G/L

• Durée• Atteinte des muqueuses associée• Cathéter central• Immunosuppression associée• Carences alimentaires

Score risque infectieux

• Standards, Options et Recommandations (SOR) pour la surveillance et la prévention des infections nosocomiales en cancérologie. 2000

Epidémiologie des IAS chez l’ID

• Grande variabilité selon type de pathologie• Données principalement pour patients

neutropéniques et variables selon profondeur neutropénie

• Difficultés de diagnostic et de classement chez le neutropénique

• Infections principalement d‘origine endogène

Epidémiologie des IAS chez l’immunodéprimé

• Enquête Nationale de prévalence 2006 - Immunodépression

NInfection

s %

NON 32201 14004 4.35 1

OUI 33899 3645 10.75 2.47

Enquête Nationale de prévalence 2006

• Résultats nationaux (N=358 353)– Patients infectés 4.97%– Infections 5.38%

• Résultats CLCC (N=2227)– Patients infectés 9.32% – Infections 11%

Principales infections

• Bactériémies

• Sites urinaires, respiratoires et oropharynx

• Fièvres d’origine inconnue

Microorganismes en cause

• Infections bactériennes– Cocci Gram +++ (SCN, Streptococcus sp)– Entérobactéries ++ (E coli), Pseudomonas

• Infections fongiques– Champignons filamenteux : Aspergillus– Levures

Pottecher, 2000 - Kanamaru, 2004 – Sigurdardottir, 2005

ASPERGILLUS

MOISISSURES

Ubiquitaire et présentes dans le sol, l’eau et les matières végétales en décomposition,

LEURS SPORES

sont viables plusieurs semaines dans les endroits secs et peuvent se disperser

De taille de 2 à 3 m restent longtemps en suspension (chute 1m en 30 s)

Peuvent être inhalées

Aspergillus fumigatus

Réservoirs d’aspergillus à l’hôpital

• Système de ventilation

• Poussières issues travaux

• Faux plafonds

• Isolants divers

• Caissons volets roulants

• Moquettes

• Plantes, poivre, thé…

Aspergillus

• 4 espèces importantes– A niger– A fumigatus– A flavus– A nidulans

• Tableaux allergiques ou asthme (hypersensibilité)• Infection aspergillaire grave :

– Aspergillome : prolifération du champignon dans une cavité pré-existante du poumon

– Aspergilloses pulmonaires invasives ou semi-invasives :• Envahissement du parenchyme pulmonaire, bronche et

vaisseaux sanguins, souvent mortel– Aspergilloses invasives cérébrales

Aspergillus et infections hospitalières

• Mode de contamination : – par voie aérienne à partir des spores de l’environnement :

inhalation (poussières) API et par sédimentation dans les plaies (bloc)

– par contact : contamination tenue, plâtres…

• Chez sujet sain, rôle barrière muco-cilliaire puis destruction des conidies par macrophages et des filaments par les PNN

• Chez le neutropénique, risque accru d’invasion tissulaire surtout après 15 jours

Aspergillus et infections hospitalières

• Hématologie– Neutropénie profonde et prolongée

– Corticothérapie (1mg/kj/j pendant plus de 2 s)

– Allogreffe

• Transplantation organe stt pulmonaire et cardiaque (pendant les 1 à 6 premiers mois et en cas de rejet)

• Chimothérapie, radiothérapie, corticothérapie…

Sévérité et pronostic +++ Vonberg, JHI 2006

Epidémies

travaux probables; 23

travaux possibles; 3

traitement air; 9

autres sources; 6

inconnu; 12

Vonberg, JHI 2006

Origine épidémies aspergillose nosocomiales

53 épisodes - 458 patients

Mesures de prévention

• Prévention des infections d’origine endogène

• Prévention des infections d’origine exogène– Transmission croisée– Origine environnementale (véhicule commun)

Prévention des infections d’origine exogène

• Précautions standard

• Isolement protecteur– Gestion de l’environnement – Mesures architecturales– Mesures géographiques– Mesures techniques lors des soins– Mesures organisationnelles